איסכמיה מזנטרית כרונית

איסכמיה מזנטרית כרונית ("אנגינה בטנית")

חסימה איטית של עורק הבטני לאורך זמן עלולה להוביל להתפתחות של מחזור דם עמודי תאים, מבלי להיות מלווה בהפרעות בולטות ומבלי להפגין תסמינים ברורים. נתון זה אושר על ידי נתוני פתולוגים.

ישנן שתי קבוצות של גורמים המובילים להפרעות כרוניות במחזור הדם הוויסצרלי:

1. תוך-ורידית;
2. חוץ-וסאלי.

בין הסיבות התוך-וסקולריות, טרשת עורקים מחיקת ודלקת עורקי העורקים הלא ספציפית נמצאות במקום הראשון. פחות שכיחים הם היפופלזיה של אבי העורקים וענפיו, מפרצות של כלי דם ויסצרליים לא מזווגים ודיספלזיה פיברומיוסקולרית.

סיבה חוץ-וסאלית - דחיסה של ענפים ויסצרליים לא מזווגים על ידי הרצועה הפלציפורמית של הסרעפת או הרגל המדיאלית שלה, רקמה נוירו-גנגליונית של מקלעת השמש, גידולים בזנב הלבלב או בחלל הרטרופריטונל. במקרה זה, גזע הצליאק נתון לרוב לדחיסה.

מבין כל הסיבות המפורטות לעיל, העיקרית שבהן היא טרשת עורקים.

בסיכום מחקרים רבים ותצפיותיו שלו, א. מרסטון (1989) נותן את ההבנה המודרנית הבאה של איסכמיה מעיים כרונית:

1. הסיבה העיקרית היא טרשת עורקים של העורקים הבטניים.

שכיחות הפגיעות עולה עם הגיל. ברוב המקרים, פגיעות כאלה הן קלות ו"היצרות קריטית" היא נדירה, ומופיעה בכ-6% מהמקרים;

2. תדירות הנגעים של גזע הצליאק ועורק המסנטרי העליון זהה בקירוב, בעוד שפגיעות בעורק המסנטרי התחתון נצפות בתדירות נמוכה יותר;
3. המראה המקרוסקופי של המעי אינו תלוי בנוכחות חסימה עורקית;
4. לא נמצא קשר בין מידת החסימה העורקית שזוהתה בנתיחה שלאחר המוות לבין תסמינים במערכת העיכול שנצפו במהלך החיים.

לפיכך, היצרות וחסימה של העורקים הבטניים בנזק הכרוני שלהם היא ממצא שכיח יותר בבדיקה אנטומית פתולוגית מאשר בבדיקה קלינית. את הקשיים בגילוי מוקדם של איסכמיה כרונית במעי ניתן להסביר בכך שבשל מנגנוני פיצוי המחלקים מחדש את זרימת הדם בדופן המעי, תפקודי המעי, כולל ספיגה, נשארים תקינים כמעט עד לרגע בו הנזק הופך לבלתי הפיך. זרימת הדם המשנית תורמת לכך שגם עם חסימה מוחלטת של העורקים הבטניים, אין תסמינים של אי ספיקה של כלי דם במעי. עם זאת, ככל שהזרימה העורקית ממשיכה לרדת, מתרחשת איסכמיה של השכבה השרירית של המעי וכאב נלווה, מכיוון שזרימת הדם הופכת ללא מספקת כדי להבטיח פריסטלטיקה מוגברת הנגרמת על ידי צריכת מזון. זרימת הדם בקרום הרירי נשארת תקינה למשך זמן מה ותפקוד הספיגה וההפרשה של המעי אינו נפגע. ככל שהתהליך מתקדם, זרימת הדם יורדת מתחת לרמה הדרושה להגנה על הקרום הרירי מפני נזק חיידקי, ומתפתח אוטם מוקדי או מסיבי.

בעל חשיבות מעשית רבה הוא הסיווג של איסכמיה מזנטרית כרונית על ידי BV Petrovsky et al. (1985), לפיו מבחינים בין שלושה שלבים:

• / שלב - פיצוי יחסי. בשלב זה, תפקוד לקוי של מערכת העיכול אינו משמעותי והמחלה מתגלה בטעות במהלך בדיקת חולים מסיבה אחרת;
• // שלב (תת-פיצוי) - מאופיין בתפקוד לקוי של המעיים, כאבי בטן לאחר אכילה;
• /// שלב (פירוק) - מתבטא בתפקוד לקוי של המעיים, כאבי בטן מתמידים, ירידה מתקדמת במשקל.

א. מרסטון מזהה את שלבי ההתפתחות הבאים של איסכמיה במעיים:

• 0 - מצב תקין;
• אני - נגע עורקי מפצה, שבו אין הפרעה בזרימת הדם במנוחה ואחרי אכילה ואין תסמינים;
• II - נזק עורקי מתקדם עד כדי כך שזרימת הדם במנוחה נשארת תקינה, אך היפרמיה תגובתית נעדרת. הדבר מתבטא בכאב לאחר האכילה;
• III - אספקת דם לא מספקת עם ירידה בזרימת הדם במנוחה. מצב דומה לכאב במנוחה באיסכמיה של הגפיים;
• IV - אוטם מעיים.

תסמינים של איסכמיה במעיים:

הביטויים הקליניים הראשונים של איסכמיה מזנטרית כרונית מופיעים בשלב II על פי הסיווג של BV פטרובסקי.

התסמינים הקליניים המובילים הם כדלקמן:

1. כאבי בטן. כאב באיסכמיה מזנטרית כרונית מכונה לעתים קרובות "קרפדת בטנית", "צליעה לסירוגין בטנית". המאפיינים העיקריים שלו הם:

• קשור בבירור לצריכת מזון, מתרחש 20-40 דקות לאחר האכילה;
• אין לוקליזציה ברורה (ניתן לחוש אותה באפיגסטריום, סביב הטבור, בהשלכה של המעי הגס);
• בעל אופי התכווצויות וספסטי;
• הקלה על ידי ניטרטים ותרופות נוגדות עוויתות בתקופה הראשונית;
• עולה באופן משמעותי עם התקדמות התהליך הפתולוגי בעורקים המזנטריים.

2. תפקוד לקוי של המעיים. איסכמיה כרונית של המעיים מובילה לתפקוד לקוי שלה, המתבטא בגזים בולטים ורעש בבטן לאחר אכילה, עצירות; עם מהלך ארוך של המחלה, מופיע שלשול.
3. סימני האזנה של איסכמיה בטנית. סימנים אופייניים לאיסכמיה מזנטרית מתגלים במהלך האזנה של הבטן:

• אוושה סיסטולית בנקודה הממוקמת באמצע הדרך בין תהליך הקסיפואיד לטבור (השלכה של עורק המזנטריה העליון);
• רעשי פריסטלטיקה מוגברים במעיים לאחר אכילה.

4. ירידה הדרגתית במשקל של חולים. במקרים של איסכמיה מזנטרית חמורה, נצפית ירידה במשקל הגוף.
   זאת בשל סירוב החולים לאכול (מכיוון שאכילה גורמת לכאבי בטן משמעותיים) והפרה של יכולת הספיגה מהמעיים.
5. נתוני אאורטואנגיוגרפיה. אאורטואנגיוגרפיה מאפשרת לאמת את האבחנה של איסכמיה מזנטריאלית (מזוהה היצרות והתרחבות פרהסטנוטית, עיוות של עורק המסנטריאל העליון או התחתון).

האזנה לבטן מגלה לעיתים קרובות תסמינים האופייניים לאיסכמיה כרונית: אוושה סיסטולית, שנקבעה בנקודה הממוקמת באמצע הדרך בין תהליך הצ'יפואיד לטבור, התואמת את מיקום עורק המזנטריה העליון, ורעשי מעיים מוגברים לאחר אכילה.

ממצאי אאורטואנגיוגרפיה בפתולוגיה זו עשויים לכלול היצרות והתרחבות פרהסטנוטית, חסימה ועיוות של העורקים הבטניים.

אין טיפול שמרני יעיל שיכול לעצור את התקדמות המחלה. כתוצאה מכך, קיים איום מתמיד של הפרעה חריפה בזרימת הדם הוויסצרלית. בהתחשב בכך, מנתחים המטפלים בבעיית איסכמיה כרונית בארצנו ממליצים על טיפול כירורגי בשלבים II (תת-פיצוי) ו-III (דה-פיצוי). באשר לשלב I (פיצוי), מומלץ לבצע קורלציה של זרימת הדם בענפים הוויסצרליים רק במקרים בהם מטופלים מנותחים עקב נזק לאאורטה הבטנית או לענפים אחרים שלו, שכן במקרה זה מצבים המודינמיים בענפים הוויסצרליים עלולים להחמיר. במקרה של זרימת דם קולטנרלית מפותחת היטב על רקע נזק שזוהה אנגיוגרפית לעורקים הוויסצרליים, מומלץ לדחות את הניתוח.

התערבות כירורגית ננקטת רק במקרים בהם מטופלים ממשיכים לחוות כאב בנוכחות חסימה עורקית מבוססת, וכן כאשר בדיקה קלינית מלאה שוללת כל מקור אחר של התסמינים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]