יתר לחץ דם בפורטל: טיפול

טיפול של יתר לחץ דם בפורטל הוא לזהות ולמנוע את הגורם של המחלה. זה יכול להיות יותר רציני מאשר לחץ דם בפורטל. לדוגמה, קרצינומה hepatocellular, הנבטה לתוך הווריד הפורטל, הוא התווית נגד לטיפול פעיל דימומים מורידים דליות הוושט. אם מדמם דליות מפתחת בשל פקקת של וריד השער ב eritremii לפני התחייבות כל טיפול כירורגי, להפחית את כמות טסיות באמצעות הקזת דם יעד או cytostatics; עשוי לדרוש את ניהול נוגדי קרישה.

טיפול מונע של דליות לא צוין. הקרע של ורידים אלה לא יכול להיות, מאז בטחונות להתפתח לאורך זמן.

ב פקקת ורידים חריפה, כאשר הטיפול מתחיל, פקיק בדרך כלל יש זמן להתארגן, ולכן טיפול נוגד קרישה אינו מתאים. עם אבחון בזמן, מינוי של נוגדי קרישה יכול למנוע פקקת המשיך.

עם טיפול הולם, כולל עירויי דם, ילדים לאחר דימום בדרך כלל שורדים. זה חייב להיות מובטח כי דם transfused תואם, ואם אפשר, לשמור על הוורידים הפריפריים. הימנע מינויו של אספירין. זיהום של דרכי הנשימה העליונות כפוף לטיפול רציני, כפי שהוא מקדם את הפיתוח של דימום.

סומאטוסטטין עשוי להיות נדרש, ולפעמים את השימוש של Sengsteichen-Blakmore בדיקה.

Sclerotherapy אנדוסקופי היא השיטה העיקרית של טיפול חירום.

עם דימום משמעותי או חוזר, sclerotherapy יכול לשמש גם כאמצעי עיכוב. למרבה הצער, זה אינו ישים עבור דליות גדולות מורחבים varicose של הבטן התחתונה, כך גסטרופה כה גודש נשאר בחולים כאלה.

ניתוח כדי להפחית את הלחץ וריד הפורטל הוא בדרך כלל לא אפשרי, כי אין ורידים מתאים shunting. אפילו ורידים בעלי מראה תקין על הוורידים אינם מתאימים, וזה בעיקר בגלל פקקת שלהם. לילדים יש ורידים קטנים מאוד, הם קשים כדי anastomose. המבצע גם מקשה על הבטחונות הקטנים.

התוצאות של כל סוגי התערבויות כירורגיות הן מאוד לא משביעות רצון. כריתת הטחול הפחות מוצלחת, שאחריה נמצא האחוז הגדול ביותר של סיבוכים. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות על ידי shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), אבל בדרך כלל זה לא יכול להתבצע.

אם, למרות עירוי דם מסיבי, איבוד דם מתקדם, ייתכן שיהיה צורך לחצות את הוושט ולאחר מכן לשחזר אותו עם מהדק. שיטה זו אינה מצליחה להפסיק את הדימום מן הוורידים המורחבים של דליות הבטן. בנוסף, התדירות של סיבוכים לאחר הניתוח היא משמעותית. ה- TVSH נכשל בדרך כלל.

דימום מן הוורידים של הוושט

חיזוי הפער

בתוך שנתיים לאחר גילוי שחמת הכבד, דימום מדליות הוושט מתרחש ב -35% מהחולים; על הפרק הראשון של דימום 50% מהחולים למות.

בין גלוי ב אנדוסקופיה בגודל של ורידים מורחבים דליות ואת ההסתברות של דימום יש מתאם מובהק. הלחץ בתוך דליות ורידים הוא פחות חשוב, אם כי ידוע כי על מנת ליצור הגדלת דליות ודימום לאחר מכן, הלחץ וריד הפורטל צריך להיות מעל 12 מ"מ כספית.

גורם חשוב המעיד על סבירות גבוהה יותר לדימום הוא כתמים אדומים שניתן לראות עם אנדוסקופיה.

כדי להעריך את תפקודם של הפטוציטים בשחמת הכבד, מערכת הקריטריונים של הילד משמשת , הכוללת 3 קבוצות - A, B ו- C. בהתאם למידת הפגיעה בתפקוד הפטוציטים, החולים מופנים לאחת הקבוצות. קבוצת הילד היא המדד החשוב ביותר להערכת ההסתברות לדימום. בנוסף, קבוצה זו מתואמת עם גודל של דליות ורידים, נוכחות של כתמים אדומים אנדוסקופיה ואת האפקטיביות של הטיפול.

שלושה אינדיקטורים - גדלים של ורידים מורחבים דליות, נוכחות של כתמים אדומים ואת הפונקציה תא הכבד - לאפשר את התחזית אמין ביותר של דימום.

עם שחמת אלכוהול, הסיכון לדימום הוא הגבוה ביותר.

ההסתברות לדימום ניתנת לחיזוי באמצעות אולטרסאונד דופלר. במקביל, מהירות זרימת הדם דרך הווריד הפורטל, קוטר, גודל הטחול ואת הנוכחות של בטחונות מוערכים. בערכים גבוהים של מדד הקיפאון (היחס בין אזור הווריד הפורמלי לזרם הדם בו), קיימת סבירות גבוהה להתפתחות מוקדמת של דימום.

מניעת דימום

יש צורך לשאוף לשפר את תפקוד הכבד, למשל על ידי הימנעות מאלכוהול. הימנע אספירין ו NSAIDs. הגבלות תזונתיים, כגון הרחקה של תבלינים, כמו גם ניהול של חוסמי H2 של פעולה ממושכת, אינם מונעים את התפתחות תרדמת.

Propranolol הוא חוסך ביתא לא סלקטיבי, המפחית את הלחץ בווריד הפורטל על ידי הצרת כלי האיברים הפנימיים, ובמידה פחותה מפחיתה את תפוקת הלב. מפחית את זרימת הדם לעורק הכבד. התרופה נקבעת במינון המקטין את הדופק במנוחה ב -25% 12 שעות לאחר הכניסה. מידת הירידה בלחץ בווריד הפורטל אינה זהה בחולים שונים. נטילת מינון גבוה אפילו ב 20-50% מהמקרים לא נותן את האפקט הצפוי, במיוחד כאשר שחמת הכבד נעלם. לחץ על הווריד הפורטל צריך להישמר ברמה לא גבוה מ 12 מ"מ כספית. רצוי לפקח על הלחץ של wedging של הוורידים הכבד ולחץ הפורטל, אשר נקבע endoscopically.

סיווג של תפקוד תאי הכבד בחמת שחמת הילד

מחוון	קבוצת ילדים
	א	ב	ג
רמת הבילירובין בסרום, μmol / l	מתחת 34.2	34.2-51.3	מעל 51.3
רמת האלבומין בסרום, g%	מעל 3.5	3.0-3.5	מתחת ל -3.0
מיימת	לא	ניתן לטפל בקלות	קשה לטפל
הפרעות נוירולוגיות	לא	המינימום	בואי, תרדמת
אספקת חשמל	טוב	נמוך	תשישות
קטלניות בבית החולים,%	5	18	68
שיעור הישרדות שנתי,%	70	70	30

Propranolol לא צריך להיות prescribed עבור מחלות הריאה חסימתית. זה עלול להקשות על החייאה אם מתרחשת דימום. בנוסף, הוא מקדם התפתחות של אנצפלופתיה. ב propranolol, את ההשפעה של "המעבר הראשון" מבוטא באופן משמעותי, ולכן, עם שחמת מרחיקת לכת, שבו הפרשת התרופה על ידי הכבד מתעכב, תגובות בלתי צפויות אפשריים.

בפרט, propranolol קצת מדכא פעילות מנטלית.

מטא-אנליזה של שישה מחקרים מצביעה על ירידה מהימנה בתדירות הדימום, אך לא קטלנית. אנליזה מטה-אקטיבית של 9 מחקרים אקראיים חשפה ירידה משמעותית בתדירות הדימום בטיפול ב- propranolol. בחירת חולים המוצגים טיפול זה לא קל, כי 70% מהחולים עם דליות ורידים של הוושט לא מדממים. פרופרנולול מומלץ לממדים משמעותיים של דליות ורידים ולאיתור כתמים אדומים באנדוסקופיה. עם שיפוע של לחץ ורידי של יותר מ 12 מ"מ כספית, המטופלים צריכים להיות מטופלים ללא קשר למידת ההתרחבות של הוורידים. תוצאות דומות הושגו עם מינויו של nadolol. אינדיקטורים דומים של הישרדות ומניעה של הפרק הראשון של דימום התקבלו בטיפול של isosorbide-5-mononitrate. תרופה זו יכולה להחמיר את תפקוד הכבד, ולכן זה לא אמור לשמש עם שחמת מרחיקת לכת עם מיימת.

ניתוח meta של מחקרים על sclerotherapy מונע חשף תוצאות לא משביעות רצון בדרך כלל. אין נתונים על היעילות של sclerotherapy במניעת הפרק הראשון של דימום או שיפור הישרדות. טיפול ב- Sclerotherapy אינו מומלץ.

אבחון דימום

התמונה הקלינית של דימום מן דליות בוושט, בנוסף לתסמינים שנצפתה מקורות אחרים של דימום במערכת העיכול, מסומן סימפטומים של יתר לחץ דם הפורטל.

דימום יכול להיות קל ומתבטא יותר מלנכוליה מאשר להקיא בדם. המעי יכול להיות מלא דם לפני הדימום, שנמשך כמה ימים, הוא זיהה.

דימום מ-ורידים מורחבים דליות עם שחמת הפגיעה משפיע hepatocytes. הסיבה לכך עשויה להיות ירידה בהספקת החמצן עקב אנמיה או עלייה בצרכים המטבוליים עקב התמוטטות חלבונים לאחר דימום. הפחתת לחץ הדם מפחיתה את זרימת הדם בעורק הכבד, אשר מספק דם הצמתים של התחדשות, כך נמק אפשרי. הגדלת ספיגה של חנקן מן המעי מוביל לעתים קרובות את התפתחות תרדמת הכבד. הידרדרות תפקוד הפטוציטים עלולה לגרום לצהבת או ליציבה.

לעתים קרובות יש דימום לא קשור דליות: מתוך כיבים תריסריון, שחיקות בבטן או תסמונת מלורי וייס.

בכל המקרים, יש לבצע בדיקה אנדוסקופית כדי לזהות את מקור הדימום). חובה גם אולטרסאונד לקביעת לומן של הוורידים הפורטל ואת הכבד ועל הרחקת החינוך נפח, למשל קרצינומה hepatocellular.

בהתבסס על הניתוח הביוכימי של הדם זה בלתי אפשרי להבדיל דימום מ ורידים מורידים דליות מ ulcerative.

תחזית

עם שחמת הכבד, את קטלני מ דימום מ-דליות ורידים הוא כ 40% עבור כל פרק. ב -60% מהחולים, דימום חוזר לפני השחרור מבית החולים; שיעור התמותה לשנתיים הוא 60%.

הפרוגנוזה נקבעת על ידי חומרת אי ספיקת כבד. סימפטומים לוואי Triad - צהבת, מיימת ו אנצפלופתיה - מלווה שיעור התמותה 80%. שנה אחת הישרדות בסיכון נמוך (A ו- B קבוצות ילדים) היא כ 70%, ו בסיכון גבוה (קבוצה C של ילד) - כ 30%. קביעת ההישרדות המבוססת על הנוכחות של אנצפלופתיה, זמן פרותרומבין וכמות יחידות דם בעירוי בתוך 72 השעות הקודמות. פרוגנוזה גרועה בפציעה כבדה אלכוהולית, שכן היא בולטת יותר כאשר הפונקציה הפטוציט פרה. התנזרות מאלכוהול משפרת באופן משמעותי את הפרוגנוזה. אם הפעילות של הפטיטיס כרונית נשמרת, הפרוגנוזה היא גם שלילית. בשחמת המרה הראשית (PBC), דימום הוא נסבל היטב.

הישרדות היא גרועה יותר עם מהירות זרימת הדם נמוכה וריד הפורטל, שנקבע על ידי אולטרסאונד דופלר.

הערך של פונקציית הפטוציט מדגיש את העובדה כי במהלך הבטיחות היחסית שלה, כגון schistosomiasis, יתר לחץ דם שערי netsirroticheskoy בהודו וביפן, ו פקקת וריד השער, דימום הפרוגנוזה היא יחסית נוחים.

טיפול רפואי כללי

כאשר מאושפזים לדימום מדליות הוורידים של הוושט בכל החולים, מתבצעת הערכה של התפקוד הסלולרי הכבד של הילד. דימום יכול להמשיך, ניטור זהיר כל כך נחוץ. במידת האפשר, זה צריך להתבצע ביחידה לטיפול נמרץ על ידי אנשי הכשרה מיוחדת עם ידע מעמיק של הפטולוגיה. המטופל ומנתח, המטופל מלכתחילה, חייב להיות מתואם על ידי המטפל, אשר חייב לתאם את טקטיקות הטיפול.

סיווג של הילד-פו ותמותת החולים מדמם

הקבוצה	מספר המטופלים	תמותת החולים
א	65	3 (5%)
ב	68	12 (18%)
ג	53	35 (68%)
סך הכל	186	50 (27%)

זה עשוי לדרוש עירוי דם מסיבי. בממוצע, במהלך 24 השעות הראשונות, נשפכים 4 מנות, ולמשך כל תקופת האשפוז - עד 10 מנות. זה צריך למנוע את ההקדמה של פתרונות מלח. נפח מופרז של הדם במחזור מקדם את חידוש הדימום. מחקרים בבעלי חיים הראו כי זה עקב לחץ מוגבר וריד הפורטל, הנגרמת על ידי התנגדות מוגברת כלי שיטתי לאחר דימום.

קיים איום של גורמים קרישה לא מספיק, ולכן עדיף להעביר דם מוכן טרי, או מסה אדומה טרי מוכן, או פלזמה טרי קפוא. עירוי של המוני טסיות עשוי להיות נדרש. מיד נתן שריר ויטמין K.

להקצות cimetidine או ranitidine. למרות היעילות שלהם בחולים עם אי ספיקת כבד חמורה לא הוכח במחקרים מבוקרים, הם לעתים קרובות לפתח כיבים חריפים מלחיצים. עם דימום במערכת העיכול נגד שחמת הכבד, הסיכון לזיהום גבוה, כך אנטיביוטיקה, כגון נופלוקסצין, צריך להיות prescribed כדי לדכא את microflora במעי.

זה הכרחי כדי למנוע מינויו של תרופות הרגעה, ואם יש צורך, oxazepam (nosepam, tazepam) מומלץ. בחולים עם אלכוהוליזם בסיכון של התפתחות הזיהום, chlordiazepoxide (chlozepid, elenium) או hemineurin (clomethiazole) יכול להיות יעיל. אם יתר לחץ דם של הפורטל נגרמת על ידי חסימה פרסינוסידית ושימור תפקוד הכבד, ההסתברות של אנצפלופתיה בכבד נמוכה וניתן לרשום תרופות הרגעה באופן חופשי.

כדי למנוע אנצפלופתיה כבדיה לשחמת בהכרח מגביל את הבליעה של החלבון, לקטולוז מנוהל, neomycin 4 גרם / יום, לשאוב את תכולת הקיבה ולשים חוקנים פוספט.

עם מיימת מתוח, paracentesis זהיר וניהול של spironolactone מקובלים להפחית לחץ תוך בטן.

כדי לטפל דימום מ דליות ורידים, שיטות רבות או שילובים מהם משמשים. אלה כוללים וושטאל sclerotherapy ("תקן הזהב"), תרופות vasoactive, בדיקה Sengsteichen-Blakemore, TDS, והתערבות כירורגית חירום. במחקרים מבוקרים, לא ניתן היה להוכיח יתרון משמעותי של כל שיטת טיפול אחת, אם כי כולם יכולים להפסיק דימום מ varices הוושט. התוצאות של sclerotherapy של דליות ורידים ושימוש בתרופות vasoactive הם דומים להפליא.

תרופות Vasoactive

תרופות Vasoactive משמשים לדימום חריף מ-ורידים מורחבים דליות כדי להפחית את לחץ הפורטל הן לפני sclerotherapy ובנוסף לזה.

וזופרסין. מנגנון הפעולה של וזופרסין הוא להפחית את העורקים של האיברים הפנימיים, מה שגורם לעלייה בהתנגדות לזרימת הדם למעי. זה מאפשר לך להפחית דימום מ דליות ורידים על ידי הפחתת הלחץ וריד הפורטל.

תוך ורידי במשך 10 דקות, 20 IU של וזופרסין מוזרקים לתוך 100 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. הלחץ הווריד הפורטל מצטמצם על ידי 45-60 דקות. כמו כן ניתן לקבוע וזופרסין בצורה של עירוי תוך ורידי ממושך (0.4 IU / ml) לא יותר מ 2 שעות.

Vasopressin גורם לירידה בכלי הדם הכליליים. לפני ההקדמה שלה יש צורך להסיר electrocardiogram. במהלך העירוי, עשויים להופיע כאבי בטן קולקי, מלווה ריקון של המעי, פצעון הפנים.

ירידה זמנית בזרימת הדם בווריד הפורטל ולחץ הדם תורמת להיווצרות קריש בווריד הפגוע ולהפסיק את הדימום. הפחתת אספקת הדם העורקי לכבד עם שחמת הכבד אינה רצויה.

עם שימוש חוזר, את האפקטיביות של התרופה מצטמצם. Vasopressin יכול להפסיק דימום, אבל זה צריך לשמש רק כתרופה ראשונית לפני תחילת הטיפול בשיטות אחרות. אם הדימום נגרם על ידי קרישת דם הפרעות, וזופרסין הוא פחות יעיל.

Nitroglycerin הוא ורידים חזק ורידית vasodilator פעיל. השימוש בו בשילוב עם וזופרסין יכול להפחית את מספר עירויי הדם ואת התדירות של הוושט התוסס, אך השכיחות של תופעות לוואי ותמותה בבתי חולים זהים לאלה עם וזופרסין. בטיפול דימום דליות של ניטרוגליצרין הוושט ניתנת בהזרקה לווריד (40 מ"ג / min) או transdermally בשילוב עם מינון וזופרסין של 0.4 IU / ml. במידת הצורך, המינונים מוגברים כדי לספק לחץ דם סיסטולי ברמה של יותר מ -100 מ"מ כספית.

טרליפרסין הוא חומר יציב יותר וארוך יותר מאשר וזופרסין. הוא מנוהל תוך ורידי במטוס במינון של 2 מ"ג, ולאחר מכן 1 מ"ג כל 4 שעות במשך 24 שעות.הורידים של הוורידים דליות הוושט פוחתת, אשר מסייע לעצור את הדימום.

סומאטוסטטין משפיע על השרירים החלקים ומגביר את ההתנגדות בעורקים של האיברים הפנימיים, ובכך מפחית את הלחץ בווריד הפורטל. בנוסף, זה מדכא את הפעולה של מספר vptodilating פפטידים, כולל גלוקגון. זה גורם למספר קטן של תופעות לוואי חמורות.

במחקר מבוקר, תדירות הדימום החוזר הופחתה בפקטור של 2 בהשוואה לקבוצת הביקורת שקיבלה פלסבו, תדירות עירויי הדם והשימוש בטמפונדה הושטית ירד בחצי. בחולים בקבוצת C על הילד, התרופה לא הייתה יעילה. במחקר אחד, סומאטוסטטין היה טוב יותר מאשר וזופרסין, הפסיק לדמם, בעוד שהתוצאות היו סותרות. באופן כללי, טיפול עם סומאטוסטטין הוא בטוח ויעיל כמו sclerotherapy.

עירוי תוך ורידי של התרופה משפיעה לרעה על זרימת הדם בכליות ומטבוליזם של מלח מים ב tubules, ולכן, עם מיימת, זה צריך להיות מנוהל בזהירות.

Octreotide הוא אנלוגי סינתטי של סומטוסטטין, אשר מניות עם זה זהה 4 חומצות אמינו. שלו T1 / 2 הוא הרבה יותר גדול (1-2 שעות). נראה כי בטיפול בדימום חריף מ varices הושט, octreotide הוא בטוח ויעיל כמו sclerotherapy, אבל לא להקטין את התדירות של הישנות מוקדמת של דימום.

סקלרוטרפיה מתוזמנת של הוושט

Sclerotherapy מתוזמנת של דליות הוושט מורחבת דליות הוא פחות יעיל מאשר חירום, התחייבה להפסיק דימום. הזרקות ניתנות במרווח של שבוע עד שכל דליות הוורידים אינן מתרוממות. תדירות הדימום חוזרת ונשנית.

בין 30% ל 40% של דליות ורידים לאחר sclerotherapy הם הורחבו מדי שנה. נהלים חוזרים מובילים דלקת ושט פיברוטית, שבה דליות ורידים נמחקים, אבל ורידים מורחבים varicose של הבטן עלייה עלולה לדמם כל הזמן.

קשירת אנדוסקופיה של ורידים מורחבים דליות

השיטה המשמשת אינה שונה מן קשירת ורידים טחורים. הוורידים חבושים בטבעות אלסטיות קטנות. בחלק התחתון של הוושט, מוכנס גסטרוסקופ קונבנציונאלי עם תצוגת קצה ובדיקה נוספת מבוצעת בשליטתו. לאחר מכן הגסטרוסקופיה מוסר ומוקבע עד הסוף על ידי מכשיר ligating. לאחר מכן, הגסטרוסקופ הוא reintroduced לתוך הוושט הדיסטלי, ורידים מורחבת varicose מזוהה ו aspirated לומן luminaire. ואז, על ידי לחיצה על ידית החוט מחוברת אליו, טבעת אלסטית הוא הניח על הווריד. התהליך חוזר על עצמו עד כל הוורידים מורחבים varicose הם ligated. על כל אחד מהם להטיל 1-3 צלצולים.

סקלרותראפיה של דליות ורידים

מניעתי	חירום	מתוזמנת
היעילות לא הוכחה	צריך ניסיון מפסיק לדמם השפעה על הישרדות (?)	תמותת דימום יורדת סיבוכים רבים המחויבות של המטופל לטיפול חשובה הישרדות לא משתנה

השיטה היא פשוטה ונותנת פחות סיבוכים מאשר sclerotherapy, אם כי יותר הפעלות נדרשים לקשור varicose veins. הסיבוך השכיח ביותר הוא דיספאגיה חולפת; ההתפתחות של bacteremia מתואר גם. בדיקה נוספת יכולה לגרום ניקוב של הוושט. במקומות שבהם הטבעות מוחלים, כיבים יכולים להתפתח לאחר מכן. טבעות לפעמים להחליק, גרימת דימום מסיבי.

טבעת קשירת מאפשר לך להפסיק דימום חריף מדליות הוושט בוושט לא פחות יעיל מאשר sclerotherapy, אבל זה קשה יותר לייצר בתנאים של דימום נמשך. זה מונע פרקים חוזרים של דימום, אבל לא משפיע על הישרדות. שיטה זו יכולה להחליף בדרך כלל נגיש יותר sclerotherapy אנדוסקופי רק במרכזים מיוחדים. זה לא יכול להיות משולב עם sclerotherapy.

ניתוחי חירום

עם הקדמה של sclerotherapy, תרופות vasoactive, טמפונדה בלון ובמיוחד TSSH, התערבויות כירורגיות משמשים הרבה פחות. האינדיקציה אליהם היא בעיקר חוסר היעילות של כל שיטות הטיפול המפורטות. דימום ניתן לעצור ביעילות על ידי עקיפת portocaval חירום. תמותה, כמו גם שכיחות של אנצפלופתיה בתקופה שלאחר הניתוח, הם משמעותיים בקרב חולים בקבוצה C. אם הדימום הוא מסיבי חוזר לאחר 2 הליכים sclerotherapy, TSS היא שיטת הבחירה. שיטות טיפול אלטרנטיביות הן היווצרות החיסון של אנסטומוזיס mesentericocaval, או הטלת ציד צר (8 מ"מ) פורטוקוואל, או את הצומת של הוושט.

צומת חירום של הוושט עם מהדק

תחת הרדמה כללית, gastrosome הקדמי מבוצע ואת המנגנון מוכנס לתוך השליש התחתון של הוושט (תרשימים 10-59). מיד מעל cardia, ליגטור מוחל, אשר שואב את הקיר הוושט בין הראש לגוף של המנגנון. ואז תפר לחצות את קיר הוושט. המנגנון עם הקיר הוסר של הוושט מוסר. הפצע של הבטן ואת הקיר הבטן הקדמי הוא sutured. הצומת של הוושט באמצעות המכשיר תמיד מאפשר לעצור דימום. עם זאת, שליש מהחולים מתים במהלך אשפוז מאי ספיקת כבד. צומת של הוושט עם מהדק הפך שיטה מוכרת של טיפול דימום מ varices הוושט. זמן הניתוח קטן, התמותה נמוכה, הסיבוכים מעטים. הניתוח אינו מצוין למטרות מניעתיות או באופן שגרתי. בתוך שנתיים לאחר הניתוח, דליות ורידים בדרך כלל חוזרות ונשנות לעיתים קרובות על ידי דימום.

מניעת הישנות דימום

דימום חוזר מדליות ורידים מתפתח תוך שנה ב -25% מהחולים בקבוצה A, 50% בקבוצה B ו- 75% בקבוצה C. אחת השיטות האפשריות למניעת הישנות היא קביעת מרשם פרפרנול. במחקר מבוקר ראשון, בקבוצת חולים עם שחמת אלכוהול של הכבד עם ורידים גדולים מורחבים varicose ומצב כללי משביע רצון, ירידה משמעותית בתדירות של הישנות נחשף. נתונים ממחקרים אחרים היו שנויים במחלוקת, אשר קרוב לוודאי קשורים לסוג שחמת הכבד ומספר האלכוהוליסטים הכלולים במחקר. עם שחמת פיצוי, טיפול propranolol אינו יעיל. הטיפול מאוחר יותר הוא התחיל, כך התוצאות טובות יותר, שכן המטופלים מקבוצת הסיכון הגבוהה ביותר כבר מתים עד כה. בחולים עם סיכון נמוך, האפקטיביות של propranolol אינה שונה מזו של sclerotherapy. השימוש ב- propranolol מפחית את הסיכון לחזרה של דימום, אך כנראה יש לו השפעה מועטה על הישרדות, הוא מוצדק בגסטרופה של הפורטל. השילוב של monolitrate nadolol ו isosorbide יעיל יותר מאשר sclerotherapy, מפחית את הסיכון של הישנות דימום.

Sclerotherapy מתוכנן של ורידים המורחבת varicose של הוושט מתבצעת במרווחים שבועיים עד כל הוורידים הם פקק. בדרך כלל, מ -3 עד 5 נהלים נדרשים, הם יכולים להתבצע על בסיס אשפוז. לאחר sclerosing, תצפית אנדוסקופית תכופות זריקות חוזרות ונשנות של תרופות אינם מסומנים, שכן הם לא להגדיל את ההישרדות. Sclerotherapy צריך להתבצע רק עם הישנות של דימום. סקלרותראפיה של הוושט המתוזמנת מקטינה את תדירות הדימום ואת הצורך בעירויי דם, אך אינה משפיעה על הישרדות בטווח הארוך.

אם sclerotherapy אינו יעיל, כמו מידה של עזרה חירום לעזור shunting - היווצרות של portocaval או shenen splenorenal או TSSH.

Portosistemnoe shuntirovanie

מחלף Portosystemic בצע על מנת להפחית את לחץ הווריד הפורטלי, כבד לשמור בכלל ובפרט, את זרימת דם פורטל, והכי חשוב, כדי להפחית את הסיכון של אנצפלופתיה כבדית סיבוך יתר לחץ דם פורטל. אף אחד מהשיטות הנוכחיות של shunting מאפשר לך להשיג באופן מלא את המטרה הזו. הישרדות המטופלים נקבעת על ידי השמורה הפונקציונלית של הכבד, שכן לאחר החזרת הפונקציה הסלולרית הכבד מחריפה.

Portokavalynoe shuntirovanie

בשנת 1877, Eck הראשון שבוצע portocaval shunting על כלבים; כיום היא השיטה היעילה ביותר של הפחתת לחץ יתר הפורטל.

הווריד מחובר לקאווה הווריד הנמוכה או לקצה הצדי עם קשירת הווריד הפורטל, או מצד לצד, מבלי להפריע להמשכיותה. הלחץ של הוורידים בפורטל וכבד פוחת, ואת זרימת הדם עולה על עורק הכבד.

צימוד מצד אל צד כנראה מספק ירידה בולטת יותר בלחץ הווריד הפורטל, על 10 מ"מ כספית. מבחינה טכנית, המבצע הזה קל יותר.

נכון לעכשיו, shoc portocaval הוא מיושם לעתים נדירות, כפי שהוא מסובך לעתים קרובות על ידי אנצפלופתיה. ירידה בכמות הדם פוגעת בתפקוד הכבד. זה מסבך את ההשתלה שלאחר מכן של איבר זה. על ידי הטלת מחלף portocaval עדיין לנקוט לאחר הפסקת הדימום, עם שמורה תפקודית טובה של הכבד, בהעדר הזדמנויות לצפות חולים במרכז מיוחד או אם קיים סיכון של דימום מן הדליות של הקיבה. הוא גם מראה בשלבים הראשוניים bilirnogo שחמת ראשונית, סיסטיק הכבד מולד עם פונקציה של שלם hepatocytes וחסימה של הוריד הפורטלי ביעד הכבד.

לאחר מעקפים פורטוקאוואלים, ההסתברות של מיימת, דלקת חיידקים ספונטנית תסמונת hepatorenal פוחתת.

בהערכת אינדיקציה לניתוח מעקפים הם אינדיקציה חשובה של היסטוריה של דימום מן דליות בוושט, בנוכחות יתר לחץ דם שערי, שימור הוריד הפורטלי, גיל צעיר מ 50 שנים, בהעדר היסטוריה של אפיזודות של אנצפלופתיה כבדית, המשתייכים לקבוצה א 'או ב על הילד. בחולים מעל גיל 40, הישרדות לאחר הניתוח היא נמוכה יותר פי 2 את שכיחות של אנצפלופתיה.

שיזוף Mesentericovascular

עם shesured mesentericocaval, shunt עשוי תותב dacron הוא sutured בין cesured מעולה mesenteric ונחות הווריד הנבוב.

טכניקת הפעולה פשוטה. לומן של הווריד הפורטל לא נסגר, אבל זרימת הדם לאורך זה הופך להיות חסר משמעות. עם הזמן, החסימה של shunt מתרחשת לעתים קרובות, לאחר מכן דימום reurrences עלולה להתרחש. Mesentericocaval shunt אינו מסבך השתלת כבד בעתיד.

סלקטיבי "דיסטלי" splenorenal shunting

כאשר סלקטיבי הדיפה דליות צלב splenorenal באזור צומת-גסטרו הוושט, וכתוצאה מכך הדם מופנה דרך וריד הטחול העיכול קצר לתוך וריד הטחול anastomose הכליה השמאלית. ההנחה היתה שהמחזור בווריד הפורטל יישמר, אבל, כפי שהתברר, זה לא קורה.

התוצאות הראשוניות של המבצע היו משביעות רצון; שיעור התמותה היה 4.1%, שכיחות האנצפלופתיה הייתה 12%, ושיעור ההישרדות של 5 שנים היה 49%. לאחר מכן, במחקר אקראי גדול יותר, חולים עם שחמת אלכוהול של הכבד מצאו ששיעור התמותה והתדירות של אנצפלופתיה לא היה שונה מאלו של טרשת נפוצה לא סלקטיבית. ב שחמת שאינם אלכוהוליים, תוצאות טובות יותר התקבלו, במיוחד במקרים בהם דליות של הקיבה היו הבעיה העיקרית. בנוסף, השימוש בשיטה זו מוצדק לדימום מ ורידים מורחבים דליות ב schistosomiasis, יתר לחץ דם לא הפורטל עם ורידים הטחול מוגדל. הניתוח אינו מפריע להשתלת הכבד.

הטכניקה של shift distenoralal distal הוא מורכב, ואת המנתחים שבבעלותו הם מעטים.

תוצאות כלליות של short portosystemic

בקבוצת הסיכון הנמוך, שיעור התמותה התפעולית הוא כ -5%. בקבוצת הסיכון הגבוהה היא מגיעה ל -50%.

כאשר הפעולה מתבצעת על הווריד הפורטל שנפגע על ידי תהליך פתולוגי, shunt הוא נסגר לעתים קרובות; סיבוך זה מסתיים לעתים קרובות במוות, הגורם שבמקרים רבים הוא כשל בכבד.

עם תפקוד תקין של anastomosis פורטוקאוול, בסוף מוחל על הצד, דימום מן הוושט מורחב דליות ובבטן ניתן למנוע.

לאחר עקיפה, בטחונות ורידיים של דופן הבטן הקדמית נעלמים, וגודל הטחול פוחת. עם אנדוסקופיה לאחר 6-12 חודשים, דליות לא חושפים.

אם shunt הוא לא סלקטיבי, הן לחץ הפורטל ואת זרימת הדם hepatic ירידה. כתוצאה מכך, תפקוד הכבד מחמיר.

בתקופה שלאחר הניתוח, צהבת מתפתחת לעיתים קרובות עקב המוליזה וליקוי תפקוד הכבד.

ירידה בלחץ הווריד הפורטל על רקע שמירה על רמה נמוכה של אלבומין גורם בצקת של הקרסוליים. העלייה בתפוקת הלב, בשילוב עם אי ספיקת לב, יכולה גם היא למלא תפקיד בהתפתחותה.

המעבר של shunt הוא פיקוח על ידי אולטראסאונד, CT, MRI, אולטרסאונד דופלר או אנגיוגרפיה.

אנצפלופתיה בכבד יכולה להיות חולפת. ב 20-40% מהמקרים, שינויים כרוניים להתפתח וכשליש מהמקרים - שינויים באישיות. התדירות שלהם גבוהה יותר את הקוטר של shunt. קרוב לוודאי את התפתחותם עם התקדמות של מחלת כבד. אנצפלופתיה שכיחה יותר בקרב חולים קשישים.

בנוסף, shunting יכול להיות מסובך על ידי paraplegia עקב מיאלופתיה, פרקינסון וסימפטומים של מעורבות cerebellar.

גלגלי שיניים

הניסיונות הראשונים ליצור shunts portraystemic intrahepatic אצל כלבים ובני אדם הוכיח כי לא הצליח, כמו התקשורת בין הוורידים הכבד ופורטל שנוצר עם עזרה של בלון סגור במהירות. השימור של הפטנט Shunt היה אפשרי בעת שימוש סטמבל פלמז 'יישור, אשר ממוקם בין ענף intrahepatic של הווריד הפורטל ואת הענף של הווריד הכבד.

בדרך כלל, TSS מבוצע כדי לעצור דימום מ דליות של הוושט או הבטן. עם זאת, לפני השימוש בשיטה זו של טיפול, יש צורך להשתכנע בכישלון של שיטות אחרות, במיוחד sclerotherapy ואת ההקדמה של תרופות vasoactive. עם המשך הדימום, התוצאות הן שליליות. ההליך מבוצע בהרדמה מקומית לאחר פרה-דידקציה עם תרופות הרגעה. תחת פיקוח של אולטרסאונד, bifurcation של הווריד הפורטל מזוהה. דרך הווריד הצוואר, הווריד הכבד האמצעי צנתר, ומחט מועברת דרך הקטטר הזה לענף הווריד הפורטל. מחט מוכנס דרך המחט ואת צנתר מוכנס דרכו. המחט מוסרת ואת הלחץ הדרגתית בווריד הפורטל נקבע. ערוץ הניקוד מתרחב עם בלון, ואחריו אנגיוגרפיה. ואז להכניס בלון מתכת מיישר סטנט Palmaz או עצמית המתרחב סטנט Wallstent, בעל קוטר של 8-12 מ"מ. הקוטר של הסטנט נבחר כך שפריסת לחץ הפורטל נמוכה מ -12 מ"מ כספית. אם יתר לחץ דם הפורטל נשמר, במקביל הראשון, ניתן להתקין סטנט השני. ההליך כולו מבוצע תחת פיקוח של אולטרסאונד. זה נמשך 1-2 שעות TSSH לא מפריע השתלת הבאים של הכבד.

TVPSH היא התערבות מורכבת מבחינה טכנית. עם ניסיון מספיק של הצוות, זה יכול להתבצע 95% מהמקרים. עם זאת, על פי מחקר אחד, קשיים טכניים, הישנות מוקדמת של דימום, היצרות ו פקקת של shunt נדרש מחדש TBT בתקופה של אשפוז אחד של המטופל ב 30% מהמקרים. ב -8% מהמקרים, גם לאחר התערבות חוזרת ונשנית, לא ניתן היה לעצור את הדימום.

התמותה סטנט הוא פחות מ 1%, קטלניות במשך 30 ימים - מ -3% ל -13%. התערבות יכולה להיות מסובכת על ידי דימום - intra הבטן, מרה או תחת כמוסה של הכבד. אפשר להזיז את הסטנט, ואת סטנט Wallstent צריך להיות מתוח למצבו הקודם עם לולאה.

זיהום מתפתח לעתים קרובות, אשר יכול להוביל למוות. אנטיביוטיקה צריכה להיות מנוהלת באופן מונע. אם תפקוד לקוי ואחרי הזרקת תוך ורידי של כמות גדולה של סוכן בניגוד, אי ספיקת כליות עלול להתפתח. רשת הפלדה של הסטנט עלולה להזיק לתאי הדם האדומים ולגרום למוליזה של כלי הדם. אם הסטנט מוכנס באופן שגוי לעורק הכבד הימני, אוטם כבד מתפתח. היפרפלניזם לאחר שרידי נשאר.

היצרות, חסימת סטנט. שיפוע לחץ נמוך בין הפורטל לבין הווריד הכבד מקדם את הפיתוח של חסימה. הסיבה החשובה ביותר לסגירת הסטנט היא זרימת הדם הנמוכה. חשוב לשלוט על הפטנט סטנט בדינמיקה. זה יכול להיעשות באמצעות פורטוגרפיה שגרתית או דופלר דופלקס אולטרסאונד, אשר נותנים הערכה כמותית למחצה של מצב תפקודית של shunt. חסימה של shunt לעתים קרובות מוביל הישנות של דימום מ ורידים מורחבים veins.

חסימת stent מוקדמת הוא ציין ב 12% מהמקרים, בדרך כלל עקב פקקת קשורה קשיים טכניים בהתקנה שלה. איטימות מאוחרות והיצרות קשורות לשינויים מוגזמים באינטימה של האתר הווריד הכבד המחובר לסטנט. לעתים קרובות יותר הם מתרחשים בחולים בקבוצת C על הילד. היצרות וסטיות של הסטנט מתפתחות בשליש מהחולים במשך שנה אחת ושני שלישים במשך שנתיים. התדירות של סיבוכים אלה תלויה ביעילות האבחנה. כאשר הסטנט הוא נעול, התיקון שלה מתבצע בהרדמה מקומית. אתה יכול להרחיב את לומן של סטנט על ידי צנתור percutaneous או להתקין סטנט אחר.

להפסיק דימום. TSSH מפחית את לחץ הפורטל בכ -50%. אם הדימום נגרם על ידי לחץ יתר של הפורטל, אז זה מפסיק ללא קשר אם הווריד הדימום הוא מקומי הוושט, הקיבה או המעי. זה חשוב במיוחד לדימום זה לא מפסיק לאחר sclerotherapy מתרחשת על רקע של ירידה בתפקוד הכבד. ה- TVSH מפחית באופן יעיל יותר את שכיחות הישנות הדימום מאשר טיפול ב- sclerotherapy, אך השפעתו על הישרדות היא זניחה. התדירות של דימום לאחר 6 חודשים הוא מ 5% ל 19%, ואחרי שנה - 18%.

אנצפלופתיה לאחר TSSH. הטלת סלקציה לא-סלקטיבית של המערכת הפוסט-מערכתית גורמת לירידה באספקת הדם בפורטל לכבד, ולכן תפקוד הכבד מתדרדר לאחר TSSH. אין זה מפתיע כי ההיארעות של אנצפלופתיה לאחר התערבות זו היא כמעט זהה (25-30%), כמו אחרי הפורטוקאבל כירורגית. ב 9 מתוך 30 חולים עם סטנט הוקמה 24 פרקים של אנצפלופתיה בכבד צוינו, וב -12% הם קמו דה נובו. הסיכון לפתח אנצפלופתיה בכבד תלוי בגיל המטופל, בקבוצת הילד ובגודל השד. אנצפלופתיה בולטת ביותר בחודש הראשון שלאחר הניתוח. עם סגירה ספונטנית של סטנט, זה יורד. זה יכול להיות מופחת על ידי התקנת סטנט אחר של גודל קטן יותר לתוך התפקוד intrahepatic סטנט. אנצפלופתיה עמיד היא אינדיקציה להשתלת כבד.

סוג Hyperdynamic של מחזור הדם, המאפיין של שחמת הכבד, הוא החמיר לאחר TSSH. תפוקת הלב והנפח של מחזור הדם עולה. קיפאון אפשרי של דם באיברים פנימיים. אם החולה סובל ממחלת לב במקביל, עלול להתפתח אי ספיקת לב.

סימנים אחרים. סטנט intrahepatic, אשר הוקם עם TSSH, המהווה shont portosystemic, סוף סוף בצד, מאפשר להפחית את מיימת בחולים של קבוצה ב 'על ידי הילד. במחקרים מבוקרים, עם זאת, זה לא היה יעיל יותר מאשר טיפולים מסורתיים, ולא להגדיל את ההישרדות.

עם תסמונת hepatorenal, TSSH משפר את מצבם של חולים ומגדיל את הסיכוי שלהם לחכות להשתלת כבד.

TVSH הוא יעיל מיימת ותסמונת כרונית של באד Chiari.

מסקנות. TSSH היא שיטה יעילה לעצור דימום חריף מ דליות ורידים של הוושט ואת הבטן עם sclerotherapy יעיל תרופות vasoactive. השימוש בו בדימום חוזר מדליות הוורידים הוושטיים של הוושט צריך להיות מוגבל למקרים של כשל בתאי הכבד בהם מתוכננת השתלת כבד.

השיטה מורכבת מבחינה טכנית ודורשת כמות מסוימת של ניסיון. השפעה תרפויטית מתמשכת מונעת על ידי סיבוכים כגון חסימת סטנט והתפתחות של אנצפלופתיה בכבד. TSSH היא שיטה פשוטה יותר של טיפול גורם פחות סיבוכים מאשר הטלת כירורגית של short portosystemic. זה יכול להיות צפוי כי סיבוכים בטווח הארוך לאחר מיקום סטנט יהיה דומה לאלו שנצפו עם הכניסה shunt כירורגית.

השתלת כבד

עם שחמת הכבד ודימומים דליות, הגורם למוות לא יכול להיות דימום עצמו, אבל חוסר תאי הכבד. במקרים אלה, הדרך היחידה לצאת היא השתלת כבד. הישרדות לאחר ההשתלה אינה תלויה אם sclerotherapy או שיט portosystemic בוצעה בעבר. הישרדות לאחר sclerotherapy עם השתלת כבד לאחר מכן הוא גבוה יותר רק לאחר sclerotherapy. זה יכול להיות בשל העובדה כי חולים עם סיכון נמוך יותר נשלחו למרכזי השתלות. דימום לא יציב מדליות ורידים ומן השלב הסופני של מחלת כבד הם אינדיקציה להשתלת איבר זה.

הטלת הפורקאוואל שהוטלה בעבר מבחינה טכנית מעכבת השתלה, במיוחד אם נעשו מניפולציות בשערי הכבד. Spenenoral ו mesentericocaval shunts, כמו גם TSSH, אינם התווית נגד השתלת כבד.

לאחר ההשתלה, רוב השינויים ההמודינמיים והמוחשיים הנגרמים על ידי שחמת הכבד מתהפכים. זרימת הדם של הווריד unaired מנורמל לאט, מה שמראה סגירה איטית של בטחונות הפורטל.

השפעה פרמקולוגית על זרימת הדם בווריד הפורטל

התסמונת של יתר לחץ דם בפורטל הוא אחד הביטויים של סוג hyperdynamic של מחזור עם עלייה בתפוקת הלב ירידה בהתנגדות הפריפריה. תסמונת זו משנה באופן משמעותי את הפעילות של מערכת העצבים האוטונומית. המעורבות של מגוון גורמים הורמונליים מעידה על האפשרות של השפעות פרמקולוגיות על ביטויים מסוימים של לחץ יתר של הפורטל. לחץ תיאורטי (ואת זרימת דם) ב וריד השער יכולים להיות מופחתת על ידי צמצום תפוקת הלב, הפחתת זרימת דם דרך כיווץ כלי דם של איברים פנימיים, איברים פנימיים התרחבות ורידים, ירידה בהתנגדות כלי דם intrahepatic או סוף סוף מעקף כירורגי portocaval. זה צריך לשאוף לשמור על אספקת הדם לכבד ותפקידה, ולכן, שיטות להפחתת לחץ הדם על ידי הקטנת ההתנגדות וסקולרית עדיפים יותר מאשר על ידי הפחתת זרימת הדם.

ירידה בתפקוד הלב

הפחתה בתפקוד הלב יכולה להיות מושגת על ידי חסימת בטא 1-adrenoceptors של שריר הלב. חלקית, השפעה זו ניתנת על ידי propranolol. Metoprolol ו atenolol - חוסמי cardioselective - להפחית את הלחץ וריד הפורטל פחות יעיל מאשר propranolol.

הפחתת זרימת הדם דרך הווריד הפורטל

השימוש בווזופרסין, טרליפרסין, סומאוסטאטין ופופרנולול, שגורם לניתוק כלי הדם באברים הפנימיים, כבר נדון.

פורטל ו vasodilators intrahepatic

שרירי חלק של וריד הפורטל מכילים בטא _{1 -} אדרנורספטורים. ככל הנראה, בטחונות portositem כבר מורחבת מקסימלית, שכבת השרירים בהם הוא מפותח היטב. הם חלשים יותר ורידים גדולים, הם מגיבים גירויים vasodilating. ירידה משמעותית של כלי מערכת הפורטל גורם לסרוטונין, הפועל באמצעות קולטני S2. את הרגישות של בטחונות לסרוטונין ניתן להגדיל. מעכב הסרוטונין ketanserin גורם לירידה בלחץ הפורטל עם שחמת הכבד. השימוש הרחב שלה כתרופה נגד יתר לחץ דם מונע מתופעות לוואי, כולל אנצפלופתיה.

עם שחמת הכבד, אפשר גם להשפיע על הטון של השרירים של הקיר הוורידי. על כבד מבודד perfused זה הראה כי עלייה בהתנגדות וסקולרית של הווריד הפורטל יכול להיות מופחת על ידי vasodilators, כולל prostaglandin E ₁ ו isoprenaline. ככל הנראה, הפעולה שלהם מכוונת myiopibroblasts מיובש. ירידה בלחץ הפורטל אפשרי בעת נטילת nitroglycerin, 5-isosorbide dinitrate או mononitrate והוא ככל הנראה עקב כלי הדם. בנוסף, תרופות אלה גורמות ירידה קלה בהתנגדות intrahepatic בכבד מבודד שחמת הכבד.

זה הוכיח כי verapamil - חוסם של תעלות סידן - מפחית את שיפוע הלחץ וריד הפורטל ההתנגדות intrahepatic. עם זאת, השפעה זו לא יכול להיות הוכיח עם מינוי של חולים עם שחמת הכבד. שחמת אלכוהול מגבירה את הפעילות של מערכת העצבים הסימפתטית. טיפול תוך ורידי בחולים עם שחמת אלכוהול של קלונידין - אגוניסט a-adrenergic קולטנים של הפעולה המרכזית - הובילה לירידה בהתנגדות כלי הדם פוסוסינוסי. צמצום לחץ דם מערכתי מגביל את השימוש בתרופה זו.

מסקנה: שליטה פרמקולוגית

הקשר בין תפוקת הלב, התנגדות המערכת וזרימת הדם והתנגדות הפורטל וזרימת הדם לא קל להעריך. בין זרימת הדם העורקי הכבד לבין זרימת הדם בפורטל יש יחסי גומלין - הגדלת אחד מוביל לירידה באחרת.

בעתיד, תרופות מתאימות יותר לטיפול ביתר לחץ דם בפורטל ניתן לצפות.

[1], [2], [3], [4]