סיבוכים זיהומיים בחולי סרטן

סיבוכים זיהומיים הם הסיבות הנפוצות ביותר לאשפוז חולי סרטן ביחידה לטיפול נמרץ. הן הגידול עצמו והן הטיפול בו (כימותרפיה, טיפול בקרינה, ניתוח) משנים את ספקטרום הפתוגנים השוררים (פתוגנים אופורטוניסטיים, פתוגנים אטיפיים), את התמונה הקלינית של זיהומים שכיחים (היעדר או שינוי של תסמינים רגילים), את חומרת התהליך הזיהומי (ספסיס פולמיננטי) ועוד. המאמר מתאר את ההבדלים העיקריים באבחון ובטיפול בזיהומים בחולי סרטן. עדיף לערב את המומחה שביצע את הטיפול האנטי-גידולי באבחון המבדיל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מצבים קליניים מיוחדים

בקטרימיה

הסיכון לפתח בקטרמיה בחולי סרטן תלוי ישירות בנוכחות ובמשך הזמן של נויטרופניה. גילוי בקטרמיה ברוב המקרים הוא סיבה לשינוי הטיפול הראשוני. גילוי סטפילוקוקים וקורינבקטריה שליליים לקואגולאז בתרבית דם נובע לעיתים קרובות מזיהום. עם זאת, בחולים עם דיכוי חיסוני (במיוחד בחולים עם צנתרים ורידיים מרכזיים), ספרופיטים עוריים אלה עלולים לגרום לבקטרמיה. כאשר גדלים סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז במקרה של ספק (בקטרמיה או זיהום), ההחלטה לשנות טיפול אנטיביוטי בחולה יציב קלינית יכולה להידחות עד לקבלת תוצאות מחקר חוזר, דבר הנובע מהאלימות הנמוכה של הפתוגן. מצד שני, קורינבקטריה וסטפילוקוקוס אאורוס הם מיקרואורגניזמים פתוגניים ביותר, והשגת גדילה של הפתוגן אפילו מדגימת דם אחת דורשת תוספת של ונקומיצין לטיפול האנטיביוטי הראשוני.

אם מתגלה פתוגן גרם-שלילי, ההחלטה מתקבלת בהתאם למצב הקליני. אם הפתוגן מבודד מדגימת דם שנאספה לפני תחילת טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי, משטר הטיפול הראשוני משמש עד לקבלת נתונים על רגישות הפתוגן כל עוד מצבו של המטופל נשאר יציב קלינית. אם המצב מחמיר או שהפתוגן הגרם-שלילי מבודד מהדם בזמן טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי, יש צורך בשינוי מיידי בטיפול האנטיביוטי.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

חולים עם צנתרים וסקולריים

רוב הזיהומים באתר הקטטר ניתנים לריפוי ללא הוצאת הקטטר באמצעות אנטיביוטיקה. ונקומיצין היא התרופה המועדפת עד שיהיו נתונים על רגישות לאנטיביוטיקה. בזיהומים באתר המנהרה, בנוסף לאנטיביוטיקה, נדרשת גם הוצאת הקטטר. בקטרמיה הקשורה לקטטר מטופלת באמצעות אנטיביוטיקה; הסרת קטטרים שאינם מושתלים בחולים יציבים קלינית נותרת לשיקול דעתו של הרופא. ניתן להשאיר קטטרים מושתלים במקומם בזמן מתן אנטיביוטיקה וביצוע תרביות דם מדי יום. הסרה נדרשת אם הבקטרמיה נמשכת יותר משלושה ימים או אם בקטרמיה עקב אותו פתוגן חוזרת. יש להסיר קטטרים גם מכל החולים עם סימנים של הלם ספטי אם מתגלים פתוגנים עמידים מאוד (פטריות, Bacillus וכו') או טרומבופלביטיס ספטי.

דַלֶקֶת הַגַת

בחולים בעלי מערכת חיסונית תקינה, פתוגנים חיידקיים נשימתיים אחראים בדרך כלל להתפתחות סינוסיטיס. בחולים עם נויטרופניה או סוגים אחרים של דיכוי חיסוני, פתוגנים גרם-שליליים ופטריות שכיחים יותר. במקרה של סינוסיטיס אצל חולה עם נויטרופניה, יש צורך לרשום תרופות קו ראשון לטיפול בזיהום נויטרופני. אם אין שיפור תוך 3 ימים, מומלץ שאיבה טיפולית ואבחנתית של תוכן הסינוס. אם מתגלים פתוגנים פטרייתיים, הטיפול מתבצע במינונים גבוהים של אמפוטריצין B במינון של 1-1.5 מ"ג / (ק"ג x יום). אם שאיבה אינה אפשרית, הטיפול נקבע באופן אמפירי. סניטציה כירורגית נחוצה, שכן על רקע נויטרופניה, טיפול תרופתי לבדו לעיתים רחוקות מוביל לריפוי.

חדירות ריאתיות

חדירות ריאתיות בחולים עם דיכוי חיסוני מסווגות כמוקדמות, מוקדיות עמידות, מוקדיות מאוחרות ומפושטות אינטרסטיציאליות.

חדירות מוקדמות. חדירות מוקדמות הן אלו המופיעות במהלך הפרק הראשון של קדחת נויטרופנית. הזיהום נגרם לרוב על ידי פתוגנים חיידקיים כגון Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus. כאשר מופיעים מוקדים, יש לבצע לפחות שתי תרביות של דם, שתן וליחה.

חדירות מוקדיות עמידות נגרמות על ידי פתוגנים לא טיפוסיים של לגיונלה, כלמידיה, מיקופלזמה, נוקרדיה ו-Mycobacterum, כמו גם פתוגנים ויראליים ופטרייתיים. במקרים רבים, יש צורך בפרוצדורות פולשניות (BAL, שאיבת מחט, ביופסיה פתוחה של הריאות) כדי לקבוע את האבחנה.

חדירות מוקדיות מאוחרות מתרחשות ביום השביעי של הטיפול האמפירי או אחריו בחולים עם נויטרופניה מתמשכת. הפתוגן הנפוץ ביותר הגורם לחדירות מאוחרות במסגרת נויטרופניה מתמשכת הוא אספרגילוס. כמו בדלקת ריאות עמידה, חדירות מאוחרות נגרמות על ידי זיהום (או זיהום-על) עם חיידקים, וירוסים ופרוטוזואה עמידים למשטר הטיפול הראשוני.

חדירות מפושטות אינטרסטיציאליות נגרמות על ידי מספר משמעותי של פתוגנים. התהליך המפושט משקף את התקדמות הזיהום החיידקי (Mycobacterium tuberculosis, mycobacteria atypical) או זיהום אחר (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). מומלץ לבצע אבחון באמצעות BAL, והוא אינפורמטיבי מאוד בנגעים חודרים ריאתיים הנגרמים על ידי פתוגנים כמו Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii ווירוסים נשימתיים. עם מוקדים בקוטר של יותר מ-2 ס"מ, ניתן לזהות את הפתוגן ב-50-80% מהמקרים, בעוד שבמוקדים קטנים יותר - רק ב-15%. שיטת האבחון המדויקת ביותר היא ביופסיה פתוחה של הריאה.

דלקת מעיים נויטרופנית

חולים עם נויטרופניה ממושכת נמצאים בסיכון גבוה לפתח דלקת מעיים נויטרופנית. המחלה נגרמת מחדירה מסיבית של המיקרופלורה במעי דרך הרירית הפגועה אל דופן המעי ומשם אל זרם הדם הסיסטמי. התמונה הקלינית דומה לעיתים קרובות לזו של בטן חריפה (חום, כאבי בטן, תסמינים פריטונאליים, שלשולים עם דם או אילאוס משותק). כאב ומתח ממוקמים לעיתים קרובות בהקרנה של המעי הגס, אך יכולים להיות גם מפוזרים. זיהום סיסטמי בדלקת מעיים נויטרופנית מאופיין לעיתים קרובות במהלך פולמיננטי, מכיוון שהוא נגרם על ידי מיקרואורגניזמים גרם-שליליים פתוגניים ביותר (Pseudomonas, Enterobactenaceae). לעיתים הסימנים הראשונים להתפתחות דלקת מעיים הם הידרדרות מהירה במצבו של המטופל והלם ספטי. טיפול כירורגי ברוב המקרים רק מחמיר את מצבם של המטופלים, לכן חולים עם תסמינים של בטן חריפה על רקע נויטרופניה צריכים להיבדק על ידי המנתח המנוסה ביותר. סיכויי ההישרדות של המטופל תלויים במידה רבה בזמן ובדיוק האבחון. הסימן העיקרי המאפשר אבחון התפתחות של דלקת מעי מפרקים נויטרופנית הוא עיבוי משמעותי של דופן המעי (חלקים סופיים של האיליום, המעי הקרביים או המעי הגס העולה) על פי נתוני אולטרסאונד או CT. בנוסף, לעיתים נצפית כמות מתונה של נוזל חופשי בחלל הבטן הסמוך למעי הפגוע והיווצרות של קונגלומרט דלקתי באזור האיליום. בשל הנדירות היחסית של פתולוגיה זו, על הרופא למקד את תשומת ליבו של הרדיולוג באזור העניין ובמדידת עובי דופן המעי.

הטיפול באנטרוקוליטיס נויטרופנית הוא בעיקר שמרני. בשל חומרת מצבו של המטופל, לרוב אין סיכוי ל"ניסיון שני", וטיפול אנטיביוטי אמפירי צריך להשפיע על כל ספקטרום הפתוגנים הפוטנציאליים. במצב זה משתמשים לרוב באימיפנם + צילאסטטין, או שילוב של מרופנם או צפפים עם מטרונידזול. במצבים קשים של המטופל, עם תמונה של הלם ספטי, מוסיפים לטיפול זה אמיקצין 15 מ"ג / ק"ג ליום וונקומיצין 1 גרם 2 פעמים ביום. בהתפתחות איליאוס משותק, אינטובציה נזוגוסטרית נחוצה לצורך דקומפרסיה. רצוי מאוד לרשום ציטוקינים (גורמי גירוי מושבה G-CSF), שכן באנטרוקוליטיס נויטרופנית, שחזור רמות נויטרופילים תקינות חשוב לתוצאה חיובית.

טיפול כירורגי מומלץ כיום רק לקבוצה קטנה של חולים:

• דימום במערכת העיכול מתמשך לאחר החלמה של נויטרופניה, טרומבוציטופניה ותיקון מערכת הקרישה.
• נוכחות סימנים של ניקוב מעיים לתוך חלל הבטן החופשי.
• נוכחות של אלח דם בלתי נשלט.
• התפתחות של תהליך אשר בהיעדר נויטרופניה דורש התערבות כירורגית (דלקת התוספתן, דלקת הצפק המפושטת).

בחולה יציב יחסית, מומלץ לדחות את הטיפול הכירורגי עד להחלמת הנויטרופניה, גם במקרים של דלקת הצפק המקומית מוגבלת, תפליט פריצקלי או חשד לניקוב סתום. במידת הצורך, התערבות כירורגית כוללת כריתה של המעי הנמקי (לרוב כריתת המעי הימני) או אילאוסטומיה ללא לחץ.

זיהומים אנורקטליים

זיהומים אנורקטליים בחולים עם גידולים ממאירים מסכני חיים. בחולים המקבלים כימותרפיה אינטנסיבית (גורם הסיכון העיקרי), נצפים זיהומים אנורקטליים חמורים בכ-5% מהמקרים.

בהקשר זה, יש צורך לבצע בדיקות עקביות של אזור האנורקטל. נוכחות של מוקדים גדולים של ריכוך והשרייה של העור היא סיבה למרשם מיידי של טיפול עם פעילות אנטי-אנאירובית חובה (צפטזידים + מטרונידזול או טיפול יחיד עם קרבפנמים). בדיקה רקטלית דיגיטלית של חולים אינה מבוצעת, מכיוון שהיא נושאת סיכון נוסף להתפשטות זיהום ודימום. בדיקת CT שימושית אם יש חשד להתפשטות זיהום למבני האגן. אינדיקציות לטיפול כירורגי הן התקדמות הזיהום למרות טיפול אנטיביוטי הולם, נמק רקמות ברור או הופעת תנודות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון

אנמנזה משמשת לזיהוי מהיר של גורמי סיכון להתפתחות זיהום ספציפי. נוכחות סיבוכים זיהומיים במהלך סבבים קודמים של טיפול דומה מנבאת את הסיכון להתפתחותם במהלך אשפוז נתון. לדוגמה, היסטוריה של קוליטיס קלוסטרידיאלית צריכה לעודד בדיקות נוספות (בדיקת צואה לרעלן Clostridium difficile) במקרה של חום ושלשולים. קנדידה פולשנית או אספרגילוזיס קודמים עשויים לנבא הישנות של זיהום במהלך התקופה הבאה של נויטרופניה.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

בנוסף לבדיקות הסטנדרטיות (האזנה, מישוש בטן וכו'), יש צורך בבדיקה יסודית נוספת של כל אזורי הגוף. יש לבדוק את חלל הפה והלוע (פגמים כיביים בדלקת סטומטיטיס, זיהום אורטוגני, מורסות בגידולי ראש וצוואר), אזורים של ביופסיות שבוצעו בעבר ומניפולציות פולשניות אחרות, את חיץ הנקבים (פרפרוקטיטיס, מורסות), אזורים של לוחיות הציפורן והרקמות הסמוכות (פנריטיום). יש לזכור כי על רקע דיכוי חיסוני, סימנים אופייניים לזיהום (אדמומיות, עייפות, בצקת וכו') באים לידי ביטוי חלש גם במקרה של נפח משמעותי של נזק לרקמות (פלגמון).

מחקר מעבדתי

המינימום האבחוני הנדרש, ללא קשר לבדיקות שבוצעו עבור אינדיקציות אחרות:

• ספירת דם מלאה הכוללת ספירת תאי דם לבנים,
• בדיקת דם ביוכימית (גלוקוז וחלבון כולל, בילירובין וקריאטינין, אוריאה, אנזימי כבד),
• תרבית שתן לפני מתן טיפול אנטיבקטריאלי,
• תרבית דם לפני מתן טיפול אנטיבקטריאלי (יש לקחת דגימות דם לפחות משתי נקודות מכל לומן של תאי הדם המרכזיים (CBC), אם קיימים, ומוריד פריפריאלי),
• זריעת אקסודטים פתולוגיים (ליח, מוגלה) וחומר ממוקדים שעלולים להיות נגועים (שאיבה מאזור הצלוליטיס התת עורית).

מחקר אינסטרומנטלי

צילום רנטגן של בית החזה. בנוכחות תסמינים של נזק ריאתי, עדיף לבצע CT, שכן ניתן לזהות דלקת ריאות ב-50% מהחולים שאין להם שינויים בצילום רנטגן סטנדרטי.

אולטרסאונד של איברי הבטן בנוכחות תלונות ונתוני אנמנזה (שלשולים, כאבי בטן).

מאפייני אבחון וטיפול בזיהום במצבים קליניים שונים

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

חולים ללא נויטרופניה חמורה

בחולים ללא נויטרופניה חמורה (נויטרופילים > 0.5x10 ⁹ /l) שאינם מקבלים טיפול שמרני נגד גידולים וטיפול ציטוסטטי:

• דרגה נמוכה של דיכוי חיסוני,
• חומרה תקינה או מעט מוגברת של סיבוכים זיהומיים,
• הספקטרום הרגיל של פתוגנים, התלוי במיקום הגידול ובהתערבות כירורגית,
• התמונה הקלינית של התהליך הזיהומי היא נורמלית,
• טקטיקות טיפול ובדיקה אופייניות,
• גורמי סיכון לזיהומים כוללים חסימה של איברים חלולים ושיבוש שלמות רקמת המחסום.

חולים עם נויטרופניה

מידת הדיכוי החיסוני בחולים עם נויטרופניה תלויה ברמת הנויטרופילים בדם:

• <1.0x10 ⁹ /l - מוגבר,
• <0.5x10 ⁹ /l - גבוה,
• <0.1U10 ⁹ /l - גבוה במיוחד.

המסוכן ביותר הוא נויטרופניה <0.1x10 ⁹ /l הנמשכת יותר מ-10 ימים. המטופל חווה סיבוכים זיהומיים חמורים יותר, התפשטות מואצת של הפתוגן (בקטרמיה, פטרייתיות נתקלות בתדירות גבוהה הרבה יותר), וההשלכות של זיהומים "בנאליים" יכולות להיות קטסטרופליות, לדוגמה, עם זיהום גרם-שלילי, עיכוב של יומיים במתן אנטיביוטיקה מוביל למוות של >50% מהחולים. גורמי הזיהום הם לרוב חיידקים, בעיקר גרם-חיוביים, פטריות, עם נויטרופניה ממושכת, שיעור הפתוגנים הפטרייתיים גדל.

התמונה הקלינית של התהליך הזיהומי אינה טיפוסית, מטושטשת בהיעדר שיעול, כיח ושינויים רדיולוגיים בדלקת ריאות, היעדר פיוריה בזיהומים בדרכי השתן ופליוציטוזיס בדלקת קרום המוח, ליחה מסיבית ללא התקשות ואדמומיות בולטים וכו'. התסמין היחיד של זיהום שנצפה בתדירות כמו אצל חולים ללא נויטרופניה הוא חום. בהקשר זה, בנויטרופניה, חום חום הוא בסיס מספיק למתן אנטיביוטיקה.

בנויטרופניה קדחתנית, רמת הנויטרופילים היא <0.5x10 ⁹ /l או <1.0x10 ⁹ /l עם נטייה לרדת במהירות. טקטיקות הטיפול והבדיקה קשורות קשר הדוק למאפיינים שתוארו לעיל (ראה אנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקה מעבדתית/אינסטרומנטלית).

טיפול בזיהום על רקע נויטרופניה דורש מתן חובה של תרופות אנטיבקטריאליות רחבות טווח בעלות השפעה חיידקית על הפתוגנים המסוכנים ביותר. חולים ללא חום עם נויטרופניה שיש להם סימנים או תסמינים דומים לאלה של זיהום מקבלים גם טיפול אנטיבקטריאלי.

הבדלים עיקריים בטקטיקות טיפול בנוכחות והיעדר נויטרופניה

עדות לזיהום	ללא נויטרופניה	עם נויטרופניה
מתועד בקטריולוגית (זוהה פתוגן)	טיפול אנטיביוטי לפי ספקטרום הרגישות של הפתוגן	אנטיביוטיקה רחבת טווח עם פעילות חובה כנגד פסאודומונס אסידובורנס + טיפול אנטיביוטי המכוון לפתוגן עמיד
מתועד קלינית (מוקד הזיהום זוהה)	טיפול אנטיביוטי המכוון לפתוגן הסביר ביותר	אנטיביוטיקה רחבת טווח עם פעילות חובה כנגד פסאודומונס אסידובורנס +/- טיפול אנטיביוטי המכוון לפתוגן העמיד ביותר
חום ממקור לא ידוע (המקור והגורם הפתוגן אינם מזוהים)	מתן טיפול אנטיביוטי רק עם אישור קליני או בקטריולוגי של זיהום או במצבו של המטופל חמור ביותר	טיפול אנטיביוטי אמפירי רחב טווח עם פעילות חובה כנגד פסאודומונס אסידובורנס

במקרה של תהליך זיהומי הנגרם על ידי פלורה גרם-שלילית עמידה, שילוב של התרופה הבסיסית עם אמינוגליקוזיד (אמיצין 15 מ"ג/ק"ג פעם ביום דרך הווריד) אפשרי. במקרה של נזק חמור לקרום הרירי או חשד לאלח דם עקב קטטר, ניתן לתת ונקומיצין במינון של 1 גרם פעמיים ביום דרך הווריד. רצוי לבצע שינויים נוספים של הטיפול האנטיבקטריאלי בשיתוף פעולה עם המומחה שביצע את הטיפול האנטי-גידולי.

אלגוריתם פעולות במצבים קליניים הנפוצים ביותר

מצב קליני	בדיקה וטיפול
חום נויטרופני נמשך למרות טיפול אנטיביוטי רחב טווח (3-7 ימים) ללא מוקד זיהומי מזוהה	בדיקה חוזרת תוספת טיפול אנטי-פטרייתי אמפירי (אמפוטריצין B 0.5-0.6 מ"ג/ק"ג ליום או פלוקונאזול 400 מ"ג ליום) אם נעשה שימוש בעבר בפלוקונאזול, יש להחליפו באמפוטריצין B
חזרת חום לאחר 14 ימים או יותר של טיפול יעיל בתחילה (ללא מקור זיהום מזוהה)	חשד גבוה לזיהום פטרייתי. יש לרשום טיפול אמפירי באמפוטריצין B במינון של 0.5-0.6 מ"ג/ק"ג ליום. יש לבצע CT. אם יש חשד לזיהום עובש, יש לרשום BAL וביופסיה. אם האבחנה מאושרת, יש לרשום אמפוטריצין B במינונים גבוהים (1.0-15 מ"ג/ק"ג ליום).
חום מתמשך או חוזר ללא מוקד מזוהה על רקע התאוששות רמת הנויטרופילים	קנדידה אפשרית בכבד ובטחול. יש לבצע אולטרסאונד ו/או CT של איברי הבטן. אם מתגלים מוקדים, יש לבצע ביופסיה מחטית דרך עורית עם בדיקה בקטריולוגית.
מיקרואורגניזם גראם-חיובי בדם שנאסף לפני תחילת טיפול אנטיביוטי אמפירי	הוסף ונקומיצין
מיקרואורגניזם גראם-שלילי בדם שנאסף לפני תחילת טיפול אנטיביוטי אמפירי	אם מצבו של המטופל יציב, יש צורך להמשיך את הטיפול האנטיביוטי הראשוני; במקרה של חוסר יציבות קלינית, יש צורך להחליף את הצפטזידים (אם נעשה בו שימוש ראשוני) בקרבפנמים ולהוסיף אמינוגליקוזיד. יש לבצע שינוי במשטר הטיפול בהתאם לספקטרום הרגישות לפתוגן לאחר קבלת נתונים מהמעבדה הבקטריולוגית.
מיקרואורגניזם גראם-חיובי בדם שנאסף במהלך טיפול אנטיביוטי אמפירי	הוסף ונקומיצין
מיקרואורגניזם גראם-שלילי בדם שנאסף במהלך טיפול אנטיביוטי אמפירי	חשד לפתוגן עמיד (בהתאם למשטר האנטיביוטיקה בו נעשה שימוש). אם בתחילה נעשה שימוש בצפטזידים, יש להחליף אותו בקרבפנמים ולהוסיף אמינוגליקוזיד. אם בתחילה נעשה שימוש בקרבפנמים, אז הפתוגן הסביר ביותר עשוי להיות פסאודומונס ציפרופלוקסצין ויש לרשום טרימתופרים. שינוי נוסף של הטיפול מתבצע על סמך נתוני רגישות.
דלקת חניכיים נמקית	אם נעשה שימוש בצפטזידים או בצפפימים בטיפול הראשוני, קיימת סבירות גבוהה להתפתחות פתוגנים אנאירוביים . החלפה עם קרבפנמים או תוספת של מטרונידזול נחוצה כדי להשפיע על הפתוגן האנאירובי הפוטנציאלי.
סימנים של סינוסיטיס	ניקוז סינוסים למטרות אבחון וטיפול סביר להניח שזיהום גראם-שלילי (Enterobacteriaceae או Pseudomonas) קיימת, עם נויטרופניה >10 ימים, זיהום עובש סביר יותר.
חדירות ריאתיות חדשות לאחר החלמה של נויטרופניה	ייתכן "ביטוי" של תגובה דלקתית למוקדים זיהומיים ישנים. אם לחולה אין תסמינים - מעקב, אם ישנם תסמינים - BAL וביופסיה לזיהוי הפתוגן.
חדירות מפוזרות	אם המטופל מקבל גלוקוקורטיקואידים - חשד לדלקת ריאות הנגרמת על ידי Pneumocystis carinii. זיהומים אפשריים הנגרמים על ידי וירוסים נשימתיים, דלקת ריאות חיידקית וסיבות לא זיהומיות (דימומים, ARDS, רעילות של תרופות כימותרפיות וקרינות). רצוי מאוד לבצע BAL בדחיפות.
כאבי בטן חריפים	אבחנה מבדלת כוללת מחלות שנצפו מחוץ לתקופת נויטרופניה (דלקת כיס מרה, דלקת התוספתן וכו') ואנטרוקוליטיס נויטרופנית . נדרש טיפול אנטיביוטי כדי לכסות את פלורת המעיים ואת הפתוגנים האנאירוביים (צפטזידים או צפפים + מטרונידזול, או אימיפנם יחידנותרפיה). במידת הצורך, התערבות כירורגית.
זיהום פרירקטלי	נדרש טיפול אנטיביוטי לכיסוי פלורת המעי ופתוגנים אנאירוביים (צפטזידים או צפפים + מטרונידזול, או אימיפנם יחידנותרפיה). במידת הצורך - התערבות כירורגית.
צלוליטיס באזור החדרת קטטר	ככל הנראה פתוגנים גרם-חיוביים - תושבי העור (אולי עמידים) יש להוסיף ונקומיצין
זיהום לאורך הקטטר (דלקת מנהרה)	ככל הנראה פתוגנים גרם-חיוביים - שוכני העור (אולי עמידים). יש צורך להסיר את הקטטר ולהוסיף ונקומיצין.
מוגלות (הפרשה) סביב הקטטר	נקו את הקצוות, הסירו את ההפרשה. שלחו את ההפרשה לבדיקה בקטריולוגית. במידת הצורך - הסירו את הקטטר ותנו טיפול אנטיביוטי.
זיהום מקומי בקטטר הנגרם על ידי אספרגילוס או מיקובקטריום	הוצאת הקטטר, טיפול מקומי. ייתכן שיהיה צורך בכריתת הרקמה סביב המנהרה התת עורית. טיפול אנטי-זיהומי בהתאם לפתוגן.
בקטרמיה הקשורה לקטטר	הוסיפו את האנטיביוטיקה הדרושה. הסירו את הקטטר אם מזוהה פתוגן עמיד מאוד (Mycobacterium, Candida albicans). הסירו אותו גם במקרה של עמידות לטיפול אנטיבקטריאלי ו/או חוסר יציבות המודינמית.
מוקדי חדירה חדשים במהלך נויטרופניה	חיידקים או פטריות עובש עמידים אפשריים. אם חומר BAL או כיח אינם אינפורמטיביים - טיפול אמפירי עם אמפוטריצין B במינונים גבוהים (1-1.5 מ"ג/ק"ג ליום).

חולים עם נזק לקרומים הריריים

לחולים עם נזק רירי יש דרגה נמוכה של דיכוי חיסוני, התפתחות נויטרופניה במקביל אפשרית, חומרת הסיבוכים הזיהומיים מוגברת, מכיוון שהרירית הפגועה היא "משטח פצע" גדול הבא במגע עם מיקרואורגניזמים פתוגניים ביותר וסביבה (הפרשות פה, צואה וכו'). ספקטרום הפתוגנים תלוי באזור הנזק; במקרה של נזק לרירית הפה, מתגלים בעיקר פתוגנים גרם-חיוביים, במקרה של נזק לרירית המעי - פתוגנים גרם-שליליים ואנאירוביים.

התמונה הקלינית של התהליך הזיהומי שכיחה. עם נזק חמור, נצפה לעתים קרובות יותר מהלך סוער של זיהומים סיסטמיים (תסמונת סטרפטוקוקלית, הלם באנטרוקוליטיס נויטרופנית), הנובע ממספר רב של פתוגנים ורעלים הנכנסים לדם.

טקטיקות הטיפול והבדיקה קשורות למאפיינים שתוארו לעיל (ראה אנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקה מעבדתית/מכשירית). בנוכחות סימנים של נזק לריריות חלל הפה, הלוע והוושט וזיהום המחייב אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, מוצדק להוסיף ונקומיצין לטיפול אנטיבקטריאלי קו ראשון. בהתפתחות זיהום סיסטמי חמור על רקע נזק חמור לרירית המעי, נקבע הטיפול האנטיבקטריאלי האגרסיבי ביותר: קרבפנמים + אמינוגליקוזידים + ונקומיצין +/- תרופה נגד פטריות.

חולים המקבלים גלוקוקורטיקואידים

חולים המקבלים גלוקוקורטיקואידים סובלים מרמה גבוהה של דיכוי חיסוני, וסיבוכים זיהומיים חמורים במיוחד. עם שימוש ארוך טווח בתרופות, אפילו במינונים קטנים יחסית (8-16 מ"ג דקסמתזון ליום), הסבירות לפתח סיבוכים זיהומיים עולה משמעותית. הגורמים לזיהום הם לרוב שמרים ופטריות עובש.

ייתכן שתהליך זיהומי רגיל עלול להיות בעל תסמינים מועטים; על הרופא להיות ערני בכל הנוגע לאבחון זיהומים "חריגים".

טקטיקות הטיפול והבדיקה קשורות קשר הדוק למאפיינים שתוארו לעיל (ראה אנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקה מעבדתית/מכשירית). במקרה של התפתחות תסמינים חריגים של התהליך הזיהומי, רצוי מאוד לערב יועץ בעל ניסיון בטיפול בחולים עם זיהומים אטיפיים (המטולוג, מומחה למחלות זיהומיות).

חולים לאחר כריתת טחול

לחולים שעברו כריתת טחול יש דרגה גבוהה של דיכוי חיסוני כנגד חיידקים אנקפסולליים, ושימוש מונע בפניצילין מגביר את הסיכון לנוכחות פתוגנים עמידים.

לאחר כריתת טחול, זיהומים הנגרמים על ידי פתוגנים ארוזים הם חמורים במיוחד וקטלניים במהירות.

הטקטיקות של בדיקת חולים הן מקובלות, רצוי לקבל נתונים על שימוש מונע בפניצילין. תרופות הפעילות נגד חיידקים ארוזים נקבעות ללא יוצא מן הכלל: צפלוספורינים, מקרולידים, טרימתופרים + סולפמתוקסאזול. פניצילין משמש רק בהיעדר טיפול מונע.

חולים לאחר השתלה וכימותרפיה

חולים שעברו כימותרפיה (פלודרבין, קלדריבין, אלמטוזומאב) והשתלת מח עצם אלוגנית סובלים מרמה גבוהה ביותר של דיכוי חיסוני, במיוחד ביחס לחסינות תאית, אשר נמשכת חודשים ושנים לאחר הטיפול. לאחר הטיפול, לחולה יש סיכון גבוה לפתח זיהומים אופורטוניסטיים האופייניים לפתוגן שלו, דבר שאינו שכיח אצל רופא החייאה.

במהלך הטיפול והבדיקה, מומלץ לערב מומחה בעל ניסיון בטיפול בזיהומים אופורטוניסטיים בשלב הראשוני.