אוסטאודיספלזיה סיבית.

דיספלזיה של עצם, מחלת ליכטנשטיין-ברייצב, אוסטאודיספלזיה פיברוטית - כל אלה הם שמותיהן של אותה פתולוגיה מולדת שאינה תורשתית, שבה רקמת העצם מוחלפת ברקמה פיברוטית. לחולים יש עקמומיות של עצם - בעיקר בילדות ובגיל ההתבגרות. כמעט כל עצם השלד עלולה להינזק, אך הנפגעות בתדירות הגבוהה ביותר הן עצמות הגולגולת, הצלעות והעצמות הצינוריות הארוכות (חלקים מטאפיזיאליים ודיאפיזאליים, ללא מעורבות באפיפיזה). נגעים מרובים משולבים לעיתים קרובות עם תסמונת מק'קון-אולברייט. תסמינים קליניים תלויים באילו עצמות מושפעות ובאיזו מידה. הטיפול הוא בעיקר כירורגי.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מקרים של אוסטאודיספלזיה פיברוטית מהווים כ-5% מכלל פתולוגיות העצם השפירות. עם זאת, אין נתונים ברורים על שיעור ההיארעות האמיתי, מכיוון שהמחלה לרוב אסימפטומטית (בכ-40% מהמקרים, החולים אינם מציגים תלונות כלשהן). יחד עם זאת, אוסטאודיספלזיה פיברוטית מקומית מדווחת בכ-78% מהמקרים.

מהלך האוסטאודיספלזיה הסיבית הוא איטי, פרוגרסיבי, ומתבטא בעיקר בתקופות של צמיחת עצם מוגברת. זו הסיבה שהפתולוגיה מתגלה לרוב אצל מתבגרים בגילאי 13-15 (30% מהחולים שנבדקו). עם זאת, קורה שהבעיה מתגלה לראשונה בגיל מבוגר. אם המחלה משפיעה בו זמנית על מספר עצמות (וזה קורה בכ-23% מהמקרים), ניתן לזהות את האנומליה מוקדם הרבה יותר - אצל חולים בגיל הגן ובבית הספר.

כמעט מחצית מהחולים, יחד עם אוסטאודיספלזיה פיברוטית, סובלים גם ממחלות אחרות של מערכת השרירים והשלד.

לא לכל החולים יש תסמינים ברורים של המחלה. הסיכון לפתולוגיה עולה במהלך גיל ההתבגרות, אצל נשים - במהלך ההריון, וגם כאשר הן נחשפות לגורמים חיצוניים ופנימיים מזיקים.

נציגי המינים הנשיים והגבריים מושפעים באותה מידה (על פי נתונים אחרים, בנות מושפעות לעתים קרובות יותר, ביחס של 1:1.4).

הנגעים הנצפים ביותר הם אלו של עצם הירך (47%), עצמות השוק (37%), עצמות הכתף (12%) והאמה (2%). אוסטאודיספלזיה פיברוטית יכולה להופיע בשכיחות שווה בצד שמאל וימין. הפתולוגיה מסוג פוליאוסטוטי מתפשטת לעיתים קרובות לעצמות הגולגולת, האגן והצלעות (25% מהמקרים).

גורם ל אוסטאודיספלזיה פיברוטית

אוסטאודיספלזיה פיברוסית היא פתולוגיה מערכתית של עצמות השלד, מולדת אך לא תורשתית. תהליכי דיספלזיה דומים להיווצרות גידול, אך אינם תהליך גידול אמיתי. הפתולוגיה מופיעה כתוצאה משיבוש בהתפתחות אב העצם - מזנכימה שלדנית.

התיאור הראשון של אוסטאודיספלזיה פיברוטית נעשה בתחילת המאה ה-20 על ידי הרופא הרוסי ברייטסוב. לאחר מכן, מידע על המחלה הושלם על ידי האנדוקרינולוג האמריקאי אולברייט, האורתופד אלברכט ומומחים אחרים (בפרט, ליכטנשטיין ויפה).

ברפואה, נבדלים בין סוגי הפתולוגיה הבאים:

• מונוסטוטית (כאשר עצם אחת של השלד מושפעת);
• פוליאוסטוטית (כאשר שתיים או יותר עצמות השלד מושפעות).

הסוג הפתולוגי הראשון יכול להופיע לראשונה כמעט בכל גיל ובדרך כלל אינו מלווה בהיפרפיגמנטציה או שיבוש של המערכת האנדוקרינית.

הסוג הפתולוגי השני נמצא אצל חולי ילדים ומופיע בדרך כלל כתסמונת אלברייט.

לרוב, מומחים משתמשים בסיווג הקליני והפתולוגי הבא של אוסטאודיספלזיה סיבית:

• נגע תוך-גרמי, עם היווצרות של מוקדים סיביים בודדים או מרובים בתוך העצם. בתדירות נמוכה יותר, כל העצם מושפעת, עם שימור מבני של קליפת המוח והיעדר עקמומיות.
• אוסטאודיספלזיה מוחלטת, עם מעורבות של כל המקטעים בתהליך, כולל השכבה הקורטיקלית ואזור חלל מח העצם. הנגע מלווה בעקמומיות העצם, שברים פתולוגיים. עצמות צינוריות ארוכות ניזוקות בעיקר.
• נגע הגידול מאופיין בהתפשטות מוקדית של פיברוזיס. גידולים כאלה נבדלים לעתים קרובות בגודלם הבולט.
• תסמונת אולברייט מאופיינת בפתולוגיות עצם מרובות על רקע הפרעות אנדוקריניות, תחילת גיל ההתבגרות המוקדם, פרופורציות גוף חריגות, היפרפיגמנטציה של העור ועקמומיות עצם בולטות.
• נגעים פיברוקרטילגיניים מלווים בטרנספורמציה של רקמת סחוס, שלעתים קרובות מסתבכת על ידי התפתחות כונדרוסרקומה.
• נגע הסתיידות אופייני לאוסטאודיספלזיה פיברוטית של עצם השוקה.

גורמי סיכון

מכיוון שאוסטאודיספלזיה פיברוטית אינה מחלה תורשתית, הפרעות תוך רחמיות בהיווצרות הרקמות מהן מתפתחת מערכת השלד לאחר מכן נחשבות כגורמים סיבתיים.

ייתכן שהסיבות עשויות להיות פתולוגיות שונות של הריון, בפרט, מחסור בוויטמינים, הפרעות אנדוקריניות, כמו גם גורמים סביבתיים כגון קרינה והשפעות זיהומיות.

באופן כללי, גורמי הסיכון מתוארים כדלקמן:

• רעילות אצל אישה במחצית הראשונה של ההריון;
• זיהומים ויראליים ומיקרוביאליים אצל נשים עד שבוע 15 להריון;
• תנאים סביבתיים לא טובים;
• מחסור בוויטמינים (ויטמינים B ו-E), כמו גם מחסור בברזל, סידן, יוד.

פתוגנזה

התפתחות אוסטאודיספלזיה פיברוטית נגרמת עקב שינוי ברצף ה-DNA של תאים סומטיים בגן GNAS1, הממוקם על כרומוזום 20q13.2-13.3. גן זה אחראי על קידוד תת-היחידה α של החלבון המפעיל G. כתוצאה משינויים מוטציונליים, חומצת האמינו ארגינין R201 מוחלפת בחומצת האמינו ציסטאין R201C או היסטידין R201H. תחת השפעת סוג החלבון הלא תקין, מתרחשת הפעלה של AMP מחזורי G1 (אדנוזין מונופוספט) ותאי אוסטאובלסטים מאיצים את ייצור ה-DNA, בשונה מהרגיל. כתוצאה מכך, נוצרות רקמת מטריצת עצם סיבית לא מאורגנת ורקמת עצם פרימיטיבית, הנשללת מתכונת ההתבגרות למבנה למלר. שינויים פתולוגיים משפיעים גם על תהליכי מינרליזציה. [ 1 ]

לתאי גזע שלדיים הנושאים מוטציה זו יש יכולת לקויה להתמיין לאוסטאובלסטים בוגרים ובמקום זאת שומרים על פנוטיפ דמוי פיברובלסט. [ 2 ], [ 3 ] התאים המוטנטים מתרבים ומחליפים עצם ומח עצם תקינים, בדרך כלל ברקמה פיברוטית-גרמית נטולת מינרלים ולא בשלה מבחינה מבנית. [ 4 ], [ 5 ]

מאפיינים פתוגניים בסיסיים של התפתחות אוסטאודיספלזיה פיברוטית כוללים גם היווצרות וצמיחה של ציסטות עקב הפרעה מקומית של זרימה ורידית במטפיזה של העצם. תהליך פתולוגי מוביל לעלייה בלחץ התוך-גרמי, שינוי בהרכב התאים של הדם, שחרור אנזימי ליזוזום המשפיעים על רקמת העצם ומעוררים את התמסות שלה. במקביל, תהליך הקרישה מופרע, נצפית פיברינוליזה מקומית. הצטברות של תוצרי פירוק של מטריצת העצם גורמת לעלייה בלחץ האונקוטי בתוך היווצרות הציסטה. נוצר מעגל פתולוגי של הגברה הדדית של הפרעות.

תסמינים אוסטאודיספלזיה פיברוטית

אוסטאודיספלזיה פיברוטית מתבטאת לרוב בילדות המוקדמת ובגיל ההתבגרות. עצם עצם הזרוע, עצם האולנה, עצם הרדיוס, עצם הירך, עצם השוקה והשוקית מושפעות בעיקר.

השלב הראשוני של המחלה אינו מלווה בתסמינים בולטים, לעיתים מופיעים כאבים קלים ומציקים. [ 6 ], [ 7 ] אצל חולים רבים, "פעמון האזעקה" הראשון הוא שבר פתולוגי. באופן כללי, הסימנים הראשונים נעדרים לעתים קרובות או נותרים מעיניים.

במישוש, בדרך כלל אין כאב: כאב אופייני יותר למאמץ פיזי משמעותי. אם התהליך הפתולוגי משפיע על הדיאפיזה הפרוקסימלית של עצם הירך, המטופל עלול לחוות צליעה, ובמקרה של פתולוגיה של עצם עצם הזרוע, המטופל עשוי לחוות אי נוחות במהלך תנופה חדה והרמה של הגפה. [ 8 ], [ 9 ]

התמונה הקלינית של אוסטאודיספלזיה פיברוטית לא תמיד מתגלה אצל ילדים, מכיוון שלרוב חולים אין אנומליות מולדות ועקמומיות. אבל הפתולוגיה הפוליאוסטוטית מתבטאת דווקא אצל ילדים צעירים. הפרעות עצם משולבות עם אנדוקרינופתיה, היפרפיגמנטציה של העור והפרעות לב וכלי דם. תסמיני המחלה יכולים להיות מגוונים ורב-גוניים. במקרה זה, התסמין העיקרי הוא תסמונת כאב על רקע עיוות הולך וגובר.

חולים רבים מאובחנים עם דיספלזיה פיברוטית לאחר גילוי שבר פתולוגי.

חומרת עקמומיות העצם תלויה במיקום הנגע הפתולוגי. אם העצמות הצינוריות של הידיים מושפעות, הגדלתן בצורת אלוה אפשרית. אם פלנגות האצבעות מושפעות, נצפית התקצרותן, "קיצוץ".

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות הנפוצות ביותר של אוסטאודיספלזיה פיברוטית הן כאב ועיוותים הולכים וגדלים של עצמות וגפיים בודדות, כמו גם שברים פתולוגיים.

עצמות הרגליים מעוותות לעיתים קרובות עקב לחץ משקל הגוף, מופיעות עקמומיות אופיינית. העקמומיות הבולטת ביותר היא עצם הירך, שבמקרים מסוימים מתקצרת בכמה סנטימטרים. כאשר צוואר הירך מעוות, אדם מתחיל לצלוע.

באוסטאודיספלזיה פיברוטית של הישבן והכסל, טבעת האגן מעוקלת, מה שגורם לסיבוכים תואמים מצד עמוד השדרה. נוצרת קיפוזיס או קיפוסקוליוזיס. [ 10 ]

דיספלזיה מונוסטוטית נחשבת כבעלת פרוגנוזה חיובית יותר, אם כי קיים הסיכון לשברים פתולוגיים.

ניוון ממאיר של אוסטאודיספלזיה פיברוטית הוא נדיר, אך אין לשלול אותו לחלוטין. התפתחות של תהליכי גידול כגון אוסטאוסרקומה, פיברוסרקומה, כונדרוסרקומה, היסטיוציטומה פיברוטית ממאירה אפשרית.

אבחון אוסטאודיספלזיה פיברוטית

האבחון נעשה על ידי מומחה אורתופדי על סמך מאפייני הביטויים הקליניים ומידע המתקבל במהלך אבחון אינסטרומנטלי ומעבדתי.

נחקר ללא יוצא מן הכלל המצב הטראומטולוגי והאורתופדי, נמדדים גדלי הגפיים הפגועות והבריאות, מעריכים את משרעת תנועות המפרקים (אקטיביות ופסיביות) ומצב מבני הרקמות הרכות, ונקבעים מדדי עקמומיות ושינויים צלקתיים.

בדיקה אצל אורתופד מורכבת מהשלבים הבאים:

• בדיקה חיצונית של האזור הפגוע, גילוי אדמומיות, נפיחות, ניוון שרירים, נזק לעור, תהליכים כיביים, עקמומיות, קיצור העצם;
• מישוש האזור הפגוע, זיהוי דחיסות, ריכוך רקמות, אלמנטים משתנים, כאבי מישוש, ניידות מוגזמת;
• לקיחת מדידות, גילוי בצקת נסתרת, ניוון שרירים, שינויים באורך העצם;
• מדידות נפחיות של תנועות מפרקים, גילוי מחלות מפרקים.

הודות לבדיקה חיצונית, הרופא יכול לחשוד במחלה או פגיעה מסוימת, לציין את מיקומה ושכיחותה, ולתאר סימנים פתולוגיים. לאחר מכן, המטופל מקבל בדיקות מעבדה.

הבדיקות עשויות לכלול בדיקות דם קליניות וביוכימיות, בדיקת קרישה, בדיקת שתן והערכת מצב מערכת החיסון. נקבעים ספירת תאי הדם הלבנים, רמות החלבון הכולל, אלבומין, אוריאה, קריאטינין, אלנין אמינוטרנספראז ואספרטט אמינוטרנספראז, נבדקת ההרכב האלקטרוליטי של הדם, ונערכת היסטולוגיה של ביופסיות ודקירות. במידת הצורך, נקבעות בדיקות גנטיות.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג בהכרח על ידי רדיוגרפיה (לרוחב וישיר). לעיתים, כדי לקבוע את מאפייני העיוות, נקבעות בנוסף בליטות אלכסוניות עם זווית סיבוב של 30 עד 40 מעלות.

במקרים רבים, מומלץ לבצע סריקת CT של העצם הפגועה. זה מאפשר קביעה מדויקת יותר של מיקום וגודל הפגמים.

דימות תהודה מגנטית מסייע בהערכת מצב הרקמות הסובבות, ובדיקת אולטרסאונד של הגפיים קובעת הפרעות בכלי הדם.

טכניקת הרדיונוקלידים - סינטיגרפיה דו-פאזית - נחוצה לזיהוי אזורים מושפעים שאינם ניתנים לזיהוי ברנטגן קונבנציונלי, וכן להערכת היקף הניתוח.

צילום רנטגן נחשב לשיטת אבחון חובה עבור חולים עם חשד לאוסטאודיספלזיה פיברוטית, מכיוון שהוא מסייע בזיהוי שלב הפתולוגיה. לדוגמה, בשלב האוסטאוליזה, התמונה מציגה מטאפיזה דלילה וחסרת מבנה הנוגעת באזור הגדילה. בשלב התיחום, התמונה מציגה חלל תאי עם סביבה בעלת דופן צפופה, המופרד מאזור הגדילה על ידי חלק מרקמת עצם בריאה. בשלב ההחלמה, התמונה חושפת אזור של רקמת עצם דחוסה או חלל שיורי קטן. בחולים עם אוסטאודיספלזיה פיברוטית, התמונה המטאפיזלית הרגילה מוחלפת באזור הארה: אזור כזה ממוקם לאורכו, מתחדד לכיוון מרכז העצם ומתרחב לכיוון דיסק הגדילה. הוא מאופיין בחוסר אחידות, הצללה בצורת מניפה על ידי מחיצות עצם לכיוון האפיפיזות.

צילומי רנטגן תמיד נלקחים בהשלכות שונות, דבר הכרחי כדי להבהיר את התפלגות האזורים הסיביים.

סימן רדיולוגי לא ספציפי הוא תגובה פריאוסטאלית, או פריאוסטיטיס (פריאוסטוזיס). התגובה הפריאוסטאלית באוסטאודיספלזיה פיברוטית היא תגובה של הפריאוסטאום להשפעת גורם מגרה. הפריאוסטאום אינו מזוהה בתמונת רנטגן: התגובה מתרחשת רק במקרה של אוסיפיקציה של שכבות הפריאוסטאום.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של מחלות עצמות ומפרקים הוא רב-גוני ומורכב למדי. על פי המלצות קליניות ואבחוניות, מומלץ להשתמש בגישה מרובה, תוך שימוש במידע המתקבל כתוצאה מרדיוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת, דימות תהודה מגנטית ובדיקת אולטרסאונד. במידת האפשר, יש להשתמש בכל השיטות הזמינות לאבחון קרינה:

• רדיוגרפיה רב-פוזיציונלית, השוואתית;
• מצב עצם בטומוגרפיה ממוחשבת וכו'.

יש להבחין בין אוסטאודיספלזיה פיברואית לבין הפתולוגיות הבאות:

• דיספלזיה אוסטאופיברית (פיברומה אוסיפיצירית);
• אוסטאוסרקומה פארוסטאלית;
• גרנולומה של עצם מתקנת של תאי ענק;
• מחלת פאג'ט;
• אוסטאוסרקומה מרכזית ממוינת היטב. [ 11 ]

יַחַס אוסטאודיספלזיה פיברוטית

טיפול תרופתי לחולים עם אוסטאודיספלסיה פיברוטית כמעט ואינו יעיל. התקפי המחלה שכיחים למדי, כמו גם דינמיקה גוברת של עקמומיות ושינויים באורך העצם. [ 12 ]

נצפתה השפעה חיובית של טיפול ניקוב בהתפתחות תצורות ציסטיות, אך טיפול כזה אינו פותר את הבעיה הכללית, הקשורה לעיוותים בולטים ושינויים באורך העצם.

לכן, הדרך הבטוחה היחידה לעצור אוסטאודיספלזיה פיברוטית נחשבת להתערבות כירורגית, המומלצת לחולים עם דיספלזיה של עצם צינורית עם עיוותים ברקע.

בהיעדר עיוות של דיאפיזה של העצם ונוכחות של 50-70% נזק לחתך העצם, מבוצעת כריתה תוך-מוקדית. ההתערבות מתבצעת תוך התחשבות במידע שהתקבל במהלך טומוגרפיה ממוחשבת ואבחון רדיואיזוטופי. הפגם מוחלף בשתלי קורטיקל מפוצלים לאורכה. במקרה של נזק חמור לחתך העצם (מעל 75%), מומלץ לבצע ניתוח להסרה רדיקלית של הרקמה שעברה שינוי. [ 13 ] הפגם מוחלף בשתלי קורטיקל, תוך שימוש בו זמנית בסוגים שונים של אוסטאוסינתזה:

• אוסטאוסינתזה של מתכת באמצעות התקני קיבוע חוץ-גרמי מומלצת לחולים עם עיוותים מפמורליים ומעבר של התהליך הפתולוגי לאזור הטרוכנטרי ולצוואר הסגמנטלי;
• אוסטאוסינתזה מתכתית באמצעות פלטות פריאוסטאליות ישרות מומלצת לחולים עם עקמומיות טיביאלית.

ניתוח אוסטאוסינתזה מתוכנן וייתכן שיש לו התוויות נגד משלו:

• מהלך חריף של פתולוגיות זיהומיות ודלקתיות;
• החמרה של פתולוגיות כרוניות;
• מצבי פירוק;
• פסיכופתולוגיות;
• דרמטופתולוגיות המשפיעות על האזור המושפע מאוסטאודיספלזיה פיברוטית.

מהות ההתערבות הכירורגית היא כריתה סגמנטלית מלאה של רקמת עצם פגועה והתקנת שתל עצם. בנוכחות שבר פתולוגי, נעשה שימוש במנגנון דחיסה-הסחת טרנס-אוזלי של איליזארוב.

במקרה של נזק פוליאוסטוטי, מומלץ להתחיל התערבות כירורגית מוקדם ככל האפשר, מבלי להמתין להופעת עקמומיות של העצמות הפגועות. במצב זה, ניתן לדבר על ניתוח מונע (אזהרה), שהוא קל יותר מבחינה טכנית, וגם בעל תקופת שיקום רכה יותר.

שתלים קורטיקליים יכולים לעמוד בפני דיספלזיה במשך תקופה ארוכה, ויחד עם התקני קיבוע עצם מסייעים במניעת עיוות מחדש של הגפה המנותחת ומניעת התרחשות של שבר פתולוגי.

חולים עם אוסטאודיספלזיה פיברוטית שעברו ניתוח זקוקים לניטור דינמי שיטתי על ידי מנתח אורתופדי, מכיוון שלמחלה יש נטייה להישנות. אם אוסטאודיספלזיה חוזרת, בדרך כלל נקבע ניתוח שני. [ 14 ]

תקופת ההחלמה לאחר הניתוח ארוכה. היא כוללת טיפול גופני למניעת התכווצויות, וכן טיפולי ספא.

מְנִיעָה

אין מניעה ספציפית להתפתחות דיספלזיה פיברוטית, הנובעת מהאטיולוגיה הלא מובנת של ההפרעה.

אמצעי מניעה כוללים ניהול הריון הולם וביצוע ההמלצות הבאות:

• אופטימיזציה של תזונת האישה לאורך כל תקופת הרבייה, תוך הבטחת צריכת המיקרו-אלמנטים והוויטמינים הנדרשים;
• ביטול צריכת אלכוהול ועישון;
• מניעת ההשפעה השלילית של חומרים טרטוגניים (מלחי מתכות כבדות, קוטלי חרקים, חומרי הדברה ותרופות מסוימות);
• שיפור הבריאות הסומטית של נשים (שמירה על משקל גוף תקין, מניעת סוכרת וכו');
• מניעת התפתחות זיהומים תוך רחמיים.

לאחר לידת ילד, חשוב לחשוב מראש על מניעת אוסטאודיספלזיה פיברוטית ופתולוגיות של מנגנון השרירים והשלד באופן כללי. רופאים ממליצים להשתמש בהמלצות הבאות:

• שימו לב למשקל שלכם;
• להיות פעיל גופנית ובמקביל לא להעמיס על מערכת השרירים והשלד;
• הימנעו מלחץ מתמיד מוגזם על העצמות והמפרקים;
• להבטיח אספקה מספקת של ויטמינים ומינרלים לגוף;
• לוותר על עישון ועל שימוש לרעה באלכוהול.

בנוסף, יש צורך לפנות מיד לעזרה רפואית במקרה של פציעות ופתולוגיות של מערכת השרירים והשלד. טיפול בטראומה צריך להיות מלא, ואין להשלים את הטיפול בעצמך ללא התייעצות עם רופא. חשוב לעבור בדיקות רפואיות סדירות - במיוחד אם אדם נמצא בסיכון או חווה אי נוחות בעצמות, במפרקים או בעמוד השדרה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לכל החיים של חולים עם אוסטאודיספלזיה פיברוטית היא חיובית. עם זאת, בהיעדר טיפול או באמצעים טיפוליים לא מתאימים (במיוחד במקרה של נגעים פוליאוסטוטיים), קיים סיכון להתפתחות עקמומיות גסה המובילה לנכות. אצל חלק מהחולים, אוסטאודיספלזיה פיברוטית מובילה לכך שמוקדים דיספלסטיים הופכים לתהליכי גידול שפירים וממאירים - לפיכך, היו מקרים קבועים של התפתחות של גידול תאי ענק, סרקומה אוסטאוגנית, פיברומה שאינה אוסיפיצירית.

לאוסטאודיספלזיה פיברואית יש נטייה להישנות תכופות. לכן, חשוב מאוד שהמטופל, גם לאחר הניתוח, יהיה תחת השגחה מתמדת של מומחים אורתופדיים. היווצרות מוקדים פתולוגיים חדשים, ליזיס של שתלים אלוגרפטים ושברים פתולוגיים אינם נשללים.