פרפזיה

פתולוגיות דיבור ונוירולוגיות רבות מלוות בהפרעה כזו הקרויה פרפזיה. זוהי החלפה מוזרה של הברות, אלמנטים של אותיות או צלילים, מילים הכרחיות באלמנטים אחרים שאינם מתאימים למצב או לנורמה. פרפזיה אופיינית לאנשים הסובלים מפגיעות מוחיות (שבץ מוחי, טראומה, גידול או תהליכים דלקתיים), חוסר דיבור או חוסר התפתחותו, דמנציה מאטיולוגיות שונות. בכל המצבים, פרפזיה אינה פתולוגיה עצמאית, אלא סימפטום, ולכן מידת ואיכות התיקון תלויות בטיפול במחלה הבסיסית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

במהלך העשור האחרון חלה עלייה ניכרת בשכיחותן של פתולוגיות דיבור, כמו גם עלייה בשכיחותם של מקרים מורכבים. לפיכך, לעיתים קרובות ישנן הפרעות משולבות, שאינן מוגבלות לפאראפזיה בלבד.

ליקויים בדיבור ובנפש שכיחים במיוחד בקרב ילדים בגיל הרך ובגיל הרך: הגיל הממוצע לפראפזיות בילדים הוא 3-7 שנים. תקופת תחילת הפתולוגיה תלויה בזמן בו התרחש הגורם האטיולוגי שגרם לפגיעה באזורים מסוימים בקליפת המוח. לעתים קרובות גורמים אטיולוגיים כאלה הם תהליכים סרטניים, מפרצות, המטומות, מורסות במוח, דלקת המוח.

על פי נתונים מסוימים, פרפזיות מאובחנות בתדירות גבוהה יותר אצל גברים (כ-60% מהמקרים). הוכח כי ההמיספרה השמאלית והימנית נבדלות בהתאם למין. ההמיספרה השמאלית שולטת במימוש תפקוד הדיבור, בעוד שהמיספרה הימנית אחראית על תפיסה חזותית-מרחבית. לבנות יש פיצוי טוב יותר על נזק מוחי והיווצרות מוקדמת של אינטראקציה בין-המיספרית.

פרפזיות לאחר שבץ מאובחנות ביותר מ-30% מחולי שבץ, דבר המקושר לנזק לאזורי הדיבור בקליפת המוח. [ 1 ]

גורם ל של הפראפזיות

פרפזיה בטיפול בדיבור, בנוירופסיכולוגיה יכולה להופיע כתוצאה מגורמים או נסיבות שליליים שיכולים להשפיע הן חיצונית והן פנימית, או להשתלב זה עם זה. מומחים מצביעים על שכיחותן של סיבות פתולוגיות כאלה:

• הפרעות תוך רחמיות הגורמות להתפתחות עוברית לא תקינה. הילד העתידי פגיע ביותר בשליש הראשון של ההריון. כאשר הוא נחשף לגורמים מזיקים בתקופה זו, עולה הסיכון להיווצרות או נזק לא תקינים למערכת העצבים המרכזית של העובר, ובפרט לאזורי הדיבור של קליפת המוח.
• נטייה גנטית, אנומליות תורשתיות. מאפייני מנגנון הדיבור יכולים לעבור מדור לדור. לדוגמה, ייתכן שיש נטייה להתפתחות לא תקינה של אזורי דיבור במוח. במשפחה שבה כבר היו מקרים של פרפזיה, בעיה כזו עלולה להתרחש בדורות הבאים.
• הפרעות וחשיפה לגורמים מזיקים במהלך תקופת הלידה.
• פתולוגיות (מחלות או פציעות) מהן סבל התינוק במהלך התפתחותו המוקדמת.
• הפרעות תפקודיות שונות. תקשורת רגשית עם קרובי משפחה, אינטראקציה עם הסביבה, סיפוק תהליכים קוגניטיביים חשובים ביותר לתינוק.
• מחלות כלי דם, מחלת כלי דם מוחיים, איסכמיה, מפרצות, מצבי היפוקסיה והפרעות במחזור הדם.

אצל חולים בוגרים, פרפזיות מסוגלות להתפתח מסיבות אלה:

• טְרַאוּמָה;
• הפרעות במחזור הדם במוח;
• תהליכים זיהומיים המשפיעים על המוח;
• תרומבאמבוליזם;
• מפרצות;
• גידולי מוח וציסטות.

גורמי סיכון מיידיים ממלאים תפקיד מיוחד ויש לטפל בהם. [ 2 ]

גורמי סיכון

גורמים מעוררים מיידיים עשויים לכלול:

• חוסר חמצן תוך רחמי - בפרט, על רקע רעילות בכל מחצית ההריון, לחץ דם גבוה, פתולוגיות סומטיות של האם לעתיד (סוכרת, הפרעות לב וכלי דם וכו');
• זיהומים חיידקיים וויראליים שהיו לאישה במהלך ההריון (שפעת, נגיף הקורונה, אדמת או חצבת, שחפת, קדחת השני, טוקסופלזמוזיס או דלקת כבד, עגבת, נגיף הרפס או HIV);
• פגיעות טראומטיות (טראומה בבטן במהלך ההריון עלולה לעורר היפרדות שליה ולידה מוקדמת);
• קונפליקט רזוס;
• פגות או פגות של התינוק;
• שימוש במשקאות אלכוהוליים וסמים, עישון;
• נטילת תרופות מסוימות שאינן מותרות לנשים בהריון;
• בעיות סביבתיות, מחסור בולט ביוד בגוף;
• מצבים מלחיצים;
• טראומטיזציה מלידה, פגיעות מוחיות, דימומים תוך גולגולתיים המשפיעים על אזורי הדיבור במוח;
• אספקת חמצן לא מספקת למוח;
• שבץ איסכמי;
• משקל לידה נמוך, צורך בהחייאה אינטנסיבית (למשל הנשמה ממושכת);
• מחלות זיהומיות, נוירו-זיהומים (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח) שעלולים לפגוע במערכת העצבים המרכזית;
• טראומה וחבלות במוח ובשלד הפנים;
• הצטננות ממושכת, תהליכים דלקתיים באוזן התיכונה והפנימית;
• תנאי חיים וחברה שליליים, שהייה במשפחות לא מתפקדות, טראומות פסיכולוגיות, פחדים, לחץ.

פתוגנזה

פרפזיות יכולות להיווצר כתוצאה מהשפעתן של כל מיני נסיבות שליליות על מוחו של התינוק, ובכל שלבי התפתחותו הנוספים. מבנהן של הפרעות כאלה שונה, התלוי בתקופת החשיפה לגורם מזיק ובמיקום האזור הפגוע.

כשמדובר בנזק מוחי לא בשל, אין מתאם מלא בין מיקום הנגע, היקף הפגיעה והסבירות לתופעות לוואי מבחינת התפתחות פרפאזיה. מומחים אישרו כי פתולוגיה מולדת או נרכשת מוקדם של ההמיספרה השמאלית בילדות אינה מובילה לפרפאזיה בתדירות גבוהה כמו נגעים דומים בבגרות. הסתגלות המוח נקבעת במידה רבה על ידי חוסר הבשלות של מבני המוח.

אצל מבוגרים, פרפזיות מופיעות בעיקר כאשר ההמיספרה השמאלית הדומיננטית מושפעת. אצל ילדים, הופעתן אופיינית לנגעים ביפימיספריים: בנוסף, גם עם נזק להמיספרה הימנית, ניתן לפתח בעיות דיבור בולטות.

לכן, כאשר מעריכים את השפעת הגורמים האקסוגניים-אורגניים על הופעת פרפזיה אצל ילדים, יש לקחת בחשבון את הזמן, האופי והמיקום של הנגע, את סוג ההסתגלות של מערכת העצבים, כמו גם את מידת היווצרות תפקודי הדיבור בזמן החשיפה לגורם המעורר.

פרפזיה חולפת נצפית לעיתים קרובות בהתקפים איסכמיים חולפים, מיגרנות ואפילפסיה. הופעת הפרפזיה על רקע התקף איסכמי חולף נחשבת לאחד הגורמים השליליים המצביעים על ההסתברות להתפתחות מהירה של שבץ מוחי אצל מבוגרים.

פרפזיה הולכת וגוברת בהדרגה יכולה להיות סימן לפתולוגיה ניוונית של העיניים - בפרט, ניוון טמפורלי חזיתי, מחלת אלצהיימר וכן הלאה. [ 3 ]

תסמינים של הפראפזיות

התסמינים הבסיסיים של פרפאזיה נחשבים ל:

• אובדן משמעות הדיבור;
• דיבור מופרע ומשובש;
• שימוש לא הולם או שגוי בצלילים או מילים מסוימים;
• קצב דיבור לא מתאים;
• חיפזון בהצהרות, מספר רב של טעויות, החלפת מילים.

הסימנים הראשונים של פרפזיה מתבטאים בהחלפת צלילי דיבור או מילים נחוצים באנלוגים לא ממש מתאימים, שימוש שגוי בצלילים ובמילים. המטופל עשוי להחליף את המילים הנחוצות במילים קרובות במשמעותן. מומחים מציינים כי פרפזיה מאופיינת במספר רב של הפרות, כולל עיוות מוחלט ושימוש במילים שאינן קיימות בשפה, כמו גם שימוש בצירופים שבעקבות עיוות מקבלים משמעות אחרת, לא ממש מתאימה.

• ניתן להחליף את המילה הנדרשת במילה אחרת, ללא התייחסות למשמעות או לצורה של ההיגד הנדרש.
• לעיתים קרובות אין קשר בין המילה הנדרשת למילה המדוברת.
• ניתן להחליף את המילה הנדרשת בביטוי או בביטוי שלם שאין לו קשר סמנטי או קולי לפריט הנדרש.

נוכחות או היעדרות של קשיי ארטיקולציה אינה ספציפית. לעתים קרובות יש שילוב של תסמינים: לדוגמה, כאשר אי אפשר להבחין בצלילים לפי האוזן, ישנן פרפזיות רבות והתמדה, אקולליה וזיהום. הארטיקולציה הופכת לקירוב ומשמעות הדיבור אובדת.

שלבים

התפתחות שכלית היא הבסיס לתפקוד דיבור תקין. הפרעות שונות, עיכוב וכשלים ביצירת תהליכים מנטליים מובילים ברוב המקרים להפרעות דיבור מסוימות, כולל הופעת פרפזיה. בדרך כלל מדברים על דרגות כאלה של הפרעה זו:

• פרפזיה קלה, לרוב בשילוב עם התפתחות מוטורית ושכלית מפגרת;
• פרפזיה גסה, המלווה בהפרעות עמוקות בכל צידי הדיבור ויכולה להיות משולבת עם הפרעה בולטת של התפתחות שכלית;
• פרפזיה חדה, הקשורה בעיקר לפגיעות אורגניות של מערכת העצבים המרכזית.

טפסים

השם פרפזיה מורכב ממילים יווניות כגון "פארה" (קרוב) ו"פאזיס" (דיבור). לכן, מילולית, ניתן לתרגם את המונח כ"ביטוי לא מדויק". מהות הפתולוגיה היא החלפה חלקית או מלאה של אלמנט מילולי באחר, שאינו מתאים למבנה ולמשמעות של ההיגד. יחד עם זאת, החלפות יכולות להתרחש הן במהלך שיחה והן בעת כתיבה או קריאה: הפרעות כאלה נקראות, בהתאמה, פרקזיה ופרלקציה.

בפרקטיקה המודרנית של קלינאות תקשורת, מומחים משתמשים במספר סוגים של פרפזיה: מילולית (הידוע גם כפונמית), מילולית, מראה וסמנטית.

• פרפזיות מילוליות מאופיינות בשימוש במילה שגויה שאינה תואמת את הרמז, אך אינה רחוקה ממנה במשמעות ובסוג (לדוגמה, "אוויר" במקום "רוח" וכו'). סוג זה של פרפזיה קשור לפתולוגיה סמנטית ומנסטית ולעתים קרובות מתפתח על רקע הפרעה באזור הזרוע הקטנה והפריאטלית.
• פרפזיות מילוליות או פונמיות הן "טעויות" בצליל נפרד, באות או באלמנטים מורכבים בתוך מילה אחת (למשל, "מדשאה" במקום "אגרטל" וכו'). פרפזיות מילוליות כאלה מוסברות על ידי הפרעה של ניטור דיבור מוטורי או חושי, המתרחשת באזורים חזיתיים.
• פרפזיות סמנטיות מתרחשות בפגיעות באזור הפאריאטו-אוקסיפיטלי של חצי הכדור הדומיננטי. ההפרעה מלווה בהופעת קשיים בבחירת המילה הנדרשת או במתן שמות שרירותיים לדברים. מטופלים, במקום הגדרה מילולית ברורה, קוראים לתיאור האובייקט.
• פרפזיות מראה מאופיינות בחלוקת מילה למספר חלקים, כאשר אחד החלקים מבוטא הפוך (לדוגמה, "canardash" במקום "pencil"). ראוי לציין שההצעה לקרוא ביטויים ומילים כתובים ב"מראה" אינה גורמת לקשיים אצל חולים כאלה.

יש לציין כי פרפזיה נמצאת לעיתים רחוקות רק בגרסה אחת. לרוב יש שילוב של שניים או שלושה סוגים של פתולוגיה, עם עוצמת ביטוי שונה. לפיכך, דיבורו של המטופל עשוי להיות בקצב שונה, עם השמטות של אותיות או מילים, חזרות והחלפות, הפרעות דיקציה. כאשר יש צורך לומר ביטוי מורכב במכוון, המטופלים פונים לקיצורו ולפישטו. [ 4 ]

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים של פרפאזיה רלוונטיים בעיקר לחולי ילדים, שכן הפרעת הדיבור מובילה לבעיות למידה וסוציאליזציה:

• קריאה וכתיבה לקויים;
• קשיים בלימודים מופיעים כתוצאה מתפיסת צלילים שגויה;
• ישנם קשיים בתחום התקשורת, הן עם עמיתים והן עם מבוגרים;
• ישנן בעיות פסיכולוגיות.

פיגור שכלי וירידה ביכולות האינטלקטואליות אינן תוצאות נדירות. עם תחילת תהליך החינוך בבית הספר עולה הסבירות להתפתחות ליקויים דומים במנגנון היווצרותם: אנו מדברים על דיסגרפיה, דיסלקציה ודיסקלקוליה. כתוצאה מכך, לילדים יש סיכון גבוה יותר ליצירת תסביך נחיתות.

תופעות לוואי לאחר שבץ מוחי ופראפזיות אחרות עלולות להוביל לנסיגה, דיכאון ונוירוזות.

אבחון של הפראפזיות

במהלך הייעוץ הנוירולוגי הראשוני, הרופא מראיין ובודק את המטופל, אוסף מידע על ההיסטוריה הרפואית שלו, וקובע את המצב הנוירולוגי של המטופל. חשוב להעריך את נוכחות הנזק למערכת העצבים: חריגות בתפקוד עצבי הגולגולת, הפרעות חוץ-פירמידליות, הפרעות בקואורדינציה מוטורית ורגישות, תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית.

ייתכן שיהיה רלוונטי להתייעץ עם גנטיקאי, במיוחד במקרה של התפתחות פסיכולוגית-וורבלית או מוטורית לקויה של הילד, הפרעות בספקטרום הרגשי, הרצוני והקוגניטיבי. יש צורך להבהיר את הגורמים לפגמים התפתחותיים, בודדים ומרובים כאחד. אם מתגלות פתולוגיות מטבוליות הנגרמות על ידי מוטציות גנטיות, הטיפול יהיה שונה באופן מהותי.

כדי לברר את הגורמים לפאראפזיה נדרשות לעיתים בדיקות מעבדה לא ספציפיות, כגון בדיקות דם ושתן כלליות, מצב הורמונלי וכו'.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג לרוב על ידי אלקטרואנצפלוגרפיה - שיטת האבחון העיקרית והאינפורמטיבית ביותר. בהתבסס על מחקר פעילות מוחית ביומטרית, ניתן לאשר או לשלול פתולוגיות מסוימות עם מהלך נסתר - בפרט, אפילפסיה סימפטומטית. אלקטרואנצפלוגרפיה נקבעת על ידי נוירולוג בנוכחות אינדיקציות מתאימות.

כמעט כל מקרי הפראפזיה דורשים התייעצות עם פתולוג דיבור-פגם, אשר מעריך את מידת התפתחות הדיבור, מזהה מאפיינים אישיים של המטופל, קובע את היכולות התקשורתיות ואת רוחב הספקטרום הקוגניטיבי והרגשי-רצוני.

התוצאה הקלינית והטיפולית של האבחון נקבעת על ידי נוירולוג. במידת הצורך, הרופא רושם טיפול תרופתי ונותן המלצות אישיות לתיקון ההפרעות שזוהו.

אם לא ניתן למצוא סיבה ברורה לפראפזיה, נקבעת אבחנה מורכבת, שמטרתה להבהיר ולבדוק מחדש את ההפרות שזוהו, ולאחר מכן לקבוע טיפול יעיל.

אבחון דיפרנציאלי

בעת ביצוע אמצעי אבחון בסיסיים, חשוב לשים לב לנוכחות של ליקויים אינטלקטואליים, דיבוריים, מוטוריים או חושיים, להעריך את ההסתברות לסיבה או מנגנון זה או אחר של הפרעות התפתחותיות, לקבוע את הפרוגנוזה החינוכית והחברתית, כמו גם כיוונים ושיטות אפשריות לתיקון פרפזיה.

מחקרים צריכים לשלול את נוכחותם של:

• בעל פיגור שכלי בלתי הפיך;
• פיגור שכלי (הפיך לחלוטין או חלקי);
• התפתחות שכלית פגומה (דמנציה, בהינתן התפתחות שכלית תקינה בעבר);
• התפתחות ליקויים (ליקוי ראייה או שמיעה, מחלות סומטיות);
• התפתחות שכלית מעוותת (אוטיזם אינפנטילי);
• דיסהרמוניה נפשית (פסיכופתיה).

יש להבחין בין פאראפזיות לבין הפרעות התפתחותיות כלליות כגון אוטיזם, אוליגופרניה, אילמות אלקטיבית ולקות דיבור כללית ומערכתית.

יַחַס של הפראפזיות

הטיפול בפראפזיה מכוון לתיקון הפתולוגיה הבסיסית, וכולל גם אמצעי נוירו-שיקום שמטרתם לשקם ולהתאים את הפונקציונליות של הנפש והתפתחות הדיבור. באופן כללי, השיטות הבאות מסומנות:

• פיזיותרפיה;
• טיפול תרופתי;
• פְּסִיכוֹתֵרָפִיָה;
• ריפוי בעיסוק;
• מפגשי טיפול בדיבור;
• אמצעי פיצוי פסיכולוגיים וחברתיים.

הטיפול מתחיל רק לאחר זיהוי האזור והערכת מידת הנזק. מומחים כגון קלינאי תקשורת, נוירופסיכולוג ואפזיולוג מעורבים בשיקום ישיר של פעילות הדיבור. בין התרופות הנפוצות ביותר המצוינות לפראפזיה נמצאות תרופות נוטרופיות: פיראצטם, נוטרופיל, דיאנול, מקלופנוקסאט וכו', בהן ניתן להשתמש בטיפול בפראפזיה.

בואו נפרט את כל אחת משיטות הטיפול ביתר פירוט.

• טיפול תרופתי, בנוסף לתרופות נוטרופיות, עשוי לכלול נטילת נוגדי היפוקסין ונוגדי חמצון - תרופות המייעלות את ספיגת החמצן בגוף ומשפרות את עמידות הרקמות להיפוקסיה. בין התרופות הידועות ביותר בקבוצה זו: קרניטין, גלוטתיון, אקטובגין, לבוקרניטין. כאשר נדרש, נקבעים נוגדי פרכוסים וסוכנים וסואקטיבים.
• פיזיותרפיה משמשת בשלב ההתאוששות הפעילה. מומלץ פיזיותרפיה, ובין שיטות הפיזיותרפיה, דרסונבליזציה, מכנותרפיה, מיקרופולריזציה טרנסגולציונית ואלקטרוסטימולציה הן המובילות.
• תמיכה נוירופסיכולוגית כוללת ביטול שליליות בדיבור, גירוי קשרים בין-המיספריים, כוונון תפקודים מנטליים גבוהים יותר, עיכוב התפתחות של חוסר קוגניטיבי. בהיבט טיפולי זה, ילדים מקבלים טיפול במשחק. מטופלים ללא קשר לגיל מקבלים אימון התעמלות נוירודינמי, אוטו-טריינינג, ופגישות פסיכותרפיות. תמיכה פסיכולוגית ניתנת לא רק למטופל, אלא גם למשפחתו ולאנשים קרובים.
• טיפול בדיבור נדרש לתיקון הפרעות דיבור. הוא כולל שיקום של רכיבים מוטוריים וחושיים של הדיבור, בהתאם למאפיינים המבניים של הפתולוגיה. כאשר הרכיב המוטורי כשל, מתרגלים תרגילי התעמלות של דיבור, עיסויים של טיפול בדיבור, גירוי חשמלי של שרירים. מטופלים רבים מקבלים גירוי והפחתת עיכוב הדיבור, הרחבה וחיזוק של אוצר המילים. בהפרעות דיבור רגישות, הם מנסים להפעיל קוגניציה שמיעתית, לפתח תפיסה מובחנת של צלילי דיבור, ליצור הבנה של דיבור לפי שמיעה ולאמן זיכרון שמיעתי, דיבורי וחזותי.

בהתאם להפרעות שזוהו, הרופא מגבש תוכנית אישית לשיקום הדיבור. יש לקחת בחשבון שבפראפזיה, למטופל לא אמורות להיות מגבלות דיבור, ולכן קרובי משפחה ובני משפחה של המטופל צריכים להיות חלק בלתי נפרד מתהליך ההחלמה. תפקידם לתמוך בפעילות הדיבור של המטופל, לסייע בגיבוש המיומנויות שהוא מקבל במהלך הייעוץ והשיעורים. יש להשלים תרגילי טיפול בדיבור עם טיפולים פיזיותרפיים, פיזיותרפיה, עיסוי, פסיכותרפיה, ובמידת הצורך, תמיכה תרופתית.

מְנִיעָה

מומחים מציעים את הצעדים הבאים כדי להפחית את שכיחות הפראפזיה:

1. לחנך הורים לעתיד לגבי אורח חיים בריא כדי להביא ילדים בריאים לעולם ואת כל המטופלים לגבי הסכנות של עישון, סמים ואלכוהול.
2. רישום בזמן של נשים בהריון כדי לעקוב אחר מהלך ההריון, תיקון הפרעות נלוות.
3. ארגון תמיכה פסיכולוגית לנשים בהריון והכנתן ללידה.
4. הימנעו מהפניות מקצועיות הידועות כמזיקות לבריאותן של נשים בהריון וילדים עתידיים.
5. עבור תינוקות וילדים בגיל הרך, יש להתייעץ עם נוירולוג ילדים כדי לעקוב אחר התפתחותם.
6. לקדם את התפתחותם התקינה של ילדים במשפחה, ליצור סביבה של אמון ומתפתחת.
7. במידת הצורך, יש לחבר טיפול בדיבור בזמן, וליצור את כל התנאים הדרושים לתיקון דיבור.
8. הגבילו את זמן הבילוי של הפעוט שלכם מול המחשב, הטלוויזיה והסמארטפון.
9. הימנעו ממצבים מלחיצים, שמרו על אווירה טובה במשפחה.
10. הפיכת אורח חיים פעיל ובריא לפופולרי, חיזוק יכולות הסתגלות.

תַחֲזִית

הטיפול בפראפזיה הוא בדרך כלל ארוך, ונמשך מספר חודשים או אפילו שנים. במקרים רבים, דיבורו של המטופל אינו משוחזר לחלוטין, אך התוצאה הסופית תלויה בסיבת ההפרעה, בזמן ההתערבות הרפואית ובמידת האפשר לבטל את הסיבה המקורית. נוכחות הפראפזיה מפחיתה משמעותית את איכות חייהם של המטופלים וסביבתם הקרובה. בנוסף, חולים עם פראפזיות לאחר שבץ מוחי נמצאים בסיכון גבוה יותר למוות בהשוואה לחולים עם שבץ מוחי אך ללא הפרעות דיבור, והם זקוקים לשהייה ארוכה יותר בבית החולים.

הסבירות להחלמת תפקוד הדיבור תלויה במיקום ובהיקף הנזק המוחי. חולים צעירים יותר עם רמת דיבור והתפתחות אינטלקטואלית תקינה הם בעלי פרוגנוזה אופטימית יותר. אם משווים חולי שבץ מוחי, קל יותר לחסל פרפזיה לאחר שבץ מוחי דימומי.