טיפול באוסטיאוארתריטיס: שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים

בסטרואידים סיסטמיים עבור דלקת מפרקים ניוונית אינו מוצגים, אך מפרקית תוך הזרקת periarticular של ארוכי טווח (דיפו) צורות של קורטיקוסטרואידים לספק אפקט משמעותי, אם כי זמני, סימפטומטית.

מגוון של NSAIDs בשוק התרופות המודרני ואת שפע של מידע סותר לעתים קרובות על הפרמקודינמיקה שלהם, יעילות ובטיחות להקשות על בחירת התרופה. לא תמיד ניתן לסקור את התוצאות של מחקר יעילות מרוכז ומרוכז לחולה מסוים. כפי שהוזכר לעיל, הסימן העיקרי לפיו NSAIDs שונים בינם לבין עצמם היא הסבילות שלהם.

עדויות על היתרונות של NSAIDs מסוימים על פני אחרים לגבי מאפייני כאבים נוגדי דלקת נעדרים. יתר על כן, לאור התגליות האחרונות יותר מעורבות המנגנונים המורכבים של COX-1 ו- COX-2 בתהליכים פתולוגיים ופיזיולוגיים, נראה כי אפילו סלקטיבי וספציפי (coxibs) COX-2 inhibitors אינן NSAIDs "אידיאלי". על מנת להבטיח טיפול יעיל ובטוח, קודם כל, בדיקה יסודית של המטופל יש צורך לחסל את גורמי הסיכון להתפתחות תופעות לוואי. אם נמצא סיכון לפתח גסטרופתיה, זה הגיוני לקבוע מרשם סלקטיבי או ספציפי של COX-2. אם היעילות מבוטא התערוכה החולה בפרט NSAIDs לא סלקטיבי ניתן להקצות בשילוב עם misoprostol, מעכבי משאבת פרוטון או אנטגוניסטים של H ₂ קולטנים.

כאשר קיימות ראיות של אי ספיקה כלייתית לקבוע NSAIDs המעשית, אך אם המטרה של NSAIDs היא הכרחית, יש להעדיף מעכבים ספציפיים של COX-2, הטיפול צריך להיות ברמת הקריאטינין במעקב צמוד בנסיוב דם. חולים עם סיכון של פקקת במהלך הטיפול עם מעכב COX-2 צריכים להמשיך לקחת חומצה אצטילסליצילית נמוכה במינון בקפידה לעקוב אחר מצב מערכת העיכול.

בעת בחירת NSAIDs הלא סלקטיביים מקבוצת בקשישים יש להעדיף נגזרות של חומצה propionic, הקשורים NSAIDs קצר (נספג במהירות בוטלו), אשר אינם צוברים תוך הפרה של תהליכים מטבוליים. אם המטופל אינו נמצא בסיכון לפתח תופעות לוואי, הטיפול יכול להתחיל הן במעכב לא סלקטיבי והן במעכב סלקטיבי או ספציפי של COX-2. אם יעילות או היעילות של התרופה צריכה להיות שונה.

הכנות בסיסיות של צורות של קורטיקוסטרואידים

התרופה	התוכן של חומר פעיל 1 מ"ל של השעיה
קנלוג 40	40 מ"ג של אצטוניד triamcinolone
דיפרוספן	2 מ"ג betamethasone דיספודיום פוספט ו 5 מ"ג betamethasone dipropionate
דיפו-מדול	40 מ"ג methylprednisolone אצטט

תכונה של קורטיקוסטרואידים המשמשים ניהול intraarticular הוא אפקט אנטי דלקתי ממושך ומשכך כאבים. בהתחשב משך ההשפעה של קורטיקוסטרואידים בתחנה, אתה יכול לסדר לפי הסדר הבא:

1. הידוקורטיזון אצטט - הוא שוחרר בצורה של ההשעיה microcrystalline ב 5 בקבוקונים מ"ל (125 מ"ג של התרופה); כאשר הזרקת פנים בין חלל הוא למעשה לא נספג, ההשפעה נמשכת 3 עד 7 ימים; בקשר עם השפעה חלשה וקצרת יחסית בתקופה האחרונה היא נדירה ביותר; 
2. triamcinolone אצטוניד - הוא שוחרר בצורה של ההשעיה גבישית מימית, אמפולות של 1 ו - 5 מ"ל (40 מ"ג / מ"ל); אנטי דלקתיים ואפקט משכך כאבים מתרחשת 1-2 ימים לאחר ההזרקה ונמשכת 2-3 (רק לעתים נדירות 4 שבועות); החיסרון העיקרי הוא התפתחות תכופה של ניוון של העור ושומן תת עורית, נמק של גידים, מיתרים או שרירים באתר ההזרקה;
3. methylprednisolone אצטט - הוא שוחרר בצורה של השעיה מימית, אמפולות של 1, 2 ו - 5 מ"ל (40 מ"ג / מ"ל); משך וחומרת ההשפעה כמעט אינו שונה מההכנה של אצטוניד triamcinolone; כאשר משתמשים בהם במינונים המומלצים, הסיכון לאטרופיה ונמק של רקמות רכות באתר ההזרקה הוא מינימלי; למעשה אין פעילות mineralocorticoid;
4. הכנה משולב (שם מסחרי, רשום באוקראינה - Diprospan, Flosteron) המכיל 2 מ"ג של disodium פוספט betamethasone (אתר bystrovsasyvayuschiysya מסיס מאוד, מספק אפקט מהיר) ו 5 מ"ג של dipropionate betamethasone (מסיס במשורה, שבריר דיפו סופג לאט יש השפעה ממושכת) הוא מפוטר לתוך 1 מ"ל אמפולות, התרופה גורמת מהירה (תוך 2-3 שעות לאחר מתן תוך-מפרקית) וממושכת (3-4 שבועות) אפקטים; המבנה המיקרוני של גבישי ההשעיה מבטיח זריקות ללא כאבים.

הממשל המקומי intra-articular של hexacetonide triampinolone גרמה לטווח קצר הפחתת הכאב במפרקים הברך מושפע osteoarthritis; תוצאות הטיפול היו הטובות ביותר במקרה של שאיפה ראשונית של exudate מחלל משותף לפני ההזרקה. M. Dieppe et al (1980) הראו כי קורטיקוסטרואידים מקומיים-ארטיקולריים מובילים לירידה משמעותית בכאב בהשוואה לפלסבו.

האינדיקציות העיקריות לשימוש בסטרואידים ב osteoarthritis - התמדה סינוביטיס על רקע של טיפול שמרני, כמו גם דלקת מתמשכת של רקמות periarticular (דלקת גידים, בורסיטיס, וכו '). תכנון הזרקת intraarticular של קורטיקוסטרואידים דיפו, יש לזכור כי קבוצה זו של תרופות הם תווית דלקת מפרקים זיהומית וממקור שונה, עור נגוע אזור הזרקת שומן או שריר תת עורית, אלח דם, hemarthrosis (המופיליה, וכו 'טראומה), שברי Intra-מפרקית. כאשר כאב מתמיד בהיעדר סינוביטיס, לא קצוצים טיפול שמרני, קורטיקוסטרואידים לא צריכים להיות מנוהלים לתוך המפרק, יש צורך להיכנס periarticular. בשלב III-IV על זריקות intraarticular Kellgren ו לורנס של קורטיקוסטרואידים יש להשתמש בזהירות רבה, רק במקרה של כשל של אמצעים שמרניים.

דרישה חשובה עבור זריקות intraarticular הוא ציות לכללים aseptic:

• הידיים של הרופא צריך להיות נקי, עדיף כפפות כירורגיות,
• רק מזרקים חד פעמיים משמשים,
• לאחר חיוג התרופה מזרק מיד לפני כניסתה של המחט משתנה סטרילי,
• פינוי הנוזל הפנים-ארטיקולרי והנהלת התרופה חייבים להיעשות עם מזרקים שונים,
• אזור ההזרקה מטופל עם 5% אלכוהול פתרון של יוד, אז אלכוהול 70%
• לאחר ההזרקה, האתר ההזרקה נלחץ עם צמר גפן טבול ב 70% אלכוהול קבוע עם תחבושת או תחבושת לפחות 2 שעות,
• בעת ביצוע מניפולציה, הצוות והחולה לא צריכים לדבר.

לאחר החדרת המחט לתוך החלל המשותף צריך לשאוב את הכמות המקסימלית של נוזל מפרק, אשר כבר תורמת אפקט משכך כאבים מסוימים (intraarticular בלחץ מופחת, עם נוזל סינוביאלי יוסר החלל של מעוררים המכאניים וביוכימיים של דלקת), ואת המקום הפנוי עבור מנהל תרופות הבא.

לדברי החוקרים, ההשפעה השלילית של זריקות תוך-ארטיקולריות של גלוקוקורטיקוסטרואידים בארנבונים הועלתה על ידי פעילותם המוטורית. לאחר הזרקת intra-articular של צורות מחסן של גלוקוקורטיקוסטרואידים, רצוי במשך זמן מה לא להעמיס על המפרק, שכן שמירה על תקופת המנוחה לאחר ההזרקה תורמת השפעה בולטת יותר לאורך זמן.

בשל העובדה כי מחקרים שנערכו על בעלי חיים הדגימו את היכולת של גלוקוקורטיקואידים לפגוע סחוס במפרק, ואת הזריקות תוך-מפרקית תכופות של פורמולציות דיפו בסטרואידים קשורות חורבן ההזרקה תוך-רקמות אינו מומלץ לעתים קרובות יותר מאשר 3-4 פעמים בשנה. עם זאת N.W. Balch והאח (1977), אשר העריך צילומים רנטגן המשותף בדיעבד לאחר חזר זריקות מעל 4-15 שנים, טען כי השימוש הרציונלי של הזרקות חוזרות של תרופות אלה אינו מוביל התקדמות מחלה מהר הגישה רדיוגרפיה.

סיבוכים של הטיפול המקומי של glucocorticosteroids ניתן לחלק intraarticular ו extraarticular:

intraarticular:

• לא יעיל intra-articular GCS- טיפול בשל ההתנגדות של רקמות משותף גלוקוקורטיקוסטרואידים הוא נצפה 1-10% מהחולים. הוא האמין כי המנגנון של תהליך זה מבוסס על היעדר קולטנים GC ברקמה הסינוביאלית מודלק,
• גדל הכאב והנפיחות של המפרק נצפתה 2-3% מהחולים, אשר קשורה עם התפתחות של phagocytosis של גבישים הידרוקורטיזון על ידי leukocytes של נוזל סינוביאלי;
• אוסטאופורוזיס והרס עצם סחוס. JL הולנדר, ניתוח התוצאות של טיפול ארוך-טווח של 200 חולים, יחד עם השפעה קלינית טובה נצפתה התקדמות מהירה של אוסטאופורוזיס 16% מהחולים erozirovanie הסחוס במפרק - 4% ולהגדיל הרס העצם של משטחים במפרק - 3% מהחולים,
• hemarthrosis; G.P. Matveenkov ושותפים (1989) צפו בשני מקרים של hemarthrosis עם 19,000 נקבים משותפים;
• זיהום של חלל משותף עם התפתחות שלאחר מכן של דלקת פרקים; הדלקת הנפוצה ביותר מתרחשת במפרק הברך, ככלל, סימני דלקת מופיעים 3 ימים לאחר ההזרקה.

אקסטרטיקולרי:

• אטרופיה של העור באזור ההזרקה מתרחשת במגע עם התרופה ברקמות חוץ-מפרקית ומסומן לתועלתו לאחר הזרקה של סטרואידים במפרקים הקטנים: הלסת, interphalangeal, metacarpophalngeal; מתאר אטרופיה של העור לאחר זריקות לתוך מפרק הברך;
• היפופיגמנטציה ליניארית עם התפשטות הפרוקסימלי מן המפרק;
• הסתיידות periarticular - יכול להצטרף ניוון של העור על המפרקים,
• רקמה תגובות גרנולומטיות,
• קרעים של מיתרים וגיידים, שברים פתולוגיים של עצמות.