דממת: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

דממת היא בדרך כלל מחלה מולדת הנגרמת על ידי חוסר של גורמים VIII או IX. חומרת מחסור הגורמים קובעת את הסבירות להתפתחות וחומרת הדימום. דימום ברקמות או במפרקים רכים מתפתח בדרך כלל תוך מספר שעות של טראומה. האבחנה חשודה בחולים עם עלייה בזמן thromboplastin חלקית, זמן Prothrombin נורמלי רמת טסיות דם, והוא אושר על ידי קביעת התוכן של גורמים בודדים. הטיפול מורכב מחילופין של גורם הגירעון, אם דימום חריף הוא חשוד, או אישר או יכול להתפתח (למשל, לפני הניתוח).

[1], [2]

גורם ל המופיליה

המופיליה (חוסר גורם שמיני), אשר מאובחנת אצל 80% מחולים, ו המופיליה B (IX מחסור בגורם) יש הקליניים זהים, הפרעות בדיקות סינון ו מצמידים את הירושה צמודה X. יש צורך לקבוע את התוכן של גורמים קרישה בודדים עבור ההבדל של מחלות אלה.

דממת היא מחלה מולדת, היא תוצאה של מוטציות, מחיקות או היפוך של הגורם VIII או IX הגן. מאחר שהגנים האלה ממוקמים בכרומוזום X, המופיליה משפיעה בעיקר על גברים בלבד. בנות הסובלות מהמופיליה של גברים הן נושאות חובה, אבל בנים בריאים. לכל אחד מבניו של המוביל של גן המופיליה יש סיכון של 50% לחלות במחלת המופיליה, ולכל אחת מהבנות יש סיכון של 50% להפוך למוביל של גן המופיליה.

כדי להבטיח הרימום הרגיל, יותר מ -30% של רמת גורמים VIII ו IX יש צורך. רוב החולים עם המופיליה יש רמה של גורמים אלה פחות מ 5%. לנשאים יש בדרך כלל רמה של כ -50%; מדי פעם, האקראי אקראי של כרומוזום X נורמלי במהלך התקופה עובריים מוקדם המוביל בעל רמת גורם של השמיני ו התשיעי של פחות מ -30%.

מספר גדול של מטופלים עם חולי המופיליה שקיבלו טיפול בפלזמה בתחילת שנות ה -80 נדבקו ב- HIV עקב זיהום ויראלי של גורמי ריכוז. חולים בודדים לפתח תרומבוציטופניה החיסונית על רקע זיהום HIV, אשר יכול להגדיל את הדימום.

[3],

תסמינים המופיליה

בחולים עם המופיליה, דימום מתרחש ברקמות (למשל, hemarthrosis, hematomas שרירים, דימום retroperitoneal), את תחילת הדימום לאחר פגיעה יכול להתעכב. כאב לעיתים קרובות מלווה את התפתחות הדימום, לפעמים לפני ביטוי של סימנים אחרים של דימום. כרונית, חוזרת ונשנית hemarthroses יכול להוביל לפיתוח של דלקת כרונית ו ארתרופתיה. אפילו מכה קטנה לראש עלולה לגרום לדימום תוך גולגולתי. דימום לשורש הלשון עלול לגרום לדחיית דרכי הנשימה.

המופיליה חמורה (ברמה של פקטור IX VIII או גורם הוא פחות מ 1% מהממוצע העונתי) מוביל דימום חמור לאורך כל החיים, אשר מתחיל לגלות את עצמו מיד לאחר הלידה (למשל, המטומה הראש לאחר הלידה או דימום חמור לאחר ברית מילה). דממת החומרה המתונה (רמת גורמים בין 1 ל -5% מהמקובל) מתבטאת בדרך כלל בדימום לאחר פציעות קלות. עם דממת מתון (רמת גורם של 5 עד 25%), דימום אינטנסיבי עשוי להתרחש לאחר ניתוח או הסרת השיניים.

[4], [5], [6]

אבחון המופיליה

דממת היא חשודה בחולים עם דימום חוזר, hemthrosis לא מוסברת, או TTV מוגדל. אם אתה חושד בהמופיליה, עליך לקבוע את מספר הטסיות ואת רמות הגורמים השמיני והתשיעי. בחולים עם המופיליה יש עלייה ב- TTV, אך בדיקת ה- PI וספירת הטסיות תקינים. קביעת רמת הגורמים VIII ו- IX קובעת את סוג וחומרת המופיליה. מאחר ורמת גורם השמיני עשוי להיות מופחת כאשר המחלה פון Willebrand (VWD), יש צורך לקבוע את הפעילות של גורם פון Willebrand (vWF), אנטיגן ותוכן multimers vWF בחולים עם אבחנה חדשה עם המופיליה, במיוחד אם המחלה היא קלה היסטוריה משפחתית מצביע על אובדן של שני גברים , ונשים. כדי לקבוע אם אישה היא נושאת נכון של הגן A או B המופיליה הוא לפעמים אפשרי על ידי מדידת רמת גורמים VIII ו - IX. ניתוח של DNA PCR המכיל הגורם השמיני הגן זמין במרכזים מיוחדים והוא יכול לשמש לאבחון הנישא של המופיליה ו לאבחון טרום לידתי של המופיליה בדגימות אפיתל villous כוריוני בבית השבוע או מי שפיר ה -12 בשבוע ה -16. בהליך זה, הסיכון להשגת תוצאה שגויה הוא 0.5% עד 1%.

לאחר טיפול השמיני החלפת גורם תכופים 15-35% מהחולים עם המופיליה מזוהים izoantitela (alloantibodies) כדי פקטור VIII, אשר מעכבים את פעילות חליטות נוספות של פקטור VIII. מטופלים צריכים להיבדק לנוכחות izoantitel (לדוגמא, על ידי קביעת היקף קיצור HTP מייד לאחר ערבוב כמויות שווות של פלזמת מטופל פלזמה נורמלית ואז לחזור על הבדיקה לאחר 1 h של תערובת דגירה) במיוחד לפני ההליך, הדורש טיפול בתחליפים. בנוכחות isoantibles, יש צורך לקבוע titer שלהם על ידי מדידת מידת עיכוב של גורם VIII בסדרה של דילולים של פלזמה של המטופל.

[7], [8]

יַחַס המופיליה

אם יש תסמינים מדממים, הטיפול צריך להתחיל מיד, עוד לפני סיום בדיקות האבחון. לדוגמה, טיפול בנוכחות כאב ראש המציין את הנוכחות האפשרית של דימום תוך גולגולתי צריך להיות יזם לפני סריקת CT מבוצעת.

החלפת גורם הגירעון היא הבסיס לטיפול. בהמופיליה A, יש להגדיל את רמת הגורם השמיני ל -30% כדי למנוע דימום במהלך החילוץ של השן או לעצור את דימום intraarticular; עד 50% בנוכחות סימנים של דימום לתוך דימום משותף גדול או שריר; עד 100% לפני ניתוח גדול או עם intracranial, intracardial או מסכן חיים דימום.

עירוי חוזר של 50% מהמנה הראשונית צריך להינתן 8 עד 12 שעות כדי לשמור על רמת גורם מעל 50% בתוך 7-10 ימים לאחר ניתוח גדול או סכנת חיים דימום. כל יחידה מייצרת / ק"ג של גורם VIII מגדילה את רמת הפקטור השמיני בדם בכ -2%. לכן, כדי להגדיל את הרמה בין 0 ל 50%, יש צורך להציג כ 25 U / kg של גורם VIII.

פקטור VIII יכול להיות מנוהל כמו ריכוז של מטוהרים גורם VIII, אשר מוכן מדם של תורמים רבים. התרופה נתונה איון ויראלי, אשר, עם זאת, לא ניתן לחסל א parvovirus וצהבת רקומביננטי פקטור VIII הוא נקי מוירוסים, אך יש לו מחיר גבוה ונטייה מוגברת לגרום להיווצרות izoantitel. זה בדרך כלל מועדף עד שהחולה הופך seropositive עבור HIV או הפטיטיס B או וירוסים.

ב המופיליה B, גורם IX יכול להיות מנוהל כמו מטוהרים או רקומביננטי וירוס- inactivated המוצר כל 24 שעות. רמת ההתחלה והתמיכה הנדרשת דומה לזו של המופיליה A; עם זאת, כדי להשיג את אותה רמה, את המינון של גורם IX צריך להיות גבוה יותר מאשר דממת A, שכן גורם IX הוא פחות גורם VIII, שלא כמו גורם VIII, יש לו התפלגות ניכרת חריגה.

פלזמה טרייה מכילה גורמים VIII ו- IX. עם זאת, כל עוד אין צורך חילופי פלזמה, פלזמה שלמה היא בדרך כלל לא prescribed עבור חולים עם hemophilia חמור כדי להגדיל את רמות של גורמים VIII ו IX כדי לשלוט דימום. פלזמה טרי צריך להיות prescribed אם טיפול תחליפי מיידי נחוץ בהעדר גורם מרוכז או אם הגורם הקוגולופתיה לא הוקמה במדויק.

כאשר מפתחים גורם VIII מעכב לטיפול, עדיף להשתמש במקדם Vila רקומביננטי ב הממשלים הבאים (90 מיקרוגרם / ק"ג).

לטיפול, תרופות desmopressin או antifibrinolytic ניתן להשתמש. כפי שתואר עבור מחלת פון וילברנד, desmopressin עשוי באופן זמני להעלות את רמת גורם VIII. לצורך שימוש תרופתי, יש להעריך מראש את תגובתו של המטופל למרשם דסמופרסין. התרופה משמשת לאחר פציעות קלות או לפני כמה סוגים של טיפול שיניים, כאשר טיפול החלפה ניתן להימנע. יש להשתמש ב- Desmopressin רק בחולים עם המופיליה A (רמה בסיסית של גורם VIII> 5%), אשר יש להם מענה טוב למינהל התרופה.

סוכנים Antifibrinolytic (e-aminocaproic חומצה, מ -2.5 כדי 4 g בעל פה 4 פעמים ביום למשך 1 שבוע או חומצה tranexamic הוא מ- 1.0 כדי 1.5 גרם של פעמים 3 או 4 ביום 1 בשבוע) מתווה למניעה של דימום לאחר הפקת שן או פגיעה ברירית של אזור הלוע (למשל, קרע לשון).

מְנִיעָה

חולים עם המופיליה צריכים להימנע משימוש באספירין ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות המדכאות את תפקוד הטסיות פחות מאספירין. מעכבי COX-2 חדשים יש פעילות אנטי טסיות קטנה ולגרום פחות סחף גסטרואינטסטינאלי מאשר אספירין ותרופות נוגדות דלקת אחרות שאינם סטרואידים, והוא יכול לשמש בזהירות בהמופיליה. בדיקת שיניים רגיל הוא הכרחי, כפי רצוי להימנע מיצוי של שיניים ועוד ניתוחים כירורגיים שיניים. תרופות צריך להיות מנוהל דרך הפה או תוך ורידי, כמו זריקות תוך שריר יכול לגרום hematomas. חולים עם המופיליה יש לחסן נגד הפטיטיס B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]