טיפול במפרקים עורקיים

מצד אחד, על מנת לענות על השאלה באיזו שיטה לטיפול בממדיה העורקים היא פשוטה למדי, שכן רק השיטה הכירורגית מאפשרת להקל על המטופל מה- AVM עצמו ומהסיבוכים שאליהם הוא מוביל. אבל, מצד שני, זה לעתים קרובות מאוד קשה להעריך את הסיכון של ניתוח ואת הסיכון של סיבוכים אלה. לכן, בכל פעם שאתה צריך לשקול מגוון של גורמים, הערכה הכוללת של אשר יכול לגרום לרופא לטיפול כירורגי פעיל או לסרב לה. 

בחירה של טקטיקות לטיפול במפרקים עורקיים

ראשית, הביטוי הקליני של AVM הוא חשוב. אם למטופל היה דימום ספונטני תוך גולגולתי אחד, השיטה הטיפולית השמרנית יכולה להיות מיושמת רק בשלב מסוים, אך טיפול כירורגי הוא בלתי נמנע. השאלה יכולה להיות מורכבת רק בבחירת שיטת הפעולה, כפי שיפורט בהמשך. גרסאות אחרות של הביטוי הקליני של AVM מייצגות סיכון נמוך יותר לחייו של המטופל, אך אין לשכוח כי כמעט מחצית מהחולים הללו יכולים להיות קרע ב- AVM תוך 8-10 שנים. אבל בלי לקחת בחשבון את האיום של קרע, את חומרת הביטויים הקליניים ואת מידת הנכות של המטופל עשוי להיות כזה הניתוח הופך להיות מוחלט. אז, migrenepodobnaya כאב ראש בעוצמה בינונית, לעיתים רחוקות (1-2 פעמים בחודש), מטריד את המטופל, לא יכול להיות אינדיקציה לטיפול כירורגי אם המבצע עצמו טומן בחובו סיכון על החיים של המטופל ואת סבירות גבוהה של פגם נוירולוגי. במקביל יש AVM (בדרך כלל תוספת-intro-גולגולתי או הקשורים הדורה מאטר), אשר גורם כאב ראש תמידי ומתמשך, כמעט, משככי כאבים פשוטים פתירים. הכאב יכול להיות כל כך אינטנסיבי, כי זה לא מאפשר למטופל לבצע אפילו עבודה פשוטה למעשה משבית אותו. חלק מהחולים משתמשים בסמים, בעוד שאחרים עושים ניסיונות התאבדות. במצבים כאלה, הסיכון אפילו מבצע מורכב מוצדק וחולים מסכימים ברצון את זה.

התקפים אפילפטיים הנגרמים על ידי AVM יכולים להיות מגוונים בחומרה ובתדירות: התקפים קטנים כגון היעדרות או דמדומים, התקפות עוויתיות מקומיות כגון ג'קסון והתקפים שלא נאספו. הם יכולים לחזור על תדירות של פעם אחת כל כמה שנים וכמה פעמים במהלך היום. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון את מצבו החברתי של המטופל, את מקצועו, את גילו. אם מקבילים נדירים קטנים לא משפיעים באופן משמעותי על המקצוע של המטופל, לא להגביל את החופש שלו ואת איכות החיים, אז ממבצע מורכב ומסוכן יש להימנע. אבל אם הסיכון של המבצע אינו גבוה, אז זה צריך להיעשות, כי את הסיכון של קרע של שרידי AVM נשאר מלבד ההתקפים עצמם, אפילו נדיר, בהדרגה להוביל לשינוי אישיותו של המטופל, כמו גם את השימוש המתמשך של נוגדות פרכוסים. הניתוח ברמה גבוהה של סיכון יכול להתבצע רק בחולים הסובלים מאפילפטיקה פרושה תכופה, אשר אינם מאפשרים להם אפילו לעזוב את הדירה ולהפוך אותם למעשה לנכים.

כבד ומסוכן הם pseudotumor ו-וריאנטים שבץ של המהלך הקליני של AVMs, משום שהם להוביל, גם ללא דימום אל הנכות של החולה, כך הניתוח ניתן תווית רק אם הוא מהווה סיכון חיי המטופל או של ההסתברות של גירעונות נוירולוגיות גסים יותר מאלה שכבר צירוף. קצת פחות מסוכן הן הפרעות חולפות של מחזור מוחי, במיוחד יחיד, אבל אנחנו לא צריכים לשכוח כי בגרסה זו של הקורס, שבץ איסכמי יכול להתפתח. בהתחשב בחומרת הגירסות השונות של המהלך הקליני של AVMs והסיכון לסיבוכים אפשריים כאשר מנסים כריתת רחם הרדיקלית שלהם, פתחנו שיטה פשוטה קביעת האינדיקציות לניתוח.

זיהינו 4 דרגות של חומרת הקורס הקליני ו 4 מעלות סיכון תפעולי, בהתאם לגודל ומיקום של AVM.

חומרת הקורס הקליני.

1. - קורס אסימפטומטי;
2. - epizpripadki יחיד, PIMK יחיד, התקפי מיגרנה נדירים;
3. (שבץ-שבץ דמוי שבץ), קורס Psyc חוזר, התקפי מיגרנה מתמשכים.
4. - סוג זרימה אפופלקטית, המאופיינת בדימום גולגני ספונטני אחד או יותר.

דרגת הסיכון התפעולי בהתנגדות רדיקלית של AVM.

1. - AVM של קטן ובינוני בגודל, קליפת המוח קליפת המוח, הממוקם באזורים תפקודית "שקט" של המוח.
2. - AVM של גודל קטן ובינוני, הממוקם באזורים חשובים תפקודית של המוח, AVM גדול באזורים "שקט" של המוח.
3. - AVM של גודל קטן ובינוני, הממוקם corosus callosum, את החדרים לרוחב, בהיפוקמפוס ו- AVM גדול בתחומים תפקודית של המוח.
4. - AVM בכל גודל, הממוקם הגרעיני הבסיס, AVM תפקודית תפקודית חלקים של המוח.

על מנת לקבוע את האינדיקציות להתערבות כירורגית פתוחה, עליכם לבצע פעולה מתמטית פשוטה: להפחית את האינדיקטור של מידת הסיכון התפעולי מחומרת הקורס הקליני. ואם התוצאה חיובית - הפעולה מוצגת; אם מתקבלת תוצאה שלילית, יש להימנע מהתפעול.

לדוגמה: במקרה של החולה ק. AVM מתבטאת כמו epipripeds פרש 1-2 פעמים בחודש (III מידת החומרה). על פי אנגיוגרפיה AVM עד 8 ס"מ קוטר ממוקם באזורים medio-partal של האונה הטמפורלית השמאלית (IV דרג הסיכון התפעולי): 3-4 = -1 (הפעולה לא מוצג).

במקרה של השגת תוצאה אפס, יש לקחת בחשבון גורמים סובייקטיביים: היחס בין המטופל לקרובי המשפחה למבצע, הניסיון והכישורים של המנתח. יחד עם זאת, אסור לשכוח כי 45% של מומים, ללא קשר לגילויים הקליניים שלהם, ניתן לקרוע. לכן, כאשר אתה מקבל תוצאה אפס, אתה עדיין צריך להישען לעבר טיפול כירורגי. מומים, הסרה פתוחה של אשר קשורה לסיכון של תואר IV, עדיף לפעול עם שיטת אנדוסקולרית, אבל רק אם כמובן קליני של AVM ואת מידת הסיכון התפעולי לאפשר לבחור טקטיקות טיפול נאותה. אחרת, טקטיקות נקבעות בתקופה החריפה של AVM. במקרה זה, חומרת מצבו של המטופל, נפח לוקליזציה של hematra intraranranial, נוכחות של הדם בחדרי המוח, את חומרת תסמונת העקירה, את הגודל ואת לוקליזציה של AVM עצמו נלקחים בחשבון. הנושא העיקרי שיש לטפל בו הוא בחירת העיתוי האופטימאלי והיקף ההתערבות הכירורגית.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

הבחירה של טקטיקות טיפוליות בתקופה החריפה של קרע של מום arteriovenous

טקטיקות טיפוליות קרע מום חריף arteriovenous נקבעת על ידי גורמים רבים: הגודל והמיקום של דימום AVM, הנפח והלוקליזציה של התוך-מוחי, תקופה מרגע הקרע, חומרת מצב המצב, הגיל, וביצועים של המטופל, הניסיון של המנתח בביצוע פעולות כאלה, ציוד של הפעלה ועוד רבים אחרים. ברוב המקרים, בהפסקה ABM נוצר שטף דם תוך-מוחי, אשר יכול להיות מבוטל, והוא יכול לפרוץ חדרי המוח או במרחב subdural. משמעותית פחות מלווה הפער AVM דימום תת-עכבישי ללא היווצרות המטומה. במקרה זה, טקטיקות טיפול אקוטי צריכות רק להיות שמרניות. הסרה כירורגית של פקעת עורקים וורידים עשויה להתבצע רק לאחר 3-4 שבועות, כאשר מצבו של החולה הוא משביע רצון ואת ACP נעלמים סימני בצקת מוחית. במקרה של היווצרות של שטף דם תוך-מוחי צריך לקחת בחשבון את נפחו, לוקליזציה, חומרת תסמונת נקע ובצקת מוחית perifocal. יש צורך להעריך את חומרת מצבו של החולה, ואם זה קשה לקבוע את הסיבה: אם נפח המטומה והמיקום של המוח אחראי חומרת המצב או שזה נגרם על ידי הלוקליזציה של דימום במרכזים החשובים והפונקציונלי, ואולי גורמים אחרים. במקרה הראשון השאלה התערבות מיידית, אבל אנחנו צריכים להחליט על העיתוי ועל נפחו של עסקאות. ניתוח חירום מבוצע אם חומרת המצב ואת נגרמת בהדרגה מגביר המטומה, בעל נפח של 80 ס"מ 3 ועקירה המדיאלי הנגדי של מבנים במוח יותר 8 מ"מ, ואת העיוות של הגשר החוצה את המיכל מציין את הסימפטומים הראשוניים של בקיעה tentorial רקתי. היקף הניתוח תלוי מומים מצבו, גודלו ומיקומו של רוב של המטופל. מצב חמור של המטופל עם הפרה בוטה של התודעה כדי sopor ותרדמת, גיל קשישים, מחלות רקע מחוספס אינם מאפשרים את הפעולה בשלמותה. זה פשוט בלתי אפשרי, אם מדיום פקעת עורקי ורידים התפוצץ או גודל גדול ופינויו דורשים שעות רבות של ניתוח, הרדמה ממושכת ואינו שוללים את האפשרות של עירוי דם. במקרים כאלה, המבצע ההכרחי מטעמי בריאות חייבת להתבצע ברמה מופחתת: המטומה הוסר רק ועוצר את דימום מום כלי דם. במידת הצורך, וחוסר ודאות סט המוסטאסיס בטוח של אספקת מערכת ottochnaya. מומים עצמו אינו נמחק. שעת המבצע כולו לא תעלה על שעה אחת. אם המטומה הפכה למקור של AVM קרע של גודל קטן, אותו ניתן להסיר זמנית עם המטומה, כפי שהוא אינו משמעותי לסבך ולהאריך את הפעולה.

לפיכך, ניתוח חירום עם הקרע AVM מבוצע רק עם hematomas גדול, גרימת דחיסה ברוטו נקע של המוח, אשר מאיים על חייו של המטופל. במקרה זה רק הממדים קטנים arteriovenous מוסר יחד עם hematoma, והסרה של AVM בינוני וגדול צריך להתעכב 2-3 שבועות, עד שהחולה עוזב את המצב החמור.

במקרים אחרים, כאשר חומרת המצב אינה בשל הנפח של המטומה, ואת הלוקליזציה של דימום במבנים במוח חיוני (חדר של המוח, כפיס המוח, גרעינים הבזליים, פונס, גזע מוח או לשד מוארך), ניתוח חירום אינו מצוין. רק עם התפתחות של הידרוצפלוס הוא סופרפוזיציה של ניקוז חדרית דו-צדדית. פעולת חירום גם לא מוצג אם נפח של hematoma הוא פחות מ 80 cm3 ומצבו של המטופל, אם כי קשה, אבל יציב ואין איום ישיר על חייו. במקרים כאלה AVM ניתן להסיר יחד עם hematoma בתקופה מאוחרת. ככל שהממדים גדולים יותר של ה- AVM וקשה יותר להסירו מבחינה טכנית, יש לבצע את הפעולה מאוחר יותר. בדרך כלל מונחים אלה נעים בין השבועות השני והרביעי מרגע ההפסקה. לכן, כאשר AVM הוא קרע בתקופה חריפה, טקטיקות שמרניות נלקחים לעתים קרובות, או ניתוח דחוף עבור אינדיקציות חיוניות בנפח מופחת. יש לבצע אקסטרפציה רדיקלית של AVM בתקופה מאוחרת (תוך 2-4 שבועות) במידת האפשר.

טיפול אינטנסיבי בתקופה החריפה של קרע של מומים עורקיים

חולים עם חומרת מצבו של רמות א 'וב' של האנט והס בטיפול נמרץ לא צריכים. הם ממונים על ידי משככי כאבים, תרופות הרגעה, יריבי סידן, סוכנים הריאולוגיות, nootropics. בקטגוריה כבד בחולים - III, IV וחומרת V, הוא זקוק לטיפול נמרץ, אשר, יחד עם הסדרים כלליים (הבטחת נשימה נאותה ולשמור על hemogram מרכזי יציב) צריך לכלול טיפול הריאולוגיות, מפחיתי גודש, neyronoprotektornuyu, תיקון וצמצום.

טיפול ראולוגיות כוללת מתן פתרון החלפת פלזמה (NaCl 0.9%, הפתרון של רינגר, פלזמה, תערובת מקטב) reopoliglyukina ואח. בכמויות קטנות (200-400 מ"ל ביום) עשויה לשמש פתרון גלוקוז איזוטוני. השימוש בפתרון גלוקוז היפרטוני מלווה בגידול חמצת מטבולית ולכן אינו מומלץ. הסכום היומי הכולל של עירוי תוך ורידי צריך להיות 30-40 מ"ל / ק"ג משקל גוף. הקריטריון העיקרי לחישוב סכום זה הוא המטוקריט. הוא צריך להיות בטווח של 32-36. כאשר דימומים תוך-גולגולתי ספונטנית בדרך כלל שנצפו עיבוי של הדם, הגדלת צמיגות הקרישה שלה שמובילה לקושי של זרימת דם בכלי הדם הקטן - precapillaries ונימים, קרישת כלי דם ואת kapillyarostazu. טיפול ראולוגיות שואף למנוע או למזער תופעות אלה. יחד עם disaggregant נשאו hemodilution ו antikoagulentnaya (Trental, Sermion, הפרין, fraksiparin). Decongestants טיפול כולל צעדים שמטרתם חיסול מרבי של כל השפעות שליליות על המוח. זה, ומעל לכל, היפוקסיה. זה יכול להיגרם על ידי פגיעת נשימה חיצונית והפרעות gemotsirkulyatornymi. יתר לחץ דם תוך גולגולתי גם מעכב את זרימת דם בתוך כלי המוחין. תורם להתפתחות של בצקת ושיכרון בשל התפוררות של אלמנטים נוצר דם, וספיגה לתוך הדם של תוצרי ההתפרקות, חמצת (בעיקר לקטית ו פירובט), רמות גבוהות של אנזימים פרוטאוליטים, חומרים vasoactive. לכן, גם, היה hemodilution מבטל רשומים כמה גורמים שליליים (קרישי דם, צמיגות מוגברת, בוצה-תסמונת kapillyarostaz, שכרות). 4-5% סודה שהוקצתה לחסל חמצת, הסכום מחושב בהתאם למעמדם חומצה-הבסיס. נוירונים להגן טוב מ קורטיקוסטרואידים בצקת (פרדניזון, dexamethasone, deksazon et al.). הם נכנסו לתוך שריר 3-4 פעמים ביום. לפיכך פרדניזולון מנוהל במינון של 120-150 מ"ג ליום. בלחץ הדם הזה עלול לעלות מעט, כי גם פוצה על ידי החדרת יריבי סידן.

תחת תנאים של היפוקסיה, הגנה יעילה של תאי המוח מבצקת של antihypoxants - תרופות המעכבות את שיעור של תגובות ביוכימיות, ולכן מקטין את הצורך בתאים חמצן. אלה כוללים: סודיום oxybutyrate או GOMK, seduxen, sibazone, נתרן thiopental, hexenal. המינון היומי של thiopental ו hexenal יכול להגיע 2 גרם נתרן oxybutyrate מנוהל במינון של 60-80 מ"ל ליום. במיוחד הראה תרופות אלה בחולים עם תסיסה פסיכומוטורית ועם התפתחות של תסמונת diencephalic. במקרים של שכיחות של תסמונת mesencephaloplasmic (לחץ דם נמוך, לחץ דם בשריר, נורמו או היפותרמיה, סוג בולאר של כשל נשימתי), antihypoxants אינם מוצגים.

מאחר שכל המטופלים עם דימום תוך גולגולתי מגדילים בצורה חדה את הפעילות של מערכת קאליקרין-קינין ואנזימים פרוטאוליטיים, מומלץ לרשום מעכבי פרוטאז. Contrikal, trasilol, gordoks מוצגים על פתרון פיזיולוגי של טפטוף צלצול על 30-50 אלף יחידות. ליום, במשך 5 ימים. בשלב זה הופחת הפעלת מערכת קליקרין-קינין.

חשוב בטיפול בדימום intracbrbral ספונטני הוא מינוי של סידן antagonists. חסימת ערוצי הסידן של ממברנות התא, הם להגן על התא מפני חדירה מוגזמת של יוני סידן לתוכו, אשר תמיד ממהר לתוך תאים הסובלים hypoxia ומוביל למוות שלהם. כמו כן, אנטגוניסטים של סידן, הפועלים על המיאוציטים של עורקי המוח, מונעים התקדמות של אנגיוספזם, דבר שחשוב מאוד בחולים עם קרע של מומים ומתפתח כתוצאה מדחיסת המוח. נציגים שונים של קבוצה זו של תרופות משמשים: isoptin, phenoptin, veropamil, nifedipine, corinfar, וכו 'הפעיל ביותר בהם לגבי הפתולוגיה של המוח הוא nemotope של באייר (גרמניה). בניגוד לתרופות דומות אחרות, לנימוטופ יש יכולת לחדור למכשול ההמטופלי-אנצפלי. ב nimotop תקופה חריפה ניתנת תוך ורידי לטפטף כל הזמן במשך 5-7 ימים. לשם כך, נימוטופ משמש 50 בקבוקונים מ"ל המכילים 4 מ"ג של חומר פעיל. עדיף להשתמש מתקן למטרה זו. קצב הניהול נשלט על ידי קצב הדופק (נימוטופ מאט את קצב הלב) ועל ידי לחץ עורקי. עם ניהול מהיר של התרופה עשויה לפתח hypotomy. לחץ דם עורק צריך להישמר ברמה מתונה של יתר לחץ דם (140-160 מ"מ כספית). בממוצע, בקבוק אחד של nimotope הוא מדולל 400 מ"ל של מלוחים סכום זה מספיק עבור 12-24 שעות. לאחר 5-7 ימים, אם מצבו של המטופל משתפר, הוא מקבל נימוטול לוח עבור 1 -2 טבליות ארבע פעמים ביום.

לגבי נויטרופיקס ו cerebrolysin, גליצין צריך להיות ואחריו טקטיקות ציפיות. בתקופה החריפה של הקרע, כאשר תאי עצב סובלים מחוסר חמצן ובצקת כדי לעורר את פעילותם אינה צפויה. תרופות אלו ישחקו תפקיד חשוב בשיקום תפקוד המוח לאחר הניתוח מבוצע.

חשוב הוא מינוי של נוגדי חמצון: ויטמינים A, E, ההכנות של סלניום. יחד עם זאת, טיפול מתקנת מתבצעת מכוון לנרמל את כל המדדים של הומאוסטזיס. במקרים בהם דימום אינו מסווג כבלתי תואם לחיים, טיפול כזה מוביל לשיפור במצבם של חולים עם חומרת תאי III-IV תוך 7-10 ימים, ולאחר מכן ניתן לקבוע את סוגיית עיתוי הפעולה הרדיקלית.