אוסטאובלסטוקלסטומה

מקרי הסרטן בעולם גדלים ללא הרף. בין הנגעים של מערכת השלד, אוסטאובלסטוקלסטומה (גידול תאי ענק, אוסטאוקלסטומה) היא המובילה בתדירות - תהליך גידולי שפיר, נוטה לממאירות, המסוגל לפגוע במגוון עצמות השלד. [1] התמונה הקלינית הראשונית של המחלה ממשיכה באופן בלתי מורגש, אך עם הזמן, נפיחות של אזור עצם נפרד מושכת תשומת לב: הגידול גדל בהדרגה, ללא כאבים. הטיפול בפתולוגיה הוא כירורגי, הכולל הסרת אוסטאובלסטוקלאסטומה בתוך רקמות בריאות. עם אמצעים טיפוליים בזמן, תוצאת המחלה נחשבת מעודדת.[2]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בפעם הראשונה, גידול זה תואר בפירוט על ידי המנתח הצרפתי אוגוסט נלאטון עוד במאה ה-19. מסת תאים ענקית נכללה בקטגוריה של אוסטאודיסטרופיה סיבית. פתולוגיה נקראה במונחים שונים: גידול חום, גיגנטומה, אוסטאוקלסטומה, אוסטאודיסטרופיה סיבית מקומית, סרקומה של תאי ענק. השם אוסטאובלסטוקלסטומה הוכנס למינוח הרפואי על ידי פרופסור רוסקוב.

עד כה, למומחים אין ספקות לגבי מקור הגידול של אוסטאובלסטוקלסטומה, הנחשבת לאחת מגידולי העצם הנפוצים ביותר. אצל גברים ונשים, המחלה מתרחשת בערך באותה תדירות. ישנם תיאורים של פתולוגיה משפחתית ותורשתית.

אוסטאוקלסטומה יכולה להתפתח כמעט בכל גיל. ידועים מקרים של גילוי גידול, הן בתינוקות בני שנה והן בקשישים בני 70. על פי הסטטיסטיקה, כמעט 60% מהחולים עם ניאופלזמה כזו הם אנשים בגילאי 20-30 שנים.

Osteoblastoclastoma שייך לקטגוריה של גידולים בודדים, בדרך כלל בודדים. לעיתים רחוקות מפתחים מוקדים דומים ברקמות עצם סמוכות. הנגע מתפשט לרוב לעצמות צינוריות ארוכות (כמעט 75% מהמקרים), עצמות קטנות ושטוחות סובלות מעט פחות.

עצמות צינוריות ארוכות מושפעות בעיקר באזור האפימטפיזה (בילדות - באזור המטאפיזה). אין נביטה של גידול ברקמת הסחוס המפרק והאפיפיזי. פחות נפוץ, הפתולוגיה משפיעה על אזור הדיאפיזה (פחות מ-1% מהמקרים).

אוסטאובלסטוקלסטומה של עצמות הפנים מהווה יותר מ-20% מכלל הגידולים עם לוקליזציה זו.

מומחים רפואיים מבחינים בין אוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה לשפיר. בילדות, פתולוגיה ממאירה היא נדירה.

גורם ל אוסטאוקלסטומה

רופאים אינם יכולים להצביע על סיבה ברורה אחת לאוסטאובלסטוקלאסטומה. הוא האמין כי הופעת הפתולוגיה יכולה להשפיע על:

• תהליכים דלקתיים המשפיעים על העצם והפריוסטאום;
• פציעה טראומטית או פציעות חוזרות ונשנות של אותו אזור של העצם;
• חשיפות חוזרות ונשנות;
• הפרה של היווצרות עצם במהלך התקופה שלפני הלידה.

בשבעה מתוך עשרה מקרים, אוסטאוקלסטומה פוגעת בעצמות ארוכות, אך יכולה להתפשט לגיד ולרקמות רכות סמוכים.

אם הפתולוגיה מתפתחת באזור הלסת, אז לרוב הסיבה היא טראומה בעצם או תהליך זיהומי - למשל, לאחר עקירת שיניים, עקיפה. לעתים רחוקות יותר, הופעת ניאופלזמה נרשמת באזור הפיבולה והשוק, הצלעות ועמוד השדרה.

אצל נשים, הידיים, האצבעות, עצם הירך ומפרקי הברכיים נפגעים לעתים קרובות, עם היווצרות של גידול תא ענק טנוסינוביאלי בצורה מפוזרת. לגידול כזה יש מראה של היווצרות צפופה בין הרקמות הרכות, הממוקמת ליד הגידים. בהדרגה, התהליך מתפשט לעצם המפרק, פוגע בה והורס אותה.

באופן כללי, הגורמים לאוסטאובלסטוקלסטומה הם:

• שינוי באיזון ההורמונים;
• פתולוגיות אנדוקריניות;
• חשיפה לסכנות תעסוקתיות, הרגלים רעים;
• תזונה לא רציונלית;
• שימוש ממושך או שגוי בתרופות מסוימות;
• נגעים טפיליים;
• שהייה ארוכה באזורים רדיואקטיביים.

הטרנספורמציה של אוסטאובלסטוקלסטומה שפירה לגידול ממאיר אפשרי בהשפעת:

• פציעות תכופות של מקטע עצם שעבר שינוי פתולוגי;
• שינויים הורמונליים חזקים (לדוגמה, במהלך ההריון);
• הקרנה חוזרת ונשנית.

הגורמים המפורטים לעיל אינם בהכרח מובילים להופעת פתולוגיה, אך יכולה להיות להם השפעה שלילית על אנשים בעלי נטייה להתפתחות אוסטאובלסטוקלסטומה.

גורמי סיכון

אוסטאוקלסטומה מתפתחת לעתים קרובות בחולים מעל גיל 10. בילדים מתחת לגיל 5, פתולוגיה נדירה מאוד.

הסיכון לפתח גידול עולה בהשפעת גורמים כאלה:

• תנאים סביבתיים לא נוחים, נוכחות של סכנות מקצועיות וביתיות, שיכרון, מחלות זיהומיות כרוניות, נגעים טפיליים.
• פתולוגיות אונקולוגיות בהיסטוריה, טיפולי קרינה קודמים (במיוחד מספר קורסים), חשיפה אחרת לקרינה (כולל חיים או עבודה באזורים מסוכנים רדיואקטיבית).
• פציעות תכופות, שברים, חבורות, שברים בעצמות.
• גורמים גנטיים, שינויים בגנים או מוטציות, אבחנות סרטן בקרב קרובי משפחה.
• פגמים מולדים בעצמות, הפרעות במבנה השלד.

לעתים קרובות, הגורם הסביבתי אינו נחשב כסיבה העיקרית, וזה לגמרי לשווא: לבעיות סביבתיות יש השפעה ישירה על איכות האוויר, מוצרי המזון ומשטר המים של האזור, מה שמשפיע תמיד על מצב הבריאות. ההשפעות השליליות של קרינה אולטרה סגולה מצוינות אם אדם מבקר בחופים ובבריכות חיצוניות במשך זמן רב ובאופן קבוע, נכווה מהשמש.

השפעת חומרים מסרטנים וקרינה מצויה גם בתעשיות מסוכנות רבות הקשורות בכימיקלים כגון ניקל, אסבסט, חומצה גופרתית, ארסן וכן בעיבוד מתכות ופלסטיק.

פתוגנזה

גידול תאי ענק הוא נגע עצם שפיר מורכב מבחינה היסטולוגית שחוזר רק לעתים רחוקות, אם כי הוא בהחלט מקור לגרורות "שפירות" ולעיתים קרובות הופך לסרקומה לאחר הקרנה. בהיעדר מקור היסטוגנטי ברור, גידול תאי ענק נקרא על שם המראה ההיסטולוגי הספציפי שלו. 
התיאור המורפולוגי האופייני הוא נגע חד גרעיני שפיר בתאי סטרומה עם מספר רב של תאים ענקיים דמויי אוסטאוקלסטים שפירים. מחקרים אימונוהיסטוכימיים ומולקולריים של רקמות אוסטאוקלסטומה מדגימים שתי אוכלוסיות של תאי סטרומה, האחת מורכבת מתאי ציר מתרבים המייצגים סמנים ממקור אוסטאובלסטי  [3],. [4] בעוד שהאוכלוסיה האחרת מורכבת מתאי מצולע שצובעים עבור אנטיגנים CD14+/CD68+ מונוציטים/מקרופאגים. [5] 

המאפיינים הפתוגנטיים העיקריים של אוסטאובלסטוקלסטומה:

• הגידול כולל שני סוגי תאים: תאים ענקיים מרובי גרעינים ותאים לא גרעיניים קטנים;
• המושפעים הנפוצים ביותר הם עצם הירך הדיסטלית, השוקה הפרוקסימלית, הרדיוס הדיסטלי והאגן והשכמה (לרוב עמוד החוליה);
• הנגע ברובו מבודד ובודד;
• הגידול ממוקם באפיפיזה או במטאפיזה, אשר נפוחה באופן משמעותי, מעוותת בצורה של פקעת גדולה או חצי כדור;
• התהליך הפתולוגי מגיע לסחוס המפרקי ונקטע;
• הניאופלזמה גדלה לכל הכיוונים, עם זאת, הצמיחה העיקרית מצוינת לאורך ציר העצם הארוכה לדיאפיזה;
• הממד הרוחבי גדל בצורה קוטרלית יותר מפי שלושה;
• עם גרסה תאית של osteoblastoclastoma, הניאופלזמה מורכבת מחדרים המופרדים זה מזה על ידי מחסומים שלמים וחלקיים (כמו קצף סבון או חלות דבש לא סדירות);
• יש סטייה של החומר בקליפת המוח, נפיחות מבפנים, דילול, ללא שכבות periosteal;
• אם ה- osteoblastoclastoma הוא בגודל ניכר, אז החומר בקליפת המוח נפתר, הניאופלזמה מוקפת בקפסולת קליפה דקה, המורכבת מהקירות של חדרי השטח;
• בגרסה האוסטאוליטית, אין דפוס קאמרי, הפגם בעצם הומוגני;
• הפגם השולי הוא בצורת צלוחית;
• יש ספיגה של השכבה הקורטיקלית, חידוד הקרום על קו הנגע, ללא ערעור ושכבות periosteal;
• לפגם יש קווי מתאר ברורים;
• שברים פתולוגיים נצפים ב-12% מהחולים.

אוסטאוקלסטומה פוגעת באזורים העשירים במח עצם מיאלואיד. לעתים קרובות מתגלים עקמומיות וקיצור של העצם - בפרט, עם אבחון וטיפול מאוחרים. ברוב המקרים, הגידול ממוקם בצורה אקסצנטרית, עם הרס של הרוב המכריע של הקונדילים של העצם. צילום רנטגן מראה את ההישג של שכבת העצם התת-כונדרלית. כמעט במחצית מהמקרים נפגע כל הקצה המפרקי של העצם, אשר מתנפח, השכבה הקורטיקלית נהרסת, הנגע חורג מגבולות העצם.

עד כה, אוסטאובלסטוקלאסטומה נחשבת לעתים רחוקות כגידול שפיר: היא מסווגת כנויפלזמה אגרסיבית, בעיקר בגלל חוסר הניבוי שלה והסבירות הגבוהה לממאירות.

תסמינים אוסטאוקלסטומה

ביטויים קליניים בילדות ובזקנה כמעט זהים. הסימנים הראשונים אינם מתגלים מיד, שכן בתחילה אוסטאובלסטוקלסטומה מתפתחת נסתר, וניתן לקבוע זאת רק כמעט שנה לאחר תחילת ההתפתחות.

מומחים מחלקים את הסימפטומים לכלל ומקומי. סימנים כלליים מלווים בדרך כלל אוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה, וסימנים מקומיים קיימים עם ניאופלזמה שפירה.

סימנים כלליים אינם תלויים במיקום העצם הפגועה:

• כאבים עזים באזור צמיחת הגידול;
• כיפוף מישוש, המעיד על צמיחת הניאופלזמה והרס של מקטע העצם;
• הופעת רשת של כלי דם מעל המוקד הפתולוגי;
• עלייה מתמדת בנפיחות;
• כאב מוגבר ככל שהניאופלזמה גדלה;
• הפרה של תפקוד השרירים והמפרקים ליד האזור הפגוע;
• הגדלה של בלוטות הלימפה הסמוכות;
• חולשה כללית, עייפות;
• עלייה בטמפרטורת הגוף;
• אובדן תיאבון, ירידה במשקל;
• אדישות, חוסר אונים.

ביטויים מקומיים "קשורים" לאתר העצם הפגועה. לדוגמה, אם אוסטאובלסטוקלסטומה מתפתחת בכל אחת מהלסתות, סימטריית הפנים נשברת בהדרגה. המטופל מתחיל לחוות קשיים בדיבור, לעיסה, לפעמים השיניים מתרופפות ונושרות. במקרים חמורים, אזורים נמקיים, פיסטולות נוצרים.

90% מגידולי תאי ענק מראים מיקום אפיפיזי טיפוסי. הגידול נמשך לעתים קרובות לעצם התת-כונדרלית המפרקית או אפילו נשען על הסחוס. המפרק ו/או הקפסולה שלו מושפעים לעיתים רחוקות. במקרים נדירים שבהם מתרחשת אוסטאוקלסטומה בילד, סביר להניח שהנגע ממוקם במטאפיזה. [6]האתרים הנפוצים ביותר,  [7] בסדר יורד, הם עצם הירך הדיסטלית, השוקה הפרוקסימלית, הרדיוס הדיסטלי והסאקרום. [8] 50% מאוסטאוקלסטומות מתרחשות באזור הברכיים. אתרים נפוצים אחרים כוללים את ראש הפיבולה, עצם הירך הפרוקסימלי ועצם הזרוע הפרוקסימלית. לוקליזציה של האגן נדירה. [9], [10] ידוע כי הופעה מולטיצנטרית או סינכרונית של אוסטאוקלסטומה במקומות שונים של השלד מתרחשת, אך היא נדירה ביותר. [11], [12]

אם אוסטאובלסטוקלסטומה מתפתחת ברגליים, ההליכה של המטופל משתנה, עם הזמן, השרירים על ניוון הגפה התחתון הפגועה, ההליכה הופכת קשה. במקרים מסוימים מתרחשים תהליכי עצם דיסטרופיים, העצם נעשית דקה יותר. מתרחשים שברים פתולוגיים, המלווים בכאבים עזים ונפיחות רקמות. ייתכנו סיבוכים בצורה של שטפי דם, המטומות, נמק של רקמות רכות.

אם אוסטאוקלסטומה מתפתחת באזור עצם הזרוע או עצם הירך, אזי המיומנויות המוטוריות של פלנגות האצבעות ובאופן כללי, תפקוד האיבר הפגוע נפגעים.

עם הממאירות של תהליך הגידול, מצבו של החולה מחמיר. הסימנים הבאים ראויים לציון:

• כאב באזור הפגוע של העצם מתעצם;
• ניאופלזמה עולה בהתמדה;
• רקמות העצם נהרסות, אזור הרס כזה מתרחב;
• מיקוד הגידול מאבד את גבולותיו הברורים;
• שכבת קליפת המוח נהרסת.

שינויים כאלה יכולים להיראות רק על ידי מומחה בעת ביצוע אבחון אינסטרומנטלי.

Osteoblastoclastomas שפירים נבדלים על ידי מהלך סמוי הדרגתי או אוליגוסימפטומטי. תסמונת הכאב מתרחשת רק במהלך התקדמות הפתולוגיה, לאחר מספר חודשים המטופל מתחיל להיות מוטרד מכאב עם הקרנה. בחולים רבים, האינדיקציה הראשונה למחלה היא שבר פתולוגי. בעת האבחנה, כ-12% מהחולים עם אוסטאוקלסטומה מציגים שבר פתולוגי. [13]נוכחות של שבר פתולוגי נחשבת  [14] להצביע על מחלה אגרסיבית יותר עם סיכון גבוה יותר להישנות מקומית ולהתפשטות גרורתית. [15]

עם ממאירות של osteoblastoclastoma, גידול שלא בולט בעבר הופך כואב, סימנים של גירוי של קצות העצבים נמצאים. אם הניאופלזמה היא בעיקר ממאיר, אז יש כאבים קשים, מתישים, עם תמונה נוירולוגית הגדלה במהירות.

אוסטאוקלסטומה בילדים

סימנים קליניים של צורות שונות של אוסטאובלסטוקלסטומה שפירה לרוב אינם זהים. צורות ציסטיות אינן מתבטאות באופן סימפטומטי במשך זמן רב, וב-50% מהמקרים הן מתגלות רק לאחר התפתחות שבר פתולוגי. תהליך הגידול מזוהה עם התפשטות תוך אוססת חזקה של רקמות, עם התרחשות של כאב. בליטה של אתר העצם מתרחשת רק עם גידולים מובהקים: למטופל יש רשת ורידים מורחבת, ניידות מפרקית מוגבלת. הצורה הליטית של אוסטאובלסטוקלסטומה מאופיינת בצמיחה מהירה יותר, התחלה מוקדמת של כאב, אך התכווצויות מתרחשות בתדירות נמוכה יותר.

לרוב בילדות, אוסטאובלסטוקלסטומה משפיעה על המטפיזות העליונות של הכתף ועצם הירך. לעתים רחוקות יותר, הנגע נמצא במטפיזה של הירך התחתונה, השוקה והפיבולה. בצורה הליטית, הרס של הסחוס האפיפיזי אפשרי עם התפשטות נוספת לאפיפיזה, ללא חדירה למפרק (הסחוס המפרק נשאר שלם). בצורה הציסטית הפעילה, צמיחת הגידול מצוינת בחלק המרכזי של הדיאפיזה, עם דילול חד של השכבה הקורטיקלית ונפיחות העצם.

אוסטאוקלסטומות בילדות  הן בעיקר שפירות, אך הן יכולות גם לגרום להרס משמעותי של העצם. עם הנביטה של הסחוס האפיפיזי, הצמיחה של מקטע הגפה מואטת, עלולים להתרחש שברים פתולוגיים, מפרקים שקריים עם פגם בולט בעצמות ותסמונת כאב.

בתהליך ממאיר נוצרת ניאופלזמה בהתאם לסוג הסרקומה האוסטאוגנית: מאפיינים צמיחה מהירה והרס עצם בולט. לאבחון מובחן, ילדים עוברים בדיקה היסטולוגית.

שלבים

מומחים מבחינים בין השלב הליטי והסלולרי-טרבקולרי של התפתחות אוסטאובלסטוקלאסטומה.

1. השלב הסלולרי-טראבקולרי מאופיין ביצירת מוקדים של הרס רקמת עצם, המופרדים על ידי מחיצות.
2. השלב הליטי מאופיין ביצירת מוקד הרסני מתמשך, הממוקם בצורה א-סימטרית ביחס לציר העצם המרכזי. ככל שהניאופלזמה גדלה, היא יכולה להתפשט לכל קוטר העצם.

סימן אופייני לאוסטאובלסטוקלסטומה הוא הפרדת המוקד ההרסני מהחלק הבריא של העצם. התעלה המדולרית מתוחמת מהניאופלזמה בעזרת לוחית הסגירה.

טפסים

בהתאם למידע הקליני והרדיולוגי ולמאפיינים המורפולוגיים, נבדלים הסוגים הבסיסיים הבאים של אוסטאובלסטוקלאסטומות:

• המראה הסלולרי נמצא בעיקר בחולים בגיל העמידה וקשישים. הניאופלזמה מתפתחת באיטיות, ובסופו של דבר מתגלה כנפיחות צפופה עם משטח נודולרי, ללא אפשרות של הגבלה מעצם בריאה. כאשר הוא ממוקם באזור הלסת, האחרון מקבל צורת ציר. מיקום השיניים אינו משתנה. הרקמה המכסה את האוסטאובלסטוקלסטומה התאית היא אנמית. מבחינה רדיולוגית, צל מובחן ממספר רב של תצורות חלל ותאיות, מגודרות על ידי מחסומים. אין תגובה מהפריוסטאום.
• הצורה הציסטית של אוסטאובלסטוקלסטומה גורמת בתחילה לכאב. כאשר בודקים את הגידול, אזורים מסוימים הם גמישים, יש סימפטום של "קראנק קלף". העצם מעל הניאופלזמה הופכת דקה יותר, בעלת צורה חלקה, קמורה, כיפתית. בצילום רנטגן, המוקד דומה לציסטה אודונטוגנית או לאמלובלסטומה.
• הסוג הליטי של הפתולוגיה נדיר יחסית, בעיקר בחולים בגיל הילדות וההתבגרות. הגידול צומח מספיק מהר. על רקע הידלדלות השכבה הקורטיקלית מופיעים כאבים: בהתחלה הם מתחילים להפריע במנוחה, ואז - כאשר בודקים את האזור הפגוע. הרחבה של כלי הדם מעל אתר הגידול מצוינת. עם לוקליזציה של המוקד הפתולוגי באזור הלסת, השיניים כפופות, משוחררות. שברים פתולוגיים אפשריים. בצילום הרנטגן יש אזור נטול מבנה של הארה.

על פי דרגת הממאירות, אוסטאובלסטוקלאסטומה מחולקת לשפיר (ללא אטיפיות תאית), ממאיר ראשוני וממאיר (שהפך מגידול שפיר).

בהתאם לוקליזציה, נבדלים הסוגים הבאים של פתולוגיה:

• לצורה ההיקפית של osteoblastoclastoma בלסת העליונה אין תכונות מורפולוגיות מיוחדות, היא ממוקמת על החניכיים.
• הצורה המרכזית ממוקמת בתוך מבנה העצם, ובניגוד לצורה ההיקפית, יש לה אזורי דימום, הגורמים לגוון החום של הניאופלזמה. הגידול מיוצג על ידי קונגלומרט אחד.
• אוסטאובלסטומה של הלסת התחתונה ממוקמת בעובי רקמת העצם, באזור הטוחנות והפרה-טוחנות. צמיחת הניאופלזמה מתרחשת על פני מספר שנים (בממוצע - 3-10 שנים), מלווה בתפקוד לקוי של המפרק הטמפורומנדיבולרי.
• אוסטאוקלסטומה של הלסת העליונה מתבטאת בהופעת בליטה של אזור הלסת הפגועה, התרופפות השיניים ואסימטריה של הפנים. הגדלת הגידול איטית וללא כאבים.
• אוסטאובלסטוקלסטומה של עצם הירך היא הלוקליזציה השכיחה ביותר, המשפיעה על אזור צמיחת העצם: הטרוכנטר הגדול, הצוואר והראש של עצם הירך. הטרוכנטר הפחות מושפע פחות (בבודד). הפתולוגיה מלווה בכאב, עיוות עצם, שברים פתולוגיים.
• אוסטאובלסטוקלסטומה של הכסל מתפתחת לעתים קרובות בבסיסו. כמו כן, ניתן לפגוע בסחוס בצורת Y עם הרס הענף האופקי של עצם הערווה או הענף היורד של ה-ischium. הפתולוגיה ממשיכה בהתחלה ללא סימפטומים, ואז מופיעים כאבים במהלך פעילות גופנית, צליעה.

סיבוכים ותוצאות

התוצאה השלילית ביותר של אוסטאובלסטוקלסטומה שפירה היא הממאירות שלה, או ממאירות. גידול תאי ענק ממאיר הוא נדיר; ניתוח מחקרים גילה שכיחות של 1.6% מהניאופלזמות הממאירות הראשוניות ו-2.4% מהניאופלזמות הממאירות המשניות. מתגלה גדילה חודרנית, בלוטות הלימפה הקרובות ביותר נפגעות וגרורות עלולות להתפשט. [16]

אוסטאובלסטומה של תאי ענק ממאירים מסוגלת לייצר גרורות מהסוגים הבאים:

• חם (מתפתח במהירות, הורס באופן פעיל את הרקמות הסובבות);
• קר (ללא התפתחות מוגדרת, קיים זמן רב במצב לא פעיל, אך בעל יכולת להפוך ל"חמים");
• אילם (קיים במצב אנביוטי ומתגלה במקרה).

אוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה יכולה להופיע בשלוש גרסאות:

1. גידול ממאיר ראשוני שומר על הסוג הבסיסי של המבנה, עם זאת, ישנה חוסר טיפוסיות של אלמנטים חד-גרעיניים ונוכחות מיטוזה בהם.
2. ממאירות של גידול שפיר ראשוני עם התפתחות של תאי ציר או סרקומה אוסטאוגני.
3. ממאירות לאחר טיפול קודם - בפרט, לאחר התערבויות לא רדיקליות או טיפול קרינתי לא הגיוני. במצב כזה מתפתחת לרוב סרקומה של תאים פולימורפיים עם גרורות ריאתיות.

מקובל בדרך כלל כי אוסטאוקלסטומה ממאירה היא סרקומה בדרגה גבוהה; [17] עם זאת, עדויות מחקריות מצביעות על כך שאוסטאוקלסטומה ממאירה מתנהגת כמו סרקומה בדרגה נמוכה עד בינונית. [18] גרורות מתרחשות ב-1-9% מהחולים עם אוסטאובלסטוקלסטומה, וכמה מחקרים קודמים מצאו מתאם בין שכיחות גרורות לגדילה אגרסיבית והישנות מקומית. [19], [20]

לאחר ביצוע התערבויות כירורגיות, חולים עם מוגבלות או אובדן שלה מקבלים את קבוצת הנכות המתאימה.

אבחון אוסטאוקלסטומה

לאבחון של osteoblastoclastoma, יש צורך להשתמש בשיטות הבאות:

• תשאול המטופל, בדיקה מדוקדקת ומישוש של האזור הפגוע של העצם, לימוד האנמנזה;
• אבחון מעבדתי ומכשיר, מחקרים מורפולוגיים.

בעת קביעת האנמנזה של הפתולוגיה, הרופא שם לב לביטויים הראשונים של הגידול, נוכחות ואופי הכאב, מחלות ופציעות קודמות, טיפול קודם ותכונות של המצב הכללי. חשוב גם לברר את מצב דרכי השתן, הרבייה, מערכת הנשימה, הכבד והכליות, בלוטות הלימפה, כדי לבצע אבחון אולטרסאונד של איברים פנימיים.

לחלוטין לכל החולים נקבעו בדיקות דם ושתן, הקובעים אינדיקטורים של חלבון ושברים, חומצות סיאליות, זרחן וסידן. יש צורך לקבוע את הפעילות האנזימטית של פוספטאזות, לבצע בדיקת דיפניל, להעריך חלבון C-reactive וכו'. יש לציין כי פרמטרים מעבדתיים לגידולי עצם הם בדרך כלל לא ספציפיים, אך יכולים לסייע באבחנה מבדלת. לדוגמה, עם osteoblastoclastoma ממאירה, שינויים כגון לויקוציטוזיס, ESR מואץ, ירידה בחלבון הדם וברזל שאינו המוגלובין, עלייה בחומצות סיאליות ופוספטאז אלקליין. Oxyproline, Hexokinase מופיע בשתן. בסרום הדם עולות רמות הזרחן והסידן.

המחקרים המקובלים על חשד לאוסטאובלסטוקלסטומה כוללים צילומי סקר וראייה, טומוגרפיה. בצילום הרנטגן ניתן להבהיר את הלוקליזציה, קנה המידה, אופי תהליך המחלה, כדי לקבוע את שכיחותה לאיברים ולרקמות שמסביב. טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת לך לחקור הרס פתולוגי עמוק, לקבוע את גודל המוקד בתוך גבולות העצם. עם זאת, הדמיית תהודה מגנטית עדיין נחשבת לאינפורמטיבית יותר: לפי המידע שהתקבל במהלך המחקר, הרופאים יכולים לאסוף תמונה מרחבית, כולל תמונה תלת מימדית.

במהלך המחקר המורפולוגי נחקר החומר המתקבל במהלך השאיבה והטרפנוביופסיה, או אזורי העצמות שהוסרו יחד עם אוסטאובלסטוקלאסטומה. ביופסיית דקירה מתבצעת באמצעות מחטים מיוחדות, והגידול מנוקב תחת תצפית בקרני רנטגן. 

בתהליך בדיקת רנטגן של עצמות צינוריות ארוכות בחולים, נמצא מוקד הרסני אוסטאוליטי הממוקם לפי סוג אקסצנטרי באזור האפיפיזה. בדינמיקה, הפתולוגיה מתפצלת לכיוון הסחוס המפרקי, כמו גם למטפיזה של העצם, ויכולה לתפוס את כל הקוטר (שאופייני לאוסטאובלסטוקלאסטומה של ראש הפיבולה והרדיוס). שכבת קליפת המוח דלילה מאוד, נפוחה, לעתים קרובות נמצא הרס חלקי. בתהליך שפיר, אין תגובה פריוסטלית. ההגבלה בין הניאופלזמה לחומר הספוגי מטושטשת, אין בהירות. הגבול הטרשתי נעדר ברוב המקרים.

כאשר עמוד השדרה מושפע, הגידול נמצא ב-80% מהמקרים בגוף החוליה. הגוף עם קשת ותהליכים יכול להיות מושפע, לפעמים כמה חוליות, קטעי חוף, מפרק sacroiliac מעורבים בתהליך הפתולוגי. מוקדים הרסניים יכולים להיות בעלי מבנה תאי, או ליטי.

כאשר לומדים תמונות שכבות על CT, נקבע הרס הקשת עם תהליכים רוחביים, אשר לא ניתן לראות בצילום רנטגן רגיל. השימוש ב-MRI מאפשר לשקול את השפעת הגידול על חוט השדרה. [21], [22]

אוסטאובלסטוקלסטומה ראשונית ממאירה בצילום רנטגן מוגדרת כמוקד הרסני ליטי עם גבולות מטושטשים. במקרים מסוימים, המבנה מרושת גס. יש "נפיחות" של אזור העצם הפגוע, דילול חזק של השכבה הקורטיקלית עם הרס נוסף שלה. הלוחית הקורטיקלית הטרוגנית מבפנים. תגובה פריוסטאלית אפשרית.

עם ממאירות של אוסטאובלסטוקלסטומה שפיר בתחילה, נמצא מבנה רשת גדול, קטן או ליטי של המוקד ההרסני. אזור העצם הפגוע "נפוח", שכבת קליפת המוח דלילה מאוד, עם קווי מתאר לא אחידים לאורך הצד הפנימי. שבר קליפת המוח אפשרי. לתגובה פריוסטלית (מצחייה חלשה של קודמן) יש אופי של דלקת שיניים בולבוסית.

כדי לזהות גרורות אפשריות, סונוגרפיה נקבעת כדי לעזור לבחון את מצב האיברים הפנימיים. 

השלב הסופי באבחון של גידול עצם מיוצג על ידי זיהוי היסטולוגי ובדיקה ציטולוגית של מריחות. החומר נלקח על ידי ביצוע ביופסיה (פתוחה או ניקור).

אבחון דיפרנציאלי

Osteoblastoclastomas שפירות דורשות בידול מכל הפתולוגיות המראות עדות לציסטה עצם או תמוגה של רקמות בצילום רנטגן. בין הפתולוגיות הללו:

• דיספלזיה סיבית;
• סרקומה אוסטאוגנית ליטית;
• אוסטאודיסטרופיה של בלוטת התריס;
• מוקד של שחפת עצם;
• ציסטה של עצם מפרצת.

אם יש נגעים גדולים ומתקדמים בעצמות, יש לחשוד באוסטאובלסטוקלאסטומה. גידול זה מאופיין בהיעדר אוסטאופורוזיס עצם מסביב, תהליך הרסני מהמטאפיזה, וחדירה מאוחרת של הפתולוגיה לאפיפיזה.

ניתן להבחין בין אוסטאודיסטרופיה של בלוטת התריס מאוסטאובלסטוקלסטומה רק באמצעות רדיוגרפיה ומחקרים ביוכימיים.

קשיים עלולים להתעורר במהלך אבחון אוסטאובלסטוקלאסטומה של עצמות ארוכות, כמו גם בהבחנה בין המחלה לבין סרקומה אוסטאוגנית או תצורות ציסטיות (עצם או מפרצת).

לוקליזציה של הציסטה המפרצת היא בעיקר הדיאפיזה או המטאפיזה. עם לוקליזציה אקסצנטרית של ציסטה כזו, מציינת נפיחות עצם מקומית, שכבה דקה בקליפת המוח: הניאופלזמה מוארכת לאורך העצם, עשויה להכיל חלקיקים גירניים. עם לוקליזציה מרכזית, המטאפיזה או הדיאפיזה נפוחה באופן סימטרי, מה שלא קורה עם אוסטאובלסטוקלאסטומה.

בילדות, ניתן לבלבל אוסטאובלסטוקלסטומה עם הסוג המונואוססי של אוסטאודיספלסיה סיבית. במצב זה, העצם מעוותת, מתקצרת (לעיתים מתארכת), אך אינה מתנפחת, כמו עם אוסטאובלסטוקלסטומה. אוסטאודיספלסיה סיבית משפיעה בעיקר על המטאפיזה והדיאפיזה של עצמות צינוריות. שכבת קליפת המוח יכולה להתעבות, אזורים טרשתיים נוצרים סביב אזורי ההרס. תהליך ההתפתחות אינו כואב, איטי.

אם אוסטאובלסטוקלסטומה משפיעה על הלסת התחתונה, אז הפתולוגיה צריכה להיות מובחנת מאודנטומה, פיברומה של העצם, אדמנטינומה, ציסטה המכילה שן.

יַחַס אוסטאוקלסטומה

מטרת הטיפול היא למזער תחלואה ולמקסם את הפונקציונליות של העצם הפגועה; באופן מסורתי, טיפול זה בוצע על ידי גרידה בתוך הנגע עם טמפון של החלל. טכניקות חדשות כגון צמנטציה באמצעות מלט עצם מעודדות שכן הן מסייעות בשחזור ומפחיתות חזרות מקומיות. [23]

להיפטר לחלוטין של osteoblastoclastoma אפשרי רק בניתוח: הגידול מוסר, מניעת נזק נוסף לעצם.

Osteoclastomas בגודל קטן הם מגרדים בזהירות עם curette מיוחד. הפגם בעצם שנוצר מוחלף בהשתלה אוטומטית. עם גודל משמעותי של הגידול, מתבצעת כריתת עצם ולאחר מכן פלסטי. [24].  [25]_ [26]

בשל השיעור הגבוה (25-50%) של הישנות מקומיות לאחר ריפוי והשתלת עצם, עודדו המנתחים לשפר את ההליכים הכירורגיים שלהם תוך שימוש בחומרים כימיים או פיזיים כגון חנקן נוזלי, צמנט אקרילי, פנול, מי חמצן, כימותרפיה מקומית או טיפול בקרינה.. [27]טיפול אדג'ובנטי מקומי הוכח  [28] כמסייע לשלוט בשיעורי הישנות. [29]

אם החולה הוא התווית מסיבה כלשהי לניתוח, אז הוא רושם טיפול קרינה. בעזרת הקרנה ניתן לעצור את צמיחת הניאופלזמה ולהרוס את המבנה שלה. [30]

אפשר גם להשתמש בשיטות הבאות:

• מתן סטרואידים תוך-מגע. טכניקה זו חדשה יחסית ולא הייתה בשימוש הרבה זמן. באמצעות זריקות, ניתן להגיע לתוצאות חיוביות עם אוסטאובלסטוקלאסטומות קטנות: הגידול פוחת בגודלו. לפעמים, בתום הטיפול, הפוקוס מקבל רדיופאטיות גדולה יותר, בהשוואה לאזור העצם שמסביב.
• הכנסת אלפא אינטרפרון. בהתבסס על התיאוריה של מקור כלי הדם של osteoblastoclastoma, מומחים הציגו הלכה למעשה את הזרקת אלפא-אינטרפרון. לתרופה זו יש יכולת אנטי-אנגיוגנית - כלומר היא מאטה את צמיחת כלי הדם. טכניקה זו הפכה יעילה בכ-50% מהמטופלים, אך נעשה בה שימוש נדיר יחסית, עקב מספר רב של תופעות לוואי – כמו כאבי ראש, הידרדרות כללית ברווחה, עייפות חמורה ונכות.

לטיפול באוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה (ראשונית או משנית), נעשה שימוש בהתערבות כירורגית בלבד, הכוללת כריתת גידול יחד עם אתר העצם. לפני ואחרי הניתוח, המטופל מקבל מרשם הקרנות וכימותרפיה.

ניתן לטפל באוסטאוקלסטומות שאינן ניתנות לניתוח (למשל, גידולים מסוימים של העצה והאגן) באמצעות אמבוליזציה של אספקת הדם שלהם. 

• טיפול נגד RANKL

תאים ענקיים מבטאים יתר על המידה מתווך מרכזי באוסטאוקלסטוגנזה: הקולטן RANK, אשר בתורו מגורה על ידי הציטוקין RANKL, המופרש על ידי תאי סטרומה. מחקר על denosumab, נוגדן חד שבטי הנקשר באופן ספציפי ל-RANKL, הוביל לתוצאות טיפול מרשימות, שהובילו לאישורו על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). [31]Denosumab מיועד  [32] בעיקר לחולים בסיכון גבוה להישנות לאחר ניתוח ראשוני והישנות מקומית.

כִּירוּרגִיָה

מחקרים שונים מראים שכריתה רחבה קשורה בסיכון מופחת להישנות מקומית בהשוואה לריפוי תוך נגע ועשויה להגביר את ההישרדות ללא הישנות מ-84% ל-100%. [33]עם  זאת [34],  [35] כריתה רחבה קשורה לשיעור גבוה יותר של סיבוכים ניתוחיים ומביאה לפגיעה תפקודית, המצריכה בדרך כלל שחזור. [36].  [37]_ [38]

אם אוסטאובלסטוקלסטומה ממוקמת בעצמות צינוריות ארוכות, אפשר להשתמש בהתערבויות כירורגיות כאלה:

• הסרה שולית עם אלו או אוטופלסטיקה מתבצעת עם אוסטאובלסטוקלסטומה שפירה, מתפתחת באיטיות, עם מבנה תאי, הממוקם בפריפריה של האפימטפיזה. ניתן לקיבוע עם ברגים ממתכת.
• אם תהליך הגידול מתרחב לאמצע הדימטרי של העצם, מוסרים 2/3 מהקונדיל וחלק מהדיאפיזה עם אזור המפרקים. את הפגם ממלאים בהשתלת סחוס. השתמש בבריחי צימוד חזקים וברגים. החיבור של ה-allograft והשכבה הקורטיקלית של עצם המארח מתבצע בצורה אלכסונית, על מנת למנוע שקיעה של המפרק.
• אם האפימטפיזה נהרסה, או שיש שבר פתולוגי, מבוצעת כריתה סגמנטלית עם בידוד מפרקי והחלפת הפגם ב-allograft. קבוע עם מוט על המלט.
• במקרה של שבר פתולוגי וממאירות של אוסטאובלסטוקלסטומה ביבשת הפרוקסימלית, מתבצעת ניתוח מפרק ירך כולל.
• בעת הסרת מקטעי קצה מפרקים במפרק הברך, נעשה שימוש בהשתלה של מפרק אלו-חצי תוך שימוש בקיבוע חזק. אולי ניתוח מפרק מלא אינדיבידואלי עם גבעול מוארך טיטניום וטיפול קרינתי נוסף.
• אם גידול אגרסיבי ממוקם באזור הקצה המרוחק של השוקה, מבוצעת כריתה עם ארתרודזה אוסטאופלסטית של הקרסול. כאשר הטלוס ניזוק, נעשה שימוש בהוצאת עצם עם הארכת ארתרודזה לפי זצפין.
• אם המוקד הפתולוגי ממוקם באזור חוליות צוואר הרחם, מתורגלת גישה קדמית לחוליות. גישה אנטרוצדדית אפשרית עם חשיפה זהירה של הלוע והצד הקדמי של החוליות לבסיס הגולגולת.
• רמת Th ₁ -Th ₂  משתמשים בגישה קדמית עם סטרנוטומיה אלכסונית לחלל הבין-צלעי השלישי. הכלים מוזזים בעדינות כלפי מטה. אם המוקד ממוקם בחוליה החזה 3-5, מבצעים גישה anterolateral וכריתה של הצלע השלישית. עצם השכמה נעה אחורה מבלי לחתוך את השרירים. קשיים עלולים להתעורר בעת גישה למשטחים הקדמיים של חוליות העצה העליונות. נעשה שימוש בגישה ימנית retroperitoneal אנטרו-צדדית, הפרדה מדויקת של כלי הדם והשופכן.
• אם מתגלה הרס חמור של החוליות, או התפשטות הגידול לקשתות בעמוד השדרה החזה והלומבוסקראלי, מבצעים קיבוע טרנספדיקולרי-טרנסלמינרי עם הסרת החוליות הפגועות וניתוח אוטומטי.
• אם אוסטאובלסטוקלאסטומה ממוקמת בעצמות הערווה והאיסכיאל, האזור הפגוע מוסר בגבולות של רקמות בריאות ללא השתלת עצם. אם החלק התחתון והגג של האצטבולום מושפעים, הסרה מסומנת עם החלפה אוסטאופלסטית נוספת של הפגם.
• אם עצם העצה ו-L ₅  נהרסים, בצע הסרה אחורית של החלקים הפגועים וייצוב עם קיבוע טרנספדיקולרי. לאחר מכן, הניאופלזמה מוסרת בשיטה retroperitoneal, ולאחר מכן השתלת עצם.

מְנִיעָה

אין אמצעי מניעה ספציפיים למניעת התרחשות אוסטאובלסטוקלסטומה. למטרת מניעה, מומחים ממליצים לעבור באופן קבוע בדיקת רנטגן כל 1-2 שנים לאיתור בזמן של גידולים כאלה והטיפול בהם.

אם אדם מגלה התפרצות עצם בעצמו, אז הוא צריך להתייעץ מיד עם רופא: רופא כללי, אורטופד, אונקולוג, טראומטולוג, וירטברולוג.

ייעוץ רפואי נוסף כולל:

• להימנע מפציעות, שיכרון חושים, לאכול נכון ומלא, לשמור על פעילות גופנית;
• להתייעץ עם רופא בזמן, כולל עבור מחלות של מערכת השרירים והשלד;
• הקפד לבקר רופא ולעבור בדיקה אבחנתית אם מופיעה ניאופלזמה כלשהי ממקור לא ידוע.

תַחֲזִית

בחולים עם אוסטאובלסטוקלסטומה, תוצאת המחלה תלויה בגורמים רבים כמו מאפייני התפתחות הגידול, ממאירותו או שפירותו, לוקליזציה, התפשטות, עמידה בזמנים של הטיפול ועוד. בשנים האחרונות תוצאות הטיפול. של גידולי עצמות ממאירים הפכו הרבה יותר פרוגרסיביים. רופאים משתמשים בגישה משולבת, במידת הצורך, משתמשים בפוליכימותרפיה אינטנסיבית. יחד עם זאת, אחוז חמישים חולים שהחלימו הוא יותר מ-70%.

מומחים אומרים על פרוגנוזה חיובית, אם אוסטאובלסטוקלסטומה מוסרת לחלוטין באופן מיידי, אין הישנות. במידת האפשר, מנתחים תמיד מנסים לבצע פעולות משמרות איברים, תוך השתלת עצם בו זמנית, ורק בחלק מהמקרים מדובר בהתערבויות משחתות, שלאחריהן אדם כבר לא יכול לבצע פעולות מסוימות: יש לשנות את אורח חייו. במצבים כאלה, הרופאים מבינים את המונח "החלמה" כ"היעדר תהליכי גידול". חולים כאלה זקוקים לאחר מכן לשיקום ארוך טווח, לעזרה אורטופדית ולעיתים גם פסיכולוגית.