אקסטרציה של קנה הנשימה

מרדימים מרבים להשתמש במושגים כמו אינטובציה ואקסטובציה. המונח הראשון - אינטובציה - פירושו למעשה החדרת צינור מיוחד בתוך קנה הנשימה, הדרוש בכדי להבטיח סבלנות בדרכי הנשימה של המטופל. אקסטובציה היא ההפך מאינטובציה: הצינור מוסר מקנה הנשימה כאשר אין בו עוד צורך.

ניתן לבצע אקסטרובציה בבית חולים או באמבולנס (מחוץ למתקן הבריאות). [1]

אינדיקציות להליך

במקרים בהם אין צורך לעקוב אחר דרכי הנשימה, מסירים את הצינור האנדוטרכאלי, המותקן במהלך האינטובציה. זה נעשה בדרך כלל כאשר משיגים שיפור סובייקטיבי ואובייקטיבי בתפקוד הנשימה. לצורך מניפולציה נוחה ובטוחה יותר, על הרופא לוודא שהמטופל יכול לנשום בכוחות עצמו, כי דרכי הנשימה שלו יהיו עבירים, ונפח הגאות יהיה מספיק. באופן כללי, אקסטובציה אפשרית אם מרכז הנשימה מסוגל להניע השראות בתדירות, בעומק ובמקצב רגיל. תנאים נוספים להליך הם חוזק תקין של שרירי הנשימה, רפלקס שיעול "עובד", מצב תזונתי איכותי, פינוי נאות של תרופות הרגעה ומרפי שרירים. [2]

בנוסף לנורמליזציה של מצבו של המטופל ותפקוד הנשימה, יש אינדיקציות נוספות. האקסטובציה מתבצעת עם חסימה פתאומית של צינור האנדו-טרכאאל על ידי גורמים זרים - למשל, הפרשות ריריות כיח, חפצים זרים. לאחר ההסרה מתבצעת שחזור או טרכאוסטומיה, על פי שיקול דעתו של הרופא.

אינדיקציה נוספת לאקסטרובציה יכולה להיחשב כמצב בו הימצאות נוספת של צינור בקנה הנשימה הופכת לבלתי מעשית - למשל, כאשר מדובר במוות של חולה. [3]

הכנה

ההכנה לחלילה מתחילה בתכנון מדוקדק של ההליך, כלומר בהערכה של דרכי הנשימה וגורמי סיכון כלליים.

מצב מערכת הנשימה מוערך על פי הקריטריונים הבאים:

• אין קושי בנשימה;
• אין פגיעה בדרכי הנשימה (בצקת, טראומה, דימום);
• אין סיכון לשאיפה וחסימה.

גורמים כלליים מוערכים על פי אינדיקטורים לב וכלי דם, נשימה, נוירולוגיים, מטבוליים, תוך התחשבות במאפייני ההתערבות הכירורגית ומצבו של המטופל לפני האקסטובציה. [4]

באופן כללי, ההכנה מורכבת ממיטוב מצבו הכללי של המטופל וגורמים אחרים:

• לבדוק את איכות ההמודינמיקה, הנשימה, למדוד טמפרטורה, להעריך מטבוליזם ומצב נוירולוגי;
• להכין את הציוד והכלים הדרושים;
• לפקח על כל תפקודי הגוף החיוניים.

באופן אופטימלי, מניפולציית האקסטרובציה מתבצעת על קיבה ריקה. לרוב, המטופל בהכרה מלאה. [5]

טֶכנִיקָה אקסטרובציה

אקסטובציה היא הסרת הצינור האנדו-טרכיאלי כאשר למטופל יש את כל התנאים המוקדמים לנשימה ספונטנית. המניפולציה מתבצעת ברצף הפעולות הבא:

• אם קיים צינור קיבה, יש לשאוב את כל תכולת הקיבה;
• לטהר ביסודיות את חלל האף והפה, הלוע, העץ הטראכוברונכי;
• השרוול מנופח והצינור האנדוטרכאלי מוסר בהדרגה, לאט, רצוי בהשראה.

במהלך האקסטובציה, הצינור נפלט בתנועה אחת ברורה אך חלקה. לאחר מכן, מורחים מסכת פנים עם אספקת מאה אחוז חמצן, עד למצב מנורמל. [6]

לעיתים אקסטובציה מתבצעת ללא תכנון - למשל, בחולים עם פסיכוזה תגובתית חריפה, עם קיבוע חולה לקוי או בתנאים של הרגעה לא מספקת.

אקסטובציה בחירום במקרים הבאים:

• עם לחץ דרכי אוויר נמוך או אפס;
• כאשר המטופל נותן קול;
• כאשר הצינור האנדוטראכיאל יוצא כמה סנטימטרים (תלוי בגיל ובעומק ההתחלתי של המכשיר).

הדברים הבאים נחשבים לסימנים לא מהימנים של הצורך באקסטרובציה:

• יציאה מצינור קטן (עד 20 מ"מ);
• הביע חרדה מהמטופל;
• שיעול פרוקסיזמי, ציאנוזה פתאומית (יש לבדוק אינדיקטורים לב וכלי דם).

אם אקסטרובציה מתרחשת ללא תכנון, בצע את הפעולות השלביות הבאות:

1. עם סימנים ברורים של צורך באקסטובציה, מנגלים את השרוול ומוציאים את הצינור האנדוטרכאלי. במידת הצורך מחוטאים את דרכי הנשימה העליונות, ולאחר מכן מתחילים אוורור מלאכותי של הריאות באמצעות שקית אמבו (רצוי לחבר אותה למקור חמצן), או בשיטת פה לפה. לאחר נורמליזציה של האינדיקטורים, מעריכים את הצורך באינטובציה מחדש.
2. אם נמצאים סימנים לא אמינים, נעשה ניסיון להשתמש בתיק אמבו. ביטויים חיוביים: החזה והבטן משנים את עוצמת הקול בזמן עם תנועות הנשימה, העור הופך לורוד, כאשר מאזינים לריאות, מציינים רעשי נשימה. אם קיימים סימנים כאלה, מביאים את הצינור האנדוטרכאלי לעומק הנדרש. בהיעדר ביטויים חיוביים, השרוול מנופח, הצינור מוסר. אם יש שיעול וציאנוזיס, מחטאים את העץ הטרכאוברונכיאלי ומתחילים לאוורור מלאכותי באמצעות שקית אמבו.

אם יש צורך באינטובציה חוזרת, אז זה לא אמור לבוא מיד לאחר האקסטובציה. ראשית, עליך לנסות להחזיר את נשימתו של המטופל באמצעות תיק אמבו למשך 3-5 דקות. רק לאחר נורמליזציה של המצב נקבע אם יש צורך באינטובציה חוזרת. שחזור מחדש מתבצע לאחר טרום-חמצן. [7]

קריטריונים לחילוץ

מסירים את הצינור האנדוטרכאלי אם אין צורך לשמור באופן מלאכותי על הסבלנות של דרכי הנשימה. על פי מאפיינים קליניים, לפני האקסטובציה יש להקטין את הסימנים לגורם הראשוני לכשל נשימתי, ועל המטופל עצמו לקבל את כל התנאים המוקדמים לתהליכי נשימה ספונטניים רגילים והחלפת גזים. [8]

ניתן לקבוע כי אדם מוכן לחלילה לפי הקריטריונים הבאים:

• מסוגל לשמור על זרימה רגילה של חמצן לדם תוך שמירה על היחס בין PaO ₂  ו- FiO ₂  מעל 150 ו- 200 כאשר נוכחות O ₂  בתערובת הנשאפת אינה עולה על 40-50% ומחוון ה- PEEP אינו עולה על 5 8 מבר;
• מסוגל לשמור על התגובה של סביבת הדם העורקי ורמת הפחמן הדו חמצני במהלך הנשיפה בתוך הערכים המותרים;
• עובר בהצלחה את מבחן הנשימה הספונטנית (30-120 דקות עם PEEP של 5 mbar, עם לחץ תומך נמוך של 5-7 mbar, עם חילופי גזים נאותים והמודינמיקה יציבה);
• תדירות הנשימה הספונטנית במהלך האקסטובציה אינה עולה על 35 לדקה (אצל מבוגר);
• הנורמה של חוזק שרירי הנשימה נקבעת;
• האינדיקטור המרבי של לחץ השראה שלילי עולה על 20-30 מבר;
• קיבולת ריאה חיונית עולה על 10 מ"ל לק"ג (לתינוקות - 150 מ"ל לק"ג);
• המדד ללחץ טרנספרני הוא פחות מ 15% מהגבוה ביותר במהלך נשימה ספונטנית;
• המדד לאוורור דקה ספונטני למבוגר בזמן הנשיפה הוא 10 מ"ל לק"ג;
• ציות לחזה עולה על 25 מ"ל / ס"מ;
• תפקוד נשימתי פחות מ- 0.8 J / l;
• לחץ הדם הממוצע עולה על 80 מ"מ כספית. אומנות.

על המטופל להיות בתודעה ברורה, למלא בקשות ופקודות מסוימות של הרופא. כמבחן מוכנות לאקסטרובציה, מבוצעת בדיקה כמו הטטרדה של גייל: המטופל מתבקש ללחוץ ידיים, להרים ולהחזיק את ראשו, לגעת באצבעו עד קצה אפו ולעצור את נשימתו. [9]

פרוטוקול האקסטרובציה הוא מכלול אלגוריתמי אבחון וטקטי, כולל הערכה מלאה של מצבו הקליני של המטופל, מאפייני הפעולה הניתוחית, בחירת תכנית האוורור האופטימלית ותמיכה בתרופות, קביעת הנכונות להסרת צינור האנדו-טרכאלי ואופטימיזציה של נשימה ספונטנית.

המוצדקים ביותר מבחינה פיזיולוגית הם האינדיקטורים המשקפים את קצב הנשימה ואת נפח הגאות (מדד תדירות ונפח), כמו גם את ערכי כושר ההסתגלות של מערכת הנשימה, מאמץ השראה מקסימלי וחמצון. [10]

התוויות נגד

מומחים אומרים כי אין התוויות נגד מוחלטות לאקסטובציה. כדי להשיג תהליכים הולמים להחלפת גז, חלק מהחולים עשויים לדרוש

• אוורור ריאות לא פולשני;
• ניפוח ריאות מורחב (CPAP);
• תערובת בשאיפה עם ריכוז חמצן מוגבר;
• כניסה מחדש.

יש להיות מוכנים לכך שרפלקסים נשימתיים עשויים להיות מעוכבים מיד לאחר האקסטובציה, או מעט מאוחר יותר. מניעת שאיפה אפשרית היא חובה. [11]

אקסטובציה הסרת הצינור האנדוטראכאלי באדם בהכרה מלווה בדרך כלל בשיעול (או בתגובה מוטורית). קצב הלב עולה, הוורידי המרכזי ולחץ הדם עולה, כמו גם לחץ תוך עיני ותוך גולגולתי. אם החולה סובל מאסטמה של הסימפונות, עלול להתפתח סימפונות. ניתן למנוע התפתחות של סיבוכים על ידי החדרת לידוקאין בכמות של 1.5 מ"ג / ק"ג דקה וחצי לפני האקסטובציה.

אסור להסיר את הצינור בהרדמה עמוקה אם קיים סיכון לשאיפה או לחסימת דרכי הנשימה. [12]

ההשלכות לאחר ההליך

קשה לקבוע מראש את תוצאת האקסטרובציה, אך יש לקחת בחשבון את העובדה שמניפולציה בטרם עת וגם מניפולציה שבוצעה כראוי עלולה להיות קטלנית עבור המטופל. הסבירות לפתח השלכות מסוימות תלויה במידה רבה בכישוריו של הרופא, וכן בגורמי רקע אחרים. לעיתים קרובות, פתולוגיות אחרות בגופו של המטופל, כמו גם מחלות משניות, הופכות ל"אשמות "של השלכות שליליות. [13]

כדי לשפר את הפרוגנוזה, יש צורך לעקוב אחר המטופל, לפני ואחרי האקסטובציה. חשוב במיוחד לעקוב אחר מצבם של חולים הנמצאים במצב סופני, כאשר הסבירות לאינטובציה חוזרת נותרה גבוהה.

הפרוטוקול הקליני לאקסטרובציה צריך לכלול ניטור מדוקדק של כל הסימנים והתפקודים החיוניים של האדם לאחר מניפולציה, זיהוי מהיר ותגובה להפרעות נשימה, במידת הצורך, שחזור מהיר או טרכאוסטומיה. [14]

אקסטרובציה של קנה הנשימה היא שלב מפתח בהתאוששות מההרדמה הכללית. זוהי מניפולציה קשה שיכולה לגרום למספר גדול יותר של סיבוכים מאשר הליך האינטובציה העיקרי. במהלך הסרת הצינור האנדוטרכאלי, המצב המבוקר הופך למצב לא מבוקר: מומחים מתמודדים עם שינויים פיזיולוגיים יחד עם פרק זמן מוגבל וגורמים מגבילים אחרים, שבאופן כללי יכולים להיות קשים אפילו עבור רופא מרדים בעל יכולת גבוהה.

יש לציין כי הרוב המכריע של סיבוכי לאחר האקסטובציה אינם משמעותיים. עם זאת, בחלק מהמקרים נאלצים הרופאים להתמודד עם השלכות חמורות, כולל היפוקסיה מוחית ומוות. [15]

לרינגוספזם לאחר אקסטובציה

לרינגוספזם הוא הגורם השכיח ביותר לחסימת דרכי הנשימה העליונות לאחר האקסטובציה. התמונה הקלינית של הגרון יכולה להיות בדרגת חומרה שונה ויכולה להיות מיוצגת על ידי נשימה קלה ומתוחכמת ונשימה מוחלטת. לרוב, הסיבוך נמצא בילדות, על רקע התערבות כירורגית באיברים של מערכת הנשימה. [16]

הגורם השכיח ביותר לרינגוספזם לאחר האקסטובציה הוא גירוי בהפרשות רוק או בדם, בעיקר בהרדמה רדודה. במצב כזה, המטופל אינו יכול למנוע תגובה רפלקסית או לנקות את גרונו היטב. ניתן להפחית את השכיחות של גרון-ספזמה לאחר האקסטובציה על ידי הצבת חולים על צדם ומנוחה עד שהם מתעוררים לחלוטין. בנוסף, ניתן למנוע את הסיבוך על ידי מתן תוך ורידי של מגנזיום גופרתי (מינון 15 מ"ג לק"ג למשך 20 דקות) ולידוקאין (מינון 1.5 מ"ג לק"ג). [17]

סיבוכים לאחר ההליך

כדי למנוע סיבוכים לפני האקסטובציה, חובה לקבוע את מידת הסיכון לחולה. ידוע שככל שהאינטובציה הייתה קלה יותר, כך הסבירות לסיבוכים לאחר האקסטובציה הייתה פחותה.

גישה מיוחדת נדרשת לניתוחים ממושכים וטראומטיים עם אובדן דם גדול. במקרים קשים מן הסתם, הם נוקטים בהסרה מדורגת של הצינור האנדוטרכאלי.

אחד הגורמים הבסיסיים להצלחת ההליך הוא ביטול הרפיית שרירים שיורית. [18]

סיכון גבוה לפתח סיבוכים נאמר במקרים כאלה:

• ישנם קשיים באוורור ואינטובציה;
• ניידות מוגבלת של עמוד השדרה הצווארי, מפרקי הלסת התחתונה, או שיש אי יציבות באזורים אלה;
• המטופל סובל מהשמנת יתר חולנית, סובל מעצירת נשימה חסמת במהלך השינה (מאנמנזה);
• ישנם סיכונים לדימום לאחר הניתוח ודחיסת הגרון על ידי המטומה, או שיש עובדות לפגיעה בסיבי העצבים של הגרון או הלוע;
• האינטובציה בוצעה "עיוורת";
• יש חבישות מסיביות שיכולות לפגוע בגישה לאוויר - למשל בצוואר, בראש, בפנים.

הסיבוכים הסבירים הנפוצים ביותר לאחר אקסטובציה הם:

• הפרעות המודינמיות;
• לרינגוספזם;
• שיעול, צפצופי נשימה רועשים (סטרידור);
• עיכוב נשימתי (דום נשימה);
• נזק למיתרי הקול;
• נפיחות ברקמות הגרון;
• בצקת ריאות;
• מחסור בחמצן;
• שְׁאִיפָה.

הסיכון הגדול ביותר נובע מחוסר היכולת לבצע אינטובציה מהירה ולהבטיח החלפת גז תקינה במהלך ניסיונות אינטובציה. [19]

מדוע לתינוק שלי קשה לנשום לאחר האקסטובציה?

אחד הסיבוכים של אקסטרובציה יכול להיות בצקת גרון, שהופכת לגורם רציני בהתפתחות חסימת דרכי הנשימה העליונות אצל ילדים צעירים: זה מופיע תוך שש שעות לאחר ההליך. הבצקת הסופרגלוטית דוחפת את האפיגלוטיס לאחור, וגורמת לחסימת הגלוטיס בזמן שאיפה. אם יש בצקת רטרואורידנית מאחורי מיתרי הקול, זה מוביל להגבלת החטיפה שלהם במהלך ההשראה. בצקת תת-גלוטית מצמצמת את חתך החלל של הגרון. [20]

גורמי סיכון נוספים להתפתחות בצקת לאחר האקסטובציה הם:

• צינור מותקן היטב;
• טראומת אינטובציה;
• תקופת אינטובציה ארוכה (יותר משעה);
• שיעול, תנועות ראש וצוואר במהלך אינטובציה.

מצב דומה אופייני לחולים בוגרים - לאחר אינטובציה ממושכת בתאי הלוע.

במקרה של בצקת בגרון, מומלץ אספקת תערובת גז מועשרת בחמצן מחומם. אפינפרין מוזן באמצעות נבולייזר, דקסמטזון, הליוקס משמשים. במצבים קשים, הכניסה מחדש מתבצעת עם צינור בקוטר קטן יותר.

קשיי נשימה לאחר האקסטובציה עשויים להיות קשורים להמטומה ולדחיסת רקמות. במקרים כאלה מתאמנים אינטובציה מחודשת ושליטה סופית בדימום. [21]

סיבה נוספת היא טראומה בדרכי הנשימה הנגרמת על ידי מניפולציות גסות, נזק מכני במהלך החדרה או הסרה של הצינור האנדוטרכאלי. תסמינים חסימתיים יכולים להופיע בצורה חריפה או להופיע מאוחר יותר בצורה של כאבי בליעה או שינויים קוליים.

סיבה פחות שכיחה לקשיי נשימה לאחר האקסטובציה היא שיתוק מיתרי הקול הנגרם כתוצאה מפגיעה בעצב הנרתיק במהלך הניתוח. בשיתוק דו-צדדי קיים סיכון לחסימה לאחר האקסטובציה, ולכן מבוצעת אינטובציה חוזרת מיידית.

טיפול לאחר ההליך

הסיכון להתפתחות סיבוכים לאחר האקסטובציה קיים לא רק מיד לאחר הסרת הצינור האנדוטרכאלי, אלא גם במהלך כל תקופת ההחלמה. לכן, חשוב להקפיד על תשומת לב ומעקב מרבי אחר מצבו של המטופל על ידי הרופא המטפל והמרדים.

נעשה שימוש במסכת חמצן במהלך הובלת המטופל לחדר ההתאוששות. הצוות הרפואי משרת אותו במלואו עד לשיקום כל רפלקסים הנשימתיים ונורמליזציה של פרמטרים פיזיולוגיים. כל מטופל מקבל מעקב מתמיד על ידי אחיות ורופא מרדים. [22]

לאחר הוצאת אדם מההרדמה, מומחים מעריכים את רמת הכרתו, תדירות הנשימה ופעילות הלב, לחץ הדם, טמפרטורת הגוף ורווי החמצן ההיקפי. השימוש בקפנוגרפיה מאפשר איתור מוקדם של פגיעות בסבלנות בדרכי הנשימה.

שלטי איום לאחר האקסטובציה:

• הפרעות נשימה בצורה של נשימה סטרידור, תסיסה;
• סיבוכים לאחר הניתוח (הפרשות ניקוז פתולוגיות, זלוף השתל, דימום והמטומה, בצקת בדרכי הנשימה);
• התפתחות של מדיאסטיניטיס ופציעות אחרות בדרכי הנשימה. [23], [24]

מדיאסטיניטיס היא תוצאה של פגיעה מחוררת בדרכי הנשימה - למשל, לאחר החדרת צינור קשה. הסיבוך מתבטא בכאבים בחזה ובצוואר, בליעה לקויה, בליעה כואבת, חום, קרפיטוס. [25]

פגיעות טראומטיות נמצאות לרוב בגרון, בלוע ובוושט. במקרים מסוימים, ציין pneumothorax ואמפיזמה.

חולים עם דרכי נשימה מגורה מקבלים עמדה זקופה, וחמצן לחות נשאף עם זרימה מספקת. מומלץ לשלוט בריכוז הפחמן הדו-חמצני בזמן הנשיפה. המטופל אינו מוזן בשל הפרה אפשרית של תפקוד הגרון (אפילו עם מודעות ברורה), לא לכלול גורמים העלולים לשבש את זרימת הדם הוורידית. חשוב להקפיד על נשימה עמוקה ושיעול חופשי של הליחה. אם למטופל יש דום נשימה חסימתי בשינה, אזי פיצוי על סבלנות הנשימה נקבע על ידי הגדרת דרכי הנשימה בגרון.

כדי להפחית בצקת דלקתית לאחר האקסטובציה, נקבעים גלוקוקורטיקואידים (100 מ"ג הידרוקורטיזון כל שש שעות, לפחות פעמיים). עם התפתחות חסימת נשימה, ניתן למתן 1 מ"ג אדרנלין באמצעות נבולייזר. גם לתערובת של הליום בחמצן יש השפעה חיובית. [26]

תמיכה נוספת בתרופות כוללת טיפול משכך כאבים ואנטי-אנטמיטי.

ביקורות

חידוש הנשימה הספונטנית לאחר האקסטובציה מושג לעיתים קרובות ללא בעיות מיוחדות. אך אצל חלק מהחולים ההפעלה של תפקוד הנשימה קשה, מה שמצריך שימוש באמצעי טיפול נמרץ.

הפעלת נשימה ספונטנית היא תהליך משולב הדורש הערכה רב-שלבית של מקרה קליני פרטני. מעריכים את המכניקה של יכולת הנשימה, את נאותות האוורור ואת אספקת החמצן לרקמות. אופי הטיפול בו נעשה שימוש, מצבו הכללי והפסיכולוגי של המטופל ובעיות קיימות אחרות נלקחות בהכרח בחשבון.

הצלחת האקסטרובציה תלויה במידה רבה בכישורי הצוות הרפואי: חשוב לפרש נכון את תגובת המטופל לניסיון להפעיל תפקוד נשימתי ספונטני.

משך שהותו של האדם ביחידה לטיפול נמרץ, כמו גם תדירות הסיבוכים עקב תקופת אינטובציה ארוכה, תלוי בעיתוי האקסטובציה. על פי ביקורות, רוב החולים מועברים במהירות יחסית לנשימה ספונטנית. הרבה פחות חולים מתמודדים עם קשיים בהפעלת תפקוד נשימתי ספונטני, מה שמאריך את משך האשפוז ומגדיל את הסיכון לתוצאות שליליות.

אקסטובציה מוקדמת מאופיינת בתועלות כמו פחות צורך בטיפול חיצוני, ירידה בסיכון לפגיעה בדרכי הנשימה, עלייה בתפוקת הלב ופרפוזיה כלייתית מוגברת בזמן נשימה ספונטנית.