אי ספיקת כליות בסרטן

כמעט שליש מהחולים במחלות אונקולוגיות ואלה הנמצאים במחלקה לטיפול נמרץ מאובחנים עם תפקוד כלייתי לקוי. לרוב, כ 80% מהמקרים, תופעות שונות צינורי הם נצפו. ב -10% מהמקרים, נפרופתיה מתבטאת בארטרוזיס חמור או באי ספיקת כליות כרונית, שהטיפול בה כרוך בטיפול תחליפי בכליות.

[1], [2]

גורם לכשל כליות בסרטן

נפרופתיה מתפתחת עקב פעולות שונות, איבוד דם נרחב, שימוש בתרופות נוירוטוקסיות וסיבות ספציפיות למחלות סרטן:

• התערבות אופרטיבית בהיקף של כריתה של כליה אחת, או nephrectomy - הגדלת עומס תפקודי על כליה הנותרים.
• כריתה ופלסטיק של השופכנים, שלפוחית השתן מוביל להפרה של יצוא וקליטת השתן מן המעי.
• כריתה ופלסטיק התחתון חלול, ו פקקת ורידים כליות על גידול או גידולים retroperitoneum איסכמיה מעורר חום במהלך פעולתו ו / או זרימת דם לקויה בתקופה שלאחר הניתוח.
• התערבות Operative מלווה פגיעה ברקמות נרחב, דימום וחוסר יציבות המודינמית, אשר מחייב שימוש קטכולאמינים intraoperatively ו בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם, מקדם את התפתחות נפרופתיה.
• השימוש בתרופות נוירוטוקסיות (אנטיביוטיקה, דקסטראנס וכו '). נפרופתיה מתבטאת בעלייה ברמת קריאטינין ואוריאה (בפקטור של 1.5-2), ירידה בשיעור הדיאורס ל-25-35 מ"ל / ש '. פחות נצפתה עלייה מתונה ברמת K +, לא יעלה על 5.5-6 mmol / l.
• נפרופתיה סיבות ספציפיות במחלות הגידול קשורה לעיתים קרובות עם חסימה בדרכי השתן, גידולים או כליות כלי הדם הגדולים, פעולה nephrotoxic של תרופות נגד סרטן וטיפול תחזוקה תרופות, והפרעות אלקטרוליט של המטבוליזם purine בטיפול בסרטן, החלפת רקמת הגידול parenchyma כליות, פגיעה קרינה של הכליות.

סיבות אפשריות לאי ספיקת כליות הקשורה לנוכחות של מחלת גידולים

	גורמים הקשורים לגידול	גורמים הקשורים בטיפול אנטי-סרטני
Prerenal	היפוולמיה קריטי ולחץ דם נמוך (דימום, אובדן נוזלי extrarenal ידי הקאה או שלשול, extravasation של נוזל ב polyserositis ו- m. פ) חסימה של כלי של גידול צומת pedicle כליות או פקיק גידול ורידי כליות	סיבוכים של התקופה שלאחר הניתוח המוביל לפיתוח הלם אלח דם חמור, אובדן נוזל extramenal במהלך הקאות או שלשולים microangiopathy טרומבוטי פקקת hepatorenal
רנאל	נוגדנים (עם היפרקלצמיה והיפרוריצמיה) חדירת גידול בכליה (סרטן של לימפומה בכליות, לוקמיה) Glomerulonephritis עמילואידוזיס	כריתת כליה, או כליות כריתה מתפקד רק כימותרפיה Nephrotoxicity (cisplatin, מטוטרקסט, וכו '), סוכנים עזר (אמפוםרצין B, אמינוגליקוזידים, ביספוספונטים Hyperosmolar סוכנים radiopaque) תסמונת נפרופתיה חומצת שתן עם גידול דעיכה מהירה
שירותי חירום	חסימה של גידולים בדרכי שתן (retroperitoneal וסרטן ערמונית גידול אגן, סרטן שלפוחית השתן) גידול בשלפוחית שתן tamponade מדממים לחץ intraabdominal גבוה (מיימת)	נפרוליטיאזיס עקב היפרקלצמיה, היפרוריצמיה טמפונדה של שלפוחית השתן

בתפקיד הגורמים להתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, אותם גורמים מתרחשים בדרך כלל, כמו בנפרופתיה, אך יעילה יותר. נמק צינורי חריף עומד ביסוד מרבית המקרים של דלקת פרקים, ובמיוחד ב -80% מהמקרים המתרחשים ביחידות לטיפול נמרץ. הגורם לכשל כלייתי חריף ב -50% מהמקרים הוא איסכמי, וב -35% נזק לכליות רעילות. הגורם העיקרי של נמק צינורי חריפה אלח דם מסומן hypoperfusion הכליות.

[3], [4], [5], [6],

כיצד מתפתחת אי ספיקת כליות בסרטן?

הבסיס הפאתופיסיולוגי של אי ספיקת כליות חדה בסרטן הוא הפרעות המודינמיות והפרעות איסכמיות מקומיות, כמו גם נזק רעיל לתאי הצינור. בהתאם הפרעות אלה הקטינו את קצב הסינון הגלומרולרי כתוצאת vasoconstriction של סינון גלומרולרי intrarenal עם לחץ מופחת, חסימה צינורי, תסנין דליפת transtubulyarnoy ודלקות ביניים.

עם נמק צינורי, ככלל, לאחר 2-3 שבועות, תפקוד הכליות משוחזר, רמות של אוריאה ו creatinine בהדרגה להפחית את התמונה הקלינית.

התמונה הקלינית של arrester המוצג העלאת רמת הקראטינין אוריאה (יותר מ 2-3 לקפל) עלייה ברמות אשלגן בדם (יותר מ 6 mmol / L), ירידה בתפוקת השתן (פחות מ 25 מ"ל / ח).

קפה

תפקוד כליה מוחלש, פיתוח בתקופה שלאחר הניתוח, מסווג לשתי קבוצות גדולות, אשר מגדירות את טקטיקות אבחון וטיפול נוספות בטיפול הנמרץ - נפרופתיה, ואי ספיקת כליות חריפת הסרטן.

[7], [8], [9]

אבחון של אי ספיקת כליות בסרטן

אבחון מקלה לא רק על תוצאות בדיקות קליניות ואינסטרומנטליות, אלא גם על ידי נתונים המתקבלים כתוצאה מאוסף של אנמנזה וניתוח של טיפול קודם.

טקטיקות אבחון לנפרופתיה כוללות:

• ביצוע בדיקת דם ביוכימית (רמת אוריאה וקריאטינין),
• ניתוח של מצב חומצה בסיס של הדם (pH ורמת אלקטרוליטים),
• ניתוח כללי של שתן,
• קביעה של קריאטינין (כמחוון דינמי וחישוב מינוני סמים)
• Ultrasonography של הכליות (עם הערכה של מצב זרימת הדם הכליות, parenchyma ומעיים ואגן המערכת),
• בדיקה חיידקית של שתן (כדי למנוע החמרה של pyelonephritis כרונית).

[10], [11],

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

גורמי הערכה נאותים של אי ספיקת כליות חריפה, היקף בדיקות נוספות וטיפול יעיל דורשים מומחים לטיפול נמרצים עבודה מתואמת, nephrologists (קביעת סכום עזרי נפרולוגיה ומתן טיפול כלייתי חליפי) ואונקולוגים. עם זאת, פחות ממחצית מהמקרים של דלקת מפרקים חמורה קשורות לגורמים ספציפיים (גידול), ב-60-70% מהמקרים של אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת עקב הלם ואלח דם חמור.

טיפול באי ספיקת כליות בסרטן

התנאי העיקרי לטיפול מוצלח של נפרופתיה ודלקת פרקים בחולים המופעלים הוא חיסול או צמצום של המספר המרבי האפשרי של גורמים התורמים להתפתחותם. בהתחשב הטקטיקות של טיפול של אי ספיקת כליות חריפה, צריך לשים לב לשיעור קריאטינין ולהגדיל אשלגן, הסכום הכולל של שתן בנוכחות עדות קלינית עומס נפח של המטופל, כלומר. א האיום של הרפס זוסטר.

טיפול ללא תרופה

טיפול אינטנסיבי באי ספיקת כליות חריפה, בנוסף לשיטות שמרניות המשמשות לנפרופתיה, כולל דטוקסיפיקציה חוץ-גופית. הבחירה של הנוהל דטוקסיפיקציה חוץ-גופית, משך הזמן שלה וריבוי תלוי במצב הקליני:

• מבודד OPN - HD,
• ARF ב PON, נגד אלח דם, עם תוספת של ARDS - GDF,
• שכיחות של עומס יתר של המטופל עם נוזל (כולל איום AL) - UV מבודד.

הבחירה בין סילוק רעלי extracorporal במצב המורחב או דיסקרטיים נקבעת חומרה בעיקר של אי ספיקת כליות חריפה, ואת מצב מערכת המוסטאסיס (hypocoagulation, תרומבוציטופניה) ו haemodynamics (צריך קטכולאמינים, קצב לב חריג).

תרופות

ההיבטים העיקריים של תיקון נפרופתיה בטיפול נמרץ:

• שמירה על זרימת הדם הכלית נאותה מספיק bcc, המצור epidural.
• שיפור תכונות ריאולוגיות של דם (dissgregants, נמוך heparins משקל מולקולרי).
• מינוי של פתרונות ספציפיים של חומצות אמינו ותזונה אנטרלית ("-Nfro", "-renal").
• בליעה של ההכנות לקטולוז, אם אפשר.
• גירוי דיאורסיס על פי אינדיקציות (furosemide או משתנים אוסמוטיים).

מטרת הדופמין "מנת הכליות" כביכול (1-3 UG / kghmin) אינה מובילה לירידה ברמת הקריאטינין, אבל רוב החולים מבוגרים עם כלי כליות טרשת עורקים גורמים לעלייה בתפוקת שתן (פונקצית הגדלת vodovydelitelnaya), וזה חשוב במהלך הטיפול אינפוזיה.

PON תיקון, כגון תת לחץ דם, נשימה, וכן אי ספיקת כבד, לבלב, אנמיה (פחות מ 8-8.5 גרם / ד"ל) כמו בעיות בתפקוד איבר נפרופתיה מחמיר וגורם להתפתחות של arrester.

תברואה של מוקדי חיידקים וכליות של זיהום.

מינוי של תרופות nephrotoxic רק במקרה חירום.

פרוגנוזה של אי ספיקת כליות בסרטן

משך הזמן של נפרופתיה בדרך כלל אינו עולה על 5-7 ימים, התפתחות נוספת של המצב הקליני מוביל גם לפתרונו או להתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה. לפי המחקר הצרפתי מרובה המשתתפים, OPN מאובחנת ב -48% מהחולים הספיאים עם שיעור תמותה של 73% בקבוצה זו. אלח דם נשאר אחד הגורמים העיקריים לפיתוח ARF, למרות הישגים משמעותיים בטיפול נמרץ, שיעור התמותה של חולים עם הפתולוגיה זו לא השתנה במהלך העשורים האחרונים, נותר גבוה מאוד.