גורם ו פתוגנזה של hyperaldosteronism העיקרי

קיימים סימנים אטיופתיים וקליניים ומורפולוגיים של היפרלדוסטוסטוניזם ראשוני (E. G. Biglieri, JD Baxter, שינוי).

1. Aldosterone המייצרת אדנומה של קליפת האדרנל הוא aldosteroma (תסמונת קו).
2. היפרפלזיה דו-צדדית או אדנומטוזיס של קליפת האדרנל.
   • היפרלדוסטורוניזם אידיופתי (hyperduduction aldosterone).
   • היפרלדוסטורוניזם לא ידוע (סלקטיבי מדוכא ייצור אלדוסטרון).
   • היפרלדוסטורוניזם של גלוקוקורטיקואיד.
3. אלדוסטרון המייצר, אדנומה מדוכאת של גלוקוקורטיקואידים. 
4. קרצינומה של קליפת האדרנל.
5. וינאדר אדרנל hyperaldosteronism (השחלות, מעיים, בלוטת התריס).

המשותף לכל צורות של hyperaldosteronism העיקרית היא פעילות נמוכה של רנין בפלסמה (ARP), ושונה - המדד ואת אופי העצמאות שלה, כלומר, היכולת לעורר כתוצאה של השפעות רגולטוריות שונות. הייצור של אלדוסטרון בתגובה לגירוי או דיכוי הוא גם הבדיל . "אוטונומיה" של היפרגרציה של אלדוסטרון היא מושלמת ביותר באלדוסטרומה (תסמונת קונס). קבוצה מורכבת והטרוגנית היא ההיפרלדוסטוניזם הראשוני בהיפרפלזיה דו-צדדית של קליפת האדרנל, הפתוגנזה של הווריאציות הייחודיות שלה אינה מוגדרת במידה רבה.

אלדוסטרוניזם Idiopathic (IG) מאופיין בעצמאות יחסית של הפרשת אלדוסטרון. לפיכך, גידול משמעותי בנפח intravascular (הקדמה 2 ליטר של נתרן כלורי איזוטוני עבור 2 שעות) לא להפחית את רמת אלדוסטרון, ותזונה של תכולת הנתרן נמוכה (10 מילימול / 24 h) וקבלה saluretics פעיל לא לעורר כספומט. יחד עם השינוי הזה של תנוחת הגוף והעומס האורתוסטטי (4 שעות הליכה), ותוצאה ישירה על בלוטת יותרת הכליה באמצעות ACTH, אשלגן במיוחד הפרשת אלדוסטרון עלייה אנגיוטנסין II, ובמקרים מסוימים הכספומט. רוב המטופלים עם hyperaldosteronism אידיופטית לא להגיב ממשל של ירידת Doxey בהפרשת אלדוסטרון (quenchable hyperaldosteronism), אבל חלק קטן ממנה שומר תגובה נורמלית מגידול עקיף נפח תוך-והמנהל של ההכנה מפחית את רמת אלדוסטרון ( "המוגדר" אלדוסטרוניזם). יתכן כי האוטונומיה היחסית של היפרפלזיה הבילטרליים, adenomatosis במיוחד קליפת יותרת הכליה, היא התוצאה של גירוי לטווח ארוך קודם. לפיכך, את תוקפו של מושגים כגון "משני ראשוני" hyperaldosteronism. ישנן מספר היפותזות לגבי מקור הגירוי. השפעה לא דחתה המגיעה בלוטת יותרת הכליה עצמם, בפרט מן הלשד. זה דיווח מבודד מהדם של חולים עם גורם aldosteronstimuliruyuschego אלדוסטרוניזם אידיופטית כי ככל הנראה מסונתז באונת הביניים של בלוטת יותרת המוח, מניב כמות משמעותית של נגזרי פפטיד proopiome-lanokortina - POMC. השפעתם הממריצה על אלדוסטרון הוכחה בניסוי. POMC הוא גם המבשר של ACTH ואת המסונתז באונה הקדמית. עם זאת, אם רמת POMC בשתי האונות מגורה באופן שווה על ידי גורם משחרר-corticotropin, הרגישות של מנגנון משוב שלילי כאשר מנוהל בסטרואידים הרבה ייצור הורמון נמוך מהאונה האמצעית. נתונים אלה להפגיש בתחילת מחקר ACTH ואת גורם aldosteronstimuliruyuschy ההיפותטי של האונה האמצעית של בלוטת יותרת המוח, לעומת זאת, צבע על דרך אחרת של הרגולציה שלהם. כמו כן, ידוע כי דופמין אגוניסטים שלה, עיכוב סינתזה של אלדוסטרון, הם הרבה יותר הורמון פעיל מדכא את ייצור של האונה ביניים, מ מלפנים. יחד עם נתוני הניסוי על מעורבות של האונה ביניים של יותרת המוח בפתוגנזה של hyperaldosteronism אידיופטית יש ראיות קליניות.

קיומה של hyperaldosteronism העיקרי בסטרואידים הוצג לראשונה אל הסוטר-קרקע et. בשנת 1966. זוהי צורה נדירה של היפרפלזיה הבילטרליים כליה, אשר מכילה את כל התכונות הקליניות ביוכימיים העיקרית של hyperaldosteronism העיקרי, כולל PRA נמוך, מתרחשת בעיקר אצל גברים, לעתים קרובות הוא תורשתי, לפעמים למעקב במשך שלושה דורות ומשודרים כנתון דומיננטי אוטוזומלית . היעדר יחסים מוחלט בין ACTH ואת הפרשת אלדוסטרון יוצר הרבה אי ודאויות בפתוגנזה של טופס זה, כפי שהוא מדגים את המציאות של שליטה על הפרשת אלדוסטרון על ידי ACTH. המבוא של האחרון גורם לעלייה, ושימוש בסטרואידים - רמות אלדוסטרון מופחת בחולים עם אלדוסטרוניזם בסטרואידים. ידוע גם glyukokortikonezavisimye טופס aldosteronprodutsiruyuschih אדנומות ו- Adreno Cortico.

פעולת האלדוסטרון בהיפרלדוסטוסטוניזם הראשוני מתבטאת בהשפעתה הספציפית על הובלת יונים ואשלגן. על ידי קשירה לקולטנים הממוקמים איברים רבים מפרישים ורקמות (tubules כליות, בלוטות זיעה ובלוטות הרוק, רירית המעי), שולטת אלדוסטרון ומיישם מנגנון חילופי קטיון. במקרה זה, רמת הפרשת הפרשת אשלגן נקבע ומוגבל על ידי נפח של נתרן reabsorbed. אלדוסטרון Hyperproduction, הגדלת ספיגה חוזרת של סודיום גורם לאובדן אשלגן, אשר בתוקף pathophysiological שלו חופף שפעת reabsorb נתרן ויוצר הפרעה מטבולית מורכבת שבבסיס hyperaldosteronism במרפאת הראשוני.

פסד סה"כ עם דלדול של חנויות תאיות אשלגן שלה מוביל הפרשה אוניברסלית היפוקלמיה, כלור ואשלגן והחליף בתוך תאי נתרן וממנו לקדם את הפיתוח של חמצת תאיים gipokaliemicheskogo, בַּסֶסֶת תאי hypochloremic.

אשלגן מחסור גורם הפרעות תפקודיות מבניות באיברים ורקמות: מבנים צינוריים בכליות ב שריר חלק וחדים, מערכת עצבים מרכזית. אפקט היפוקלמיה פתולוגיים על רגישות עצבית-שרירית מורכב gipomag-ניימי וכתוצאה בלימה הספיגה מגנזיום. הדחיק את הפרשת האינסולין, היפוקלמיה מפחיתה את הסבילות לפחמימות ולהכות האפיתל צינורי הכליות, מה שהופך אותם עקשנים להשפעה של ADH. במקרה זה, מספר פונקציות כליות משבשות, ובראש ובראשונה יכולת הריכוז שלהם פוחתת. Hypervolaemia גורם שמירת נתרן, לעכב את הייצור של רנין ו אנגיוטנסין II, מגביר את רגישות לגורמי אנדוגניים Pressor שונים בכלי דם, בסופו של דבר, תורם להתפתחות של יתר לחץ דם. בשנת hyperaldosteronism העיקרי שנגרם ו אדנומה ו היפרפלזיה של קליפת יותרת הכליה, רמות של גלוקוקורטיקואידים, ככלל, אינו עולה על הנורמה אפילו במקרים בהם המצע מורפולוגי של הפרשה מוגברת אלדוסטרון כוללת לא האלמנטים היחידים של אזור גלומרולרי, אלא גם את קרן. דפוס שונה עם קרצינומה המאופיינים hypercortisolism המעורב האינטנסיבי ואת ההשתנות של התסמונת הקלינית נקבע על ידי דומיננטיות של הורמונים מסוימים (gluco- או מינרלוקורטיקואידים, אנדרוגנים). יחד עם זאת, hyperaldosteronism העיקרי האמיתי יכול להיות מונע סרטן מובחן מאוד של קליפת יותרת הכליה עם ייצור רגיל של גלוקוקורטיקואידים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Necropsy 

מבחינה מורפולוגית, לפחות 6 וריאציות מורפולוגיות של hyperaldosteronism עם רמה נמוכה של רנין מבודדים:

1. עם אדנומה של קליפת האדרנל בשילוב עם ניוון של הקורטקס שמסביב;
2. עם אדנומה של קליפת האדרנל בשילוב עם hyperplasia של גלומרולרי ו / או צרור אזורי הרשת;
3. על בסיס סרטן ראשוני של קליפת האדרנל;
4. עם adenomatosis קליפתית מרובים;
5. עם היפרפלזיה מפוזר או מוקד של האזור glomerular;
6. עם הקשר מפוזר- neular או difpluse hyperplasia של כל האזורים של קליפת המוח.

אדנומה בתורו - של סוגים שונים של מבנים, כמו גם שינויים ברקמת הכליה שמסביב. שינויי בלוטות יותרת הכליה בחולים עם צורות שאינן סרטניות של hyperaldosteronism הנמוכה רנין מופחת היפרפלזיה, מפוזר או מפוזר קשרים אחד, שתיים או כל האזורים בקליפת המוח ו / או הביטוי של תופעה זו adenomatosis שבו היפרפלזיה אונתית לווה היפרטרופיה של תאי הגרעינים שלהם, יחס גרעיני-פלזמה מוגברת, רווח הציטופלסמה oksifilii ולהפחית תוכנו של ליפידים. Histochemically עבור תאים אלה מאופיינים בפעילות גבוהה של אנזימים steroidogenic, והפחתה של התוכן של שומנים ציטופלסמית בעיקר בשל אסטרים כולסטרול. גושים נוצרו בעיקר באזור הקרן, בעיקר בחלקים החיצוניים של אלמנטי יוצרי psevdoatsinarnye או מבנה המכתשית. עם זאת, תאי הגושים יש את אותה פעילות פונקציונלית כמו התאים בקליפת המוח שמסביב. שינויים hyperplastic להוביל לעלייה 2-3 לקפל במשקל alyyusterona הפרשה מוגברת הכליה הן בלוטות יותרת הכליה. הוא ציין בלמעלה מ 30% מהחולים עם hyperaldosteronism ו PRA נמוכה. הסיבה למחלה כזו ניתן לבחור מתוך מספר החולים עם גורם aldosteronstimuliruyuschy hyperaldosteronism העיקרי ממוצא יותרת המוח, אם כי אין ראיות מוצקות לכך.