מחלת אבן מרה: טיפול כירורגי

בקורס האולימפטומטי של cholelithiasis, וכן עם אפיזודה אחת של כאבי מרה ומקרים מכאיבים לעתים רחוקות, טקטיקות ההמתנה הצודקות ביותר. אם יש ראיות במקרים אלה, lithotripsy פה הוא אפשרי.

אינדיקטורים לטיפול כירורגי ב- cholecystolithiasis:

• נוכחות של כרכים גדולים וקטנים בכיס המרה, כובשת יותר מ 1/3 נפח;
• את מהלך המחלה עם התקפים תכופים של המעי הגס, ללא קשר לגודל של האבנים;
• כיס המרה;
• cholelithiasis מסובך על ידי cholecystitis ו / או cholangitis;
• בשילוב עם choledocholithiasis;
• מחלת אבני מרה, מסובכת על ידי התפתחות תסמונת מיריצי;
• cholelithiasis, מסובך על ידי dropsy, empyema של gallbladder;
• cholelithiasis מסובך על ידי ניקוב, חדירה, פיסטולה;
• מחלת גרסטון, מסובכת על ידי דלקת הלבלב המרה;
• מחלת האבן, מלווה בהפרת פטנטיות של הגנרל
• צינור המרה.

טיפולים כירורגיים: כריתת כיס מרה לפרוסקופית או פתוחה, sphincterotomy אנדוסקופית (מוצג עם choledocholithiasis), lithotripsy גל הלם extracorporeal.

כריתת כיס מרה. כאשר לא סימפטומטי, זה לא מצוין, שכן הסיכון של ניתוח עולה על הסיכון לפתח סימפטומים או סיבוכים. עם זאת, במקרים מסוימים, התנהגות של cholecystectomy לפרוסקופי נחשב מוצדק גם בהעדר ביטויים קליניים.

בנוכחות סימפטומים של cholelithiasis, תכופים במיוחד, cholecystectomy הוא ציין. יש להעדיף וריאנט לפרוסקופי במספר המקסימלי האפשרי של מקרים (פחות תסמונת כאב, שהייה קצרה בבית החולים, פחות טראומה, תקופה קצרה יותר לאחר הניתוח, תוצאה קוסמטית טובה יותר).

השאלה של העיתוי של cholecystectomy עם cholecystitis חריפה נשאר עד עצם היום הזה שנוי במחלוקת. הדחייה המסורתית (לאחר 6-8 שבועות) טיפול כירורגי לאחר טיפול שמרני עם מרשם חובה של אנטיביוטיקה להקלה על דלקת חריפה. עם זאת, הראיות הושגו כי מוקדם (בתוך כמה ימים לאחר תחילת המחלה) cholcystectomy לפרוסקופי מלווה באותה תדירות של סיבוכים, אבל זה מאפשר לקצר באופן משמעותי את משך הטיפול.

כתוצאה של ניתוח, אבני מרה וגורמים התורמים היווצרות שלהם מוסרים. בארצות הברית, הייצור השנתי של כ 500,000 cholecystectomies שווה לעסק של מיליוני דולרים.

רוב המטופלים לבצע cholecystectomy אנדוסקופית, הציג בסוף 80, אשר החליף את "פתוח" המבצע. Cholecystectomy מסורתית נקטו כאשר ניתוח אנדוסקופי אינו אפשרי, כך המנתח חייב להיות כישורים של cholecystectomy המסורתית.

עם כריתת cholecystectomy המסורתית, תמותה בחולים מתחת לגיל 65 שנים הוא 0.03%, בחולים מעל גיל 65 שנים, 0.5%. Cholecystectomy מסורתית היא שיטה אמינה ויעילה לטיפול cholelithiasis. התיקון של צינור המרה המשותף, גיל מתקדם (מעל 75 שנים), מבצע חירום, שנעשה לעיתים קרובות סביב ניקוב של כיס המרה ואבני מרה, להגדיל את הסיכון של הפרעה. כדי להקטין את הסיכון, הוצע טקטיקה של פעולה מתוכננת מוקדמת עבור ביטויים קליניים של cholelithiasis, במיוחד בקרב חולים קשישים.

ההצלחה של cholecystectomy דורשת נוכחות של עוזרים מנוסים, גישה נוחה, תאורה טובה והזדמנויות cholangiography intraoperative. זה האחרון מתבצע רק עם סימנים קליניים, רדיולוגיים ואנטומיים של אבנים בצינור המרה המשותף (choledocholithiasis). לאחר פתיחת צינור המרה המשותף, מומלץ לבצע choledochoscopy, אשר מקטין את ההסתברות של משאיר אבנים.

מאפיינים השוואתיים של התערבויות שונות על כיס המרה ב cholelithiasis.

שיטה	תיאור	הטבות	חסרונות
כריתת כיס מרה	הסרת כיס המרה ואבנים	זה מוביל לריפוי מלא של המחלה, מונע הישנות, את האפשרות לפתח סרטן כיס המרה. השיטה היא אופטימלית לטיפול בדלקת כיבית חריפה
אנדוסקופי papillosphincterotomy	גישה דרכי המרה דרך אנדוסקופ, הציג דרך הפה; בעזרת כלים מיוחדים הם מבצעים sphincteromyoma ואת החילוץ של אבן מן צינור המרה המשותף	תקן אבחוני עבור choledocholithiasis; צמצום משך השהייה בבית החולים; תקופת החלמה קצרה יותר: יכול לשמש גם עבור cholangitis חריפה
גל זעזועים	סיכום מקומי של גלי אנרגיה גבוהה מוביל לריסוק אבנים	טיפול לא פולשני	סיבוכים: קוליק מרה, דלקת כרונית חריפה, דלקת הלבלב, choledocholysis עם התפתחות של צהבת מכנית, מיקרו ו macromhematuria. Hematoma של הכבד, gallbladder

אין כמעט התוויות נגד מוחלטות למניפולציה לפרוסקופית. עבור תוויות ביחס כוללות דלקת חריפה עם משך מחלה של יותר מ 48 שעות, הצפק, cholangitis החריפה, צהבת חסימתית, פיסטולה המרה הפנימית וחיצונית, שחמת כבד, coagulopathy, לבלב חריף מסיס, הריון, השמנת יתר חולנית, אי ספיקת לב כבדה-ריאתית.

כריתת כיס מרה לפרוסקופית

תחת הרדמה כללית, לאחר ההזרקה לתוך חלל הבטן של פחמן דו חמצני, מוזרקים laparoscope ו trocars אינסטרומנטלי.

צינור שלפוחית השתן וכלי הכיס המרה מבודדים בקפידה ומקוטעים. עבור hemostasis, electrocoagulation או לייזר משמש. כיס המרה מבודד מהמיטה ומוסיר לגמרי. בנוכחות של contrements גדול, מה שהופך אותו קשה להוציא את התרופה דרך הקיר הבטן הקדמי, הם הקרקע בתוך כיס המרה.

אפקטיביות

כריתת כיס מרה לפרוסקופית היא יעילה ב 95% מהחולים. במקרים אחרים, המבצע מסתיים בדרך המסורתית. שיטה זו משמשת לעתים קרובות יותר עבור cholecystitis חריפה (34%), במיוחד אם זה היה מסובך על ידי empyema של כיס המרה (83%). בחולים כאלה, מומלץ לבצע lararoscopy הראשון ולאחר מכן, אם יש צורך, ללכת ישירות laparotomy. ב cholecystitis חריפה ההסמכה הגבוהה של endoscopist הוא הכרחי.

תוצאות

רוב המחקרים לעומת לפרוסקופיה "מיני" -holetsistektomiya הראו ירידה משמעותית בזמן השהות בבית החולים, משך ההחלמה, והעיתוי של ההתאוששות של הפעילות הרגילה לאחר כריתת כיס מרה לפרוסקופית. שני הפרמטרים הראשונים עבור cholecystectomy לפרוסקופי היו 2-3 ימים ו 2 שבועות, בהתאמה, במבצע המסורתי - 7-14 ימים ועד 2 חודשים. עם זאת, במחקרים אחרים, אלה אינדיקטורים עבור לפרוסקופי ו "מיני" -cholecystectomy היו בערך אותו דבר. עלות הטכניקה לפרוסקופי היא גבוהה יותר, אבל בזכות היתרונות המפורטים לעיל, היא הופכת לשיטה של בחירה. תוצאות קליניות ביישום של שתי השיטות הן זהות.

סיבוכים

סיבוכים נצפים ב 1.6-8% מהמקרים של cholecystectomy לפרוסקופי וכוללים זיהום פצע, נזק צינור המרה (0.1-0.9%, 0.5% בממוצע) ואת נטישת אבנים. תדירות הנזק לצינורות המרה יורדת עם המיומנות של המנתח, אם כי סיבוך זה יכול להתרחש במנתח מנוסה. תמותה עם cholecystectomy לפרוסקופי הוא פחות מ 0.1%, שונה באופן חיובי מזה בשיטה המסורתית.

גלעי זעזוע גל משמש באופן צר מאוד, שכן יש ספקטרום צר למדי של אינדיקציות, מספר התוויות נגד וסיבוכים.

אבני דרך יכול להיות מקוטע על ידי אלקטרו הידראולי, אלקטרומגנטית או פיזואלקטריים extracorporeal גל גנרטורים גל, בדומה לאלה המשמשים אורולוגיה. בדרכים שונות, גלי הלם ממוקדים בנקודה אחת. המיקום האופטימלי של המטופל והמכשיר, כך שהאנרגיה המקסימלית על האבן, נבחרת בעזרת אולטרסאונד. גלים עוברים דרך רקמות רכות עם אובדן אנרגיה מינימלי, אך האבן, מכוח הצפיפות שלה, סופגת אנרגיה ונמחצת. בזכות השיפור בעיצוב lithotriptors, הרדמה כללית אינה הכרחית עבור הליך מוצלח. שברים קטנים מסוגלים לעבור דרך צינור המרה ציסטית משותפת לתוך המעי, והשאר יכול להיות מומס על ידי חומצות מרה מרה. גלי הלם לגרום דימום בצקת של קיר כיס המרה, אשר בסופו של דבר לעבור התפתחות לאחור.

תוצאות

כיום, תצפיות רבות של lithotripsy גל הלם גל כבר צברו, תוצאות אשר משתנות בהתאם לדגם של lithotriptor, המרפאה וארגון המחקר. לפי הדיווחים, רק 20-25% מהמטופלים עמדו בקריטריונים לבחירה, הכוללים את הנוכחות של לא יותר משלושה בקוטר הכולל אבנים בכיס המרה רנטגן של 30 מ"מ, מתפקד כיס המרה (כולציסטוגרפיה פי) התסמינים האופייניים ואין מחלות נלוות. Lithotriptor הוא הנחה את האבנים עם סורק אולטראסאונד. על השביל של גלי הלם, לא צריך להיות רקמות ריאות ועצמות מבנים.

ברוב המקרים, גלי הלם בהצלחה להרוס סלעים, אם כי באמצעות מכשירים מסוימים, במיוחד אלה פיזואלקטריים, עשויים לדרוש מספר מפגשים. עם זאת, lithotripsy באמצעות מכשיר piezoelectric הוא נסבל בקלות רבה יותר על ידי המטופלים, וניתן להשתמש בהם בהגדרות אשפוז. עם צריכת אוראלי נוספת של חומצות מרה (חומצה ursodeoxycholic במינון של 10-12 מ"ג / ק"ג דפיקות), יעילות הטיפול ב 6 חודשים עלה מ 9 ל 21%. במחקרים אחרים, טיפול adjuvant עם חומצה ursodeoxycholic או שילוב של שתי חומצות התחיל כמה שבועות לפני ההליך הסתיים 3 חודשים לאחר פינוי כל השברים.

בגיל 6 ו -12 חודשים לאחר ההליך, הרס ופינוי מוחלט של אבנים הושגו 40-60 ו 70-90% מהמקרים, בהתאמה. נתון זה היה גבוה עוד יותר עבור אבנים בודדות בקוטר של עד 20 מ"מ, אנרגיה גבוהה של lithotripsy וטיפול תרופתי נוסף. התכווצות נורמלית של כיס המרה לאחר אכילה (חלק פליטת יותר מ 60%) היה מלווה גם תוצאות טיפול טובות יותר. כמו cholecystectomy, גל זעזוע גל הלם לא מסיר הפרעות dyspeptic (גזים, בחילה). בתוך 5 שנים לאחר תום הטיפול בחומצות מרה ב -30% מהמקרים הופיעו אבנים שוב, וב -70% מהמקרים התגלגלו ההתקפים קלינית. הישנות של cholelithiasis קשורה פינוי שלם של כיס המרה ושיעור גבוה באופן לא פרופורציונלי של חומצה deoxycholic ב bile חומצה מרה.

במרפאות מסוימות, שפת הסתיידות על צילומי הרנטגן אינה נחשבת כמתווית נגד לליתוטריפסית, אך יעילות הפרוצדורה במקרים כאלה נמוכה יותר.

סיבוכים

סיבוכים של lithotripsy גל הלם המרה כוללים כאבי בטן הכבד (30-60%), petechiae על העור, המטוריה, לבלב (2%), הקשורים לחסימה של שברי אבן בצינור המרה המשותף.

גלגול לרוחב של גל זעזועים אקסטרקורלורי משמש במקרים הבאים:

• הנוכחות של כיס המרה של לא יותר משלוש אבנים עם קוטר כולל של פחות מ -30 מ"מ.
• הנוכחות של צואה, "צצים" במהלך cholecystography בעל פה (סימן אופייני של כולסטרול אבנים).
• תפקוד כיס המרה על פי cholcystography בעל פה.
• צמצום של כיס המרה ב -50% על פי scintigraphy.

יש לקחת בחשבון כי ללא טיפול נוסף עם חומצה ursodeoxycholic, תדירות recurrences של היווצרות אבן מגיע 50%. בנוסף, השיטה אינה מונעת את האפשרות לפתח סרטן שלפוחית השתן בעתיד.

Percoleaneous cholecystolytomy

השיטה פותחה על ידי אנלוגיה עם nephrolithotomy percutaneous. מיד לפני מניפולציה, cholecystography בעל פה מבוצע. תחת הרדמה כללית תחת כיס המרה cannulated transperitoneal fluoroscopy ו אולטרסאונד, לאחר שבץ הרחבה הוא הציג ציסטוסקופ וכן אבנים מבצעית קשה להסירו על ידי השמדת אותם באמצעות מגע או לייזר lithotripsy electrohydraulic במידת הצורך. השיטה מאפשרת לך להסיר אבנים מ gallbladder dysfunctional לאחר צנתור תחת פיקוחו של אולטרסאונד. לאחר הסרת האבנים בכיס המרה, להשאיר קטטר עם פחית, אשר מנופח. זה מספק ניקוז עם סיכון מינימלי של דליפת מרה לתוך חלל הבטן. לאחר 10 ימים, הקטטר מוסר.

תוצאות

ב -90% מ -113 החולים השיטה הייתה יעילה. סיבוכים עלו ב -13%, לא היו תוצאות קטלניות. עם מעקב ממוצע של 26 חודשים, האבנים חזרו ב -31% מהחולים.

אנדוסקופי papillosphincterotomy מסומן בעיקר choledocholithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]