שיטה של פעולות היסטרוסקופיות

שיטה של פעולות היסטרוסקופיות

ביופסיה של אנדומטריום. בדרך כלל זה מבוצע עם היסטרוסקופיה אבחון. לאחר בחינה מדוקדקת של חלל הרחם באמצעות מלקחי ביופסית נדן היסטרוסקופית ערוץ המבצע הוא הציג תחת ראייה ישירה לייצר חתיכות ביופסיה של רירית רחם, אז נשלחו לבדיקה היסטולוגית. לקראת היסטולוגיה לציין מחזור חודשי אשר יום-שחלות (עם מחזור מאוחסן), האם טיפול עם סוכנים הורמונלית נשא וכיצד, כאשר השלים הטיפול, היסטוריה של תהליכי שגשוג ברירית הרחם.

הסרת פוליפים קטנים של אנדומטריום היא הפעולה הנפוצה ביותר. פוליפים בודדים על רגל מוסרים עם מלקחיים או מספריים מוכנס דרך ערוץ ההפעלה של ההיסטרוסקופ. תחת שליטה של החזון, מלקחיים מובאים לרגל הפוליפ מנותקים. לאחר הסרת הפוליפ, יש לבצע היסטרוסקופיה של בקרה כדי לוודא שרגלו של הפוליפ נכרתה לחלוטין.

זה קשה יותר להסיר פוליפים, הממוקם באזור של צינורות הרחם, שם לא תמיד נוח להביא כלים. כדי להסיר פוליפים, אתה יכול גם להשתמש לולאה רסקטוסקופ או מדריך אור לייזר, עם הרגליים של פוליפ נכרת. רסקטוסקופ או לייזר יש צורך ליד הקיר פוליפים סיבי צפוף, כפי שהם קשה להסיר עם כלים מכניים.

הסרת קטן (עד 2 ס"מ) צמתים myomatous על הרגל מבוצעת בדרך כלל במהלך היסטרוסקופיה אבחון. לאחר איתור הצומת המיאומטי, קביעת מיקומו ומידותיו, ניתן להכניס מספריים דרך הערוץ התפעולי של ההיסטרוסקופ ולחתוך את רגל הצומת בגודלו הקטן. ברגליים עבות ונוקשות יותר, מתבצע רסקטור, רסקטוסקופ או מדריך אור לייזר, הרגל נכרתה תחת שליטת הראייה. לאחר מכן האתר מוסר על ידי הפלה. לאחר מכן, היסטרוסקופיה מלאה מבוצעת, המיטה של הצומת הוסר נבדק, ואת הדימום נקבע.

ניתוק של סינכיאציה תוך רחמית רך מבוצע או עם קצה ההיסטרוסקופ או עם מספריים מוכנס דרך ערוץ ההפעלה של ההיסטרוסקופ. בהדרגה לנתח את synchchia לעומק של 1-2 מ"מ, ולאחר מכן לבחון את שארית; כך בהדרגה לנתח את כל synchchia. לאחר הניתוח של סינכיה במכרז, אין צורך בהקדמה של IUD ומינויו של טיפול הורמונלי.

מחיצת שריר קטן הוא גזור על ידי מספריים, הציג דרך ערוץ ההפעלה של ההיסטרוסקופ, תחת שליטה של חזון. מחיצת גזור בהדרגה עד חלל אחד נוצר.

הסרת IUD חופשי בחלל הרחם היא פעולה פשוטה למדי. לאחר קביעת המיקום של IUD דרך ערוץ ההפעלה של ההיסטרוסקופ, מלקחיים מלקחיים מוכנסים, IUD הוא קבוע והוסרו יחד עם ההיסטרוסקופ מחלל הרחם. ניתן להסיר את CMC curette או הסרוגה על פי טכניקה קונבנציונאלי, אבל מניפולציות אלה הם מסוכנים טראומטיים.

הסרת הקרום הרירי hyperplastic של הרחם. מיד לאחר חשיפת הפתולוגיה של הקורט, מוסרת את הממברנה הרירית היפראפלסטית, ואחריה ניטור (לעתים קרובות שוב ושוב) לאחר הסרה מלאה של המוקד הפתולוגי.

הסרת שרידי רקמת השליה וביציות העובר מתבצעת בדרך כלל על ידי מראה עם curette או הפלה עם שליטה חזותית חובה. חשוב לציין כי כמעט תמיד (במיוחד עם שהייה ממושכת ברחם שרידי ביצית העובר), הרקמה השליה צומחת בצפיפות לקיר הרחם, כך שקשיים מתעוררים כאשר היא מוסרת. במצבים אלה, להשתמש בכלי עזר (מלקחיים), הציג דרך ערוץ ההפעלה של ההיסטרוסקופ.

ביצוע פעולות מורכבות דורש אשפוז חובה של המטופל. עבור הביצוע המוצלח של פעולות היסטרוסקופית מורכבות דורש שימוש צג וידאו, מקור אינטנסיבי של אור endomata כמו דיוק התקינות של הפעולות הקשורות בהירות וטוהר הסקירה. פעולות כאלה צריך להתבצע על ידי אנדוסקופיסט מנוסה. כשמוציאים מחצה תוך רחמי עבה submucous דיסקציה Type II הצומת לנתיחה תוך רחמי synechiae השנייה תואר או יותר, הסרת ההתקן התוך רחמי (שברי) או ובעצמות שרידים פלש לתוך דופן הרחם כאשר קיים סיכון של לפרוסקופי מבוצע ניקוב הרחם לפקח על התקדמות מבצע.

מטרופלסטיה היסטרוסקופית

מבין כל פעולות הגינקולוגיות בצעו על הרחם, metroplasty היסטרוסקופית (מחץ תוך רחמי כירורגיים דיסקציה) - הניתוח השכיח ביותר מאז כניסתה של היסטרוסקופיה ניתוחית. בעבר, במהלך הניתוח הזה, היה צורך לבצע היסטרוטאומיה באמצעות laparotomy. המבוא של אנדוסקופיה מותר פעולה זו להיות transcervical דרך אנדוסקופ, למעט דיסקציה של הרחם.

הדו"ח הראשון על דיסקציה עיוורת של מחיצת תוך הרחם על ידי גישה transcervical הופיע בשנת 1884 (Ruge). אבל עד מהרה, בשל מספר רב של סיבוכים, גישה זו השתנתה לגישה ישירה עדיפה יותר - hysterotomy עם laparotomy. ישנם מספר שינויים של פעולות אלה.

חסרונות של שיטות אלה

• laparotomy ו דיסקציה הרחם;
• תקופה ארוכה לאחר הניתוח;
• נשים רבות לאחר פעולות אלה לפתח קוצים באגן קטן, אשר מוביל עקרות משנית; כאשר מתרחשת הריון, מסירה אופרטיבית (ניתוח קיסרי) מצוין. האפשרות של כריתה של המחיצת תוך הרחם תחת שליטה היסטרוסקופית דווחה לראשונה על ידי אדסטרום בשנת 1970. מחיצת ההבדלה גויסה בהדרגה עם מספריים; שיטה זו היתה פשוטה ביותר ובמחיר סביר. הוא משמש ועכשיו עם תוצאות טובות עבור septa של עובי לא משמעותי, בעל אספקת דם לקויה. היתרונות של שימוש במספריים הם פשטות; מהירות; נגישות; זול;
• אין צורך בכלים מיוחדים ונוזלים, ולכן ניתן להימנע מסיבוכים הקשורים לניתוחים אלקטרו-לייזר. את מחצה הוא גזור בהדרגה לאורך הקו האמצעי, כאשר החלק התחתון של הרחם מגיע לדימום, אשר משמש אות לעצור את הפעולה.

עם מחיצות רחבות עדיף להשתמש hysteroresectoscope עם סכין, אלקטרודה מגרפה או לולאה. היתרונות של שיטת קרישה אלקטרוזורית מונע דימום; הניתוח מתבצע בבדיקה טובה, שכן חלקיקי רקמות ודם מוסרים כל הזמן מחלל הרחם. ניתוח כזה מבוצע בצורה הטובה ביותר בפיקוח אולטרסאונד ובקרה לפרוסקופית.

חסרונות של אבחון

• שימוש בנוזלים מיוחדים;
• את האפשרות של עומס נוזלים של המיטה וסקולרית וסיבוכים אחרים הקשורים electrosurgery.

עם מחצה מלאה בחלל הרחם, מחברים רבים ממליצים לשמור על החלק הצוואר של מחיצות כדי למנוע אי ספיקה איסכמית משנית. דיסקציה של מחצה מתחיל ברמה של הלוע הפנימי. כדי בהצלחה לבצע פעולה זו מוזרקת חלל אחד קטטר פולי לנפח אותו, ולתוך החלל השני - Hysteroscope הפעלה ולהתחיל מחץ דיסקציה מהרמה של OS הפנימית, נע בהדרגה לקראת הרחם. הפעולה נחשבת מלאה אם נוצר חלל נורמלי.

אפשרי ושימוש בלייזר (Neodymium-YAG).

יתרונות

1. לא דימום;
2. אתה יכול לחתוך בצורה מדויקת יותר;
3. ניתן להשתמש בפתרונות אלקטרוליטים כדי להרחיב את חלל הרחם (מלוחים).

החסרונות של השיטה

1. עלות גבוהה של ציוד;
2. הצורך במשקפי מגן מיוחדים;
3. אפשרות של פגיעה באנדומטריום הנורמלי ליד מחצה.

דיסקציה של מחצה עם כל הטכניקות הללו מומלץ לבצע בשלב מוקדם של התפשטות. כדי לשפר את התנאים של הניתוח, הכנה הורמונלית preoperative מוצג, במיוחד עם מחצה מלאה. במשך 6-8 שבועות, טיפול עם אנלוגים של GnRH או danoval של 600-800 מ"ג מדי יום.

לפיכך, כריתה היסטרוסקופית של מחיצה תוך רחמית היא שיטת הבחירה. פעולה זו מחליפה לחלוטין metroplasty transabdominal. ניתוח היסטרוסקופי של המחיצת תוך הרחם הוא פעולה יותר חסרת טראומה ופחות טראומטית, מקצרת משמעותית את התקופה שלאחר הניתוח, שבה יש זרימה חלקה יותר. לאור היעדר צלקת על הרחם לאחר ניתוח כזה, הלידה יכולה להתבצע באמצעות תעלת הלידה הטבעית. לדברי מחברים שונים, התדירות של משלוח נורמלי לאחר דיסקציה היסטרוסקופית של מחיצה תוך רחמית הוא 70-85%.

השיטה של הסרת פוליפים גדולים גודל רירית הרחם

בעת שימוש בשיטה מכנית של הסרת פוליפים גדולים של אנדומטריום, הרחבה נוספת של תעלת צוואר הרחם על ידי Gegar dilators כדי מס '12-13 הוא הכרחי. אז aborttsangom מדויק לתקן את הפוליפ ולהסיר אותו בשיטה של unscrewing, שליטה על התהליך בעזרת ההיסטרוסקופיה, לעתים קרובות שוב ושוב (עד הפוליפ מוסר לחלוטין). הרגל של פוליפ בשיטה זו היא לפעמים קשה להסיר (אם הפוליפ הוא סיבי). במקרים כאלה, אתה צריך לבלו את הרגל של פוליפ עם מספריים או מלקחיים נישא דרך ערוץ ההפעלה של ההיסטרוסקופ. אם במהלך הבדיקה הראשונה ניתן לזהות בקלות את הרגל של הפוליפ, אנדוסקופיסט יש רסקטוסקופ ובבעלותה את הטכניקה של השימוש בו, עדיף לחתוך אותו מיד עם לולאה רסקטוסקופ.

השיטה המכנית של הסרת פוליפים רירית הרחם הוא פשוט, אינו דורש ציוד מסובך. משך הפעולה, ככלל, הוא 5-10 דקות.

הסרת אמצעי מניעה תוך רחמיים ושבריו

אם יש חשד של ניקוב קיר הרחם של IUD, מחקר משולב מתבצע: היסטרוסקופיה עם לפרוסקופיה.

ראשית, ביצוע לפרוסקופיה, בדיקה קפדנית של קירות הרחם והפרמטרים. מניפולציות הבאות תלויים במיקום של IUD. אם BMC נמצא בחלקו בחלל הבטן, הוא מוסר עם lararoscope.

אם אין ניקוב של חלל הרחם, לאחר lararoscopy, היסטרוסקופיה מבוצעת, כל חלקי חלל הרחם נבדקים בקפידה, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לאזור פינות הצינור. כאשר מתגלה IUD (או שבריו) שחדר לקיר הרחם, הוא נתפס עם מלקחיים מהדק והוסר בעדינות מחלל הרחם יחד עם ההיסטרוסקופ. כל הזמן מחלל הבטן laparoscope שולט במהלך הפעולה. בסוף הניתוח, בדוק את רירית הרחם באמצעות לפרוסקופ כדי לאשר את שלמותה ולמצוץ את הנוזל שנכנס לחלל הבטן בהיסטרוסקופיה.

ישנם מצבים שבהם על פי אולטראסאונד בעובי המיאומטריום נקבעים שברי ה- IUD, ועם היסטרוסקופיה ולפרוסקופיה לא ניתן לקבוע אותם. במצב זה, אתה לא צריך לנסות לחלץ את השברים האלה מן עובי הקיר. יש להותיר אותם בעובי המיאומטריום, ואשה להזהיר אותה ולצפות בה.

הניסיון הגדול של התבוננות במחברי הספר עבור חולים כאלה הראה כי ה- IUD בעובי המיאומטריום מתנהג כמו גוף זר אדיש ללא סיבוכים נוספים.

סטריליזציה היסטרוסקופית

לפני יותר מ -20 שנה הוצע לראשונה עיקור היסטרוסקופי, אך עד כה הרעיון לא מצא יישום רחב. ככל הנראה הדבר נובע מהעובדה שאף אחת מהשיטות הקיימות של עיקור היסטרוסקופית עד כה לא עומד בדרישות של שיטה אידיאלית של מניעה, בעל עלות פולשני, נמוכה באופן מינימאלי, הפיכות האפשר, אחוז גבוה של יעילות מינימום של סיבוכים. למרות התקדמות משמעותית של ניתוח היסטרוסקופי בעשור האחרון, הבעיה של עיקור היסטרוסקופי עדיין לא פתור לחלוטין.

השיטות הקיימות של עיקור היסטרוסקופי מחולקות לשתי קטגוריות עיקריות: הרסניות ונסתרות.

פעולות הרסניות כיום כמעט ואינן מבוצעות בגלל יעילות נמוכה (57-80%) וסיבוכים חמורים אפשריים, כולל ניקוב הרחם ושריפת הנזק למעי. על ידי שיטות הרסניות כוללות מתן לתוך לומן של חומרי sclerosing החצוצרה, דבקים רפואיים שונים, electrocoagulation ו בהקפאת כרטיס isthmic חצוצרה.

כדי להשיג אפקט מספיק, סוכנים נוקשים היו צריכים להינתן מספר פעמים, אך למרות זאת, אחוזו נשאר נמוך, ורבים הרופאים נטשו טכניקה זו. בנוסף, הנושא של סיבוכים רעילים אפשריים של כימיקלים אלה, מנוהל מספר פעמים כדי להשיג יעילות 80-87%, עדיין לא נפתרה. כמו כן, אין עדות ברורה להשפעת חומרים אלו על בליעה דרך צינורות החצוצרות אל חלל הבטן.

דבק רפואי (methylcyanocrylate) עדיף, כי הם במהירות לפלמר כאשר הם מגיעים אל הפה של החצוצרות, אשר מונע ממנו לזרום דרך צינורות החצילים לתוך חלל הבטן. כמו כן, אין צורך בניהול חוזר של התרופה.

חומרים הרסניים מוכנסים לתוך שפופרת הרחם באמצעות קטטר מיוחד, מתבצע דרך ערוץ ההפעלה של ההיסטרוסקופ. במיקומו של החומר ההרסני בקרום הרירי של החצוצרות, מתרחשת תחילה תהליכי דלקת, ולאחר מכן מוחלפת בנמק ובפיברוזיס בלתי הפיך.

בשנים האחרונות, צנתרים אלה השתפרו משמעותית בקשר עם השימוש שלהם עבור צנתור של צינורות חצוצרות בטכנולוגיות הרבייה.

הרס electrosurgical של המחלקה איסטמית של צינורות החצוצרות מתבצעת על ידי אלקטרודה מיוחדת, שנערך באמצעות ערוץ ההפעלה של ההיסטרוסקופ. קשיים מתעוררים בעת קביעת עוצמת הזרם ומשך החשיפה, שכן המניפולציה מתבצעת במקום שבו עובי המיאומטריום הוא מינימלי. במחקרים הראשונים, היעילות בטכניקה זו היתה 80%. יחד עם זאת, אחוז גבוה של כשלים (עד 35) צוינו, כמו גם סיבוכים חמורים, כולל שריפת הבטן ו הריון ההיריון במחלקה האיתמית של הצינור.

Cryodestruction שימש גם לצורך עיקור הצינור, ועם יעילות זהה הרס electrosurgical. באתר החשיפה, נמק מקריח מתרחש עם שינויים ביוכימיים וביופיזיים מתאימים. תוצאות ארוכות טווח לא הראו התחדשות של האפיתל באתר של חשיפה וחסימה ללא recanalization.

ישנם מספר מחקרים על השימוש של לייזר ND-YAG עבור קרישה של אוסטיום של צינורות החצוצרות.

לפיכך, האפקטיביות של השימוש בשיטות עם שימוש בסוגים שונים של אנרגיה תלויה בכמות האנרגיה הנשלחת לאתר ההשפעה. עם כמות מספקת של אנרגיה, הרס אינו מספיק, ועם כמות ניכרת של אנרגיה, נזק לאברים הסמוכים אפשרי. למרות מספר רב של מחקרים, שיטות תרמיות של הרס במהלך סטריליזציה היסטרוסקופית עדיין לא יכול להיחשב אמין, שכן אחוז הכשלים והסיבוכים הוא גבוה.

שיטות חסימה יעילות יותר (74-98%) וסיבוכים חמורים פחות. אבל הם גם רחוק מלהיות אידיאלי, כי חסימה במקרים רבים אינו שלם ו / או בעתיד הסתגלות מסתגלת פג.

ישנן שתי קבוצות של התקנים סותרים: ספירלות בתוך צינור עם צורה ראשונית ואמצעים לובשים צורה.

ספירלות צינור פנימי עם צורה ראשונית

אחת הספירלות הראשונות בתוך הצינור הייתה תקע הידרוג'ל (P-Block), שהוא חוט פוליאתילן באורך 32 מ"מ עם ענפי משנה בקצוות. תקע הידרוגל ממוקם במרכזו, נפיחות כאשר הוא פוגע lumen צינור, וכאילו, גדל לתוך הקיר של החצוצרות.

מודל חלקי פשוט ב-קו הספירלה חמו הציע בשנת 1986, היא הציגה ניילון חוט להט (ספירלת חמו) בעל קוטר של 1.2 מ"מ, הציג דרך 1 הסנטימטר המנצח ב צינור ביניים המופרד. בקצות חוט הם לולאות כדי למנוע את גירוש של הספירלה לתוך חלל הרחם או חלל הבטן, וגם כדי להסיר אותו במידת הצורך.

Hosseinian et al. בשנת 1976, הם הציעו מודל מורכב יותר של ספירלה בתוך צינור המורכב תקע פוליאתילן עם 4 קוצים מתכת לתקן אותו לקיר הצינור.

אמצעי זה לקחת צורה על המקום

פולימר הסיליקון הוא הציג לתוך לומן צינור דרך הפה שלה, ולאחר מכן אטום גומי מוחדר לתוך הפה של הצינור (Ovablock). טכניקה זו הציעה ארבה בשנת 1970. הליך זה קושי מסוים, אבל סיליקון הוא בטוח יותר מאשר כימיקלים אחרים, מלבד זה לא לחדור לתוך הרקמות, וכפי חורבן האפיתל הוא מינימאלי, עיקור כזה הוא הפיך. תוצאות ארוכות טווח הראו את היעילות של כלי זה ב-74.3-82% מהמקרים.

יחד עם המאפיינים האישיים של כל אחת מהשיטות המתוארות של עיקור היסטרוסקופי, קיימים קשיים הקשורים להיסטרוסקופיה עצמה:

• עווית של פתח צינור הרחם;
• בדיקה לא מספקת של חלל הרחם עקב ריר, קרישי דם, שאריות של רירית הרחם;
• סוגים שונים של פתולוגיה בתוך הרחם, מפריע גישה לאזור פינות הרחם;
• בחירה לא נכונה של הרחם הרחבת.

לכן, אף אחת השיטות הקיימות של עיקור היסטרוסקופי נמצא יישום רחב. הלימודים בתחום זה נמשכים.

צנתור של צינורות חצוצרות ופלוסקופיה

ניסיונות לצנתר את החצוצרות בחולים עם בעיות פוריות החלו להיעשות במאה XIX, אך לעתים קרובות הם לא הצליחו ולוו בסיבוכים. עם הופעתה של ההיסטרוסקופיה, ניתן היה לפקח ויזואלית על תהליך צנתור של החצוצרות. בתחילה, ההליך בוצע עבור חסימה של הצינור הפנימי כדי לעקר. בשנת הפלדה תובל צינתור בעקבות המשמש להערכת patency של כרטיס ביניים החצוצרות, ולאחר מכן - הפריה חוץ גופית: העברת הזיגוטה או העובר לתוך לומן החצוצרה.

רוב החוקרים מציינים כי אצל נשים עם גורם של אי-פוריות, חסימת צינורות הרחם בחלק הפרוקסימלי מתגלה ב -20% מהמקרים. דונז וקזאנאס-רו (1988) בחקר החלק הפרוקסימלי של צינורות החצוצרות לאחר ניתוח משחזר או כריתת רחם חשפו את הסוגים הבאים של פתולוגיה של המחלקה הבין-דלקתית של החצוצרות:

• דלקת המעי הגס;
• פיברוזיס;
• אנדומטריוזיס;
• פוליפים;
• pseudocutosis (שברי endometrium, רקמות, ריר, עווית).

זה ידוע היטב כי תוצאות היסטריות כוזבות hysterosalpingography הם 20-30%, בעוד pseudocclusion של החלק הפרוקסימלי של החצוצרות הוא מאובחן לעתים קרובות. צנתור של החצוצרה הוצע להוציא או לאשר את הפתולוגיה.

מודלים שונים של קטטר שימשו לצנתור של החצוצרות, האופטימלי ביותר היה צנתר שהושאל מעיסוק אנגיוגרפי. זה קטטר גמיש עם בלון מנופח בסוף מוזרק למחלקה איסטמית של החצוצרות, הבלון מנופח. טכניקה זו נקראת tuboplasty בלון transcervical.

נכון לעכשיו, עבור צנתור של החצוצרות משמשים בעיקר צנתרים הבאים: סטים cateter היסטרוסקופית קטאיאמה, סטים cateter הזרעה היסטרוסקופית קוק (Cook נשים / מיילדות, ספנסר, IN).

הקטטר מוכנס דרך הערוץ התפעולי של היסטרוסקופ נוקשה או גמיש, מוזן לרחם של צינור הרחם ולאחר מכן תחת שליטה של lararoscope מתבצעת לומן של צינור הרחם. אם יש צורך, indigocarmine יכול להיות מנוהל באמצעות קטטר זה כדי לאשר את הפטנט של צינור הרחם.

הניתוח מבוצע בהרדמה אנדוטרכאלית; בדיקה ויזואלית עם לפרוסקופיה בו זמנית מאפשרת לא רק לשלוט על ההתנהגות של הקטטר, אלא גם כדי להעריך את מצבם של איברי האגן.

התוצאות שהושגו עם צנתור צינורי לאשר את דעתם של כמה חוקרים כי שיטה זו צריכה להיות הראשונה לחסימת החלק הפרוקסימלי של צינורות החצוצרות כדי לענות על הצורך בהפריה חוץ גופית. התוצאות הטובות ביותר הושגו על ידי Thurmond et al. (1992): היעילות של צנתור של החצוצרות צינורות היה 17-19%, הריון הרחם התרחשה 45-50% מהמקרים, הריון חוץ רחמי - ב 8%. לכן, במספר מקרים, צנתור של צינורות החצוצרות יכול לשמש חלופה למיקרוז'גי המבצע כדי לשחזר את הפטנט של המחלקה האיסמית של החצוצרות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]