אנדומטריטיס כרונית

דלקת ממושכת של הקרום הרירי הפנימי של הרחם, אנדומטריום, מוגדרת כאנדומטריטיס כרונית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בדלקת צוואר הרחם מתקדמת (דלקת צוואר הרחם), רירית הרחם כרונית מתגלה באמצעות ביופסיה של רירית הרחם בכמעט 40% מהנשים; אנדומטריטיס נלווית עשויה להופיע ב-70-90% מהמקרים המדווחים של דלקת בחצוצרה.

על פי הסטטיסטיקה הקלינית, רירית הרחם כרונית מופיעה ב-3-10% מהנשים שעוברות ביופסיה של רירית הרחם עבור דימום רחמי חריג; חולים עם דלקות גונוקוקליות או כלמידיה סובלים מדלקת רירית הרחם כרונית ב-2735% מהמקרים. מחקרים הראו כי השכיחות של אנדומטריטיס כרונית היא כ-10% עד 11% על סמך ביופסיות של חולים שעברו כריתת רחם עקב מחלה גינקולוגית שפירה. [1],[2]

השכיחות של דלקת רירית הרחם כרונית בנשים פוריות מוערכת ב-45%; בנשים עם הפלה ספונטנית רגילה, 60%; בנשים שעברו הפלות חוזרות, 68%; ובנשים עם כשל חוזר ב-IVF ( הפריה חוץ גופית ), 42%. [3],[4]

לאחר ניתוח קיסרי - בהשוואה ללידה נרתיקית - מחלה זו מופיעה פי 15 יותר.

גורם ל אנדומטריטיס כרונית

הגורמים העיקריים לרוב מחלות הרחם הדלקתיות, כולל אנדומטריטיס חריפה או כרונית, הם זיהום. בדלקת רירית הרחם כרונית, נגעים זיהומיים של רירית הרחם יכולים להיגרם על ידי סטרפטוקוקים מקבוצת A ו-B, חיידקים מהסוג Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium ו-Ureaplasma urealyticum; זיהום פרוטוזואאלי - פרוטוזואה דגלתית Trichomonas vaginalis (trichomonads), טפילים תוך תאיים Toxoplasma gondii (טוקסופלזמה), וירוס הרפס סימפלקס.

גינקולוגים מייחסים מחלות דלקתיות באגן בנשים לזיהום עולה של דרכי המין הנשי הנגרם כתוצאה מהתפשטות חיידקים - זיהום נרתיקי ואנדוצורבי במחלות מין (מחלות המועברות במגע מיני), וגינוזיס חיידקי או קולפיטיס, ודרך התעלה האנדוצרבילית (תעלת צוואר הרחם) זה הופך לדלקתי, כך שדלקת רירית הרחם כרונית ודלקת צוואר הרחם ( דלקת צוואר הרחם ) קשורות אטיולוגית. [5], [6],[7]

באופן דומה, דלקת של נספחי הרחם (salpingoophoritis) או adnexitis כרונית ואנדומטריטיס קשורות. במקרים רבים אין פתוגן מבודד והזיהום נחשב לפולימיקרוביאלי.

בנוסף, רירית הרחם מיילדותית או לאחר לידה - רירית הרחם כרונית לאחר לידה יכולה להופיע בצירים ממושכים ולאחר לידה קיסרית. דלקת רירית הרחם כרונית לאחר היסטרוסקופיה (אבחונית או ניתוחית) יכולה להתרחש כסיבוך זיהומי.

גורמי סיכון

רירית הרחם כרונית יכולה להיות קשורה למספר גורמים מעוררים, כולל זיהומים מתמשכים (במיוחד מחלות מין), ריסוסים תכופים, נוכחות של IUD, הפלות חוזרות וקיום יחסי מין במהלך הווסת.

פתוגנזה

רירית הרחם הבריא, העוברת כל הזמן שינויים במהלך שלב הרבייה הפעיל בחייה של האישה, מכילה מספר תאים בעלי יכולת חיסונית, כולל מקרופאגים, תאי הורגים (תאי NK או לימפוציטים גרגירים), תת-אוכלוסיות של לימפוציטים מסוג B ולימפוציטים מסוג T (T. -תאי עוזר). במהלך המחזור, כאשר שכבת רירית הרחם הפונקציונלית מתקלפת במהלך הווסת, ההרכב והצפיפות של תאי ההגנה של רירית הרחם משתנה מעת לעת.[8]

בצורה הכרונית של אנדומטריטיס, הפתוגנזה מוסברת על ידי תגובה דלקתית כרונית להתנחלות חיידקית של רירית הרחם הפנימית ושיבוש שלמותה - עם הפרשת ציטוקינים פרו-דלקתיים (כולל אינטרלוקינים IL-6 ו-IL-1β); ביטוי של ציטוקינים כימוקטיים ומולקולות הדבקה חוץ-תאיות; הפעלה של מקרופאגים וזרם של נויטרופילים (לוקוציטים פולימורפו-גרעיניים שיכולים לחדור ישירות לרקמות כדי להשמיד חיידקים פולשים); והפרשה מוגברת של אימונוגלובולינים (נוגדנים). [9],[10]

אנדומטריטיס כרונית הקשורה למחלות זיהומיות ודלקתיות באגן נחשבת אנדומטריטיס של תאי פלזמה עם הצטברות של פלזמהציטים לימפוציטים, תאי פלזמה הממלאים תפקיד חשוב בתגובה החיסונית האדפטיבית, שכן הם מסוגלים להפריש אימונוגלובולינים, באנדומטריום הפגוע.

תסמינים אנדומטריטיס כרונית

למרות דלקת רירית הרחם כרונית עלולה לגרום לדימום רחמי חריג ולדימום בין וסתי, כמעט בשליש מהמקרים, לחולים אין תסמינים.[11]

הסימנים העקיפים הראשונים של דלקת רירית הרחם כרונית עשויים גם להיעדר או להתבטא באי נוחות כללית באגן והידרדרות במצב הרווחה, שהמטופלים אינם מתמקדים בה.

מחלה זו עלולה לגרום לנפיחות בבטן, לדיספרוניה (תחושות כואבות במהלך קיום יחסי מין).

הפרשות באנדומטריטיס כרונית בצורת לוקורריאה (לבנים), במקרים חמורים של הפרשות נרתיקיות מוגלתיות. וכאב בדלקת רירית הרחם כרונית בעלת אופי מושך או כואב, בבטן התחתונה או באגן.

אם יש החמרה של דלקת רירית הרחם כרונית, הסימפטומולוגיה הופכת בולטת יותר: תיתכן עלייה בטמפרטורה בצורה של חום, כאב מוגבר והפרשות (שעשויות להיות סרוסיות-מוגלתיות).

עוצמת התהליך הדלקתי יכולה להשתנות, ודרגותיו (נקבעות על ידי אבחון אנדוסקופי או על ידי בדיקה היסטולוגית של דגימה של רקמה פצועה) מתוארות כדלקמן:

• אנדומטריטיס לא פעיל כרוני;
• אנדומטריטיס כרונית מינימלית;
• רירית הרחם כרונית של פעילות חלשה, רירית הרחם חלשה או כרונית;
• אנדומטריטיס כרונית פעילה בינונית;
• אנדומטריטיס פעיל כרוני או רירית הרחם כרונית חמורה.

אנדומטריטיס כרונית והריון

לדברי מומחים, זה בעייתי ללדת ילד עם רירית הרחם כרונית, שכן מחלה זו מובילה להריון לא מכוון. הסיבה לכך היא שהיכולת של מערכת החיסון של הגוף האימהי לקבל את הזיגוטה והעובר מופחתת, מכיוון שעם דלקת כרונית של רירית הרחם באפיתל הרירי שלו, מאזן תאי ה-NK (תאי רוצח טבעיים) הוא מופרע: על רקע ירידה בלימפוציטים CD56 המייצרים ציטוקינים אימונו-רגולטוריים, יש עלייה בלימפוציטים CD16 ציטוטוקסיים. גורם נוסף הוא שינויים מורפולוגיים במבנה רירית הרחם, כתוצאה מהם מופרעים מנגנוני החדרת הביצית המופרית לתוכה.

הריון לאחר דלקת רירית הרחם כרונית - כלומר, לאחר הטיפול היעיל שלה - אפשרי, ואם תפקוד הרבייה התקין של רירית הרחם משוחזר בתהליך של הכנה pregravidar של נשים מוביל ללידה.

אגב, דלקת רירית הרחם כרונית חייבת להיות מטופלת לפני הפריה חוץ גופית: מחלה דלקתית לא מטופלת של הרחם מפחיתה את הסיכוי להצלחת הליך זה, ועלולה להוביל גם לזיהומים תוך רחמיים של העובר וללידה מוקדמת.[12]

טפסים

למרות שאין סיווג אחד של מחלה דלקתית זו של הרחם, גינקולוגים מבחינים במספר סוגים של דלקת כרונית של רירית הרחם.

על פי מידת המעורבות של הקרום הרירי הפנימי של הרחם בתהליך הדלקתי יש להבחין בדלקת רירית הרחם כרונית מוקדית (מוגבלת או מקומית) ודלקת רירית רחם מפוזרת רחבה או כרונית.

כאשר הגורם הסיבתי גורם לדלקת קלה ולרוב החולים אין תסמינים משמעותיים או שיש להם ביטויים קליניים לא ספציפיים, מוגדרת רירית הרחם כרונית לא ספציפית.

חלוקה מוגברת של תאי פלזמה עם עלייה במספרם מאופיינת בדלקת רירית הרחם כרונית. אבל בשל התהליך הדלקתי רירית הרחם שגשוג באנדומטריטיס כרונית ניזוקה. רירית רחם פרוליפרטיבית נקראת כאשר הקרום הרירי הפנימי הבריא של הרחם בתקופה מסוימת של המחזור החודשי מתכונן להצמדה של ביצית מופרית. בדלקת רירית הרחם, תפקוד השגשוג של רירית הרחם נפגע, מה שגורם לדימום ולשיבוש התנאים שבהם יכול להתרחש הריון.

דלקת רירית הרחם היפרפלסטית כרונית מלווה בהיפרפלזיה של צורת רירית הרחם, וצמיחת יתר של האפיתל הרירי של רירית הרחם הפנימית. דלקת כרונית של רירית הרחם הנגרמת על ידי Mycobacterium tuberculosis נקראת אנדומטריטיס גרנולומטית כרונית.

בהתחשב בעובדה שהגורם לדלקת רירית הרחם הכרונית נותר בלתי מזוהה בכמעט 15% מהמקרים, מוכרת גם אנדומטריטיס אוטואימונית כרונית, אשר עשויה להיות תוצאה של הפיכת דלקת כרונית למחלה אוטואימונית. גרסה אחת של טרנספורמציה זו מבוססת על העובדה שתגובות דלקתיות בתיווך T-לימפוציטים ממלאות תפקיד חשוב בהתפתחות מחלות אוטואימוניות באמצעות תגובות של תאי T-helper (Th) של מערכת החיסון האדפטיבית, הכוללות Th1, Th2 ולימפוציטים Th17.

סיבוכים ותוצאות

דלקת רירית הרחם כרונית ואי פוריות היא בעיה רצינית: דלקת מובילה לא רק לשינויים במבנה רירית הרחם, אלא גם לחוסר תפקוד האנדוקריני שלו, המשפיע לרעה על השתלת העובר ועלול להיות הגורם לאי פוריות או אי-הריון רגיל .[13]

בין הסיבוכים של דלקת כרונית של רירית הרחם מצוינים גם: הפרעות במחזור הדם בכלי הרחם ובבריכת כלי הדם באגן, הפרעות מחזור, כאבי אגן כרוניים, דלקת בשחלות ובחצוצרות, התפתחות פיברוזיס רירית והיווצרות סינכיות תוך רחמיות. (הדבקות).

במקרים חמורים, דלקת הצפק באגן (זיהום כללי של אברי האגן), היווצרות מורסה ברחם או באגן, ספטיסמיה .

אבחון אנדומטריטיס כרונית

בדיקות מעבדה באבחון של דלקת רירית הרחם כרונית כוללות בדיקות דם (סה"כ, לחלבון C-reactive, לנוגדנים) ניתוח בקטריולוגי של כתם נרתיק ובדיקה מיקרוסקופית של הפרשות מהנרתיק. למרות שאימות של פתוגנים עולים נחשב לבעייתי בגלל המסה המשמעותית של מיקרואורגניזמים נרתיקיים.

תקן האבחון הוא ביופסיה רירית הרחם : היסטולוגיה של דגימת הביופסיה קובעת את עובי רירית הרחם הפנימית בשלב מסוים של המחזור השחלתי-ווסתי וחושפת סימנים עקיפים לדלקת שלה בצורה של נוכחות של לפחות תא פלזמה אחד. (לימפוציט B-differentiated leukocytic) ויותר מחמישה נויטרופילים בשדה הראייה באפיתל השטחי של אנדומטריום.[14]

כמו כן מבוצע אבחון אימונוהיסטוכימי של רירית הרחם כרונית, אשר במסגרת רפואת הרבייה מוגדרת כבדיקת IHC לדלקת רירית הרחם כרונית. שיטה זו מאפשרת לזהות סמנים אימונוהיסטוכימיים ספציפיים של רירית הרחם כרונית: נוכחות של תאי פלזמה CD 138 ותאי הורגים טבעיים - NK-cells CD 56 ברירית הרחם. [15],[16]

יש צורך באבחון אינסטרומנטלי. קשה לאבחן דלקת רירית הרחם כרונית באולטרסאונד של האגן והרחם , כמו גם באולטרסאונד טרנסווגינלי, אם כי מומחים מציינים סימני הד של דלקת רירית הרחם כרונית כמו: כתמי רירית הרחם היפראקוגניים, ירידה בעובי האפיתל הרירי השטחי או אסינכרוני עם השלב של עיבוי המחזור החודשי של רירית הרחם, תסמונת אשרמן - סינכיות תוך רחמיות (הידבקויות), נוכחות של exudate והצטברות דם בחלל הרחם.

בשלב השגשוג של המחזור החודשי, היסטרוסקופיה אבחנתית , המאפשרת לזהות סימנים מורפולוגיים של רירית הרחם כרונית: שינויים בצקתיים שטחיים של רירית הרחם; היפרמיה מוקדית; בליטות ריריות בודדות או מפוזרות מכוסות רירית הרחם (הנקראות מיקרופוליפים) - עם הצטברות של תאים דלקתיים (לימפוציטים, תאי פלזמה. אאוזינופילים); צפיפות סטרומה מוגברת עם תאים בצורת ציר וחדירה דלקתית על ידי פלסמוציטים. [17], [18]אפילו בהשוואה לאבחון היסטולוגי של רירית הרחם כרונית, היסטרוסקופיה נוזלית הראתה דיוק אבחוני גבוה מאוד (93.4%). [19],[20]

האבחנה המבדלת מבדילה בין:

• היפרפלזיה של רירית הרחם ודלקת רירית הרחם כרונית;
• פוליפ רירית הרחם ודלקת רירית הרחם כרונית;
• אדנומיוזיס ברחם ואנדומטריטיס כרוני;
• אנדומטריטיס כרונית ואנדומטריוזיס (מחלת אנדומטריואיד) .

יש להבדיל גם עם דלקת רירית הרחם עם דלקת שריר אנדומיומטריטיס (התפשטות של דלקת לשכבה השרירית של דופן הרחם); אנדופראמטריטיס - דלקת זיהומית המערבת את רקמות הרחם שמסביב; פוליפוזיס היפרפלסטי טרום סרטני של הרחם.[21]

יַחַס אנדומטריטיס כרונית

אנטיביוטיקה לדלקת רירית הרחם כרונית היא התרופות העיקריות לטיפול בנגעים זיהומיים של רירית הרחם.[22]

משטר הטיפול או הפרוטוקול לטיפול באנדומטריטיס כרוני כולל שימוש ארוך טווח למדי בסוגים שונים של תרופות אנטיבקטריאליות במינונים מתאימים.

טיפול קו ראשון: נטילת אנטיביוטיקה מקבוצת הטטרציקלין דוקסיציקלין - 0.1 גרם פעמיים ביום למשך שבועיים).[23]

בטיפול קו שני, אשר מהלכו נמשך 14 יום, יש לשלב אנטיביוטיקה מקבוצת פלורוקינולונים אופלוקסצין (פעמיים ביום עבור 0.4 גרם) ואנטיביוטיקה nitroimidazole Metronidazole (דרך הפה עבור 0.5 גרם פעמיים ביום).

אם תרופות אלה אינן נותנות את התוצאה הצפויה, אז על בסיס בדיקה בקטריולוגית של דגימה של רקמת רירית הרחם עם אנטיביוגרמה יחסית משמשות:

• בזיהוי של חיידקים גרם שליליים - אנטיביוטיקה פלואורוקינולון Ciprofloxacin ( C-flox ) 0.5 גרם פעמיים ביום למשך 10 ימים; אנטיביוטיקה cephalosporin Ceftriaxone (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0.25 גרם תוך שרירי פעם אחת + דוקסיציקלין (0.1 גרם פעמיים ביום למשך 14 ימים);
• עבור חיידקים גראם חיוביים - Amoxiclav (למשך 8 ימים, 1 גרם פעמיים ביום);
• עבור mycoplasma ו ureaplasma - אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים Josamycin או Vilprafen (פעמיים ביום, 1 גרם למשך 12 ימים).

השפעה טובה ניתנת על ידי הזלפת תוך רחמית באנדומטריטיס כרונית - החדרת תמיסת Ciprofloxacin לחלל הרחם (בריכוז 200 מ"ג/100 מ"ל כל 3 ימים, 10 הליכים) או תמיסה של Chlorophyllin .

במקרים של אנדומטריטיס גרנולומטית כרונית, מתבצע טיפול נגד שחפת: Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamide.

אם קיימות הידבקויות ברחם, נרות נרתיק מומלצות Longidase .

בנוסף, ניתן לבצע טיפול אנזימים מערכתי עם Vobenzyme או Flogenzyme; ניתן לרשום גם תרופות אימונומודולטוריות כגון Inflamafertin או Pyrogenal.

פרוגסטרון סינתטי, כלומר, אמצעי לטיפול הורמונלי חלופי - התרופה Duphaston בדלקת רירית הרחם כרונית יכולה לשמש רק במקרים של היפרפלזיה של רירית הרחם.

במהלך הפוגה ניתן להשתמש בפיזיותרפיה לטיפול באנדומטריטיס כרונית: UHF, אלקטרופורזה, טיפול דיאדינמי ומגנטותרפיה, המשפרים את ההמודינמיקה של כלי הדם באגן האגן ויכולים להפחית את הדלקת. ניתן לבצע קוויטציה של הרחם בדלקת רירית הרחם כרונית - חשיפה לגלי אולטרסאונד בתדירות נמוכה בשילוב עם תמיסות תרופתיות.

הטיפול הכירורגי כולל קידוח (גירוד) של חלל הרחם והסרה של סינכיות תוך רחמיות.

מְנִיעָה

כדי למנוע נגעים זיהומיים של רירית הרחם, יש להגן על עצמו מפני מחלות מין על ידי שימוש באמצעי מניעה; לטפל בזיהומים המועברים במגע מיני מוקדם ככל האפשר, כמו גם במחלות של איברי מערכת הרבייה הנשית.

תַחֲזִית

ברוב המקרים (60% עד 99%), רירית הרחם כרונית נרפאת באמצעות אנטיביוטיקה, אך אם דלקת רירית הרחם ממושכת, לא ניתן לשלול אפשרות של ממאירות. ניתוח קיסרי מוביל לעלייה של פי 25 בתמותה הקשורה לדלקת רירית הרחם.[24]