סקלרודרמה ונזק לכליות - טיפול

הטיפול בסקלרודרמה כרוך כיום בשימוש בשלוש קבוצות עיקריות של תרופות: תרופות אנטי-פיברוטיות; תרופות אנטי-דלקתיות ומדכאות חיסון; ותרופות וסקולריות.

• פניצילאמין הוא הבסיס לטיפול אנטי-פיברוטי בסיסי. האינדיקציות העיקריות לשימוש הן: סקלרודרמה מפושטת, סקלרודרמה חריפה ומתקדמת במהירות, לרוב מסובכת על ידי התפתחות סקלרודרמה אמיתית בכליות. השימוש בפניצילאמין במצבים אלה יכול להיות בעל השפעה מונעת על התפתחות נפרופתיה של סקלרודרמה. פניצילאמין מעכב את התבגרות הקולגן, ועם שימוש ממושך, מסייע בהפחתת שינויים אינדורטיביים בעור. יש להשתמש בתרופה למשך זמן רב - 2-5 שנים. בסקלרודרמה חריפה, הטיפול מתבצע במינונים הולכים וגדלים, תוך הגדלתם הדרגתית ל-750-1000 מ"ג ליום, למשך תקופה של לפחות 3 חודשים עם ירידה נוספת למינון תחזוקה של 250-300 מ"ג ליום. הטיפול בפניצילאמין במינונים מתאימים מוגבל על ידי תדירות תופעות הלוואי שלו, שהחמורות שבהן הן תסמונת נפרוטית, לוקופניה וטרומבוציטופניה, מיאסטניה ובעיות עיכול במעיים.
• גלוקוקורטיקואידים ותרופות מדכאות חיסון נקבעים בעיקר עבור סקלרודרמה מערכתית חריפה ותת-חריפה, כאשר סימנים של דלקת חיסונית שוררים ופיברוזיס מתקדם במהירות. מינון הפרדניזולון עבור סקלרודרמה מערכתית ברוב המקרים לא יעלה על 20-30 מ"ג/יום, מכיוון שמאמינים שמינונים גבוהים יותר של פרדניזולון יכולים להוביל להתפתחות נפרופתיה חריפה של סקלרודרמה. יש לשלב טיפול בפרדניזולון עם פניצילאמין. גלוקוקורטיקואידים אינם יעילים בסקלרודרמה מערכתית כרונית. תרופות מדכאות חיסון (ציקלופוספמיד, מתוטרקסט, אזתיופרין) משמשות לטיפול בסקלרודרמה מערכתית עם ויסצריטיס, פולימיוזיטיס, ANCA במחזור הדם. ציקלוספורין, שהוכח כיעיל בטיפול בטרשת עורית מערכתית מפושטת, יש להשתמש בו תוך ניטור קפדני של תפקוד הכליות, מכיוון שהשימוש בו מגביר את הסיכון להתפתחות סקלרודרמה אמיתית בכליות.
• כדי להשפיע על מערכת המיקרו-סירקולציה בסקלרודרמה מערכתית, נעשה שימוש במספר תרופות וסקולריות בעלות מנגנוני פעולה שונים. מבין מרחיבי כלי הדם, אנטגוניסטים לסידן הם התרופות המועדפות, יעילים לא רק נגד תסמונת ריינו, אלא גם נגד סימנים של נזק לכליות ולריאות. ניפדיפין משמש לרוב, צורות רטרד עדיפות.

מומלץ לשלב מרחיבי כלי דם עם חומרים נוגדי טסיות דם: דיפירידמול, פנטוקסיפלין, טיקלופידין, המשפיעים על רכיב הטסיות במערכת המוסטאזיס. במקרים של קרישת דם תוך-וסקולרית מוגברת, מומלץ להשתמש בנוגדי קרישה (הפרין).

בתסמונת ריינו המוכללת, עם סימנים של פתולוגיה של כלי דם ויסצרליים, מומלץ להשתמש בתכשירים של פרוסטגלנדין E1 (וסופרוסטן, אילופרוסט). יש לבצע שני סבבי טיפול עם עירויים תוך ורידיים של תכשירים בשנה, 15-20 לסבב. פרוסטגלנדין E1 משפר לא רק את המיקרו-סירקולציה ההיקפית, מפחית את הביטויים של תסמונת ריינו ומבטל נזק כיבי-נמקוטי, אלא גם מסייע בשיפור המיקרו-סירקולציה של האיברים, מה שהופך אותו למבטיח לטיפול בנפרופתיה סקלרודרמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול בסקלרודרמה נפרופתיה: מאפיינים

במקרה של נזק כלייתי קל-תסמיני, שנצפה ברוב החולים עם סקלרודרמה מערכתית, ייתכן שלא יידרש טיפול מיוחד במקרה של לחץ דם תקין. התפתחות יתר לחץ דם עורקי בינוני משמשת כאינדיקציה לתחילת טיפול נגד יתר לחץ דם. התרופות המועדפות הן מעכבי ACE, אשר מדכאים את הפעילות המוגברת של רנין בפלזמה בנפרופתיה סקלרודרמה. ניתן לרשום כל תרופה מקבוצה זו במינונים המבטיחים את נרמול לחץ הדם. במקרה של התפתחות תופעות לוואי (שיעול, ציטופניה) בעת שימוש במעכבי ACE, יש לרשום חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן איטיות, בעיקר בצורות מעכבות, חוסמי אלפא, משתנים בשילובים שונים.

מאחר שלא ניתן לחזות את התפתחותה של נפרופתיה חריפה עקב סקלרודרמה, יש לעקוב מקרוב אחר כל החולים עם סקלרודרמה סיסטמית מפושטת באמצעות בדיקות תפקודי כליות סדירות. יש להימנע ממצבים העלולים להחמיר את זרימת הכליות (היפוהידרציה, טיפול משתן מסיבי המוביל להיפוולמיה, לחץ דם עורקי עקב שימוש בתרופות מסוימות, היפותרמיה) עקב הסיכון לעורר התפתחות של סקלרודרמה אמיתית בכליות.

במקרה של יתר לחץ דם עורקי ממאיר או סימנים של אי ספיקת כליות, יש להתחיל טיפול בסקלרודרמה באופן מיידי, שכן המהלך הטבעי של נפרופתיה סקלרודרמה חריפה מאופיין בהתקדמות מהירה, המובילה להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה אוליגורית או למוות.

בסיס הטיפול בנפרופתיה סקלרודרמה חריפה הוא מעכבי ACE, שהכנסתם לפרקטיקה הקלינית שינתה את הפרוגנוזה של סקלרודרמה אמיתית בכליה: לפני השימוש בתרופות אלו, שיעור ההישרדות של חולים במהלך השנה הראשונה היה 18%, לאחר תחילת השימוש - 76%.

שליטה קפדנית בלחץ הדם היא בראש סדר העדיפויות בטיפול בנפרופתיה סקלרודרמה חריפה, מכיוון שהיא מסייעת להאט את התקדמות אי ספיקת הכליות ולמנוע נזק ללב, למערכת העצבים המרכזית ולעיניים. עם זאת, יש להימנע מירידה מהירה מדי בלחץ הדם על מנת לא לעורר הידרדרות נוספת של זרימת הדם הכלייתית עם התפתחות נמק צינורי איסכמי חריף. מומלץ לשלב מעכבי ACE עם חוסמי תעלות סידן. יש לבחור את המינונים באופן שיביא לירידה של 10-15 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי ליום, כאשר רמת היעד של לחץ הדם הדיאסטולי היא 90-80 מ"מ כספית.

לאחרונה, לטיפול בנפרופתיה סקלרודרמה חריפה, מומלץ להשתמש בפרוסטגלנדין E1 בצורה של עירויים תוך ורידיים, המסייע בביטול נזק מיקרווסקולרי, בשיקום זרימת הדם של פרנכימה הכלייתית, מבלי לגרום להיפוטנסיה עורקית.

במידת הצורך (אי ספיקת כליות חריפה אוליגורית, יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר), מומלץ להשתמש בהמודיאליזה. בחולים עם סקלרודרמה מערכתית, המודיאליזה לעיתים קרובות בעייתית עקב קשיים ביצירת גישה לכלי הדם במהלך תהליך הסקלרודרמה (התכווצות של כלי דם גדולים, עיבוי עורי, פקקת של הפיסטולה העורקית-ורידית). במקרים מסוימים, שחזור ספונטני של תפקוד הכליות אפשרי בחולים שסבלו מנפרופתיה סקלרודרמה חריפה לאחר מספר חודשים (עד שנה) של טיפול המודיאליזה, מה שמאפשר הפסקה לפרק זמן מסוים. עבור טיפול חלופי ארוך טווח בסקלרודרמה, עדיף להשתמש בדיאליזה פריטונאלית, שלעתים קרובות מסתבכת על ידי פיברוזיס פריטונאלי.

השתלת כליה אפשרית לחולים עם סקלרודרמה סיסטמית. התוויות נגד כוללות סקלרודרמה מתקדמת עם נזק חמור לעור, לריאות, ללב ולמערכת העיכול.