התנפחות פלורסלית

השתפכות Pleural הוא הצטברות של נוזל בחלל pleural. הסיבות להשפעות יכולות להיות מגוונות מאוד, ולכן הן מסווגות בדרך כלל כטרנסודיות או מודגשות. זהה בבדיקה הגופנית ורדיוגרפיה של איברים בחזה; נקב של חלל pleural עם המחקר הבאים של נוזל pleural לעתים קרובות מאפשר לך לקבוע את הגורם של ההיתוך. טרנזיטים אסימפטומטיים אינם דורשים טיפול. להיפך, טרנסודיות, מלווה בסימפטומים קליניים, וכמעט כל exudates דורשים ביצוע ניקוב pleural, ניקוז, pleurodesis ו / או pleurectomy.

בדרך כלל, בין 10 ל 20 מ"ל pleural נוזל, דומה בהרכב הדם פלזמה, אבל עם תכולת חלבון נמוכה יותר (<1.5 g / dl) הוא מפיץ היטב בין הצנת הקרביים ואת הקודקוד. זה הכרחי כדי להקל על התנועות בין הריאה לבין החזה הקיר. הנוזל נכנס חלל pleural מן נימים הדם של הצדר הקודקודי הוא מופרש לתוך כלי הלימפה pleural. הצטברות של נוזל pleural מתרחשת כאשר הוא מגיע במידה משמעותית בחלל pleural או אם הוא הוסר לאט מדי משם.

[1], [2], [3], [4], [5]

אפידמיולוגיה

על פי מספר מחקרים, אבחנה pleural מאובחנת ביותר מ -20% מהחולים במחלקה לטיפול נמרץ. התנפחות פלורסלית לעיתים נדירות משמשת כגורם עצמאי לאשפוז של חולים במחלקה לטיפול נמרץ (למעט במקרים של השתפכות עוויתית מסיבית עם קוצר נשימה חמור), מצב זה מתפתח כסיבוך של מחלות שונות. אז, עם דלקת ריאות דלקתיות pleural נרשמת 40-60% מהמקרים, עם PE - ב 40%, עם אי ספיקת לב ב 50% מהמקרים. כמו כן, אפילציה pleural נמצא 7-27% מהחולים עם זיהום HIV המאושפזים בבית החולים.

תפליט פלאורלי יכול להתרחש כתוצאה מספר מנגנונים, כולל סדינים צדר חדירות מוגברת, לחץ ריאתי מוגבר נימי, ירד הלחץ intrapleural שלילית, ירידה בלחץ פלזמה oncotic, ודרכי יצוא חסימה הלימפה.

בדרך כלל, חלל pleural מכיל לא יותר מ 30 מ"ל של נוזל, ואת הייצור הכולל של הנוזל הוא כ 0.3 מ"ל / ק"ג ליום. המראה של זיקוף pleural מציין את נוכחותה של פתולוגיה extrapulmonary רציני או פתולוגיה של הריאות. בתנאים רגילים, מערכת ניקוז של חללים pleural יכול להתמודד עם עלייה של יותר מ -20 פי (כ - 700 מ"ל) של זרימת נוזל לתוך חלל pleural. מאחר שאבחון דיפרנציאלי כולל מגוון רחב של מחלות, על הרופא לספק גישה שיטתית לבדיקת החולה כדי לקבוע את האבחנה הנכונה בהקדם האפשרי, תוך הפקת מספר מינימלי של בדיקות פולשניות.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

מה גורם לאפליקציה pleural?

Pleural אפוסיונס יש סיבות רבות והם מחולקים בדרך כלל transudates או exudates מבוסס על תוצאות הלימודים במעבדה שלהם. את transudate ניתן לטפל בדרך כלל ללא בדיקה יסודית, ואילו הגורם של exudate צריך הבהרה. להשלכות דו-צדדיות יש בדרך כלל מאפיינים דומים.

גורם של אפורציה pleural

סיבות	הערות
אי ספיקת לב	דו צדדי (81%), צד ימין (12%), צד שמאל (7%). אי ספיקת החדר השמאלי מגביר את הלחץ בין המפרקים, מה שמוביל לטרנסדציה נוזלית ולהשפעה פלורסלית
שחמת הכבד עם מיימת (hydrothorax hepatic)	יד ימין (70%); צד שמאל (15%); דו צדדי (15%). נוזל סגפני נודד לתוך חלל הצוואר דרך פגמים דיאפרגמטיים; מתרחש בכ 5% - מהחולים עם מיימת קלינית מובהקת
נפרוס	מתרחש לעתים רחוקות. דו צדדית ביותר מ 90% מהמקרים; ירידה בלחץ האונקוטי בתוך כלי הדם גורמת טרנסדציה לתוך חלל pleural; מזוהה עם בצקת או anasarka בתחומים אחרים
הידרונפרוזיס	בדרך כלל דו-צדדית, לעתים קרובות סובלנית; הפחתת לחץ אונקוטי תוך-עיני בשילוב עם hypervolemia מוביל transudation לתוך חלל pleural
תסמונת של הווריד הנבוב מעולה	השתן מתפשט retroperitoneally לתוך חלל pleural, וכתוצאה מכך התפתחות urinothorax
דלקת קרום הלב	גידולים ממאירים או קטטרים מרכזיים פקקים לחסום את צינור הלימפה intrathoracic
אטלקציה	לחץ הידרוסטטי בוורידים גדל; ובמקרים מסוימים מלווה באנסארכיה מסיבית; מנגנון דומה hydrothorax hepatic
דיאליזה פריטוניאלית	מגביר את הלחץ תוך שלילי intrapleural. מנגנון דומה hydrothorax hepatic; נוזל Pleural יש מאפיינים דומים dialysate
אור קצר	היווצרות של קפסולה סיבית מוביל לירידה גדולה עוד יותר בלחץ intrapleural
תסמונת של עלייה מערכתית חדירות נימי	מתרחשת לעתים נדירות בשילוב עם ansarca ו אפוף לתוך חלל קרום הלב
מיקסדמה	מתרחשת כ -5%; transudate, אם יש גם אפיה בחלל קרום הלב; עם זאת, עם אפורציה pleural מבודד, ייתכן שיש גם exudate ו transudate
דלקת ריאות (exapate parapneumonic)	זה יכול להיות מסובך, מחולק כמה שברים ו / או מבשר (empyema); לצורך אבחנה דיפרנציאלית יש צורך לבצע ניקוב pleural
גידולים ממאירים	לרוב, סרטן הריאות, מזותליומה pleural וסרטן השד, אבל אפיה יכולה להתרחש עם כל גידול metastasizing הצורה; כאבים בחזה, בדרך כלל משעממים ומתמידים
טרומבואמבוליזם של העורק הריאתי	היא מתרחשת בכ -30% מהמקרים; כמעט תמיד משפיעים; hemorrhagic - פחות מ -50%; חשד לתרומבואמבוליזם מתרחש עם קוצר נשימה, לא פרופורציונאלי לנפח ההתפוצצות
זיהום ויראלי	הפרזה, בדרך כלל קטין, מלווה חדירה parenchymal או בלעדיו; תסמינים סיסטמיים גוברים, לא ביטויי ריאות
ניתוח מעקף אורטוקורונרי	שמאל צדדית או גדולה יותר שמאלה (73%); דו-צדדי, שווה בנפח (ב -20%); ימין או יותר מימין (7%). ב -10% מהמקרים, יותר מ -25% מהיקף החזה מתמלא בתוך 30 יום לאחר הניתוח; דימומים דימומיים קשורים עם דימום לאחר הניתוח נפתרים; פליטות nonhemorrhagic לחזור, הסיבה שלהם לעתים קרובות לא ידוע
שחפת	התנפחות, בדרך כלל חד צדדית או מצד חדירת הפאנצ'ימל; נגרמת על ידי תגובה רגישות יתר לחלבון השחפת mycobacterium; הסוכן הסיבתי הוא נזרע כאשר מעובדים בתוך פחות מ -20% מהמקרים.
סרקואידוזיס	ב-1-2% מהמקרים נמדדת ההערכה; לחולים יש נגעים פארנכימליים נרחבים ולעתים קרובות נזק לרקמות מחוץ לחזה; בנוזל pleural, לימפוציטים שולטים
אוראמיה	ההבחנה נרשמת בכ -3% מהמקרים; יותר מ -50% מהמטופלים יש ביטוי קליני, בדרך כלל עלייה בטמפרטורת הגוף (50%), כאבים בחזה (30%), שיעול (35%) וקוצר נשימה (20%); האבחנה נקבעת על ידי מניעת סיבות סבירות אחרות
מורסה תת-טופוגרפית	גורם להפרדה פוסט-ניתוחית סימפטית; נויטרופילים שולטים בנוזל pleural, אבל ריכוז pH ורמת גלוקוז הם נורמליים
זיהום ב- HIV	ישנן מספר סיבות אפשריות: פרפנומונית, שחפת, סרקומה של קאפוסי, דלקת ריאות שנגרמה על ידי Pneumocystis jiroveci (שנקראה בעבר P. Carinii) ודלקות אופורטוניסטיות אחרות
מחלות ראומטולוגיות	מטופל טיפוסי הוא אדם מבוגר עם גושים ראומטואידים ודלקת מפרקים מעוותת; חייב להבדיל בין התנפחות parapneumonic
זאבת מערכתית אריתמטוס	זה עשוי להיות הביטוי הראשון של SLE; נצפה לעתים קרובות עם SLE סמים; האבחנה נקבעת על ידי תוצאות של בדיקות סרולוגיות של דם, אבל לא נוזל pleural
תופעות לוואי של טיפול תרופתי	תרופות רבות עלולות לגרום להתפתחות של תפליט פלאורלי, לרוב, bromocriptine, dantrolene, nitrofurantoin, interleukin-2 (המשמש לטיפול קרצינומה של תאי הכליה ומלנומה) ו metizergid. מתרחש גם עם זאבת סמים
תסמונת היפר-סטימולציה בשחלות	זה מסבך את אינדוקציה של הביוץ על ידי גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG) ולפעמים, clomiphene; אפיה מתפתח 7-14 ימים לאחר הממשל של hCG; ב 52% מהמקרים צד ימין צדדית ציין, ב -27% - דו צדדי
לבלב	חריפה: מתרחשת בכ -50% מהמקרים; דו-צדדי (77%); צד שמאל (16%); צדדית (8%). זוהי תוצאה של התפשטות דיאפרגמטית טרנס-דלקתית ודלקתית של הסרעפת. כרונית: בשל החדירה של psereatocysts הלבלב דרך הסרעפת לתוך חלל pleural; התופעות הקליניות מצד החזה, לא חלל הבטן, שולטות, המטופלים חזותית להיראות בחולים אונקולוגיים
הוושט קרע	החולה במצב קשה ביותר; מצב חירום; התפתחות סיבוכים וקטלניות נגרמת על ידי זיהום של mediastinum חלל pleural
פשוט asbestosis	מתרחש יותר מ -30 שנה לאחר החשיפה הראשונית; לעתים קרובות ללא תסמינים, נוטה לגדול ולהיעלם; יש צורך להוציא מזותליומה
גידולים בשחלות (מחלת מייג)	מנגנון דומה hydrothorax hepatic; לא כל החולים עם גידולים בשחלות עם מיימת ושפכים pleural אינם ניתנים לפעולה
תסמונת ציפורניים צהובות	שלישיה של אפורציה pleural, בצקת הלימפה ציפורניים צהובות; אלמנטים בודדים של התסמונת יכולים להופיע זה עשרות שנים זה מזה; נוזל pleural יש תוכן חלבון גבוה יחסית, אבל ריכוז נמוך של LDH; אפיה נוטה לחזור, אין כאב pleural בחזה

Transudate נוצר על ידי שילוב של לחץ hydrostatic מוגברת ולחץ מופחת אונקוטי במעגל קטן או גדול של מחזור הדם. הסיבה השכיחה ביותר של מצב זה היא אי ספיקת לב, פחות פעמים זה בגלל שחמת הכבד עם מיימת היפואלומבינמיה, בדרך כלל תוצאה של תסמונת נפרוטית.

Exudate נגרמת על ידי תהליכים מקומיים המביאים לעלייה חדירות של נימים, וכתוצאה מכך מוביל להזיע דרך הקיר שלהם של נוזל, חלבונים, תאים ורכיבים אחרים של פלזמה בדם. הסיבות הן רבות, שכיחות ביותר הן דלקת ריאות, גידולים ממאירים, תסחיף ריאתי, זיהומים ויראליים ושחפת. תסמונת הציפורניים הצהובות היא מחלה נדירה הגורמת לשרידות כרוניות של אקסודציה, בצקת לימפטית ושינויים דיסטרופיים של הציפורניים כאשר הם הופכים לצהובים; כל הביטויים נחשבים תוצאה של תפקוד ניקוז לקוי של כלי הלימפה.

השתפכות Chylous (chylothorax) - צבע לבן חלבי השתפכות עם תכולה גבוהה של טריגליצרידים כתוצאה מפגיעה בצינור טראומטי או ממאירה (בדרך כלל lymphomatosis) חזה.

לימפה דמוית לימפה (כמו כולסטרול או פסאודו-צ'ולוס) דומה לזרימה כואבת, אבל יש לה רמות טריגליצרידים נמוכות וכולסטרול גבוה. לימפה דמויי שפעת כנראה לפתח עקב שחרור של כולסטרול מ lysed כדוריות דם אדומות נויטרופילים עם השפעות לטווח ארוך, כאשר ספיגה של זיקוק נפגעת על ידי עיבוי של הצדר.

Hemothorax - נוכחות של נוזל המורגי (המטוקריט נוזל צדר הוא 50% דומה לערכי הדם ההיקפיים) בחלל פלאורלי, מופיעה עקב פציעה או, לעתים נדירות, בפער ידי coagulopathy או כלי דם גדולים (כלומר, אב עורקים או בעורק ריאה).

Empyema - נוכחות מוגלה בחלל pleural. זה יכול להיות סיבוך של שני דלקת ריאות, thoracotomy, מורסה (ריאות, כבד או subdiaphragmatatic), וטראומה חודר. לאחר מכן, התפשטות מוגלה ברקמה הרכה, המוביל זיהום של החזה הקיר ניקוז חיצוני של המוקד שופע.

הריאה המשוריינת היא ריאה, סגורה בתוך מעטפת סיבית (שריון), בשל empyema או גידול. מאז הריאה לא יכול ליישר, הלחץ בחלל pleural הוא עוד יותר מופחת, מה שמגדיל את הנוזל של exudation מן נימים pleural paruralal. תכונות הנוזל נמצאות בגבול שבין ה- transudate ו- exudate, כולל פרמטרים ביוכימיים - בתוך 15% מערכי האבחון של קריטריוני האור.
שיבושים Iatrogenic יכול להיגרם על ידי הגירה או עקירה של קטטר או מזין ורידי מרכזי, אשר גורם לבלוע של מזון או פתרונות תוך ורידי לתוך חלל pleural.

תוצאות ללא סיבה ברורה (אידיופטית) מתפתחות לעיתים קרובות עקב תסחיף ריאתי אילם, שחפת או גידולים ממאירים. אטיולוגיה אינה נקבעת בכ -15% מהמקרים גם לאחר בדיקה יסודית; רבים מן ההשלכות האלה הם האמינו להיות תוצאה של זיהומים ויראליים.

סימפטומים של אפורציה pleural

תפליט פלאורלי חלקם ללא תסמינים ומצא אגב במהלך בדיקה גופנית או צילום רנטגן של החזה. רבים הם הגורם קוצר נשימה ו / או כאבים בחזה אַדְרִי. כאב אַדְרִי, אי נוחות בלתי מוגדרת או כאב חד בחזה, גרוע על השראה, מצביעה על דלקת של הצדר הקודקודית. הכאב בדרך כלל מורגש באזור של דלקת, אבל החלק האחורי ואת הפריפריה של הצדר הסרעפת מעוצבבים מעל שישה נמוך עצבים צלעי, והגירוי באזורים אלה עשויים להיות מלווה בכאב באזור התחתון של החזה או הבטן, מחקו את המחלה לפעמים אברי בטן. גירוי של החלק המרכזי של הצדר סרעפתי, מעוצבבים עצבים diafragmapnymi, גרימת כאב, של המכונה בצוואר ובכתף.

בדיקה גופנית מגלה את היעדר רעידות ווקאליות, קהות עם כלי הקשה וירידה ברעש הנשימה בצד ההיתוך. סימנים אלה יכולים גם להיות תוצאה של עיבוי של הצדר. עם נפחים נפח גדול, הנשימה היא בדרך כלל תכופים ושטחי. הרעש של החיכוך של הצדר, אם כי לעתים רחוקות, הוא סימן פיזי קלאסי. Intensity היא עשויה להשתנות בין כמות קטנה של צלילים שאינם דומים פיצוח, המשותף לכל החיכוך האינטנסיבי של העור הקשה, חורקת הקול או מתכווץ במקביל נשימה שאיפה ונשיפה נשמעת. חיכוך, אשר נשמע באזור precordial (רעש pleuropericardial), יכול להשתנות עם התכווצויות לב בטעות להילקח כרעש חיכוך קרום הלב. זה האחרון הוא שמע הטוב ביותר על הגבול השמאלי של עצם החזה ב III ו- IV intercostal רווחים כמו צליל אופייני biphasic סינכרוני עם התכווצות הלב ולא תלויה במידה רבה על הנשימה. הרגישות והייחודיות של בדיקה גופנית בעת מציאת אפיה היא נמוכה.

דלקת פרפורנומית ו empyema pleural

כ 55% מכלל מקרי דלקת ריאות המחייבים אשפוז של חולים בבית החולים, מלווה על ידי היווצרות של השתפכות בחלל pleural. חומרת מהלך השתלשלות הצוואר parapneumonic משתנה במידה ניכרת - מן הזרקור מסובך להתפתחות empeema pleural. צורות מסוימות של זיקוק parapneumonic אינם דורשים טיפול מיוחד, למעט מינוי של תרופות אנטיבקטריאלי, בעוד פלוריסטי מסובך לבצע לעיתים קרובות התערבות כירורגית. מותנה, בתהליך של היווצרות של אפוף פרפנומיוני, שלושה שלבים נבדלים: התנגשות פרפנומית לא מסובכת, השתפכות פרפנומית מסובכת, empyema של הצדר.

תפליטים parapneumonic המסובכים הוא exudate neutrophilic טבע סטרילי (ספירת נויטרופילים היא בדרך כלל גדול יותר מאשר 10x10 ³ מיליליטר תאים /), אינו דורשים נהלים מיוחדים ומטרות טיפול, ההחלטה מתרחשת רגרסיה דלקת ריאות.

ההתפתחות של התנגשות פרפנומונית מסובכת (גם נויטרופילית) משויכת לחדירתם של חומרים מדביקים לתוך חלל הצוואר. חיידקים גורמים לשינוי במטבוליזם של גלוקוז למסלול האנאירובי, עם ירידה בריכוז גלוקוז ופיתוח של חומצה נוזלית פלואורלית, וכתוצאה מהתפיסה של לויקוציטים, הגידול בפעילות LDH נובע. פינוי חיידקים מחלל הצוואר מתבצע במהירות מספקת, המטופלים מקבלים טיפול אנטיבקטריאלי, ולכן אפליה פרפנומית מסובכת, ככלל, היא סטרילית. דלקת מתמשכת גורמת לתצהיר של פיברין על הסדינים הצרביים והקרביים, ומוביל להתפתחות של תהליך הדבקה ואת מלכודת ההטיה.

Empyema Pleural מוגדרת כנוכחות של מוגלה בחלל פלאורלי. תפליטים parapneumonic שלב זה מאופיין במספר רב של חיידקים (זוהה על ידי צביעת גראם) ו לויקוציטים (יותר 25h10 ³ / מ"ל, הנוכחות שלהם שמוביל תמונה מקרוסקופית של exudate מוגלתי). בשנת היווצרות exudate מוגלתי כמעט תמיד היא היווצרות של קרישי פיברין ממברנות גליונות פלאורלי ו השתפכות osumkovanie, בנוסף, בשלבים מאוחרים יותר (2-3 שבועות) לנדידת פיברובלסטים בהודעה לתוך פיקדונות הפיברין, זה מוביל את הארגון של חלל פלאורלי. עם התפתחות empyema פועלים דווקא thoracostomy, וכן הרבה פעמים, מה קְלִיפָה צדר כירורגי.

המופע של תפליט פלאורלי ו empyema מסובך לעתים בשל נוכחותם של מחלות רקע כגון כגון סוכרת, אלכוהוליזם, COPD, bronchiectasis, דלקת מפרקים שגרונית. אצל גברים, צורות אלה של florisis מאובחנים כ פעמים בתדירות גבוהה.

למיקרוביולוגיה parapneumonic תפליטים משקפת את מגוון גורמים סיבתיים של דלקת ריאות. מחקרים הראו כי חלו שינויים משמעותיים המאפיינים של מיקרואורגניזמים בשנים האחרונות, גרימה תפליט פלאורלי parapneumonic (עובדה זו קשורה לשימוש של סוכני מיקרוביאלית לטיפול דלקת ריאות). נכון לעכשיו, הגורם העיקרי של השתפכויות parapneumonic מסובכות לשקול חדירה לתוך החלל פלאורלי של חיובי גראם (Streptococcus pneumoniae, pyogenes סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס) ו גרמו שלילי (Escherichia coli, המופילוס אינפלואנזה, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) חיידקים אירוביים. אנאירובית מיקרואורגניזמים (בדרך כלל יחד עם חיידקים אירוביים) להוביל להיווצרות של 36-76% של empyema, אלא על 15% תפליטים parapneumonic להתעורר אך ורק בשל זיהומים אנאירוביים spp Prevotella, Fusobacterium nucleatum, סטרפטוקוקוס intermedius, spp Bacteroides - מיקרואורגניזמים אנאירוביים, לרוב כתוצאה ההיווצרות של השתפכויות parapneumonic מסובכות.

התנפחות פלורסלית בתסחיף ריאתי

אפליה pleural של נפח קטן נמצא 40% מהחולים הודה לבית החולים PE. ביניהם, 80% של השתפכות הם exudates, 20% - transudates, ככלל, יש תערובת של דם נוזל pleural (ב 80% מהמקרים). אם מספר גדול של אריתרוציטים נמצא בנוזל pleural (יותר מ -100,000 תאים / מ"מ ³ ), יש צורך להוציא ניאופלסמה ממאירה, אוטם ריאות או טראומה. למספר קטן יותר של תאי דם אדומים אין משמעות אבחנתית. להחרפות הנגרמות על ידי PE אין תכונות ספציפיות. לכן, האבחון נעשה על בסיס נתונים קליניים, מה שמאפשר לחשוד PE עם הסתברות גבוהה.

גחלת שחפת

חומצה-מהר מריחות חיידק הם רק 10-20% מהחולים עם דלקת קרום הריאה שחוף, עם חיסון של נוזל צדר לקבוע שחפת Mycobacterium רק 25-50% מהמקרים. ביצוע בדיקה היסטולוגית ותרבות של ביופסיה pleural משפר את האבחנה של שחפת על ידי עד 90%. בשחפת, בניגוד exodates אחרים אטיולוגיה, עלייה בפעילות של אדנוזין deaminase מתרחשת נוזל pleural. עם זאת, הגדלת מדד זה גם מוקלט עם empyema, לפלאוריטיס שגרונית, מחלות ממאירות, אשר מפחית את הערך האבחנתי של ניתוח ADA במדינות עם שכיחות נמוכה של מחלת השחפת. עלייה בפעילות של אדנוזין דימינאז אינה מתרחשת בחולים עם זיהום ב- HIV, שחולי שחפת.

השתפכות Pleural בזיהום HIV

תפליט פלאורלי מאובחן ב 7-27% מהחולים עם זיהום HIV, סרקומה של קפוסי מאושפז, תפליטים parapneumonic ושחפת - הסיבות העיקריות התבוסה של הצדר בחולים אלה. במחקר פרוספקטיבי השתתפו 58 אנשים עם זיהום ב- HIV. כל הנבדקים מצאו סימנים רדיוגרפיים של התנגשות עוויתית. המחקר הראה כי הגורם תפליט פלאורלי הוא שליש מהחולים שימש סרקומה של קפוסי, ב 28% מהחולים - תפליטים parapneumonic, ושחפת ודלקת ריאות הנגרמת על ידי ריאות jiroveci, - 14% ו 10% בהתאמה. לימפומה אובחנה ב -7% מהחולים שהשתתפו במחקר.

Chilothorax ו pseudochlorotorax

התנפחות צ 'ילואידית אמיתית מתרחשת כתוצאה של קרע של צינור החזה או הענפים שלה, מה שמוביל לחדירה של הלימפה לתוך חלל pleural. כ -50% מהמקרים הללו בחולים עם גרורות ממאירות (בעיקר לימפומות). נוכחות של טראומה (בעיקר התערבויות כירורגיות) גם גורם להיווצרות של אפקט צ 'ילואיד אמיתי (25% מהמקרים). לפעמים הסיבה למצב זה הן מחלות כמו שחפת, סרקואידוזיס או עמילואידוזיס.

Chilothorax יש להבחין בין pseudochlorothorax, או "כולסטרול pleorisy", אשר נוצר כתוצאה של הצטברות של גבישי כולסטרול ב ארוכת טווח pleusion זרבובית. במקרה זה, ככלל, יש עיבוי משמעותי של הצדר ואת fibrosis שלה. הגורמים העיקריים של pseudochlorothorax הם שחפת דלקת מפרקים שגרונית. האבחנה של chylothorax ו pseudochlorothorax מבוססת על ניתוח של תוכן השומנים בנוזל pleural.

במקרים נדירים, עם empyema, אפילציה חלבי דומה chylothorax הוא ציין. מדינות אלה נבדלות על ידי צנטריפוגה. אחרי זה, עם empyema של הצדר, supernatant שקוף נוצר, ואת מסת התא מסתפק. הנוזל לאחר צנטריפוגה נשאר חלבי.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

אבחנה של אפילציה pleural

מחקרים אבחון נועדו לתעד את נוכחותו של נוזל pleural ולקבוע את הסיבה.

חזה רנטגן הוא המחקר הראשון כדי לאשר את נוכחותו של נוזל pleural. אם יש חשד של אפילציה pleural, רדיוגרפיה החזה צריך להתבצע היטל לרוחב, במצב אנכי של המטופל. במקרה זה, 75 מ"ל של נוזל הוא מקומי בפינה האחורי קוצנית דיאפרגמטית. שרירים pleural גדולים הם דמיינו הפסקות חשמל של חלק של בית החזה; השפעות של יותר מ 4 ליטר יכול לגרום כהה מוחלטת ואפילו עקירה של mediastinum.

מקומי (סחוט) השפעות - הצטברות של נוזל הממוקם בין קוצים pleural או בתוך הסדק interstitial. כשטבע בהירויות עמעום, וכן לקבוע אם ההשתפכות הנעטפת החשודה או בחינם, חייבת להתבצע צילום חזה במבט מן הצד, במצב CT פרקדן של החזה או מחקר אולטרסאונד שלה. מחקרים אלה רגישים יותר מאשר רנטגן במצב אנכי של המטופל, והם מסוגלים לזהות נוזלים של פחות מ 10 מ"ל. הנוזל המצורף, במיוחד בסדק הביניים האופקי או העקיף, עשוי להיות מוטעה עבור היווצרות מוצקה של הריאה (גידול מזויף). צורה זו יכולה לשנות את הצורה והגודל כאשר המיקום של המטופל משתנה ואת כמות של אפורציה pleural.

CT הוא לא נורמלי, אבל מוגדר להעריך חלקים סמוכים של parenchyma הריאות כדי לקבוע את הנוכחות או מסתנן גידולים כאשר אור מוסתר השתפכות, ואת האבחנה המבדלת של הצטברות נוזל נעטפת ו גושים מוצקים.

נקר חלל פלאורלי חייב להיווצר כמעט בכל החולים, הכרך הראשון לאחר שקמה ו תפליט פלאורלי שהגורם לה אינו ידוע שבו יותר מ 10 מ"מ עובי על תצלום רנטגן לרוחב פרקדן או עם אולטרסאונד. למרות הפעולה הנפוצה, צילום חזה לא כדאי לחזור לאחר ההליך, למעט במקרה של הסימפטומים של המטופל, רמיזות של pneumothorax (קוצר נשימה או כאבים בחזה) או הכניסה האפשרית של אוויר לתוך חלל פלאורלי במהלך ההליך. נקב של חלל pleural והבדיקה שלאחר מכן של זיקוף pleural הוא לעתים קרובות לא נדרש עבור השתלות pleural כרונית כי יש סיבה ידועה לא לגרום לביטויים קליניים.

Ultrasonography שימושי לקביעת המיקום של נוזל pleural לפני לנקב, כאשר pleurocentesis עיוור היה מוצלח.

בדיקת נוזל Pleural מבוצעת כדי לאבחן את הגורם של אפורציה pleural. זה מתחיל עם בדיקה ויזואלית, אשר מאפשר לך להבחין בין hemorrhagic ו chylous (או chylo דמוי) מ effusions אחרים; זה גם אפשרי לזהות השפעות ארסיות, המציין את נוכחות empeema pleural, ונוזל צמיג, אופייני של מזותליומות מסוימות. בכל המקרים, עושה מחקר על סך חלבון, לקטט דהידרוגנאז, לספור את המספר הכולל של תאי והרכבן, מיקרוסקופיה לאחר כתם גראם והתרבות על התקשורת והתרבות אירובי אנאירובי. מחקרים אחרים (ריכוז של גלוקוז, ציטולוגיה, סמנים שחפת בנוזל (deaminase אדנוזין, או גמא אינטרפרון), עמילאז, mycobacteria מיקרוסקופית לאחר מכתים את קיומו של פטריות ובידוד של התרבויות שלהם) משמשים במצבים הקליניים המתאימים.

חקירה של ההרכב הכימי של הנוזל מאפשרת להבחין בין transudates מן exudates; יש קריטריונים רבים, שאף אחד מהם הוא אוניברסלי. בעת השימוש בקריטריוני דגימת דם לייט לקביעת ריכוז LDH וחלבון בסרום בו לצורך ההשוואה עם אלה של נוזל צדר צריך להיעשות קרוב ככל האפשר אל thoracentesis הזמן. הקריטריונים של אור לזהות באופן מדויק כמעט את כל exudates, אבל באופן שקר להגדיר כ 20% של transudates כפי exudates. אם יש חשד טרנסודט כי (לדוגמה, אי ספיקת לב או שחמת הכבד) ואף אחד הפרמטרים ביוכימיים לא יעלה ביותר מ 15 ספי% הקריטריונים של אור, אז בוחן את ההבדל של ריכוז החלבון הכולל בסרום נוזל צדר. אם ההבדל הוא יותר מ 3.1 g / dl, אז, כנראה, היא שאלה של transudate.

אם האבחנה אינה ברורה, ואחרי המחקר ביצע CT ספירלי ביצע נוזל צדר, שתפקידה לזהות תסחיפים בעורק הריאה, מחלחל ריאתי או נגעים mediastinal. איתור העווית בעורק הריאתי מצביע על הצורך בטיפול ממושך בנוגדי-קרישה; חדירת פרנצ'ימל דורשת ברונכוסקופיה, תצורות מדולומטריות נפחיות - ביופסיה של שאיפה טרנססטורציבית או מדיאסטינוסקופיה. עם זאת, כדי להחזיק ספירלה CT יש צורך לעצור את הנשימה במשך יותר מ 24 שניות, אשר לא כל החולים מסוגלים. אם CT הסליל אינו אינפורמטיבי, האפשרות הטובה ביותר לבדיקה נוספת - שעון, או למעט כאשר ישנם שאתות ממאירות בהיסטוריה החולה, ירידה במשקל, חום קבוע או שינויים אחרים, מכריח ממאירות חשד או שחפת; במצב האחרון, ניתן לבצע חזה. ביופסיה לנקב של הצדר יכול להתבצע אם זה בלתי אפשרי לבצע חזה. במקרה של החזה אינו אינפורמטיבי, בחלק מהמקרים thoracotomy צריך להתבצע. רוב החולים עם אפוקציה exudative צריך גם מבחן שחפת עם שליטה.

[18], [19], [20], [21], [22]

כיצד מטופלת זליפה pleural?

המחלה העיקרית מטופלת ; ההטיה בפועל אינה דורשת טיפול אם היא לא סימפטומטית, שכן רבים מהם נפתרים באופן ספונטני, במיוחד אלה הנובעים עקב דלקת ריאות מסובכת, תסחיף ריאתי והתערבויות כירורגיות. כאב פלורי הוא נעצר בדרך כלל על ידי נטילת משככי כאבים דרך הפה, רק במקרים מסוימים קורס קצר של אופיואידים אוראלי נדרש.

נקב של חלל pleural עם פינוי של exudate הוא טיפול מספיק עבור רבים השפעות סימפטומטיות וניתן לבצע שוב ושוב עם הצטברות חוזרת ונשנית של נוזל. הסרת יותר מ 1.5 ליטר של נוזל pleural הוא מקובל בעת ובעונה אחת, כמו זה יכול להוביל בצקת ריאות עקב ההתרחבות המהירה של alveoli בעבר דחוס על ידי הנוזל.

ניתוחים כרוניים חוזרים ונשנים, מלווים בסימפטומים קליניים, יכולים להיות מטופלים על ידי ניקוב תקופתי תקופתי או על ידי התקנת ניקוז קבוע של חלל pleural. ההבדלים הנגרמים על ידי דלקת ריאות וגידולים ממאירים עשויים לדרוש טיפול מיוחד נוסף.

תרופות

Transudates בדרך כלל אינם דורשים סילוק מכני של נוזל מהחלל pleural, למעט במקרים של השתאות pleural מסיבי, אשר לגרום לקוצר נשימה מבוטא. בדרך כלל, השיטה העיקרית של טרנסודט טיפול נחשב הטיפול של המחלה הבסיסית, כגון שיפור חילוף החומרים בשריר הלב ותיקון של מים אי ספיקת לב. למינון של משתנים ותמיסת אלבומין יש השפעה טובה למדי על הטיפול בחולים עם טרנסודיטים נגד היפופרוטאינמיה. תיקון של hypoproteinemia חמור צריך להתבצע בהדרגה כדי למנוע עלייה מהירה בהיקף של נוזל intravascular. עדיף לעשות עירויים ארוכי טווח של furosemide (תוך תיקון אובדן אשלגן ומגנזיום), ולא להזריק את הבולוס. במצבים של היפופרוטאינמים קשים מומלץ להשתמש ב- spironolactone, בעיה מיוחדת היא ניהול של חולים עם הפרעות פלואוריאוניות של ציפורניים ודמעות נפוחות.

הדרך לטפל בהפרעה pleural paruralneum בעיקר תלוי בשלב שלה ואת הסיכון של תוצאה שלילית. בשנת 2000, במכללה האמריקאית של מפגש חזה רופאים ABC המוצע תפליטים parapneumonic סיווג תוכנן תוך תפליט פלאורלי אנטומיים מאפיינים חשבון (א), נוזל צדר בַּקטֶרִיוֹלוֹגִיָה (ב ') את הנתונים של לאנליזה ביוכימית של נוזל צדר (C). על בסיס קטגורית סיווג זה מחולק לארבע תוויות בקביעת פרוגנוסטיים הקמת צינור ניקוז בקבוצת תפליטים parapneumonic (חולים חייבים המהווים קבוצה III ו- בקטגורית סיכון IV).

עם הסתעפות pleural מסובך parapneumonic, המטופל הוא פיקוח וטיפול מיקרוביאלית הוא prescribed. כדי לטפל בחולים עם דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה, השתמשו בסנפלוספורינים מהדור השני או השלישי או בפניצילינים מוגנים.

אם הצמח האנאירובי נחשד בזיהום, טיפול משולב עם metronidazole או קלינדמיצין הוא prescribed, מוגן פניצילינים או carbapenems. אנטיביוטיקה לחדור היטב לתוך חלל pleural כוללים פניצילינים, metronidazole, ceftriaxone, clindamycin, vancomycin. Aminoglycosides למעשה לא לחדור לתוך חלל הצדר. אין הוכחות על האפקטיביות של הזרמות ישירה של תרופות אנטיבקטריאליות לתוך חלל pleural.

ערכות של תרופות מרשם אנטיבקטריאלי המשמש להתחיל טיפול של השתפכות pleural עם תרבות שלילית נמצא נוזל pleural

זיהום שנרכש על ידי הקהילה	Cefuroxime במינון של 1.5 גרם (3 פעמים ביום תוך ורידי) בשילוב עם 400 מ"ג metronidazole (3 פעמים ביום בעל פה) או 500 מ"ג של metronidazole (3 פעמים ביום תוך ורידי)	Amoxicillin / clavulanate במינון של 825/125 מ"ג (3 פעמים ביום)
	Amoxicillin / clavulanate במינון של 1.2 גרם (3 פעמים ביום תוך ורידי) בשילוב עם 400 מ"ג של ciprofloxacin (2 פעמים ביום תוך ורידי)	Amoxicillin במינון של 1 גרם (3 פעמים ביום) בשילוב עם 400 מ"ג של metronidazole (3 פעמים ביום)
	Meropenem במינון של 1 גרם (3 פעמים ביום תוך ורידי) בשילוב עם 400 מ"ג של metronidazole (3 פעמים ביום בעל פה) או 500 מ"ג של metronidazole (3 פעמים ביום תוך ורידי)	קלינדמיצין במינון של 300 מ"ג (4 פעמים ביום)
זיהום פנימי	Piperacillin / tazobactam במינון של 4.5 גרם (3 פעמים ביום תוך ורידי)	אין להשתמש
	Ceftazidime במינון של 2 גרם (3 פעמים ביום תוך ורידי)
	Meropenem במינון של 1 גרם (3 פעמים ביום תוך ורידי) משולב לפעמים עם 400 מ"ג metronidazole (3 פעמים ביום בעל פה) או 500 מ"ג של metronidazole (3 פעמים ביום תוך ורידי)

עם אפורציה pleural מסובך, צינור ניקוז מותקן או החזה מבוצעת (כמו ניקובים חוזרים). עם empyema, ניקוז חלל pleural נחשב כשיטה של בחירה. צינור הניקוז, ככלל, מותקן תחת שליטה של בדיקה fluoroscopic, אולטרסאונד או CT. בנוכחות מספר חללים הביאו, מספר צינורות ניקוז משמשים. עדיף להשתמש צינורות קוטר גדול (24-36 P), במיוחד אם יש exudate צמיג בחלל pleural. בדרך כלל, במהלך מניפולציה להגדיר לחץ שלילי (10-20 ס"מ H2O). עם המיקום הנכון של הצינור, פינוי מהיר של הנוזל ואת התפשטות הריאה להתקיים. עם ירידה פריקה pleural (עד 50 מ"ל ליום), צינור ניקוז מוסר.

בנוכחות ההידבקויות בחלל פלאורלי או החללים על ניקוז נאות נעטף זיהוי של חלל פלאורלי ניתן להגיע המבוא לתוכו fibrinolytics המסת קרישי פיברין הממברנות. Streptokinase השכיח ביותר (במינון של 250,000 יחידות) או האוריקינאז (במינון של 100,000 יחידות), ההכנות מנוהלים 100 מ"ל של תמיסת מלח ו חופפים את החדרת צינורית ניקוז במשך 2-4 שעות, ואז לייצר הסרת נוזל צדר. בהתאם לתגובה הקלינית, החדרת הפיברינוליטים חוזרת על עצמה במשך 3-14 ימים. ניהול Intrapureural של חומרים fibrinolytic אינו גורם פיברינוליזה מערכתית. האפקטיביות של השימוש בתרופות פיברוטיות בטיפול של השתפכויות pleural מוגבל הוא 70-90%.

התוויות נגד שימוש בסמים fibrinolytic

• התוויות נגד מוחלטות
  • תגובות אלרגיות קודמות
  • נוכחות של פיסטולה bronchopleural
  • פגיעה או ניתוח (במהלך היומיים הקודמים)
• התוויות נגד
  • התערבויות כירורגיות גדולות שבוצעו בשבועיים האחרונים
  • שבץ Hemorrhagic בהיסטוריה
  • ראש טראומה או ניתוח (בשבועיים הקודמים)
  • הפרות של מערכת קרישה
  • טרומבוליזה הקודמת עם סטרפטוקינאז (התווית נגד רק עבור streptokinase)
  • זיהומים סטרפטוקוקליים קודמים (התווית נגד רק עבור סטרפטוקינאז)

Thoracoscopy היא אלטרנטיבה לשיטה fibrinolytic של טיפול משועשע pleural effusions. היעילות של החזה כאשר ניקוז empyema של הצמה מגיע 90%. בהיעדר ההשפעה של ניקוז של חלל pleural, טיפול fibrinolytic ו thoracoscopy לנקוט לניקוי כירורגי - פתוח thoracotomy ו decortication ריאה.

טיפול כירורגי

שיטות כירורגי הם יעילים מאוד (עד 95%), אבל היישום שלהם קשורה לסיכון תפעולי מסוים.

השתפכות פרפנומית

במקרה של גורמים פרוגנוסטיים שליליים (pH <7.20; ריכוז הגלוקוז <60 מ"ג / תוכן לקטט dl של> 1000 IU / L; זיהוי של מיקרואורגניזמים על ידי מיקרוסקופ לאחר גראם מכתים או מצופה על מדיום מזין; empyema) יש צורך להסיר את הנוזל לחלוטין על ידי ניקוז חלל pleural או לנקב אותו. בשעת אפשרות הניקוז המוחלט של ממשל intrapleural בשימוש של סוכני Fibrinolytic (לדוגמא, האוריקינאז ב 100 000 יחידות לכל 100 מ"ל מלוחים). בהעדר ההשפעה של טיפול כזה, מבוצעת החזה, שמטרתה להרוס את ההדבקות ולספק ניקוז של המוקד. בהעדר אפקט, thoracotomy ו decortication של הריאה (עם הסרת adhesions, clots או קפסולה סיבית סביב הריאה) מבוצעת.

השתפכות פלורסלית בגידולים ממאירים

אם קוצר נשימה שנגרם על ידי אפילציה pleural ממאיר פוחת לאחר pleurocentesis, אבל הנוזל ממשיך להצטבר, ניקוז קבוע הוקמה בחלל pleural או; אשליות א-סימפטומטיות והשפעות העומדות בפני הפרוגרוזה, אינן דורשות טיפול נוסף.

התקנת הניקוז הקבוע היא השיטה המועדפת לטיפול במרפאות חוץ, שכן הליך זה ניתן לביצוע על בסיס אשפוז, ולאחר מכן הנוזל pleural הוא פונה ישירות לתוך בקבוקונים ואקום. הסטת נוזל צדר בחלל הבטן (shunt plevroperitonealny) משמשת בחולים עם exudate נגרמים על ידי גידולים ממאירים, בהשפעת פיתוח ריאות משוריינות היעדרות או pleurodesis.

Pleurodez מיוצר על ידי הצגת סוכן sclerosing לתוך חלל pleural על מנת לעורר את היתוך של הסדינים pleural הקרביים ואת הקודקוד ואת מחיקת חלל pleural. היעיל ביותר נפוץ משמשים סוכני sclerosing הם טלק, doxycycline ו bleomycin, מנוהל באמצעות צינור ניקוז pleural או במהלך החזה. Pleurodez הוא התווית של העקירה של mediastinum לצד של השתפכות בהיעדר התרחבות ריאתי לאחר ההתקנה של ניקוז pleural.

איזה פרוגנוזה יש אפילציה pleural יש?

תפליט פלאורלי חיזוי תלוי בעיקר הטבע שלהם, לעומת זאת, ניתן להניח כי ההיווצרות של תפליט פלאורלי מחמירה את הפרוגנוזה של יפליט פלאורלי המחלה הבסיסית - אחד המנבאים העצמאיים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, המהווה חלק כמה מדדים פרוגנוסטיים. מחקרים הראו כי תפליט פלאורלי - סימן פרוגנוסטי עניים, במיוחד עבור מטופלים עם דלקת ריאות הנגרמת על ידי הלגיונלה, ועבור חולים עם זיהום ב- HIV.