יתר לחץ דם בפורטל: אבחון

ויזואליזציה של מערכת הווריד הפורטל

שיטות לא פולשניות

שיטות חקירה לא פולשניות מאפשרות לקבוע את קוטר הווריד הפורמלי, את נוכחותו ואת חומרתו של מחזור הביטחונות. אתה צריך לשים לב לנוכחות של כל תצורות עצום. המחקר מתחיל בשיטות הפשוטות ביותר - אולטרסאונד ו / או CT. ואז, אם יש צורך, לנקוט שיטות מורכבות יותר של ויזואליזציה של כלי.

1. בדיקת אולטראסאונד

יש לבדוק את הכבד בכיוון האורך, לאורך קשת הצלעות, וברוחב, באזור האפיגסטרי. בדרך כלל, אתה תמיד יכול לראות את הפורטל ואת הוורידים mesenteric העליון. זה יותר קשה לראות וריד הטחול.

עם עלייה בגודל הווריד הפורטל, ניתן להניח כי יתר לחץ דם בפורטל, אך סימפטום זה אינו אבחוני. זיהוי של בטחונות מאשרת את האבחנה של לחץ יתר של הפורטל. אולטרסאונד יכול לאבחן באופן אמין פקקת של הווריד הפורטל, ב לומן שלה ניתן לפעמים לזהות אזורים של echogenicity מוגברת בשל נוכחות של תרומבי.

היתרון של אולטראסאונד לפני CT הוא היכולת לקבל כל חתך של האיבר.

אולטרסאונד דופלר

אולטרסאונד דופלר יכול לחשוף את המבנה של הווריד הפורטל ואת עורק הכבד. ממצאי המחקר תלויים בניתוח מעמיק של פרטי התמונה, הכישורים הטכניים והניסיון. קשיים להתעורר בחקר הכבד השתנה בכבד של גודל קטן, כמו גם אנשים שמנים. איכות ההדמיה עולה עם מיפוי דופלר צבעוני. אולטרסאונד דופלר שבוצע באופן נכון יכול לאבחן חסימה של הווריד הפורטל בצורה אמינה כמו אנגיוגרפיה.

משמעות קלינית של אולטרסאונד דופלר

וריד השער

• חדירה
• זרימת דם hepatofugal
• הפרעות אנטומיות
• החדירות של shosts portosystemic
• הפרעות חריפות של זרימת הדם

עורק הכבד

• Prohodimost (לאחר ההשתלה)
• הפרעות אנטומיות

הוורידים בכבד

• זיהוי תסמונת בודה-כירי

ב 8.3% מהמקרים של שחמת הכבד עם אולטרסאונד דופלר חשף זרימת הדם hepatofugal דרך הפורטל, הטחול ורידים mesenteric העליון. זה תואם את חומרת מהלך שחמת הכבד ואת נוכחות סימנים של אנצפלופתיה. דימום של דליות ורידים הוא נפוץ יותר בזרימת הדם hepatopetal.

אולטרסאונד דופלר יכול לזהות חריגות של ענפים intrahepatic של וריד הפורטל, אשר חשוב בתכנון התערבות כירורגית.

בעזרת מיפוי דופלר צבע הוא כלי שימושי לזיהוי shunts portosystemic, כולל אחרי transyugulyarnogo סטנטים באמצעות המחלף portosystemic intrahepatic (TVPSH), ואת הכיוון של דם עליהם. בנוסף, ניתן לזהות shunts טבעי intra hepatic- portosystemic.

מיפוי צבע דופלר יעיל באבחון תסמונת בודהה- Chiari.

העורק הכבד קשה יותר לזיהוי הווריד הכבד, בשל הקוטר והקטן שלו. עם זאת, אולטרסאונד דופלקס היא השיטה העיקרית להערכת הפטנט של עורק הכבד לאחר השתלת כבד.

דופלקס אולטרסאונד משמש לקביעת זרימת הדם בפורטל. המהירות הליניארית הממוצעת של זרימת הדם דרך הווריד הפורטל מוכפלת באזור החתך. ערכי זרימת הדם, המתקבלים על ידי אופרטורים שונים, עשויים להשתנות. שיטה זו נוטה יותר לשמש כדי לזהות שינויים חריפים, משמעותיים בזרימת הדם מאשר לפקח על השינויים הכרוכים בהמודינמיקה הפורטל.

המהירות של זרימת הדם דרך וריד הפורטל מתואמת עם נוכחות של דליות הוושט מורחבת varicose וגודלם. עם שחמת הכבד, קצב זרימת הדם דרך הווריד הפורטל בדרך כלל פוחת; על ערך מתחת 16 ס"מ / s, את הסבירות לפתח לחץ דם הפורטל גדל באופן משמעותי. הקוטר של וריד הפורטל בדרך כלל מגביר; במקרה זה, מדד הקיפאון, i. היחס בין שטח החתך של וריד הפורטל לבין המהירות הממוצעת של זרימת הדם לאורכו. מדד זה הוא גדל עבור דליות ורידים וקושרת עם תפקוד הכבד.

אולטראסאונד סימנים של לחץ יתר של הפורטל:

• עלייה בקוטר הפורטל, הוורידים הטחוליים והרחבה לא מספקת של הווריד הפורטל במהלך ההשראה. הקוטר של הווריד הפורטל על התפוגה הוא בדרך כלל פחות מ 10 מ"מ, בהשראה - 12 מ"מ. אם הקוטר של וריד הפורטל הוא יותר מ 12 מ"מ במהלך exhalation וכמעט אינו מגיב עם עלייה בקוטר על השראה, זה סימן שאין עוררין על לחץ יתר של הפורטל. הקוטר של הווריד הטחול על הנשיפה הוא נורמלי 5-8 מ"מ, על שאיפה - עד 10 מ"מ. הרחבת הקוטר של הווריד הטחול יותר מ 10 מ"מ הוא סימן אמין של לחץ דם הפורטל;
• עלייה בקוטר של וריד mesenteric מעולה; ב הנורמה קוטר שלה על שאיפה הוא עד 10 מ"מ, על exhalation - עד 2-6 מ"מ. עלייה בקוטר של וריד Mesenteric מעולה והיעדר עלייה בהשראה שלה הם סימן אמין יותר של לחץ יתר של הפורטל מאשר עלייה בקוטר הפורטל ואת הוורידים הטחול;
• רקונליזציה של הווריד הטבורי;
• port-caval, anastomoses גסטרו-כליות נקבעים.

2. Splenomanometry מבוצע לאחר לנקב את הטחול עם מחט 0.8 מ"מ קוטר, אשר מחובר אז מדחום מים.

בדרך כלל, הלחץ אינו עולה על 120-150 מ"מ. Aq. אמנות. (8.5-10.7 מ"מ כספית).

לחץ 200-300 mm.vod.st. מציין לחץ דם בינוני מתון, 300-500 מ"מ. Aq. אמנות. ומעלה מציין לחץ דם משמעותי.

3. Hepatomanometry מבוצעת לאחר ניקוב של הכבד, ללא קשר למיקום של המחט בכבד, הלחץ ליד הסינוסואידים משקף את הלחץ במערכת הפורטל. לחץ Intrahepatic הוא בדרך כלל 80-130 מ"מ של מים. במקרה של CP, היא מגדילה לפי גורם של 3-4.
4. Portomanometry - מדידה ישירה של לחץ במערכת הפורטל (וריד הפורטל) יכול להתבצע במהלך laparotomy, כמו גם במהלך פורטוגזית transumbilical. במקרה זה, דרך הווריד הטבורי בוגי, קטטר מוכנס לתוך הווריד הפורטל. מותנה, לחץ יתר של הפורטל הוא מעל 300 מ"מ כספית).
5. Portomanometry מסתיים portogepometografiya - דרך הקטטר בווריד הפורטל הוא הציג לעומת סוכן, בעוד שאתה יכול לעשות פסק דין על מצב המיטה כלי הדם בכבד ואת נוכחות גוש בלוק.
6. Splenoportography מבוצע לאחר splanometonomy, סוכן ניגוד מוזרק דרך הקטטר לתוך הטחול. Splenoportografiya נותן מושג על מצב של ערוץ spleno-portal: הפטנט שלה, הסתעפות של כלי וריד הפורטל מערכת הכבד, נוכחות של anastomoses בין הוורידים של הטחול ואת הסרעפת. עם גוש intrahepatic על splenoportogram רק את הגזעים העיקריים של הסתעפות של וריד הפורטל גלויים. עם בלוק חריג, splenoportography מאפשר לקבוע את מיקומו.
7. הפטוגנוגרפיה והקאוגראפיה הן הכרחיות בהכרה בתסמונת בדה-כירי.
8. אסקופוסקופיה וגסטרוסקופיה - מאפשרים לזהות דליות ורידים של הוושט והקיבה (ב -69% מהחולים), שהוא סימן אמין ליתר לחץ דם בפורטל.
9. וושגוגרפיה - זיהוי דליות של הוושט בעזרת פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה. במקרה זה, הוורידים הרחבים הוורידים מורחבים מוגדרים כהארה מעגלית בצורה של שרשרת או רצועות מסתעפות. בו זמנית, ניתן לראות את הרחבת הוורידים בחלק הלב של הקיבה. המחקר צריך להתבצע עם השעיה בריום עבה במצב של המטופל על הגב.
10. Recto-manoscopy מגלה ורידים דליות בפיתוח של בטחונות לאורך מסלול mesenteric-hemorrhoidal. תחת הרירית של המעי הגס ואת המעי הגס, דליות ורידים עם קוטר של עד 6 מ"מ גלויים.
11. ארטריוגרפיה סלקטיבית (celiacography, וכו ') הוא בשימוש נדיר, בדרך כלל לפני הניתוח. השיטה מאפשרת לצייר מסקנה על מצב של זרימת הדם בעורק הכבד.
12. טומוגרפיה ממוחשבת

לאחר כניסתה של סוכן בניגוד, ניתן לקבוע את לומן של הווריד הפורטל לזהות ורידים מורחבים דליות הממוקם בחלל retroperitoneal, כמו גם ורידים perivisceral ו para-esophageal. הוורידים המרחביים הוורידים המוארים מתפתחים לתוך לומן, ונפיחות זו לאחר כניסתו של סוכן הניגוד הופכת בולטת יותר. אתה יכול לזהות את הווריד הטבורי. דליות הורחב דליות של הקיבה הם דמיינו מבנים אנוקולרי כי הם נבדלים קיר הקיבה.

CT עם פורטוגרפיה עורקי מאפשר לזהות את הדרכים של זרימת הדם בטחונות shunts arteriovenous.

13. הדמיה תהודה מגנטית

דימות תהודה מגנטית (MRI) מאפשר לך לדמיין בבירור את כלי, שכן הם אינם מעורבים היווצרות של האות, כדי ללמוד אותם. הוא משמש כדי לקבוע את לומן של shunts, כמו גם להעריך את זרימת הפורטל. הנתונים של אנגיוגרפיה תהודה מגנטית הם אמינים יותר מאשר הנתונים של אולטרסאונד דופלר.

14. בטן רדיוגרפיה מקלה על זיהוי של מיימת, hepato-splenomegaly לבין הסתיידות בכבד ועורקי טחול, בעיקר הסתיידויות גזע או ענפים של וריד השער.

בדיקת רנטגן מאפשרת לך לקבוע את גודל הכבד והטחול. לפעמים אפשר לחשוף וריד פורטל מוסטפת; טומוגרפיה ממוחשבת (CT) רגישה יותר.

עם אוטם של המעי אצל מבוגרים או enterocolitis בתינוקות, לפעמים אפשר לזהות צללים ליניאריים שנגרמו על ידי הצטברות גז בענפי ורידים הפורטל, במיוחד באזורים הפריפריים של הכבד; גז נוצר כתוצאה מפעילות חיונית של מיקרואורגניזמים פתוגניים. המראה של גז וריד הפורטל יכול להיות קשור עם קרישה intravascular מופץ. CT ו אולטראסאונד (אולטראסאונד) לזהות גז ורידים הפורטל לעתים קרובות יותר, למשל, עם cholangitis chulangitis, שבו הפרוגנוזה היא חיובית יותר.

טומוגרפיה של וריד לא מזוהה יכולה לחשוף את הגידול שלה, שכן חלק משמעותי של בטחונות להיכנס אליו.

ניתן להרחיב את צלו של אזור החוליות השמאלי עקב התזוזה לרוחב של הווריד למחצה לא מזוהם של הצוואר בין אבי העורקים לבין עמוד השדרה.

עם התרחבות משמעותית של הוורידים בטחונות הוושט, הם נחשפים על החזה רנטגן כמו היווצרות volumetric ב mediastinum ממוקם מאחורי הלב.

מחקר עם בריום

המחקר עם בריום הוא מיושן במידה רבה לאחר כניסתה של שיטות אנדוסקופיות.

כדי ללמוד את הוושט, כמות קטנה של בריום יש צורך.

בדרך כלל, הרירית של הוושט יש צורה של שורות ארוכות, רזות, במרווחים שווה. דליות מורחבות דליות על רקע של קו מתאר של הוושט נראות כמו פגמים במילוי. לרוב הם נמצאים בשליש התחתון, אבל הם יכולים להתפשט כלפי מעלה מופיעים לאורך כל הוושט. זיהוי שלהם הוא הקלו על ידי העובדה כי הם מוגדלים ועם התקדמות המחלה, הגדלה זו יכולה להיות משמעותית.

דליות ורידים של הוושט כמעט תמיד מלווה בהרחבת הוורידים של הבטן, אשר עוברים דרך הקרדייה ומרפדים את תחתיתה; יש להם מראה דמוי תולעים, כך שקשה להבחין ביניהם מקפלי הקרום הרירי. לפעמים הוורידים מורחבים varicose של הקיבה נראים כמו היווצרות lobed על החלק התחתון של הבטן, הדומה גידול סרטני. אבחנה דיפרנציאלית יכולה לסייע בפלטפורמת הניגוד.

15. ויניפיקציה

אם, עם שחמת הכבד על ידי שיטה כלשהי, החדירות של וריד הפורטל הוקמה, אישור על ידי ונוגר אינו הכרחי; זה מצוין בתכנון השתלת כבד או ניתוח על הווריד הפורטל. אם, על פי scintigraphy, פקקת ורידים הפורטל הוא הניח, אז אימות של האבחון דורש וינוגרפיה.

החדירות של וריד הפורטל הוא בעל חשיבות רבה באבחנה של splenomegaly בילדים ועל הרחקת הפלישה של הווריד הפורטל של קרצינומה hepatocellular, אשר התפתח נגד שחמת.

יש לחקור את המבנה האנטומי של מערכת הווריד הפורטל לפני פעולות כגון ניתוק, כריתה או השתלת כבד. השימוש בווינוגרפיה עשוי להידרש כדי לאשר את הפטנט של השיט הפורטו-מערכתי.

באבחנה של אנצפלופתיה בכבד כרונית, את החומרה של זרימת בטחונות במערכת הווריד הפורטל חשוב. היעדר מחזורי בטחונות אינו כולל אבחנה זו.

הפלבוגיה יכולה גם לזהות פגם במילוי הווריד הפורטל או ענפיו, דבר המצביע על דחיסה של היווצרות נפחית.

הווריד הפורטל על הוורידים

אם זרימת הדם דרך הווריד הפורטל אינו מופרע, אז רק הוורידים הטחול ופורטלים מנוגדים. בצומת של הוורידים ואת הוורידים mesenteric העליון, פגם מילוי ניתן לאתר, בשל ערבוב של דם מנוגד ו נורמלי. הגודל והקורס של הוורידים הטחול ופורטלים כפופים לתנודות ניכרות. בתוך הכבד, וריד הפורטל בהדרגה ענפים וקוטר הענפים שלה פוחתת. לאחר זמן מה, השקיפות של רקמת הכבד פוחתת בשל מילוי של sinusoids. על רדיוגרפים מאוחר יותר, ורידים בכבד הם בדרך כלל לא גלוי.

עם שחמת הכבד, התמונה הונוגרפית משתנה למדי. זה יכול להישאר נורמלי או על זה ניתן לראות כלי בטחונות רבים עיוות משמעותי של דפוס של כלי intrahepatic (תמונת "עץ בחורף".

עם חסימה חריגה של הפורטל או חסימה של הווריד הטחול, הדם מתחיל לזרום באמצעות כלי רבים המחברים את הטחול ואת הווריד הטחול עם הסרעפת, בית החזה ואת דופן הבטן.

ענפים Intrahepatic בדרך כלל לא באים לידי ביטוי, אם כי עם הפורטל הפורטל הפורטל החסימה, הדם יכול לזרום סביב השטח החסום לאורך כלי עוקף זורמים לתוך החלקים הדיסטליים של הווריד הפורטל; במקרה זה, ורידים intrahepatic הם דמיינו בבירור, אם כי עם קצת עיכוב.

16. הערכת זרימת הדם בכבד

שיטה של מבוא צבע רציף

זרימת הדם הכבד ניתן למדוד על ידי הזרקת שיעור קבוע של ירוק indocyanine והתקנת קטטר בווריד הכבד. זרימת הדם מחושבת בשיטת Fick.

כדי לקבוע את זרימת הדם, צבע נדרש כי מוסר רק על ידי הכבד בקצב קבוע (אשר ניכרת על ידי לחץ דם יציב) ולא להשתתף במחזור אנטרופתטי. בעזרת שיטה זו, ירידה של זרימת הדם בכבד נצפתה במצב של שקרים שנבדקו, עם התעלפות, אי ספיקת לב, שחמת הכבד עם מאמץ פיזי. זרימת הדם הכבד עולה עם חום, אך לא משתנה עם עלייה בתפוקת הלב, נצפתה, למשל, ב thyrotoxicosis והריון.

שיטה המבוססת על קביעת מיצוי פלזמה

זרימת הדם בכבד יכולה להימדד לאחר טיפול תוך ורידי בירוק האינדוקיאני, המנתח את עקומת הריכוז של הצבע בעורק הפריפריאלי והוריד הכבד.

אם החומר מופק על ידי הכבד בכמעט 100%, אשר נצפתה, למשל, באמצעות קומפלקס קולואידאלי של אלבומין מובנה בחום עם ¹³¹ אני, זרימת הדם בכבד ניתן להעריך מן פינוי החומר מן כלי היקפי; במקרה זה אין צורך לצנתור את הווריד הכבד.

לשחמת כדי 20% של דם עובר דרך הכבד, יכול להיות מופנית לעקוף את נתיב הזרימה הרגילה על ידי הכבד והפרשה של חומרים מצטמצם. במקרים אלה, צנתור הווריד הכבד יש צורך למדוד את הפקת hepatic ובכך להעריך את זרימת הדם בכבד.

פלומטרס אלקטרומגנטיים

אלקטרומגנטית flowmeters עם צורה מלבנית מלבנית לאפשר מדידה נפרדת של זרימת הדם דרך וריד הפורטל ואת עורק הכבד.

זרימת הדם דרך וריד לא מזוהה

החלק העיקרי של הדם זורם דרך הוורידים המורחבים של הוורידים של הוושט והקיבה, נכנס לוריד הלא מזוהה. זרימת הדם דרך וריד לא מזוהה ניתן למדוד על ידי thermodilution באמצעות קטטר כפול להציב וריד לא מזוהה תחת שליטה fluoroscopic. בשנת שחמת אלכוהולי, מסובך על ידי דימום מ ורידים מורידים varicose, זרימת הדם הוא כ 596 מ"ל / דקה. זרימת הדם דרך הווריד unaired מופחת באופן משמעותי לאחר מינויו של propranolol.

[1], [2], [3]