ניתוח להסרת מפרצת מוחית

בליטה פתולוגית בדופן של עורק מוחי כמעט בלתי אפשרי לכרות, ובנוירוכירורגיה, ניתוח מפרצת מוח פירושו טיפול כירורגי על ידי הידוק (גזירה) של המפרצת, אמבוליזציה אנדוסקולרית שלה ותומכן.[1]

אינדיקציות להליך

התערבות כירורגית מיועדת למפרצת עורקית של עורקי המוח והעורקים הפנימיים במקרים של עיוות מוגבר של דופן העורק, תסמינים נוירולוגיים מוגברים, קרע מפרצת או הסיכון הגבוה לה.

יחד עם זאת, משך הניתוח וסוגו נקבעים על פי נוכחות/היעדר כלי דם, בצקת מוחית, המטומה, הידרוצפלוס ודימום לחלל התת-עכבישי - דימום תת-עכבישי , אשר חומרתו הקלינית והישרדות פרוגנוסטית של החולים מוערכים. לפי סולם Hunt&Hess (Hunt&Hess או HH). שיעור ההישרדות המקסימלי בחולים עם 1-2-3 דרגות חומרה (70%, 60% ו-50% בהתאמה), כך ששיעור ההצלחה של הניתוח גבוה למדי.

אם למטופלים יש דרגה 4 (קהות חושים, שיתוק לא שלם או טונוס מוגבר של כל השרירים - קשיחות דה-cerebration, כמו גם חוסר תפקוד של מערכת העצבים האוטונומית), שיעור ההישרדות מוערך ב-20%. ובמצב תרדמת (דרגה 5 של חומרה) יש היפוקסיה גוברת של רקמת המוח, וההסתברות להישרדות אינה עולה על 10%. במקרים כאלה, התערבות אפשרית רק לאחר שהמטופל יצא מקהות חושים/תרדמת.

קראו גם - ניתוחים למפרצת עורקים ומומים עורקים במוח

הכנה

אם מבוצע ניתוח למפרצת מוחית כמצב חירום, ההכנה היא:

• אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלית של המוח;
• אולטרסאונד טרנסגולגולתי דופלר אולטרסאונד של כלי מוח;
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח וכלי הדם שלו.

אם מתגלה מפרצת לפני שהניתוח נהיה דחוף, יש צורך לעבור את האבחון האינסטרומנטלי הנ"ל ולקחת: בדיקות דם (כללי, לטסיות ופיברינוגן, לזמן תרומבין ופרותרומבין) וניתוח משקאות חריפים.

מספר ימים לפני ההליך, יש להפסיק תרופות, כולל אספירין ו-NSAIDs (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות); המטופל לא צריך לאכול או לשתות שום דבר שמונה שעות לפני ההליך. הרופא המרדים גם קובע את חומר ההרדמה מראש.

טֶכנִיקָה ניתוח להסרת מפרצת מוחית

השיטות בהן משתמשים נוירוכירורגים תלויות בלוקליזציה, גודל וצורת המפרצת (שק או ציר), תוך התחשבות גם בחומרת מצבו של המטופל, בגילו ובהיסטוריה הכללית שלו.

גזירה כירורגית של מפרצת מוחית היא מסורתית ודורשת חשיפת עצם הגולגולת ויצירת חור בה, כלומר קרניוטומיה של עצם פלסטית (trepanation) בקרקפת וניתוח מוח פתוח באמצעות טכניקות מיקרו-כירורגיות. לאחר גישה לכלי הפגוע, צוואר המפרצת מהודק - באמצעות תפס טיטניום זעיר - ומבודד מהעורק, מנתקים את זרימת הדם אליו ובכך מונעים צמיחה נוספת או קרע של הבליטה הלא תקינה בדופן כלי הדם.

אתר הטרפנציה נסגר עם דשי העצם והרקמות הרכות שהוסרו ומקובעים עם תפרים וחבישה.

ניתוח מפרצת מוחית תוך-וסקולרית או אנדוסקולרית - מיקום זעיר פולשני של ספירלה בתוך עורק - היא שיטה עדכנית יותר לטיפול במפרצת מוחית; זה נקרא גם ספירליזציה אנדווסקולרית, ומומחים זרים קוראים לזה סלסול. הליך זה, מבלי להפר את שלמות הגולגולת, מאפשר חסימת זרימת הדם למפרצת המוחית ומניעת קרע שלה.[2]

הטכניקה מורכבת מהחדרת צנתר מנחה לעורק הירך (באמצעות ניקור של העור ודופן כלי הדם באזור המפשעה) ומיקרוקטטר, המתקדם כלפי מעלה בשליטה של ​​הדמיה רדיולוגית כדי להגיע לעורק המוח שבו מפרצת היא מקומית. הקטטר מובא לאזור המפרצת ודרך פיו משתחררת ספירלה מיקרוסקופית (מצופה פלטינה או פלטינה) הגורמת להיווצרות פקקת וחסימה של המפרצת. לכן הליך זה מוגדר כאמבוליזציה אנדווסקולרית או חסימה אנדווסקולרית של מפרצת מוחית.

סטנטים ממתכת רשת משמשים לשמירה על הספירלות בתוך המפרצת - נפתחות בבלון או מתרחבות מעצמן תוך כדי תומכן של העורק הפגוע, כלומר ההליך יכול להיות הליך חד-שלבי.

סטנט של מפרצת מוחית הוא הליך אנדולומינלי (תוך-לומימינלי), שהטכניקה שלו דומה לאמבוליזציה אנדווסקולרית ומבוצעת גם בהרדמה כללית.

במקרים של מפרצת בצורת ציר, מיקום תומכן יכול להבטיח חסימה מוחלטת של המפרצת ולשמור על החסינות של הכלי הראשי. סטנטים FD (Diverter זרימה) משמשים למפרצות גדולות וצוואר רחב, המשחזרים את העורק החולה וחוסמים את זרימת הדם למפרצת עקב היווצרות מחסום סיבי.

ניתן לבצע חסימה אנדוסקולרית (ספיראליזציה אנדוסקולרית) וסטנט של מפרצת מוחית בשני שלבים: תחילה מניחים סטנט שצומח לדופן כלי הדם תוך 6-12 שבועות (מתרחש תהליך האנדותל שלו), ולאחר מכן משתילים את הספירלה. בתוך הכלי.[3]

התוויות נגד

התוויות נגד לניתוח מפרצת עורקים מוחיים הן: תקופה חריפה עם בצקת והיפוקסיה מוחית מתקדמת - שבץ איסכמי; פקקת עורק מוחי; חוסר הכרה (קהה חושים) או מצב תרדמת של המטופל; תקופה של החמרה של מחלות סומטיות כרוניות; זיהומים חריפים; הֵרָיוֹן.

ההשלכות לאחר ההליך

לניתוח מפרצת במוח יכולות להיות השלכות וסיבוכים כגון:

• חבורות, המטומה ודימום הקשורים לפגיעה בכלי הדם;
• פקקת ותרומבואמבוליזם (עם פגיעה באספקת חמצן לרקמות);
• vasospasm מוחי - היצרות של לומן של עורקים מוחיים;
• בצקת מוחית;
• הידרוצפלוס;
• שבץ איסכמי;
• התפתחות של זיהום (כולל דש עצם);
• התקפים;
• סחרחורת, בלבול;
• פגיעה בעצבי הגולגולת עם התפתחות תסמינים נוירולוגיים מוקדיים (בעיות בקואורדינציה, ראייה, דיבור, זיכרון וכו').

ההשלכות השכיחות ביותר לאחר אמבוליזציה של מפרצת מוחית קשורות לנקב כלי הדם; נדידת סטנטים; קרע iatrogenic (intra-procedural) של המפרצת - סטנט, ספירלה, קטטר מדריך או מיקרוקטטר; תרומבואמבוליזם (כולל פקקת סטנט) וסיבוכים איסכמיים.

מפרצת מוחית גדולה (כמו גם מפרצת שקית ענקית רחבת צוואר) יכולות לפעמים לחזור לאחר טכניקת הספירליזציה האנדוסקולרית.

טיפול לאחר ההליך

לאחר פעולת הגזירה (שיכולה להימשך בין שלוש לחמש שעות), שוהים המטופלים לראשונה ביחידה לטיפול נמרץ - תוך ניטור אלקטרופיזיולוגי מתמיד וטיפול רפואי מתאים. החלמה מלאה משבר בגולגולת וניתוח מוח פתוח אורכת בממוצע שלושה עד שישה שבועות, אך במקרה של דימום מפרצת, זה יכול לקחת שלושה חודשים או יותר.

אם בוצע אמבוליזציה אנדווסקולרית של המפרצת ולא היה דימום מוחי לפני הניתוח, האשפוז עשוי להימשך ימים ספורים בלבד; אם יש סיבוכים, הטיפול באשפוז עשוי להתארך.

לאחר השתלת סטנט, נדרש טיפול אנטי-אגרגנטי ארוך טווח: למטופלים רושמים אספירין (200 מ"ג ליום) ומעכבי צבירה של טסיות דם קלופידוגרל (75 מ"ג ליום) למשך 3 חודשים.

כאבי ראש המתרחשים לאחר ספירליזציה של מפרצת במחצית מהחולים חולפים בדרך כלל לאחר מספר ימים. עם זאת, במקרים של קרע במפרצת, עלולות להופיע בחילה קלה וחום תת-חום לאחר ההליך, וכאבי ראש עשויים להימשך עד שישה חודשים. אקמול ותרופות NSAIDs אחרות נלקחות כדי להקל על אלה.

משך זמן ההחלמה והשיקום לאחר ניתוח מפרצת מוח תלוי במטופל ובמידת הנזק המוחי, בנוכחות או היעדר קרע במפרצת ודימום. ומשך תקופה זו משתנה בין שבועיים למספר חודשים. ובשבועיים-שלושה הראשונים, יש להגביל את הפעילות הגופנית ככל האפשר.

החיים לאחר אמבוליזציה של מפרצת מוחית דורשים מספר שינויים, בפרט: יש להפסיק לעשן, להקפיד על תזונה מאוזנת עם הפחתה בצריכת השומן ועלייה בשיעור מוצרי הדגנים המלאים, הירקות והפירות הטריים בתזונה. והקפד לנקוט באמצעים להפחתת לחץ דם גבוה.