דלקת הערמונית: סוגים

מאז ימי קדם, אורולוגים זיהו הבדלים קליניים בין דלקת חריפה וכרונית של הערמונית. הם הבחינו בין דלקת ערמונית פעילה, סמויה וחיידקית. לאחר שהתגלה תפקידם של מיקרואורגניזמים באטיולוגיה של מחלה זו, דלקת הערמונית סווגה כראשונית (נגרמת על ידי זיהום גונוקוקלי) ומשנית - כתוצאה מזיהומים אחרים. בשנות ה-30 זוהתה קבוצה שלישית של דלקת ערמונית - מה שנקרא מתמשך, כלומר, לא חולף לאחר טיפול. באמצע המאה ה-20 תוארה דלקת ערמונית "שקטה", שהיא אסימפטומטית, למרות סימני דלקת בשתן ובהפרשת הערמונית.

בשנת 1978, דראך ג'.וו. ועמיתיו הציעו סיווג המבוסס על מבחן 4 הזכוכיות של מירס וסטאמי. סיווג זה כלל את הצורות הידועות של דלקת ערמונית חיידקית חריפה וכרונית, דלקת ערמונית א-חיידקית ופרוסטטודיניה.

• דלקת חיידקית של הערמונית נקשרה לזיהום בדרכי השתן, מספר משמעותי של תאים דלקתיים בהפרשות הערמונית ובידוד של פתוגן חיידקי במהלך תרבית הפרשת הערמונית.
• דלקת ערמונית חיידקית חריפה התאפיינה בהופעה פתאומית, עלייה בטמפרטורת הגוף ותסמינים בולטים של נזק למערכת המין והשתן.
• דלקת ערמונית כרונית חיידקית התבטאה בתסמינים חוזרים ונשנים הנגרמים מהישארות הגורם החיידקי בהפרשת הערמונית, למרות הטיפול האנטיבקטריאלי.
• דלקת ערמונית א-חיידקית אופיינה במספר גבוה של תאים דלקתיים בהפרשת הערמונית, אך לא תועד היסטוריה של זיהום בדרכי השתן והאוורור, וחיידקים לא זוהו בעת תרבית הפרשת הערמונית.
• פרוסטטודיניה לא אופיינה בשינויים בהפרשת הערמונית בהשוואה לנורמה, לא נמצא זיהום בדרכי השתן והבדיקה הבקטריולוגית הייתה שלילית.

הקהילה האורולוגית, שהייתה זקוקה נואשות לשיטמטיזציה של דלקת הערמונית ועקרונות הטיפול בה, קיבלה סיווג זה כמדריך לפעולה. עם זאת, לאחר 20 שנה, חוסר השלמות של סיווג זה ואלגוריתם האבחון והטיפול המבוסס עליו התברר, במיוחד בכל הנוגע לפרוסטטודיניה, שתסמיניה נגרמו לעתים קרובות על ידי מחלות של איברים אחרים.

האבחון והסיווג של דלקת הערמונית בתחילת המאה ה-20 התבססו על ממצאים מיקרוסקופיים ותרבית בדגימות של בלוטות המין (הפרשת ערמונית, שפיכה), וכן בחלק שתן שהתקבל לאחר עיסוי הערמונית, ו/או בביופסיות הערמונית.

אי הוודאות בסיווג של דלקת ערמונית כרונית שימשה כבסיס ליצירת סיווג חדש. הוא הוצע לידיעת הקהילה האורולוגית בפגישת קונצנזוס בנושא דלקת ערמונית של המכון הלאומי לבריאות בארה"ב והמכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות (NIH ו-NIDDK) במרילנד בדצמבר 1995. בפגישה זו פותח סיווג למטרות מחקר, וכבר בשנת 1998, הרשת הבינלאומית לשיתוף פעולה בנושא דלקת ערמונית (IPCN) העריכה שלוש שנות ניסיון בשימוש בסיווג זה ואישרה את יעילותו בפועל. קטגוריות I ו-II מתאימות לדלקת ערמונית חיידקית חריפה וכרונית לפי הסיווג המסורתי. חידוש הוא קטגוריה III - תסמונת כאב אגני כרוני, דלקתית וללא דלקת, כמו גם דלקת ערמונית אסימפטומטית (קטגוריה IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סיווג NIH של דלקת הערמונית

• דלקת ערמונית חיידקית חריפה - דלקת זיהומית חריפה של הערמונית
• II דלקת ערמונית כרונית חיידקית - זיהומים חוזרים בדרכי השתן, זיהום כרוני בערמונית
• III - דלקת ערמונית א-חיידקית כרונית (CAP), תסמונת כאב אגני כרוני - אי נוחות או כאב באזור האגן, תסמינים שונים של הפרעות בדרכי השתן, תפקוד מיני לקוי, מצבים עם זיהום שלא זוהה
  • IIIA תסמונת כאב אגני כרוני עם סימני דלקת - מספר מוגבר של לויקוציטים בשפיכה, הפרשת ערמונית, חלק שלישי של שתן
  • IIIB תסמונת כאב אגני כרוני ללא סימני דלקת - מספר נמוך של לויקוציטים בשפיכה, הפרשת ערמונית, חלק שלישי של שתן
• דלקת ערמונית אסימפטומטית תוך ורידית - סימני דלקת בביופסיה של הערמונית, שפיכה, הפרשת ערמונית, חלק שלישי של שתן - ללא ביטויים קליניים

ברור שלסיווג יש מספר חסרונות. לכן, קשה מאוד לשלב דלקת ערמונית חריפה וכרונית. דלקת ערמונית חריפה היא מחלה מגוונת למדי הראויה לסיווג נפרד, המבחינה בין סוגים סרוזיים, מוגלתיים, מוקדיים, מפושטים וסוגים אחרים של דלקת עם סיבוכים אפשריים.

קטגוריה III גורמת למחלוקת הרבה ביותר. ראשית, בסיווג המקורי, קטגוריה III מוגדרת כתסמונת כאב אגני כרוני. שיוך התסמונת לשורה נפרדת בסיווג הקליני מבלבל בשל חוסר ההיגיון הברור שלה, ולכן ברוסיה דלקת ערמונית כרונית מקטגוריה III נקראת בדרך כלל דלקת ערמונית א-בקטריאלית. עם זאת, ההגדרה של "דלקת ערמונית א-בקטריאלית" גם אינה מדויקת לחלוטין, מכיוון שדלקת בערמונית יכולה להיגרם לא רק על ידי מיקרופלורה חיידקית, אלא גם על ידי שחפת, וירוסים, פרוטוזואה וכו'. כנראה שהמונח המוצלח ביותר הוא "לא מדבק".

שאלה נוספת עולה - באיזו מידה דלקת כרונית כרונית היא באמת א-בקטריאלית, במיוחד קטגוריה III A. קטגוריה III A מרמזת על תסמינים קליניים ומעבדתיים של דלקת ערמונית כרונית, כלומר, הפרשת הערמונית מכילה מספר מוגבר של לויקוציטים, אם כי אין צמיחה של מיקרופלורה. העובדה שמדובר בדלקת אספטית במקרה זה מוטלת בספק רב, סביר להניח שאין הכשרה מספקת של בקטריולוגים או ציוד לא שלם של המעבדה הבקטריולוגית. בנוסף, חולים במחלת IIIA קיבלו יותר מקורס אחד של טיפול אנטיבקטריאלי בחייהם, מה שעלול להוביל להפיכת מיקרואורגניזמים לצורות L ולהישארותם בפרנכימה של הבלוטה. צורות L אינן גדלות על מצע סטנדרטי קונבנציונלי. או, נניח, הדלקת נגרמת על ידי מיקרופלורה אירובית, שרוב המעבדות הבקטריולוגיות אינן מסוגלות לזהות.

הערמונית מורכבת משתי אונות, שכל אחת מהן מורכבת מ-18-20 בלוטות נפרדות הנפתחות לצינור יחיד דרך צינורות עצמאיים. ככלל, מתרחשת ההחדרה הראשונית של גורם זיהומי לאחת מהאקיני או לקבוצה קטנה של בלוטות.

דלקת ערמונית כרונית מתפתחת עם שחרור של מספר רב של לויקוציטים ומיקרואורגניזמים. לאחר מכן, כתוצאה מטיפול או על ידי גיוס הגנות הגוף עצמו, מבודד מוקד הדלקת הכרונית: צינורות ההפרשה נסתמים בפסולת מוגלתית-נמקית ונצפה שיפור דמיוני בבדיקות. שיפור כזה בפרמטרים המעבדתיים (עד לנורמליזציה) יכול להיות מועיל גם על ידי בצקת דלקתית בולטת של צינורות ההפרשה; מצב כזה צריך להיות מסווג כקטגוריה IIIA או אפילו IIIB, אם כי למעשה, במקרה זה, דלקת ערמונית כרונית הייתה ונשארה מדבקת (חיידקית). עובדה זו מאושרת על ידי מספר מוגבר של לויקוציטים בהפרשת הערמונית לאחר הפעולות הבאות:

• קורס עיסוי ערמונית;
• קורס קצר של טיפול לייזר מקומי טרנספרינאלי בעוצמה נמוכה (LT) (שתי המניפולציות הללו מסייעות בניקוי צינורות ההפרשה של הבלוטה);
• מרשם של חוסמי אלפא (אופטימלי להשתמש בטמסולוזין למטרות אבחון, מכיוון שהוא אינו משפיע על לחץ הדם - בהתאם, ניתן להשתמש בו במינון מלא מהיום הראשון).

ההערכה היא שבמבנה של דלקת ערמונית כרונית עד 80-90% נופלים על דלקת ערמונית כרונית א-בקטריאלית. קיימת דעה שכדי לזהות דלקת ערמונית כחיידקית, יש צורך לזהות בחומר הספציפי של בלוטת הערמונית (הפרשה, חלק שתן לאחר עיסוי, שפיכה) במהלך החמרות חוזרות ונשנות (התקפים) בעיקר את אותו פתוגן חיידקי פתוגני - שונה מהמיקרופלורה של השופכה, בעוד שרק 5-10% מהמקרים של דלקת ערמונית כרונית תואמים את הקריטריון שצוין. עם זאת, אותה קבוצת מדענים ממליצה לכל החולים עם דלקת ערמונית כרונית לרשום טיפול אנטיבקטריאלי למשך זמן רב ולעתים קרובות מקבלת תוצאה חיובית של הטיפול. כיצד עוד, מלבד נוכחות של זיהום סמוי שלא אובחן, ניתן להסביר תופעה כזו?

אישור עקיף לתדירות הגבוהה של דלקת ערמונית כרונית ניתן על ידי תוצאות מחקר רחב היקף SEZAN - ניתוח בריאות מינית.

על פי הנתונים שהתקבלו, 60% מהגברים מקיימים יחסי מין מזדמנים, אך רק 17% מהם תמיד משתמשים בקונדום. נאיבי להאמין שבתקופתנו, בהיעדר מוסר וצנזורה נוקשים, הם ייתקלו רק בבני זוג בריאים; אין ספק שחלק ניכר מהגברים יידבקו (במקרה הטוב - במיקרופלורה אופורטוניסטית, שניתן לרסן אותה על ידי חסינות מקומית), אשר בתנאים קשים תגרום להתפתחות דלקת ערמונית אורתרוגנית.

גורמים מוכרים בוודאות לדלקת חיידקית של הערמונית הם: אי קולי, פרוטאוס, אנטרובקטר, קלבסיאלה, פסאודומונס. גראם חיובי

חיידקי אנטרקוקים, ובמיוחד זיהומים תוך תאיים (כלמידיה, אוראפלזמה, מיקופלזמה וחיידק שחפת), נראים לחוקרים רבים כגורמים סיבתיים מפוקפקים הגורמים לדלקת כרונית של הערמונית.

קיימת דעה שבמדינתנו קיימת היפר-אבחון חד של כלמידיה אורגניטלית, מיקופלזמוזיס וגארדנרלוזיס. הטיעונים הבאים מאשרים זאת:

• קשה לזהות את הפתוגנים שצוינו;
• אין בדיקות אמינות לחלוטין;
• ישנן מסקנות שגויות לגבי האופי הכלמידיאלי של דלקת הערמונית המבוססות על גילוי מיקרואורגניזמים מתאימים באפיתל השופכה.

עם זאת, אין להתעלם לחלוטין מזיהומים תוך-תאיים המועברים במגע מיני. על פי מחקרים אחרונים, נקבע כי כלמידיה מפריעה לאפופטוזיס טבעי של תאים, מה שיכול להוביל להתפתחות גידולים. נקבע כי כ-14% מהגברים כיום או בהיסטוריה שלהם מאובחנים כדלקת כרונית של הערמונית, אך רק ב-5% מהמקרים מתגלה פתוגן חיידקי (בעיקר אי קולי ואנטרוקוקים). למרות השכיחות העצומה של הצורה הא-בקטריאלית של המחלה, המחבר סבור כי טיפול ראשוני קצר ואנטי-מיקרוביאלי מוצדק.

חוקרים אחרים מביעים ספקות גם לגבי אופייה הלא-זיהומי באמת של דלקת ערמונית כרונית מקטגוריה III A ותדירותה. לפיכך, MI Kogan ואחרים (2004) סבורים בצדק כי חומרת התהליך הדלקתי תלויה לא רק בסוג ובמידת הזיהום המיקרוביאלי, אלא גם בנוכחות תוצרי הפסולת שלהם.

נוכחותם של ליפידים ברקמות שאינן אופייניות לגוף האדם מובילה לשילובם בקרומים ביולוגיים, שינויים בתכונות הפיזיקליות והכימיות של תאים, שיבוש חדירותם ובסופו של דבר, הרס.

במחקר אחד, 776 אנשים ללא תלונות או היסטוריה אורולוגית נבדקו במהלך בדיקה רפואית שגרתית. לכולם היו תוצאות בדיקות שתן ודם תקינות, ולא זוהתה פתולוגיה במהלך בדיקה רקטלית. עם זאת, 44.1% מהגברים סבלו מלויקוציטוזיס בהפרשותיהם. ב-107 מהם נמצא גידול מיקרואורגניזמים לא ספציפיים: סטפילוקוקוס המוליטי ב-48 (44.8%), סטפילוקוקוס אפידרמלי ב-28 (26.2%), סטרפטוקוקוס ב-11 (10.3%) ו-E. coli ב-5 (14%); רק ב-5 (4.7%) לא הייתה גידול מיקרופלורה.

מחקר נוסף בחן את ההפרשה של 497 חולים עם דלקת ערמונית כרונית. מיקרופלורה זוהתה ב-60.2% מהם, כאשר ב-66.9% מהם היה פתוגן אחד, ובשאר היו שניים עד שבעה. כלמידיה (28.5%) וסטפילוקוקים (20.5%) שלטו בנוף המיקרוביאלי. טריכומונס זוהתה ב-7.5% מהמקרים, אוראפלזמה ב-6.5%; סטרפטוקוקוס המוליטי, אי קולי, גרדנרלה, הרפס, פטריות קנדידה, גונוקוקוס, פרוטאוס, אנטרוקוקוס, אנטרובקטר ופסאודומונס אירוגינוזה נמצאו בתדירות של 1.5-4.5%.

זריעה נמוכה של מיקרופלורה עשויה לנבוע משגיאות בתכנית המחקר הסטנדרטית. דבר זה מודגם בבירור על ידי עבודתו של ו.מ. קוקסין (2003), שהכפיל את תדירות הזריעה החיובית לאחר שהפחית את הזמן בין איסוף החומר לזריעה ל-5 דקות.

לפיכך, ניתוח הספרות המקומית והנתונים שהתקבלו במחקרים מצביעים על כך שתדירות דלקת הערמונית האבקטריאלית הכרונית מוערכת יתר על המידה; אי-זיהוי המיקרופלורה בדגימות הניסוייות של בלוטות המין אינו אומר היעדרה.

מוצע הסיווג הבא של דלקת הערמונית:

• דלקת ערמונית חריפה:
  • סרוזי או מוגלתי;
  • מוקדי או מפושט;
• מהלך מסובך או ללא סיבוכים - דלקת ערמונית זיהומית כרונית:
  • דלקת ערמונית כרונית חיידקית;
  • דלקת ערמונית כרונית ויראלית;
  • דלקת ערמונית כרונית ספציפית עם פירוט של הגורם המדבק (הנגרמת על ידי Mycobacterium tuberculosis או פתוגנים המועברים במגע מיני);
  • דלקת ערמונית כרונית אופיינית (הנגרמת על ידי זיהום אנאירובי);
  • זיהומי מעורב (נגרם על ידי מספר פתוגנים);
  • זיהום סמוי, שבו לא ניתן היה לקבוע נוכחות של גורם מיקרוביאלי באמצעות מספר שיטות (תרבית בקטריולוגית, מיקרוסקופיה של כתם מוכתם בגרם, אבחון DNA), אך הושגה השפעה חיובית על רקע טיפול אנטיבקטריאלי;
• דלקת ערמונית כרונית לא מדבקת:
• דלקת ערמונית כרונית אוטואימונית;
• דלקת ערמונית כרונית איסכמית, עקב הפרעות במיקרו-סירקולציה הנגרמות מסיבות שונות (היפותרמיה, דחיסה על ידי בלוטה אדנומטית או רקמות מסביב אחרות, דליות ורידים באגן וכו'), השלכות של טראומה קודמת לחיץ הנקבים, כולל לאחר רכיבה על סוסים, רכיבה על אופניים וספורט מסוים;
• דלקת ערמונית כרונית כימית, שפותחה עקב הפרעות מסוימות בהומאוסטזיס, מלווה בשינוי חד בתכונות הכימיות של השתן ובהחזרתו לתוך צינורות ההפרשה של בלוטת הערמונית;
• דלקת ערמונית כרונית ניוונית-דיסטרופית, פרוסטטוזיס - בעיקר תוצאה של CIP. בצורה זו, אין סימני דלקת וזיהום, והתסמין הקליני המוביל הוא כאבי אגן כרוניים עקב אי ספיקת דם, הפרעות נוירולוגיות מקומיות, שינויים דיסטרופיים ברקמת הערמונית. בצורה זו של דלקת ערמונית, שולטים שינויים סיביים-סקלרוטיים;
• דלקת ערמונית כרונית, כמו כל מחלה כרונית אחרת, יכולה להיות בשלב של החמרה, דעיכה, הפוגה, וייתכן שמהלך חוזר ומתמשך של דלקת ערמונית כרונית.
• דלקת ערמונית כרונית ראשונית אפשרית (שהיא שכיחה יותר) וכרוניזציה של דלקת ערמונית חריפה שלא טופלה כראוי (שהיא נדירה).

יש להוציא תסמונת אגן כרונית מסיווג דלקת הערמונית, שכן קומפלקס תסמינים זה משקף את המצב הפתולוגי של איברים ומערכות רבים, שרק חלק קטן מהם קשור למעשה לדלקת של הערמונית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]