אוסטאודיספלסיה סיבית

דיספלזיה של העצם, מחלת ליכטנשטיין-ברייצב, אוסטאודיספלסיה סיבית הם כולם שמות לאותה פתולוגיה מולדת לא תורשתית, שבה רקמת העצם מוחלפת ברקמה סיבית. לחולים יש עקמומיות עצם - בעיקר בילדות ובגיל ההתבגרות. כמעט כל אחת מעצמות השלד עלולה להינזק, אך עצמות הגולגולת, הצלעות ועצמות הצינור הארוכות (חלקים מטפיזים ודיאפיזיים, מבלי לערב את האפיפיזה) נפגעות לרוב. נגעים מרובים קשורים לעתים קרובות לתסמונת McCune-Albright. תסמינים קליניים תלויים באילו עצמות מושפעות ובאיזו מידה. הטיפול הוא בעיקר כירורגי.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מקרים של אוסטאודיספלסיה סיבית מהווים כ-5% מכלל פתולוגיות העצם השפירות. עם זאת, אין נתונים ברורים על שיעור ההיארעות האמיתי, שכן המחלה היא לרוב א-סימפטומטית (בכ-40% מהמקרים, החולים אינם מציגים תלונות כלשהן). במקביל, מדברים על אוסטאודיספלסיה סיבית מקומית בכ-78% מהמקרים.

המהלך של אוסטאודיספלסיה סיבית הוא איטי, מתקדם, ומתבטא בעיקר במהלך צמיחת עצם מוגברת. לכן פתולוגיה נמצאת לעתים קרובות יותר אצל מתבגרים בגילאי 13-15 שנים (30% מהמטופלים שנבדקו). עם זאת, קורה שהבעיה מתגלה לראשונה בגיל מבוגר. אם המחלה פוגעת בו זמנית במספר עצמות (וזה קורה בכ-23% מהמקרים), אז ניתן לזהות את האנומליה הרבה יותר מוקדם - בחולים בגילאי הגן ובית הספר.

כמעט מחצית מהחולים, יחד עם אוסטאודיספלסיה סיבית, סובלים גם ממחלות אחרות של מערכת השרירים והשלד.

לא לכל החולים יש תסמינים ברורים של המחלה. הסיכון לביטוי של פתולוגיה עולה במהלך ההתבגרות, אצל נשים - במהלך ההריון, כמו גם בעת חשיפה לגורמים חיצוניים ופנימיים מזיקים.

גם נקבות וגם גברים חולים באותה מידה (לפי מקורות אחרים, בנות חולות מעט יותר לעתים קרובות, ביחס של 1:1.4).

הנגעים הנפוצים ביותר הם עצם הירך (47%), עצמות הרגל התחתונה (37%), עצמות הכתף (12%) והאמה (2%). אוסטאודיספלסיה סיבית יכולה להופיע באותה תדירות, הן משמאל והן מימין. הסוג הפוליוסטוטי של הפתולוגיה משתרע לעתים קרובות על עצמות הגולגולת, האגן, וגם לצלעות (25% מהמקרים).

גורם ל אוסטאודיספלסיה סיבית

אוסטאודיספלסיה סיבית היא מחלת עצם שלד מערכתית שהיא מולדת אך לא תורשתית. תהליכי הדיספלסיה דומים להיווצרות גידול, בעוד שהם אינם תהליך גידולי אמיתי. הפתולוגיה מופיעה כתוצאה מהפרה של התפתחות האב של רקמת העצם - mesenchyme שלד.

התיאור הראשון של אוסטאודיספלסיה סיבית התרחש בתחילת המאה ה-20 על ידי הרופא הרוסי ברייצוב. לאחר מכן, מידע על המחלה הוסף על ידי האנדוקרינולוג האמריקאי אולברייט, הרופא האורטופדי אלברכט ומומחים נוספים (בעיקר ליכטנשטיין וג'פה).

ברפואה, סוגי הפתולוגיה האלה מחולקים:

• מונואסי (כאשר עצם אחת של השלד מושפעת);
• polyosseous (כאשר שתי עצמות או יותר של השלד נפגעות).

הסוג הפתולוגי הראשון יכול להופיע לראשונה כמעט בכל גיל, בדרך כלל לא מלווה בהיפרפיגמנטציה ושיבוש של המערכת האנדוקרינית.

הסוג הפתולוגי השני נמצא בחולים ילדים ומופיע בדרך כלל בצורה של תסמונת אולברייט.

לרוב, מומחים משתמשים בסיווג הקליני-פתולוגי הבא של אוסטאודיספלסיה סיבית:

• נגע תוך אויסוסי, עם היווצרות של מוקדים סיבים בודדים או רבים בתוך העצם. לעתים רחוקות יותר, כל העצם מושפעת, עם שימור מבני של השכבה הקורטיקלית והיעדר עקמומיות.
• אוסטאודיספלסיה מוחלטת, הכוללת את כל המקטעים בתהליך, כולל השכבה הקורטיקלית ואזור חלל מח העצם. הנגע מלווה בעקמומיות עצם, שברים פתולוגיים. בעיקר עצמות צינוריות ארוכות נפגעות.
• נגע גידול מאופיין בהתפשטות מוקדית של פיברוזיס. גידולים כאלה לעתים קרובות שונים בגודל בולט.
• תסמונת אולברייט מתבטאת בפתולוגיה מרובה של עצמות על רקע הפרעות אנדוקריניות, תחילת התבגרות מוקדמת, פרופורציות גוף לא נכונות, היפרפיגמנטציה של העור ועקמומיות עצם בולטת.
• נגעים פיברו-סחוסיים מלווים בטרנספורמציה של רקמת סחוס, אשר לעתים קרובות מסובכת על ידי התפתחות כונדרוסרקומה.
• נגע מסוייד אופייני לאוסטאודיספלסיה סיבית של השוקה.

גורמי סיכון

מאחר אוסטאודיספלסיה סיבית אינה מחלה תורשתית, הפרעות תוך רחמיות בהנחת הרקמות שמהן מתפתח שלד העצם נחשבות כגורמים סיבתיים.

אולי הסיבות יכולות להיות פתולוגיות שונות של הריון - בפרט, מחסור בוויטמין, הפרעות אנדוקריניות, כמו גם גורמים סביבתיים כמו קרינה, השפעות זיהומיות.

באופן כללי, גורמי הסיכון מתוארים כדלקמן:

• רעלנות אצל אישה במחצית הראשונה של ההריון;
• זיהומים ויראליים ומיקרוביאליים באישה עד השבוע ה-15 להריון;
• מצב אקולוגי לא נוח;
• מחסור בוויטמינים (ויטמינים B ו-E), כמו גם מחסור בברזל, סידן, יוד.

פתוגנזה

התפתחות אוסטאודיספלסיה סיבית נובעת משינוי ברצף ה-DNA של תאים סומטיים בגן GNAS1 הממוקם על כרומוזום 20q13.2-13.3. גן זה אחראי על קידוד תת-היחידה של החלבון המפעיל G. כתוצאה משינויים מוטציות, חומצת האמינו ארגינין R201 מוחלפת בחומצת האמינו ציסטאין R201C או היסטידין R201H. בהשפעת חלבון מסוג לא תקין, מופעלים תאי AMP מחזורי G1 (אדנוזין מונופוספט) ותאי אוסטאובלסט כדי להאיץ את ייצור ה-DNA, השונה מהנורמה. כתוצאה מכך נוצרות רקמת מטריצת עצם סיבית לא מאורגנת ורקמת עצם פרימיטיבית, נטולות תכונת ההתבגרות למבנה למלרי. שינויים פתולוגיים משפיעים גם על תהליכי מינרליזציה. [1]

לתאי גזע שלד הנושאים מוטציה זו יש יכולת לקויה להתמיין לאוסטאובלסטים בוגרים ובמקום זאת לשמור על פנוטיפ דמוי פיברובלסט. [2]התאים  המוטנטים [3] מתרבים ומחליפים עצם ומח תקינים, בדרך כלל עם רקמה פיברו-אוסוסית לא בשלה מבחינה מבנית. [4], [5]

המאפיינים הפתוגנטיים הבסיסיים של התפתחות אוסטאודיספלסיה סיבית כוללים גם היווצרות וצמיחה של ציסטות עקב הפרעה מקומית של יציאת הוורידים במטאפיזה של העצם. התהליך הפתולוגי מוביל לעלייה בלחץ התוך-עורפי, לשינוי בהרכב התאי של הדם, להסרה של אנזימים ליזוזומים המשפיעים על רקמת העצם ומעוררים תמוגה שלה. במקביל, תהליך הקרישה מופרע, פיברינוליזה מקומית מצוינת. הצטברות תוצרי הפירוק של מטריצת העצם גורמת לעלייה בלחץ האונקוטי בתוך היווצרות הסיסטיקה. נוצר מעגל פתולוגי של חיזוק הדדי של הפרעות.

תסמינים אוסטאודיספלסיה סיבית

אוסטאודיספלסיה סיבית מתבטאת לעתים קרובות בילדות המוקדמת ובגיל ההתבגרות. עצם הזרוע, העצם, הרדיוס, עצם הירך, השוקה, הפיבולה מושפעים בעיקר.

השלב הראשוני של המחלה אינו מלווה בתסמינים חמורים כלשהם, לעיתים ישנם כאבי משיכה קלים. [6]בחולים רבים,  [7] ה"פעמון" הראשון מתבטא בשבר פתולוגי. באופן כללי, סימנים מוקדמים לרוב נעדרים או נעלמים מעיניהם.

בעת בדיקה, כאב בדרך כלל אינו נצפה: כאב מאפיין יותר מאמץ פיזי משמעותי. אם התהליך הפתולוגי משפיע על הדיאפיזה הפרוקסימלית של הירך, המטופל עלול לחוות צליעה, ועם פתולוגיה של עצם הכתף, המטופל עשוי להבחין באי נוחות במהלך תנופה חדה והרמה של הגפה. [8], [9]

התמונה הקלינית של אוסטאודיספלסיה סיבית לא תמיד נמצאת בילדים, שכן בחולים רבים נעדרות לרוב חריגות ועקמומיות מולדות. אבל הפתולוגיה הפוליוסוסית מתבטאת דווקא בילדים צעירים. הפרעות עצם משולבות עם אנדוקרינופתיה, היפרפיגמנטציה של העור, הפרעות במנגנון הלב וכלי הדם. תסמיני המחלה יכולים להיות מגוונים ומגוונים. במקרה זה, הסימפטום העיקרי הוא כאב על רקע העיוות הגובר.

בחולים רבים, האבחנה של אוסטאודיספלסיה סיבית נעשית לאחר גילוי שבר פתולוגי.

חומרת עקמומיות העצם תלויה במיקום הנגע הפתולוגי. אם עצמות הצינוריות של הידיים נפגעות, תיתכן עלייה בצורת מועדון. אם פלנגות האצבעות מושפעות, אזי נצפה קיצור שלהם, "קצוץ".

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות השכיחות ביותר של אוסטאודיספלסיה סיבית הן כאב ועיוותים מתגברים של עצמות וגפיים בודדים, כמו גם שברים פתולוגיים.

עצמות הרגליים מעוותות לעיתים קרובות עקב לחץ משקל הגוף, מופיעות עקומות אופייניות. הבולטת ביותר היא העקמומיות של עצם הירך, שבמקרים מסוימים מתקצרת במספר סנטימטרים. עם עיוות של צוואר הירך, אדם מתחיל לצלוע.

עם osteodysplasia סיבי של ischium ו- ilium, טבעת האגן כפופה, מה שגורם לסיבוכים מתאימים מעמוד השדרה. נוצר קיפוזיס או קיפוסקוליוזיס. [10]

דיספלזיה מונואסית נחשבת לטובה יותר מבחינת הפרוגנוזה, אם כי קיים סיכון לשברים פתולוגיים.

ניוון ממאיר של אוסטאודיספלסיה סיבית הוא נדיר, אך אין לשלול זאת לחלוטין. אפשר לפתח תהליכים גידוליים כמו אוסטאוסרקומה, פיברוסרקומה, כונדרוסארקומה, היסטיוציטומה סיבית ממאירה.

אבחון אוסטאודיספלסיה סיבית

האבחון מתבצע על ידי מומחה אורטופדי, המבוסס על מאפיינים של ביטויים קליניים ומידע המתקבל במהלך אבחון אינסטרומנטלי ומעבדתי.

ללא כישלון, נחקר המצב הטראומטולוגי והאורתופדי, נמדדים מימדי הגפיים הפגועים והבריאים, משרעת הרוחב של תנועות מפרקיות (אקטיביות ופסיביות) ומצב מבני רקמות רכות נבדקים, אינדיקטורים לשינויים בעקמומיות ושינויים ציקאטריים. נחוש בדעתו.

בדיקה אורטופדית מורכבת מהשלבים הבאים:

• בדיקה חיצונית של האזור הפגוע, זיהוי אדמומיות, נפיחות, ניוון שרירים, נזק לעור, תהליכים כיבים, עקמומיות, קיצור העצם;
• מישוש של האזור הפגוע, זיהוי חותמות, ריכוך רקמות, אלמנטים משתנים, כאבי מישוש, ניידות מוגזמת;
• לקיחת מדידות, זיהוי בצקת סמויה, ניוון שרירים, שינוי אורך העצם;
• מדידות נפח של תנועות מפרקים, זיהוי מחלות מפרקים.

הודות לבדיקה חיצונית, רופא יכול לחשוד במחלה או פציעה מסוימת, לציין את הלוקליזציה והשכיחות שלה, ולתאר סימנים פתולוגיים. לאחר מכן, המטופל מקבל בדיקות מעבדה.

ניתוחים עשויים לכלול בדיקות דם קליניות, ביוכימיות, קרישה, בדיקת שתן, הערכת מצב חיסוני. נוסחת הלויקוציטים, רמת החלבון הכולל, אלבומין, אוריאה, קריאטינין, אלנין aminotransferase, אספרטאט aminotransferase נקבעים בהכרח, ההרכב האלקטרוליטי של הדם נבדק, היסטולוגיה של דגימות ביופסיה ונקודות מבוצעת. אם מותר, מחקרים גנטיים נקבעים.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג בהכרח על ידי רדיוגרפיה (לרוחב וישיר). לפעמים נקבעו בנוסף תחזיות אלכסוניות עם זווית סיבוב של 30 עד 40 מעלות כדי לקבוע את מאפייני העיוות.

במקרים רבים, מומלצת טומוגרפיה ממוחשבת של העצם הפגועה. זה מאפשר לך לציין את המיקום והגודל של פגמים.

הדמיית תהודה מגנטית עוזרת להעריך את מצב הרקמות הסובבות, ובדיקת אולטרסאונד של הגפיים קובעת הפרעות בכלי הדם.

טכניקת רדיונוקלידים - סינטיגרפיה דו-פאזית - נחוצה כדי לזהות נגעים מושפעים שאינם מוצגים ברדיוגרפיה קונבנציונלית, וכן כדי להעריך את היקף הניתוח.

צילום רנטגן נחשב לטכניקת אבחון חובה עבור חולים עם חשד לאוסטאודיספלסיה סיבית, מכיוון שהוא עוזר לזהות את שלב הפתולוגיה. לדוגמה, בשלב האוסטאוליזה, התמונה מציגה מטפיזה דלילה לא מובנית הנוגעת באזור הגדילה. בשלב ההתמיינות, התמונה מציגה חלל תאי עם סביבה צפופה קירות, מופרד מאזור הגדילה על ידי חלק מרקמת עצם בריאה. בשלב השיקום, התמונה מציגה אזור של רקמת עצם דחוסה, או היווצרות חלל שיורי קטן. בחולים עם אוסטאודיספלסיה סיבית, התמונה המטפיזית הרגילה מוחלפת באזור של הארה: אזור כזה ממוקם לאורך, מתחדד לכיוון מרכז העצם ומתרחב לכיוון דיסק הגדילה. זה לא אחיד,

צילומי רנטגן מבוצעים תמיד בתחזיות שונות, אשר הכרחי כדי להבהיר את התפלגות אזורים סיביים.

סימן רדיולוגי לא ספציפי הוא תגובה פריוסטלית, או פריוסטיטיס (פריוסטוזיס). התגובה הפריוסטלית באוסטאודיספלסיה סיבית היא התגובה של הפריוסטאום לפעולה של גורם מעצבן. הפריוסטאום אינו מזוהה בצילום הרנטגן: התגובה מתרחשת רק במקרה של התאבנות של שכבות הפריוסטאליות.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של מחלות אוסטיאוארטיקולריות הוא רב פנים ומורכב למדי. על פי המלצות קליניות ואבחנתיות, נחשב לנכון להשתמש בגישה מרובה, תוך שימוש במידע המתקבל כתוצאה מרדיוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת, הדמיית תהודה מגנטית ואולטרסאונד. במידת האפשר, יש להשתמש בכל השיטות הזמינות לאבחון קרינה:

• רדיוגרפיה רב-פוזיציונית, השוואתית;
• מצב עצם עם טומוגרפיה ממוחשבת וכו'.

יש להבחין בין אוסטאודיספלסיה סיבית לבין פתולוגיות כאלה:

• דיספלזיה osteofibrous (fibroma ossifying);
• osteosarcoma parosteal;
• גרנולומה של עצם מתקנת תאי ענק;
• מחלת פאג'ט;
• אוסטאוסרקומה מרכזית מובדלת היטב. [11]

יַחַס אוסטאודיספלסיה סיבית

טיפול רפואי בחולים עם אוסטאודיספלסיה סיבית אינו יעיל כמעט. לעתים קרובות למדי, מציינים הישנות של המחלה, כמו גם דינמיקה גוברת של עקמומיות ושינויים באורך העצמות. [12]

נצפתה השפעה חיובית של טיפול בפנצ'ר בהתפתחות תצורות ציסטיות, אך טיפול כזה אינו פותר את הבעיה הכללית, הקשורה לעיוותים חמורים ולשינויים באורך העצם.

לפיכך, הדרך הבטוחה היחידה לעצור אוסטאודיספלסיה סיבית היא התערבות כירורגית, המומלצת לחולים עם דיספלזיה של עצם צינורית עם עיוותים בסיסיים.

בהיעדר דפורמציה של דיאפיזת העצם ונוכחות של 50-70% נזק לקוטר העצם, מתבצעת כריתה תוך נגעית. ההתערבות מתבצעת תוך התחשבות במידע המתקבל במהלך טומוגרפיה ממוחשבת ואבחון רדיואיזוטופים. הפגם מוחלף בשתלים קורטיקליים מפוצלים לאורך. במקרה של פגיעה קשה בקוטר העצם (יותר מ-75%), מומלץ לבצע הסרה רדיקלית של הרקמות שהשתנו. [13] הפגם מוחלף בהשתלות קליפת המוח, בו זמנית באמצעות סוגים שונים של אוסטאוסינתזה:

• אוסטאוסינתזה של מתכת עם שימוש במכשירי קיבוע חיצוניים מומלצת לחולים עם עיוותים של עצם הירך ומעבר של התהליך הפתולוגי לטרוכנטר וצוואר סגמנטלי;
• אוסטאוסינתזה של מתכת באמצעות לוחות פריוסטאליים ישרים מומלצת לחולים עם עקמומיות השוקה.

פעולת האוסטאוסינתזה מתוכננת ועשויה להיות התוויות נגד משלה:

• מהלך חריף של פתולוגיות זיהומיות ודלקתיות;
• החמרה של פתולוגיות כרוניות;
• מצבי פיצוי;
• פסיכופתולוגיה;
• דרמטופתולוגיות המשפיעות על האזור המושפע מאוסטאודיספלסיה סיבית.

מהות ההתערבות הכירורגית היא כריתה סגמנטלית מלאה של רקמת העצם הפגועה והתקנת שתל עצם. בנוכחות שבר פתולוגי, נעשה שימוש במנגנון Ilizarov דחיסה-טרנסוסוסוס.

עם נגע פוליאוסטוטי, מומלץ להתחיל בהתערבות כירורגית מוקדם ככל האפשר, מבלי להמתין להופעת עקמומיות של העצמות הפגועות. במצב זה ניתן לדבר על פעולה מונעת (מניעתית), שהיא קלה יותר מבחינה טכנית, וגם בעלת תקופת שיקום קלה יותר.

שתלי קליפת המוח יכולים להתנגד לדיספלזיה למשך תקופה ארוכה, וביחד עם מכשירים לקיבוע עצם, לסייע במניעת דפורמציה מחדש של הגפה המנותחת ולמנוע התרחשות של שבר פתולוגי.

חולים מנותחים עם אוסטאודיספלסיה סיבית זקוקים לניטור דינמי שיטתי על ידי רופא אורטופדי, שכן המחלה נוטה להחמיר מחדש. עם התפתחות של הישנות של osteodysplasia, ניתוח שני הוא בדרך כלל prescribed. [14]

תקופת ההחלמה לאחר הניתוח היא ארוכה. הוא כולל טיפול בפעילות גופנית למניעת הופעת התכווצויות, כמו גם טיפול ספא.

מְנִיעָה

אין מניעה ספציפית של התפתחות דיספלזיה סיבית, הקשורה לאטיולוגיה לא מובנת מספיק של ההפרעה.

אמצעי מניעה כוללים ניהול נאות של הריון ויישום ההמלצות הבאות:

• אופטימיזציה של תזונת האישה לאורך כל תקופת הפוריות, הבטחת הצריכה הדרושה של יסודות קורט וויטמינים;
• החרגה של שימוש באלכוהול וטבק;
• מניעת ההשפעות השליליות של חומרים טרטוגניים (מלחי מתכות כבדות, קוטלי חרקים, חומרי הדברה וכמה תרופות);
• שיפור בריאות האישה הסומטית (שמירה על משקל גוף תקין, מניעת סוכרת וכו');
• מניעת זיהומים תוך רחמיים.

לאחר לידת ילד, חשוב לחשוב מראש על מניעת הן אוסטאודיספלסיה סיבית והן על פתולוגיות של מנגנון השריר והשלד באופן כללי. רופאים ממליצים להשתמש בהמלצות הבאות:

• לפקח על המשקל שלך;
• להיות פעיל פיזית ובינתיים, לא להעמיס על מערכת השרירים והשלד;
• להימנע מלחץ מוגזם מתמיד על העצמות והמפרקים;
• להבטיח צריכה נאותה של ויטמינים ומינרלים בגוף;
• לוותר על עישון ושימוש לרעה באלכוהול.

בנוסף, יש צורך לפנות בזמן לעזרה רפואית עבור פציעות ופתולוגיות ממערכת השרירים והשלד. ניהול הפציעות צריך להיות מלא, ואין להשלים את הטיפול בעצמו ללא ייעוץ רפואי. חשוב לעבור באופן קבוע בדיקות רפואיות - במיוחד אם אדם נמצא בסיכון או חווה אי נוחות בעצמות, במפרקים ובעמוד השדרה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לחיים של חולים עם אוסטאודיספלסיה סיבית חיובית. עם זאת, בהיעדר טיפול, או עם אמצעים טיפוליים לא מספקים (במיוחד עם נגעים פוליאסטוטיים), קיים סיכון להתפתחות עקומות גסות המובילות לנכות. בחלק מהחולים, אוסטאודיספלסיה סיבית מובילה לעובדה שמוקדים דיספלסטיים הופכים לתהליכי גידול שפירים וממאירים - למשל, היו מקרים קבועים של ניאופלזמה של תאי ענק, סרקומה אוסטאוגנית ופיברומה שאינה אוספת.

אוסטאודיספלסיה סיבית נוטה לחזור לעיתים קרובות. לכן, חשוב מאוד שהמטופל, גם לאחר ההתערבות הכירורגית, יהיה בפיקוח מתמיד של מומחים אורטופדיים. היווצרות של מוקדים פתולוגיים חדשים, תמוגה של allografts, שברים פתולוגיים אינם נכללים.