אנצפלומיאלופתיה

אנצפלומיאלופתיה היא מונח קיבוצי שיכול להתכוון לנגעים משולבים שונים אטיולוגית של המוח וחוט השדרה. לדוגמה, המחלה יכולה להיות קשורה לתהליכים גידוליים וניוונים, דחיסה של כלי דם, חשיפה לקרינה, הפרעות מטבוליות, טראומה וכו'.

הקורס בדרך כלל מתקדם לאט. הטיפול תלוי בגורם הבסיסי לתסמונת האנצפלומיאלופתיה הפתולוגית.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אנצפלומיאלופתיה כתוצאה מפתולוגיה או טראומה משפיעה על אנשים בכל גיל, ללא קשר למין וגזע. חומרת התפקוד לקוי תלויה במידת הנזק למוח ולחוט השדרה.

המחלה הנובעת מתהליכי גידול ראשוניים נרשמה לעתים קרובות יותר בחולים מעל גיל 30. אנצפלומיאלופתיה פוסט טראומטית שכיחה יותר בקרב חולים בגילאי 16-35 שנים. קיים סיכון מוגבר לפתח פתולוגיה זו אצל אנשים עם טראומות חוזרות ונשנות - למשל, כאשר הם נושאים באופן קבוע חפצים כבדים, התעמלות וכו'.

נתונים סטטיסטיים מדויקים על שכיחות אנצפלומיאלופתיה אינם זמינים. עם זאת, יש לציין כי גברים חולים במחלה לעתים קרובות יותר (בערך 30%).

גורם ל אנצפלומיאלופתיה

הופעת אנצפלומיאלופתיה מיוחסת לעתים קרובות לסיבות הבאות:

• לחץ דם מוגבר, הקשור לטונוס מוגבר של דופן כלי הדם, גורם להיצרות משמעותית של לומן כלי הדם. זה משפיע לרעה על אספקת הדם למוח ולחוט השדרה.
• טרשת עורקים , המלווה בחוסר איזון ליפופרוטאינים ופגיעה בזרימת כלי הדם, מובילה לאובדן היכולת של כלי הדם להגיב בצורה נאותה עם שינויים הכרחיים בגוון הדופן.
• יתר לחץ דם בשילוב עם שינויים טרשתיים גורמים להופעת נזקים מיקרו-וסקולריים ומשקעי כולסטרול מרובים על דפנות כלי הדם.
• יתר לחץ דם מלווה באספקה ​​לא מספקת של דם וחומרים מזינים למבני המוח.
• פתולוגיות לב הקשורות להולכה לא תקינה של דחף השריר, כשל בתפקוד התכווצות שריר הלב והפרעה בתפקוד המסתם מובילות לירידה בתפוקת הלב, חוסר במחזור הדם, התכווצות חלל הלב לא מספקת, היווצרות נפחי דם שיוריים בתוך חללים ופקקת בקירות.
• סוכרת מלווה בעלייה ממושכת ברמות הגלוקוז בדם ובעלייה בהמוגלובין עם גליקוזילציה, המשפיעה לרעה על החדירות והמבנה של קירות נימי הדם. כתוצאה מכך, הטרופיזם של נוירונים וסיבי עצב מופרע, היפוקסיה ומחסור באנרגיה בתאים מתפתחים. תגובות מטבוליות נטולות חמצן, הגוררות הצטברות רעלים בדם, הן מעורבות פיצוי. כתוצאה מכך נפגעים תפקודי חוט השדרה והמוח.
• דיסטוניה וסקולרית אוטונומית מתבטאת בחוסר איזון של פעילות סימפטית ופאראסימפטטית של מערכת העצבים, הגורר כשלים תפקודיים איכותיים.
• פציעות ולחיצות כלי דם מובילות להפסקה מכנית של זרימת הדם בכלי ולהפרעה באספקת הדם למבני המוח.
• Vasculitides גורמים לחדירה, התפשטות ובצקת של דפנות כלי הדם, מה שמאט ומחמיר את מהלך התהליכים המטבוליים.
• השפעות רעילות בעלות אופי אקסוגני ואנדוגני מלוות בהצטברות של רעלים בדם, שינויים בחדירות מחסום הדם-מוח, הפרעה בתגובות מטבוליות של אלקטרוליט ובסיס חומצה.
• פגמים התפתחותיים של המנגנון הקרדיווסקולרי - בפרט, אנומליות וחיבורי כלי דם לא תקינים - יכולים לעורר קרעים בקירות ודימומים לתוך מבני מוח.
• פתולוגיות המטולוגיות מלוות בהפרה של איכות והרכב הדם, מובילות להפרה של הובלת חומרים מזינים לרקמות ותגובות מטבוליות.

גורמי סיכון

הגורמים המעוררים להתפתחות אנצפלומיאלופתיה הם כדלקמן:

• לחץ דם גבוה;
• טרשת כלי דם (ובעיקר השילוב שלה עם יתר לחץ דם);
• מחלת לב;
• פתולוגיות אנדוקריניות, מטבוליות (סוכרת);
• דיסטוניה כלי דם אוטונומית;
• פציעות כלי דם, פציעות ריסוק, פגיעות ראש, פציעות בעמוד השדרה;
• גידולי גידול;
• דלקת כלי דם;
• חשיפות רעילות אקזו ואנדוגניות;
• פגמים התפתחותיים של המנגנון הקרדיווסקולרי;
• פתולוגיות המטוגניות.

פתוגנזה

אנצפלומיאלופתיה מתייחסת לתסמונות לא ספציפיות ומשקפת הפרעה מפוזרת של חוט השדרה והמוח. הן מחלות חריפות והן כרוניות יכולות להיות מסובכות על ידי אנצפלומיאלופתיה. הפתולוגיה מתפתחת לרוב על רקע מצבים היפוקסיים, והיא נצפית גם בחולים עם מחלות סומטיות קשות המובילות להתפתחות של אי ספיקת איברים רב-איברים.

הופעת האנצפלומיאלופתיה עשויה להצביע על כך שהתגובה הפתולוגית חרגה ממוקד ראשוני אחד.

בחלק מהפתולוגיות, נגעים של חוט השדרה והמוח מצביעים על הפרעה בתהליכים מטבוליים במוח. הפרעה כזו אפשרית ככשל ראשוני במבני מוח (במחלות תורשתיות, ניווניות), או משניות (עם פתולוגיה של איברים פרנכימטיים, מערכת אנדוקרינית, איזון מים-אלקטרוליטים, כמו גם תהליכים רעילים אקסוגניים).

ככלל, לאנצפלומיאלופתיה יש מהלך פרוגרסיבי כרוני, המאופיין בהתפתחות של מספר מוקדים או נגעים מפוזרים במוח ובחוט השדרה ומתבטא במגוון של הפרעות נוירופסיכיאטריות ונוירולוגיות.

תסמינים אנצפלומיאלופתיה

רופאים מדברים על אגרגטים קליניים מובילים אלה האופייניים לאנצפלומיאלופתיה:

• הפרעות קוגניטיביות, כגון פגיעה בעיקר בזיכרון לטווח קצר וריכוז ירוד, פגיעה אינטלקטואלית ופיגור שכלי, קושי לזכור ולתכנן, עייפות מחשבתית מהירה וחוסר התמצאות אישי;
• הפרעות מוטוריות, הכוללות הפרעות פירמידליות, חוץ-פירמידליות, מוחיות, שינויים בסטטיות ובהליכה, מונופרזה והמיפרזיס, תסמונת דמוית פרקינסון עם דומיננטיות של נוקשות קלה וברדיקינזיה, סחרחורת דמוית התקף עם בחילות וכאבי ראש עורפית;
• פסיכופתולוגיה עם הפרה של התחום הרגשי-רצוני, המתבטאת במחסור רגשי, הפחתת תחומי עניין חיוניים, אסתניה, דיכאון;
• הפרעות פסאודובולבריות כגון הצגות רגשיות אלימות, אוטומטיזם אוראלי, דיסארטריה, דיספוניה ודיספגיה;
• פתולוגיות של האגן (הפרעות במתן שתן, כולל בריחת שתן, ואחריהן אובדן שליטה מוחלט על איברי האגן).

הסימנים הראשונים של אנצפלומיאלופתיה עשויים להשתנות בהתאם לגורם הבסיסי לאנצפלומיאלופתיה, חומרת הפתולוגיה וצורתה (חריפה, כרונית). אם הגורמים הם תהליכי גידול, דחיסה וטראומה, הסימפטומים הראשוניים עשויים להיות כאב - לעתים קרובות יותר עם הקרנה לגפיים, כמו גם הפרעות ברגישות או מיומנויות מוטוריות, התכווצויות. אם הבעיה של אנצפלומיאלופתיה עוררה על ידי דלקת מפרקים ניוונית, אז תלונות על החמרה בניידות, חולשה, עיוותים בעמוד השדרה, חוסר תחושה עשויות להישמע. עם תהליכים זיהומיים, עלייה בטמפרטורה, נפיחות, רגישות יתר מצוינת.

אנצפלומיאלופתיה סביב הלידה בתינוק שזה עתה נולד

אם הריון או לידה אופיינו במהלך שלילי, לא הייתה אספקת חמצן מספקת למבני המוח וחוט השדרה של העובר, אז ייתכנו הפרעות ברמה המטבולית והמיקרו-מחזורית. בכלים קטנים המספקים חילופי חמצן ופחמן דו חמצני, התהליכים המקבילים מופרעים, ורקמת המוח סובלת ממחסור בחמצן חיוני.

הגורמים העיקריים לאנצפלומיאלופתיה סב-לידתית:

• הפרה של מעבר העובר דרך תעלת הלידה (אגן צר של האם, עובר גדול, מיקום לא נכון של העובר וכו'), טראומת לידה;
• לידה מהירה או ממושכת, ניתוח קיסרי חירום;
• חנק עקב עטיפת חוט הדוק, שאיבת מי שפיר;
• תהליכים זיהומיים (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח).

באנצפלומיאלופתיה חמורה בילדים, ניתן להבחין בתסמינים כגון דיכאון או עירור של מערכת העצבים המרכזית, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, התקפים ותרדמת. עם זאת, רוב הילדים עם מהלך בינוני עד חמור של הפתולוגיה מראים תסמינים רק לאחר זמן מה (חודשים ואפילו שנים).

בהתחשב במאפיינים האישיים של התפתחות, הפרעות קלות ניתנות לניהול באופן עצמאי. עם זאת, אם הפיגור בהתפתחות הפסיכומוטורית של פג במשך חודשיים או יותר מחייב התייעצות עם נוירולוג ילדים. רק מומחה יכול לקבוע אם הילד זקוק לטיפול ולרשום שיקום מקיף.

שלבים

במהלך הקליני של אנצפלומיאלופתיה נהוג להבחין בשלושה שלבים:

1. תסמינים סובייקטיביים מצוינים בצורה של כאב וכבדות בראש ובגוף, עייפות קשה, פגיעה בזיכרון ובריכוז, הפרעות שינה והליכה. בדיקה מגלה תמונה נוירולוגית שאינה מתבטאת בצורה גרועה שאינה תואמת שום תסמונת נוירולוגית ספציפית. המטופל יכול לשרת את עצמו באופן עצמאי, יכולת העבודה קיימת.
2. סימנים בסיסיים הופכים בולטים יותר, הפרעות פירמידליות, וסטיבולוצריות, פסאודובולבריות, פירמידליות, אמיוסטטיות, קוגניטיביות, אישיות-רגשיות מתגלות. תיתכן תדירות מוגברת של מתן שתן בלילה. כושר העבודה מופחת מעט, הטיפול העצמי נשמר, אך במקרים מסוימים עשויה להידרש עזרה מבחוץ.
3. ישנו שילוב של תסמינים נוירולוגיים, תפקוד לקוי של איברי האגן (בריחת שתן), מצבים התקפים שנרשמו מעת לעת (נפילות, התקפי אפי, סינקופה וכו'), הפרעות אינטלקטואליות ונפשיות. הטיפול העצמי נפגע בצורה חדה, סיוע נדרש כמעט בכל דבר.

טפסים

על פי הגורם האטיולוגי, נבדלים הסוגים הבאים של אנצפלומיאלופתיה:

• אנצפלומיאלופתיה פוסט טראומטית מתפתחת כתוצאה מרוחקת של פגיעה מוחית. הבעיה יכולה להופיע מספר חודשים או שנים לאחר הפציעה. הסימנים הראשונים להפרעה כוללים הפרעות התנהגותיות, מצבי דיכאון, שינויים בתהליכי החשיבה. פתולוגיה נוטה להתקדמות, לאורך זמן יכולה לעורר התפתחות של דמנציה.
• גרסת שיכרון של אנצפלומיאלופתיה נמצאת בעיקר אצל אנשים שמתעללים באלכוהול, מתמכרים לסמים, מגע ממושך עם תרכובות כימיות ומתכות כבדות, חומרים רעילים טבעיים וטולואן. הסימנים הבסיסיים הם פגיעה בזיכרון עד לאובדן, ליקוי ראייה ומצב נפשי.
• אנצפלומיאלופתיה דיסמטבולית מתפתחת עקב תהליכים פתולוגיים כרוניים - למשל, שחמת כבד, סוכרת, אורמיה, דלקת לבלב, היפוקסיה ומחלות אחרות המשפיעות לרעה על חילוף החומרים בגוף.
• אנצפלומיאלופתיה דיספולטורית, בתורה, מחולקת לטרשת עורקים, יתר לחץ דם, ורידית. הפתולוגיה מאופיינת בקורס הגובר הדרגתי, עם היווצרות של מוקדים מרובים או בצורה של נגעים מפוזרים בכלי הדם של המוח וחוט השדרה.
• אנצפלומיאלופתיה קרינה מתרחשת כתוצאה מחשיפה לקרינה. עוצמת התמונה הקלינית תלויה במינון הקרינה המתקבל. תסמינים אפשריים: הפרעות נוירוטיות, פסיכוזה, דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, שטפי דם, בצקת מוחית.

סיבוכים ותוצאות

התפתחות של סיבוכים באנצפלומיאלופתיה קשורה לרוב לנזק בולט ובלתי הפיך למבני המוח. ההשפעות השליליות הבאות עשויות להתרחש:

• אובדן טיפול עצמי, הקשור להופעת ליקוי מוטורי וקוגניטיבי;
• תפקוד לקוי של איברי האגן;
• immobilization, שיתוק ו paresis;
• התפתחות דמנציה עם אובדן ידע ומיומנויות שנרכשו בעבר, עם התפוררות אישית מלאה נוספת;
• הידרדרות ואובדן של תפקוד חזותי ושמיעתי;
• הפרעות נפשיות קשות;
• תסמונת התקף;
• הפרעה בהכרה עד כדי תרדמת;
• קָטלָנִי.

אנצפלומיאלופתיה היא פתולוגיה מורכבת. עם זאת, עמידה בכל המרשמים וההמלצות של הרופא יכולה למנוע התפתחות של סיבוכים ולהאט את התקדמות התהליך הפתולוגי.

אבחון אנצפלומיאלופתיה

אם יש חשד לאנצפלומיאלופתיה, האבחנה מורכבת מהשלבים הבאים:

• להקשיב לתלונות, לקחת היסטוריה;
• בדיקת נוירולוג;
• הערכת מצב רשת כלי הדם בתא המטען, עם יישום אפשרי של טכנולוגיית אולטרסאונד (דופלרוגרפיה אולטרסאונד, סריקת כלי דם דופלקסית, ריאואנצפלוגרפיה).

המומחה מזהה שינוי כלי דם טרשת עורקים או היצרות מוחלטת, קיפולים, כיפופים, ניתוחים עורקים, פגמים בהתפתחות כלי הדם.

לאחר מכן, שיטות הדמיה עצביות מחוברות - בפרט, תהודה מגנטית או טומוגרפיה ממוחשבת, שלאחריהן מצב התפקודים הגבוהים יותר (בדיקה נוירופסיכולוגית), להעריך את איכות חילוף החומרים של שומן ופחמימות, לנתח את התכונות הריאולוגיות של הדם. במידת הצורך מבוצעות אלקטרוקרדיוגרמה ואקו לב.

הבדיקות לאנצפלומיאלופתיה אינן ספציפיות, אך כחלק מאמצעי האבחון הכלליים מספקות הזדמנות להעריך את תפקוד הכליות, הכבד, הלבלב, ובמקרה של שיכרון עזרה באיתור חומרים רעילים במחזור הדם.

אבחון אינסטרומנטלי בחשד לאנצפלומיאלופתיה מיוצג בדרך כלל על ידי חקירות כאלה:

• אולטרסאונד דופלר אולטרסאונד של כלי מוח וצוואר הרחם;
• אלקטרואנצפלוגרפיה עם הערכת דחפים חשמליים המתרחשים במהלך פעילות המוח;
• Rheoencephalography (כתוספת לדופלר);
• CT או הדמיית תהודה מגנטית .

על פי שיקול דעתו של הרופא, ניתן לקבוע בדיקות אחרות והתייעצויות מומחים - כדי להבהיר את הסיבה השורשית לאנצפלומיאלופתיה.

אבחון דיפרנציאלי

השלב הראשוני של אנצפלומיאלופתיה צריך להיות מובחן עם תסמונת של דיסטוניה צמחית-וסקולרית, שהיא חוסר איזון תפקודי בפעילות העצבית.

התמונה הקלינית שצוינה בחולים עם אנצפלומיאלופתיה נמצאת גם בגידולים ממאירים, פתולוגיות סומטיות המשפיעות על המוח וחוט השדרה, ולעתים קרובות הופכת לביטוי הראשון של השלב הפרודרומלי של מחלות זיהומיות, או שהיא קומפלקס סימפטומים של פסיכופתולוגיות גבוליות (נוירוזות, פסיכופתיות ), מצבי דיכאון, סכיזופרניה.

סימפטומטולוגיה באנצפלומיאלופתיה אינה ספציפית, עשויה להכיל סימנים של פתולוגיות פוסט-היפוקסיות, פוסט-טראומטיות, שיכרון, זיהומיות-אלרגיות, מטבוליות, פאראנופלסטיות. בתורו, הפרעות בתהליכים מטבוליים במוח הם לעתים קרובות תוצאה של חריגות מולדות או נרכשות של חילוף חומרים נוירוני, או מחלה חוץ-מוחית.

מתעוררים קשיים באבחון דיפרנציאלי עם פתולוגיות נוירודגנרטיביות המלוות בסימפטומים נוירולוגיים מוקדיים והפרעות קוגניטיביות, כגון:

• ניוון רב מערכתי;
• שיתוק על-גרעיני;
• מחלת פרקינסון ואלצהיימר ;
• ניוון קורטיקו-בזאלי;
• דמנציה טמפורלית חזיתית ועוד כמה.

יַחַס אנצפלומיאלופתיה

הבסיס של אמצעים טיפוליים באנצפלומיאלופתיה הם כיוונים כמו שיקום של הפרעות תפקודיות, הפעלה של תוכניות פיצוי. חובה לשלב טיפול תרופתי עם פיזיותרפיה, עיסוי, פיזיותרפיה. תמיכה חברתית ופסיכולוגית של מטופלים, פרטי הטיפול, יישום טכניקות שיקום נוספות למיטוב איכות החיים של המטופלים מפורטים בנפרד.

בעת בחירת טיפול מתאים, הרופא לוקח בחשבון, בין היתר, מאפיינים אטיולוגיים ופתוגנטיים של התפתחות אנצפלומיאלופתיה בחולה מסוים. מומחים בפרופיל צר מוזמנים להתייעצות: קרדיולוגים, רופאי ריאות, אורולוגים וכו'.

טיפול תרופתי עבור אנצפלומיאלופתיה עשוי לכלול שימוש בתרופות כאלה:

• תרופות vasoactive (Vinpocetine, Bilobil, Cavinton, Cinnarizine, Nicotinic acid);
• תרופות נוטרופיות (Nootropil, Phenotropil, Piracetam, Cytoflavin, Cerebrolysin, Neuropeptide, תכשירי חומצה γ-aminobutyric, גליצין);
• תרופות מורכבות (Actovegin, Vasobral, Tanakan);
• נוגדי חמצון (ויטמין C, E, Mexidol).

טיפול מקביל מתווסף בתרופות סימפטומטיות, כולל:

• עם מתקני דפוס חוץ-פירמידליים ופירמידליים;
• נוגדי פרכוסים;
• עם פתרונות התייבשות;
• כמתקנים של פעילות פסיכו-וגטטיבית והפרעות נדודי שינה;
• תרופות נגד כאבים;
• תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות;
• של ויטמיני B.

יש להשתמש במעכבים מרכזיים של אצטילכולין אסטראז - בפרט, Reminyl, Rivastigmine, Aricept - כדי לעכב התפתחות של תהליכי ניוון באנצפלומיאלופתיה. Reminyl ניתנת במינון ראשוני של 4 מ"ג פעמיים ביום למשך חודש. לאחר מכן יש לעבור למינון תחזוקה של 8 מ"ג פעמיים ביום למשך חודשיים עד שישה חודשים. במקביל, הכמות המקסימלית המומלצת היא 12 מ"ג פעמיים ביום, למשך זמן רב.

ממנטין (Acatinol) היא תרופה נפוצה לאנצפלומיאלופתיה. זה משפר את מהלך התגובות הקוגניטיביות והזיכרון, מקדם פעילות יומיומית, מעכב את התקדמות המחלה. המינון גדל בהדרגה, ומביא אותו לכמות הנדרשת. במהלך השבוע הראשון יש ליטול 1/2 טבליה בבוקר, ולאחר מכן לעבור לנטילת טבליה אחת ביום. מהשבוע השלישי, המינון גדל ב-10 מ"ג לשבוע. בממוצע, המינון היומי שנקבע הוא 10-30 מ"ג.

טיפול כירורגי

ניתן להשתמש באמצעי רדיקלי בצורת ניתוח כאשר לומן של גזעי הצוואר או העורקים החולתיים מצטמצם. מטרת הניתוח היא לתקן או לשחזר את כלי הדם בעורקים באופן תותב, באמצעות סטנטינג על מנת להחזיר את זרימת הדם התקינה במבני המוח.

סוג הניתוח לאנצפלומיאלופתיה נבחר ומבוצע על ידי מנתח כלי דם מומחה על בסיס אישי.

מְנִיעָה

כדי למזער את הסיכון לאנצפלומיאלופתיה ולהימנע מהתפתחות של סיבוכים, יש לזכור את ההמלצות הבאות:

• למזער כל מתח וחרדה;
• לאכול תזונה בריאה ומאוזנת;
• ליטול קומפלקסים מולטי ויטמין ומינרלים באופן קבוע;
• לשמור על שגרה של יום שלם, לנוח מספיק;
• המנעי מפציעה;
• לדבוק באורח חיים פעיל, ללכת הרבה באוויר הצח;
• לוותר על כל ההרגלים הרעים, לנהל אורח חיים בריא;
• פנה לטיפול רפואי בזמן במידת הצורך.

כדי למנוע אנצפלומיאלופתיה סביב הלידה, יש למזער את גורמי הסיכון במהלך ההריון והלידה. חשוב לנקוט באמצעים למניעת מניעת חמצן תוך רחמית של העובר. יש צורך לטפל כראוי ובזמן בכל מחלות חריפות וכרוניות, להתבונן בקפידה ולתקן הריון מסובך.

תַחֲזִית

אנצפלומיאלופתיה של מהלך בינוני עד חמור דורשת גישה תרופתית ופיזיותרפית מקיפה, עם קורסים של עיסוי ופיזיותרפיה. עם טיפול מוכשר מאורגן, ניתן לשחזר באופן משמעותי תפקודים לקויים. חלק מהמטופלים עשויים להזדקק לטיפול תומך לכל החיים.

הצלחת הטיפול במחלה תלויה ביעילות ההתמקדות בגורם הבסיסי לאנצפלומיאלופתיה ובדינמיקה של שינויים מוחי-שדרתיים ומוחיים.

בשלב השלישי של הפתולוגיה, אנו מדברים לעתים קרובות יותר על הפרעות בלתי הפיכות, הפרעות נוירולוגיות ונפשיות חמורות, אובדן כושר עבודה, נכות ואפילו תוצאה קטלנית.

פרוגנוזה מפורטת יותר של אנצפלומיאלופתיה יכולה להיות מושמעת רק על ידי הרופא המטפל, תוך התחשבות בכך שהמסקנה הראשונית בדרך כלל אינה סופית. זה משתנה במהלך תקופה מסוימת של טיפול - למשל, כאשר הפתולוגיה מחמירה, או כאשר מופיעה הדינמיקה החיובית של אמצעים טיפוליים.

אם מתגלה מוקדם, אנצפלומיאלופתיה עשויה להיות בעלת פרוגנוזה חיובית יותר.