תורקוסקופיה

Thoracoscopy היא הליך המשמש על ידי רופא כדי לבחון את החלל בתוך החזה (מחוץ לריאות). Thoracoscopy נקבעת עבור אינדיקציות ספציפיות בהחלט, במיוחד עבור טיפול של pneumothorax ספונטני. ההליך יעיל הן מבחינה אבחנתית והן מבחינה טיפולית. זה טראומטי מינימלי ולעתים רחוקות מאוד מלווה בסיבוכים תוך ניתוחיים או לאחר ניתוחים.

ה"פלוס" העיקרי של התורקוסקופיה הוא שאין צורך לבצע חתכים גדולים של רקמות מזיקים. בדיקת תורקוסקופיה מתבצעת באמצעות דקירות בדופן החזה, באמצעות מכשירי אנדוסקופיה מיוחדים. כיום ניתן לבצע התערבויות חזה רבות בעזרת בדיקת חזה. ההליך רלוונטי אם יש צורך לאבחן או לטפל בפתולוגיות ריאתיות וקרדיווסקולריות, מחלות של איברים מדיסטינליים וושט, בית חזה וצדר.

אינדיקציות להליך

ת'ורקוסקופיה היא לרוב פעולת הבחירה במצבים פתולוגיים רבים, מכיוון שהיא אינה מאופיינת בכאבים עזים לאחר הניתוח, סיבוכים נדירים, אין צורך לשהות ביחידה לטיפול נמרץ. ניתן לרשום תורקוסקופיה עבור הפתולוגיות הבאות:

• הצטברות אוויר בחלל הצדר ( pneumothorax ספונטני );
• דלקת של הצדר;
• פציעות בחזה (סגור, פתוח);
• אמפיזמה ריאתית בולוסית (היווצרות של ציסטות אוויר בריאות הנגרמת על ידי הרס של alveoli);
• צורה כללית של מיאסטניה (בצע כריתת thymectomic thoracoscopic);
• הזעת יתר של כפות הידיים (בצע כריתת סימפטקטומיה חזה);
• נגעים ריאתיים מפוזרים (גרנולומטוזיס, דלקת המכתשים );
• ניאופלזמות שפירות וממאירות בריאות ;
• סרטן השד (בצע כריתת לימפדנקטומיה פאראסטרנלית);
• תהליכי גידול ודיברטיקולה של הוושט .

יש לציין בנפרד בדיקת תורקוסקופיה עם שימוש במצלמת סיבים אופטיים. לשיטה זו יכולות הדמיה גבוהות. במידת הצורך, במהלך ההליך ניתן להסיר נוזלים שהצטברו בחלל הצדר או בריאות, כמו גם לקחת חומר ביולוגי לניתוח היסטולוגי נוסף.

Thoracoscopy, המשמשת למטרות אבחון, מאפשרת ב-99.9% מהמקרים אבחון נכון של המחלה. עם זאת, ההתערבות נקבעת רק כאשר לא ניתן להשתמש בשיטות אבחון אחרות מכל סיבה שהיא, או שאין להן מספיק יעילות ואינפורמטיביות. יש לכך מספר סיבות:

• הצורך בהרדמה כללית;
• עלות גבוהה וטראומטית כהליך אבחון;
• תיאורטי, אבל עדיין אפשרות של זיהום.

בהתחשב בניואנסים אלה, מומחים מנסים לא להשתמש בטורקוסקופיה למטרות מניעתיות: הניתוח נקבע רק עבור אינדיקציות קפדניות, בפרט:

• לקבוע את שלב הסרטן;[1]
• כדי להבהיר את כל הנקודות בחולים עם דלקת בריאה ממקור לא ברור, ולקחת חומר ביולוגי או להסיר נוזלים.

Thoracoscopy מונה אם במצב מסוים היא הופכת לדרך היחידה האפשרית או האינפורמטיבית ביותר לבצע את האבחנה הנכונה ולקבוע את טקטיקות הטיפול הבאות.

פנאומוטורקס ספונטני מהווה אינדיקציה תכופה לאשפוז של חולים עם מחלות ריאה הדורשות התערבות רפואית דחופה במרפאות כירורגיות או כירורגיות מיוחדות לחזה.[2]

Thoracoscopy עבור pneumothorax מתאים:

• במקרה של חוסר יעילות של ניקוז מעבר חזה (דליפת ריאות עם pneumothorax פרוגרסיבי או משומר);
• עבור pneumothorax ספונטני חוזר;
• כאשר pneumothorax מתפתח בחולים שיש להם היסטוריה של pneumothorax בצד השני;
• בהיעדר רזולוציה של pneumothorax אצל אנשים עם סיכונים סומטיים מוגברים לחזה.

על פי הסטטיסטיקה, הגורמים השכיחים ביותר לדלקת ריאות ספונטנית הם תהליכי גידול בריאות, שחפת, סרקואידוזיס ריאתי.

Thoracoscopy בשחפת - בפרט, ב-exudative pleurisy או empyema הקשורים לשחפת - עוזרת להעריך חזותית את אופי הנגע, לבצע ביופסיה ממוקדת של הצדר לאימות מורפולוגית של הפתולוגיה ולבצע ניקוי מקומי של חלל הצדר. המנתח פותח אזורים נפוחים בודדים, מסיר אקסודאט ופיברין, שוטף את החלל בתמיסות חיטוי ואנטי-שחפת, מטפל בצדר בלייזר או באולטרסאונד, מבצע כריתת רחם חלקית, מנקז את חלל הצדר.

הכנה

למרות העובדה שתורקוסקופיה מתייחסת להתערבויות זעיר פולשניות, עדיין מדובר בפעולה כירורגית קשה, ויש צורך להיערך אליה בהתאם. בשלב המקדים, המטופל עובר את הבדיקות הנדרשות ואלקטרוקרדיוגרפיה.

על החולה לספר לרופאים מראש אם יש לו פתולוגיות כרוניות כלשהן (כולל מחלות לב), נטייה לאלרגיות. חשוב להזהיר את הרופא אם ישנה צריכה שיטתית של תרופות (לעיתים קרובות חלק מהתרופות הדורשות צריכה קבועה מבוטלות זמנית כדי למנוע התפתחות של סיבוכים).

חשוב במיוחד לדווח על נטילת תרופות מדללות דם.

אם הרופא אישר לעזוב את צריכת הבוקר של כל תרופה הדרושה לטיפול מתמשך, עדיף לבלוע את הטבליות ללא שתיית נוזלים. מותר להשתמש בלגימת מים הקטנה ביותר האפשרית.

בדיקת תורקוסקופיה מתבצעת על קיבה ריקה: המטופל לא צריך לאכול או לשתות כל מזון או משקאות כ-12 שעות לפני הניתוח. כלומר, אם ההליך מתוכנן למחצית הראשונה של היום, רק ארוחת ערב קלה מותרת בלילה הקודם.

כדאי גם להימנע משתייה (אפילו מים) ועישון לפני ההתערבות.

חובה להתקלח כדי לנקות את העור מזיהומים, מה שיפחית את הסיכוי לחלות בזיהום בזמן ההתערבות.

אם יש לך שיניים תותבות נשלפות, יש להסיר אותן. כך גם לגבי עדשות מגע, מכשירי שמיעה, תכשיטים וכו'.

סדרה בסיסית של חקירות טרום ניתוחיות כוללת הליכים כגון:

• בדיקות דם קליניות כלליות ושתן;
• קביעת סוג דם וגורם Rh;
• ביוכימיה של הדם (קביעת גלוקוז, בילירובין כולל וישיר, חלבון, קריאטינין, ALT ו-AST, פוספטאז אלקליין וכו');
• בדיקות דם ל-RW, HIV, הפטיטיס B ו-C;
• קרישה ;
• אלקטרוקרדיוגרמה עם תמלולים ;
• צילומי רנטגן ( פלורוגרפיה ).

כל הבדיקות הללו הן חובה לפני התורקוסקופיה. נהלים אחרים עשויים להיקבע גם על בסיס אינדיבידואלי, על פי האינדיקציות. לעיתים יש צורך בהתייעצות עם רופאים של תת-התמחויות.

יש לבצע את כל בדיקות המעבדה הדרושות לא יותר מ-7-10 ימים לפני בדיקת התורקוסקופיה הצפויה.

טֶכנִיקָה תורקוסקופיות

Thoracoscopy מתבצעת באמצעות הרדמה כללית, במידת הצורך, הריאה הפגועה "מכבה" מתהליך האוורור. תנוחת המטופל על שולחן הניתוחים שוכבת על הצד הבריא.

לאחר מתן הרדמה, החולה נרדם. המנתח משתמש באזמל כדי לבצע חתכים קטנים (2 ס"מ בממוצע), שדרכם הוא מכניס טרוקר, ואחריו תורקוסקופ ומכשירים נוספים דרך השרוול שלו. ייתכנו שניים או שלושה חתכים, המיקום המדויק של החתכים נבחר בהתאם למיקום האזור הפתולוגי בחלל החזה.

באמצעות תורקוסקופ, המומחה מעריך את מצב חלל הצדר, מבצע את המניפולציות הדרושות (מסיר חומר לביופסיה, ניקוז וכו ').

בתום ההתערבות מניחים נקז באחד החתכים לניקוז הצטברויות של נוזל פלאורלי ולשמירה על לחץ תוך-פלאורלי נאות.

באופן כללי, ישנן מספר גרסאות של תורקוסקופיה. המוכרת ביותר היא שיטת פרידל, אותה ניתן לבצע הן בהרדמה כללית והן בהרדמה מקומית. [3]דרך החתך, מחט מיוחדת עם ציר נופל מוחדרת לתוך הצדר, מה שמקל על הבחירה הנכונה של כיוון ערוץ התורקוסקופיה. לאחר מכן מכניסים דרך החתך טרוקר עם צינור ברונכוסקופי קצר, שדרכו מועבר בתוך החלל שואב עם קצה רך לשאיבת הפרשות מוגלתיות או אקסודטיביות. [4]יחד עם מכשירים כירורגיים, מכשיר אופטי להדמיה והדמיה של הצדר מוכנס לתוך החלל.

אם מבוצעת תורקוסקופיה עם ביופסיה, הביו-חומר נלקח בשלב הסופי של הניתוח. זה דורש מלקחיים מיוחדים המחוברים למכשיר אופטי או למחט ביופסיה. בהתבוננות טלסקופית, המלקחיים מובאים לאזור אוסף הביו-חומר המוצע, פותחים את המברשות ונוגסים את כמות הרקמה הדרושה. משתמשים בקואגולטור לעצירת דימום.

התורקוסקופיה של חלל הצדר מסתיימת על ידי מריחת תפרי עור ושרירים עמוקים בצורת U לאתר החתך, למעט החתך בו מניחים ניקוז סיליקון המחובר למנגנון שאיבה כדי להסיר שאריות נוזל, אוויר ודם.

תורקוסקופיה אבחנתית נמשכת לרוב לא יותר מ-40 דקות, אך ניתוח טיפולי יכול להימשך מספר שעות (בממוצע 1.5-2.5 שעות).

לאחר ההליך, המטופל נמצא במעקב כדי לזהות סיבוכים בזמן.

בדיקת חזה ריאות מבוצעת על ידי מנתח בית החזה באמצעות אינטובציה או הרדמה כללית, אשר נקבע בהתאם למצב, גיל, מאפיינים אישיים אחרים של המטופל. רק הרדמה כללית מיועדת לילדים, מתבגרים או אנשים לא יציבים נפשית. במקרים מסוימים של תורקוסקופיה טיפולית, ייתכן ניתוק תוך ניתוחי של ריאה אחת.

מטופלים עם צורות חמורות של פלאאוריטיס מספר ימים לפני אנדוסקופיה מבוצעים דקירות פלאורליות , המאפשרות להפחית את ההשפעה המלחיצה של ריקון מלא של חלל הצדר של נוזל במהלך החזה, כמו גם למנוע תזוזה חדה של המדיאסטינום בזמן החדרת התורקוסקופ. המכשיר הינו צינור מתכת בקוטר של עד 10 מ"מ עם שני ערוצים אופטיים. דרך ערוץ אחד מועבר אור לחלל הנחקר, ודרך הערוץ השני מועברת התמונה למסך המצלמה ולצג.[5]

Thoracoscopy של mediastinum מבוצעת לרוב בחלל הבין-צלעי הרביעי, מעט קדמי לקו הביניים האמצעיים. באזור זה ישנם מעט שרירים וכלי דם בין צלעיים, מה שממזער את הסבירות לפציעה. בינתיים, החלל הפלאורלי נראה כאן בבירור. אם יש schwarts גס ונוזל מנוקז, חזה חזה מתבצע באזור הקרבה הקיצונית של החלל לדופן החזה. יש לבצע פלואורוסקופיה רב צירית לפני הניתוח כדי לקבוע את הנקודה המתאימה ביותר לבדיקת בית החזה.[6]

התוויות נגד

פעולת התורקוסקופיה עצמה אינה מהווה איום על חיי המטופל, ולכן התוויות הנגד המצוינות הן תמיד יחסיות ונקבעות בעיקר על פי מצב הגוף ויכולתו לסבול הרדמה כללית. ניתן לבטל את ההליך אם ניתן להטיל ספק בביצועיו האיכותיים עקב מצבי פירוק, בעיקר מצד מערכת הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה.

התוויות נגד כירורגיות לתורקוסקופיה כוללות:

• איחוי מלא (מחיקה) של חלל הצדר, המונע שימוש במכשיר אנדוסקופי, ומגביר את הסיכונים לנזק לאיברים ולדימום;
• קרישת דם (הפרעה בקרישת הדם).

רוב מנתחי בית החזה רואים בסימנים של פגיעה בלב, בכלי הדם הראשיים, בסימפונות ובקנה הנשימה הגדולים והמודינמיקה לא יציבה התוויות נגד.

Thoracoscopy אינה מבוצעת במקרה של אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, פגיעה חמורה במחזור הדם המוחי וכמה מחלות נלוות אחרות, הנקבעות על בסיס אינדיבידואלי.

סיבוכים לאחר ההליך

Thoracoscopy היא התערבות בטוחה יחסית, שתמיד מועדפת על פני ניתוחי חלל. התפתחות של תופעות לוואי לאחר בדיקת תורקוסקופיה היא נדירה, אם כי לא ניתן לשלול אותן לחלוטין.

מיד במהלך הניתוח תיתכן טראומה מכנית לריאה או לאיברים סמוכים, לפעמים כלי ניזוקים, מתרחש דימום, אם כי זה כבר שייך לקטגוריה של סיבוכים כירורגיים. בשלב שלאחר הניתוח יש סיכון לתהליכים זיהומיים, בצקת, hemothorax, pneumothorax.

מטופלים לאחר בדיקת חזה עשויים להתלונן על שיעול, כאבים בחזה. ברוב המקרים מדובר בתסמינים נורמליים שחולפים תוך 2-3 ימים אם מקיימים מנוחה במיטה וכל ההמלצות הרפואיות.

סיבוכים יכולים להופיע הן במהלך התורקוסקופיה והן בתקופה שלאחר הניתוח.[7]

נזק לריאה, דימום אפשרי אם המכשירים מוכנסים בצורה גסה ושגויה. כדי לתקן את הבעיה, האזור הפגוע נתפר. אם הפגיעה בכלי הדם קטנה, נעשה שימוש בקשירה או בצריבה. אם כלי גדול נפגע, תורקוסקופיה נקטעת ומבצעים כריתת חזה חירום.

עקב ירידה חדה בלחץ הדם, תפקוד לקוי של הלב, קריסת ריאות במהלך ניקור חזה, עלול להתפתח הלם המצריך אמצעי החייאה דחופים.

הפרה של קצב הלב יכולה להתגרות על ידי מניפולציות רשלניות במהלך התערבות, גירוי של שריר הלב. לעתים קרובות לא ניתן לזהות את הגורם להפרעת קצב.

חלק מהחולים מדווחים על קוצר נשימה לאחר בדיקת חזה. טיפול בחמצן משמש כדי לחסל תופעה זו.

טיפול לא מספיק במכשירים, הפרה של סטריליות במהלך התורקוסקופיה עלולה להוביל לכניסת זיהום לפצע. דלקת מוגלתית מתבטאת בכאבים באזור הפצע שלאחר הניתוח, חום, חום, חולשה כללית.

אם רקמת הריאה אינה נתפרת כראוי, עלול להתפתח דלקת ריאות, ונזק לממברנה הסרוסית או לזיהום עלולים להוביל לדלקת צדר.

ראוי לציין כי הסיבוכים המתוארים לאחר בדיקת חזה הם נדירים ביותר.

טיפול לאחר ההליך

לאחר התורקוסקופיה, המטופל מתעורר בחדר ההתאוששות. אם הוכנס צינור ניקוז, הוא יחובר למכשיר הניקוז.

החולה נשאר במחלקה למספר שעות או לילה, ולאחר מכן מועבר ליחידה אשפוזית.

עישון בשלב שלאחר הניתוח אסור.

לעתים קרובות הרופא ממליץ לך להתחיל לזוז מוקדם ככל האפשר, לקום מעת לעת, ללכת כמה שיותר. זה ימנע התפתחות של דלקת ריאות ופקקת. כמו כן מומלצים תרגילי נשימה ותרגילים מיוחדים לשיפור מצב מערכת הנשימה.

צינור הניקוז מוסר לאחר הפסקת הפריקה. לאחר ההסרה, הרופא מורח חבישה, אותה ניתן להסיר לכל המוקדם לאחר 48 שעות.

מותר להתקלח יומיים לאחר הסרת הניקוז. אם אין הפרשות, אין צורך למרוח חבישה לאחר מקלחת: מספיק לסחוב את אתרי החתך במגבת נקייה יבשה.

רחצה לאחר בדיקת תורקוסקופיה אינה מומלצת עד שהרופא שלך יאשר זאת.

מומלצת תזונה מאוזנת עשירה בחלבון, ירקות, פירות ודגנים מלאים. חשוב לשתות מספיק מים (אלא אם כן הומלץ אחרת על ידי הרופא).

אתה לא צריך לתכנן לנסוע במטוס, עליך להתייעץ עם הרופא שלך לפני כן.

לא מומלץ להרים משקלים של יותר מ-3-4 ק"ג במשך חודש לאחר בדיקת התורקוסקופיה.

לפני השחרור, המומחה יבדוק את מצב החתכים הניתוחיים, ייתן את ההמלצות הדרושות לטיפול בפצעים. התפרים מוסרים כ-7 ימים.

משך האשפוז תלוי בגורמים רבים - בפרט, בסוג ובהיקף ההתערבות התורקוסקופית שבוצעה, באבחון הראשוני ובמצבו הכללי של המטופל.

זה הכרחי ליידע את הרופא שלך:

• אם קוצר הנשימה התפתח והחמיר;
• אם החזה, הצוואר, הפנים שלך נפוחים;
• אם יש שינוי פתאומי בקולו, טכיקרדיה;
• אם הטמפרטורה עולה מעל 38 מעלות צלזיוס, יש הפרשות מהפצעים (במיוחד עם ריח לא נעים, עקביות סמיכה).

ברוב המקרים, התורקוסקופיה אינה מלווה בסיבוכים, ההחלמה קלה יחסית אם המטופל עומד בכל ההמלצות הרפואיות.