צהבת: אבחון

חשיבות רבה באבחון של צהבת נאספו בקפידה היסטוריה, בדיקה קלינית מעבדה וניתוח ביוכימי קליני דם. יש צורך ללמוד צואה, אשר צריך לכלול בדיקה עבור דם סמוי. במחקר של שתן, יש להגדיל את התוכן של bilirubin ו urobilinogen יש להימנע. שיטות נוספות של מחקר - אולטרסאונד, ביופסיה של הכבד וצ'ולנגיוגרפיה (אנדוסקופית או טרנסקוטנית) - משמשות לפי האינדיקציות בהתאם לסוג הצהבת.

השלבים הראשונים של אבחנה בצהבת

• אנמנזיה ובדיקה גופנית
• ניתוח של שתן, צואה
• פרמטרים ביוכימיים של סרום
• Bilirubin, AsAt, FA, GGTP, אלבומין
• קביעת כמותי של אימונוגלובולינים
• סימנים קליניים כלליים של דם
• רמת המוגלובין, מספר הלוקוציטים, הטסיות
• כתם דם
• זמן Prothrombin (לפני ואחרי הזרקה תוך שרירית של ויטמין K)
• חזה רנטגן

אנמנזה

להבהיר את המקצוע של המטופל; חשוב במיוחד לקבוע אם עבודתו של המטופל קשורה במגע עם חולדות הנושאות לפטוספירה (מחלת וייל), וכן עם צריכת אלכוהול.

לאזרחותו של החולה חשיבות רבה . לדוגמה, אנשים ממדינות הים התיכון, אפריקה או המזרח הרחוק יכולים להיות חשודים בהובלת HBV ו- HCV.

כאשר לומדים היסטוריה משפחתית, חשבון של צהבת, הפטיטיס, אנמיה, כמו גם כריתה וכריתת כריתת הרחם אצל קרובי משפחה. היסטוריה משפחתית מחמירה מקלה על אבחנה של צהבת המוליטית, היפרבירובינמיה תורשתית, הפטיטיס וצ'וליתיאזיס.

גלה אם היה שום קשר עם חולי icteric, במיוחד במשתלות, מחנות, בתי חולים ובתי ספר, עם המודיאליזה חולה ומכורים לסמים. ערך האבחון יכול להיות אינדיקציות להזרקות במהלך 6 החודשים האחרונים, למשל דם או פלזמה עירוי, לקחת דם לניתוח, הזרקת סמים, קביעת בדיקה שחפת, קעקוע, והתערבויות שיניים. יש צורך גם באינדיקטורים לאכילת סרטנים, כמו גם לטיולים לאנדמיים באזורי הפטיטיס. גלה אם החולה אינו לוקח תרופות שיכולות לגרום להתפתחות של צהבת.

נוכחות של anamnesis של הפרעות בעיכול, כאבי מרה ואת חוסר סובלנות של שומנים מאפשר לחשוד choledocholithiasisis.

התפתחות צהבת לאחר הניתוח על דרכי המרה אפשרי עם האבנים השמאליות, הקפדה טראומטית של צינור המרה, וגם עם הפטיטיס. הסיבה לצהבת לאחר הסרת גרורות ממאירות עשויה להיות גרורות לכבד.

צהבת עם אלכוהוליזם הוא בדרך כלל מלווה סימנים כגון אנורקסיה, בחילה בבוקר, שלשול עלייה קלה בטמפרטורת הגוף. גם הכאב של הכבד מוגדל.

הידרדרות מתמדת במצב הכללי וירידה במשקל הגוף אופייניים לגידולים ממאירים.

אופי הופעתה של המחלה הוא מאוד חשוב. החל בחילה, אנורקסיה, סלידה מסיגריות (מעשנים), כמו גם התפתחות של צהבת תוך מספר שעות וההתקדמות המהירה שלו גורמת לה לחשוד בצהבת ויראלית או בצהבת סמים. צהבת כולסטטית מתפתחת לאט יותר, ולעתים קרובות מלווה בגרד מתמשך. חום עם צמרמורת אופיינית של cholangitis הקשורים אבנים או קפדנית של צינורות המרה.

כמה ימים לפני ההתפתחות של צהבת הכבד או הצווארסט, השתן מחשיך, והצואה הופכת קלה. עם צהבת המוליטית, צבע הצואה אינו משתנה.

עם צהבת של תאי כבד, המצב הכללי של החולה סובל; עם צהבת cholestatic, התלונה היחידה יכולה להיות גירוד או צהבת, ואת הסימפטומים נגרמות על ידי המחלה הבסיסית שגרמה החסימה.

צהבת מתמשכת רכה בעוצמה משתנה מאפשרת לנו להניח המוליזה. עם שחמת הכבד, צהבת היא בדרך כלל קלה, משתנה בעוצמה ולא מלווה שינוי צבע של הצואה, אבל עם דבקות של הפטיטיס אלכוהול חריפה, צהבת יכול להיות אינטנסיבי עם שינוי צבע של השרפרף.

כאב המעי הגס יכול להימשך מספר שעות, לעתים רחוקות הם לסירוגין. הכאב בגב או באזור האפיגסטרי עשוי להיגרם מסרטן הלבלב.

בחינה

גיל ומין. אבני מרה הן נפוץ יותר נשים בגיל העמידה בגיל העמידה. השכיחות של הפטיטיס A הפחתת עם הגיל, אך עם הפטיטיס B ו C דפוס זה אינו נצפה. עם הגיל, את הסבירות של חסימת דרכי המרה עם גידול ממאיר עולה. צהבת הקשורה בסמים אצל ילדים מתפתחת לעיתים נדירות.

פיקוח. אנמיה יכולה להצביע על המוליזה, גידול או שחמת. עם ירידה מובהקת במשקל הגוף, יש לחשוד גידול. העור צהבת המוליטית בצבע צהוב חיוור, עם צהבת תא הכבד - עם גוון כתום, ובמהלך חסימה של דרכי המרה ממושכת להיות ירוק. בחולי סרטן הלבלב נוטים לעתים קרובות לרפות. בחולים עם אלכוהוליזם, stigmata של שחמת הכבד ניתן לצפות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת הרשויות, אשר יכול לאתר את המקור גרור בכבד (שד, בלוטת התריס, קיבה, מעי גס והרקטום, ריאות), כמו גם את מעמדה של בלוטות לימפה האזוריות.

מצב נפשי. ירידה קלה במודיעין עם שינויים מינימליים באישיות מעידה על צהבת של תאי כבד. הופעת ריח הכבד ורעד "מחיאות כפיים" מעיד על האפשרות לפתח תרדמת כבד.

העור משתנה. Bruising עשוי להצביע על הפרשת קרישת דם. פיתוח עם שחמת thrombocytopenia יכול להתבטא על ידי purpura על אמות, בבתי השחי או על השוקיים. שינויים אחרים העור עם שחמת כוללים נבטים וכלי דם, אריתמה palmar, מסמרים לבנים ואובדן שיער באזורים של שיער משני.

בשנת cholestasis הכרוני יכול לזהות עקבות של גירוד, פיגמנטציה הנגרמת על ידי בתצהיר מוגזם של אצבעות שינוי מלנין כמו מקלות תיפוף, xanthoma על העפעפיים (קסנתלסמה) ומשטחי פושטי קפלי הדקלים hyperkeratosis.

פיגמנטים וכיבים על השוקיים מופיעים עם כמה צורות של אנמיה המוליטית מולדת.

יש להקפיד על צמתים על העור, אשר יכול להיות גידול ממאיר. עם פקקת ורידים מרובים, סרטן הלבלב אינו נכלל. בצקת של הקרסוליים עשוי להצביע שחמת הכבד, כמו גם את החסימה של הווריד הנבוב נחות עם גידול של הכבד או הלבלב.

למד את הבטן. התרחבות של ורידים עורקיים הוא סימן של זרימת בטחונות מוגברת במערכת הווריד הפורטל (בדרך כלל עקב שחמת הכבד). מיימת עלולה להתפתח כתוצאה מחמת הכבד או מגידול ממאיר. עם כבד מוגבר באופן משמעותי, הכבד, ההסתברות לסרטן של איבר זה הוא גבוה. גודלו הקטן של הכבד מצביע על דלקת כבד חמורה או שחמת כבד, ויכול להוציא מקולסטזיס חריג, שבו הכבד מורחב ויש לו משטח חלק. בחולים עם אלכוהוליזם, כבד שומני שחמת יכול לגרום לזה להגדיל באופן שווה. הקצה של הכבד הוא כואב עם הפטיטיס, אי ספיקת לב, אלכוהוליזם, cholangitis חיידקי ולפעמים עם גידולים. רעש עורק מעל הכבד מציין הפטיטיס אלכוהול חריף או סרטן הכבד הראשוני.

עם choledocholithiasis, את הכאב של gallbladder ואת הסימפטום של מרפי אפשריים. מוחש כיס מרה מוגדל, לפעמים גלוי hypochondrium ימין, מחייב את הרחקה של סרטן הלבלב.

חלל הבטן צריך להיבחן בזהירות כדי להוציא את הגידול הראשוני. בדיקה רקטלית היא חובה.

שתן וצואה. Bilirubinuria הוא סימן מוקדם של צהבת הפטיטיס וצהבת סמים. העדר urobilinogen בשתן מאפשר להניח חסימה מלאה של צינור המרה המשותף. ארוך urobilinogenuria, שבו אין בילירובין בשתן, מציין צהבת hemolytic.

כיסאו של אהוליכני, המתקיים זמן רב, מאשר את האבחנה של חסימה מרה. עם מדגם חיובי עבור דם מוסתרים, סרטן של ampulla הלבלב הלבלב, לבלב, המעי, ואת לחץ יתר הפורטל אינו נכלל.

פרמטרים ביוכימיים של סרום

הגדלת בילירובין בסרום מאשרת את נוכחותו של צהבת, מאפשרת לך לשפוט את האינטנסיביות שלה ולבחון את הדינמיקה שלה. אם הפעילות של phosphatase אלקליין היא יותר מ -3 פעמים גבוה מהרגיל, הפעילות של GGTP הוא גדל ואין סימנים של נזק לעצם, ההסתברות cholestasis הוא גבוה מאוד; פעילות גבוהה של phosphatase אלקליין נצפתה גם שחמת שאינם מרה.

רמות של אלבומין ו globulins בסרום במהלך צהבת לטווח קצר להשתנות מעט. עם עוד צהבת של תאי כבד, רמת האלבומין פוחתת והגלובולין עולה. עם צהבת cholestatic (עם אלקטרופורזה), עלייה ברמת ₂ - ו b- globulins מתגלה , ועל צהבת hepatocellular - g-globulins.

עם הפטיטיס, הפעילות של טרנמינזות בסרום עולה יותר מאשר עם צהבת cholestatic. עלייה זמנית משמעותית בפעילות הטרנסמינאזות נצפית לעיתים עם חסימה חריפה של צינור המרה עם אבן.

בדיקה קלינית של דם

צהבת התא הכבד מאופיין על ידי ירידה במספר leukocytes עם לימפוציטוזה יחסית. עם דלקת כבד ויראלית אלכוהוליסטית חמורה, leukocytosis polymorphonuclear אפשרי. מספר leukocytes עולה עם cholangitis חריפה וגידולים. אם חשודים בהמונליזה, ספרו את מספר הרטיקולוציטים, בדקו את כתם הדם, קבעו את ההתנגדות האוסמוטית של אריתרוציטים, ערכו בדיקת קומבס ובדקו את מוח העצם.

עם עליית assay זמן פרותרומבין מתנהלת עם ויטמין K,: הממשל תוך שרירית של 10 מ"ג במשך 3 ימים מוביל הנורמליזציה של זמן פרותרומבין ב cholestasis, ואילו כאשר שינוי משמעותי תא כבד צהבת מתרחש.

בדיקות אבחון שוטפות

בדיקה קלינית של חולים עם צהבת ניתן לייחס לאחת הקבוצות הבאות: חולים עם צהבת הכבד; חולים אשר גורמים לצהבת הוא גידול ממאיר; חולים שאינם יכולים למנוע חסימה חריגה של דרכי המרה; חולים, בהם ההסתברות של חסימת יתר של דרכי המרה היא גדולה. בדיקה נוספת תלויה בקבוצה אליה מוקצה החולה, וכן על התאמתו של המוסד הרפואי, מידת הסיכון של הליך האבחון ועלותו.

במספר קטן של מטופלים עם חסימת מרה מחוץ לחלל, cholestasis intrahepatic מאובחן בטעות; הרבה יותר קרובות בחולים עם נגעים תוך-רחמיים שאובחנו בטעות חסימה חריגה של דרכי המרה.

בהתבסס על ההיסטוריה, בדיקות, בדיקות דם קליניות וביוכימיות שהתקבלו במהלך 6 השעות הראשונות לאחר האשפוז, פותחו מודלים אבחון מחשב. מבחינת האפקטיביות, הם אינם נחותים מהדיאגנוסטיקה שמבוצעת על ידי הפטולוג, ועולים על האבחנה שערך רופא כללי. התדירות של קביעת אבחונים נכונים המבוססים על אלגוריתם המחשב הייתה 70%, אשר עולה בקנה אחד עם תוצאות הבדיקה על ידי חוקר כבד מנוסה, אך האחרון נדרש פחות מידע.

בדיקת רנטגן

סקר צילום חזה מבוצע לזהות גידולים וגרורות שלהם, כמו גם אי סדרים של קונטור הכיפה ואת הסרעפת גבוהה עומד ממש הנגרם מגידול בכבד או נוכחות בו צמתים.

ויזואליזציה של צינורות המרה

אינדיקציה לשימוש בשיטות של ויזואליזציה של צינורות המרה הוא cholestasis. ראשית, צהבת hepatic-cell מובחנת מצהבת חסימתית הנגרמת על ידי חסימה של צינור המרה המשותף הדורש טיפול כירורגי. שיטת הבחירה היא אולטרסאונד (אולטראסאונד) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT), אשר יכולים לקבוע אם צינורות מרה תוך רחמיים מתרחבים. לאחר מכן, על פי אינדיקציות, cholangiopancreatography אנדוסקופי מדרדר או cholangiography transhepatic percutaneous מבוצעת.

סמנים של הפטיטיס ויראלית

בדיקה סרולוגית מאפשרת להגדיר סמנים של HAV ו- HBV, כמו גם CMV ו- EBV. נגד HCV ניתן לאתר רק 2-4 חודשים לאחר ההדבקה.

ביופסיה לנקב אפוי

בצהבת חריפה, הצורך בביופסיה של הכבד הוא נדיר; הוא מבוצע בעיקר בחולה עם אבחנה לא ברורה, עם חשד של בראשית intrahepatic בראשית של צהבת. הימצאות צהבת מגבירה את הסיכון לביופסיה. הכי בטוח הוא ביופסיה מחט מנגיני. צהבת חמורה אינה התווית נגד ביופסיה של הכבד.

עם הפרות של קרישת דם, ביופסיה transcaneousaneous הרגיל הוא מסוכן, במקרים כאלה, ביופסיה transgular או ביופסיה מבוצעת תחת שליטה של CT או אולטרסאונד עם מילוי של ערוץ לנקב.

אבחנה של דלקת כבד נגיפית חריפה בדרך כלל אינה מהווה קשיים. הקשה ביותר היא אבחנה של צהבת ב cholestasis. עם זאת, ברוב המקרים, היסטולוג מנוסה יכול להבחין בין cholestasis intrahepatic, למשל במקרה של נזק לסמים או שחמת המרה העיקרית, משינויים שנגרמו על ידי חסימה של צינור המרה המשותף. עם זאת, עצם הגורם cholestasis יכול להיות רק הוקמה עם הרבה פחות ודאות.

לפרוסקופיה

הצבע הירוק כהה של הכבד ואת כיס המרה מורחבת תמיכה חסימת מרה מרהיב. לפרוסקופיה יכולה גם לזהות צמתים סרטניים ולבצע את הביופסיה שלהם תחת שליטה חזותית. עם הפטיטיס, הכבד הוא ירוק-ירוק; הכבד השתנה באופן מהותי יש מראה אופייני. לפרוסקופיה אינה מאפשרת להבחין בין חסימה מרה של חסימת המעי הגס, במיוחד בגלל סרטן של צינורות מרה גדולים, ו cholestasis intrahepatic הנגרמת על ידי תרופות.

במהלך המחקר, יש צורך לקבל יריות הכבד. עם צהבת, peritoneoscopy הוא בטוח יותר מאשר לנקב ביופסיה כבד, אבל אם יש צורך, שתי שיטות אלה ניתן לשלב.

בדיקה עם פרדניזולון

כאשר מטרת צהבת-הסלולר כבד 30 מ"ג פרדניזון יומי עבור 5 ימים מפחית את רמת בילירובין במדגם 40. זהו יעילים באבחון הצהבת A cholestatic התגלמות (אבחון נקבע בהיעדר סמנים בסרום של HBV).

"הלבנה" אפקט עם קורטיקוסטרואידים מצליח להסביר את השינויים באורך החיים הכדוריים (המשקפים שינויי הפירוק של המוגלובין), או שחרור אורובילינוגן בתוך הצואה ושתן, או בילירובין בשתן. אולי חילופי בילירובין במקרה זה מתרחשת לאורך מסלול מטבולי אחר.

Laparotomy

צהבת לעתים רחוקות דורש ניתוח חירום. כאשר מטילים ספק באבחנה, מומלץ להמשיך את הבדיקה, שכן laparotomy לאבחון קשורה בסיכון גבוה לפתח אי ספיקת כבד או אי ספיקת כליות. עיכוב בניתוח לעיתים רחוקות פוגע בחולה

[1], [2], [3], [4]