אנמיה המוליטית אוטואימונית

אנמיה המוליטית אוטואימונית הנגרמת על ידי נוגדנים כי אינטראקציה עם תאי דם אדומים בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס (אנמיה המוליטית עם נוגדנים תרמיים) או בטמפרטורה <37 ° C (אנמיה המוליטית עם agglutinin הקר).

המוליזה, ככלל, היא אקסטרוסקולרית. בדיקת אנטיגלובולין ישירה (קומבס) קובעת את האבחנה ויכולה להסביר את הסיבה להמוליזה. אמצעים טיפוליים תלויים הגורם, גורם להתפתחותן של המוליזה, וכוללים את השימוש בסטרואידים, נוגדן תוך ורידי, כשמה כן היא, כריתת טחול, הימנעות של עירוי דם ו / או להפסקת השימוש בהן.

[1], [2], [3]

גורם לאנמיה המוליטית אוטואימונית

אנמיה המוליטית עם נוגדנים תרמיים היא הצורה הנפוצה ביותר של אנמיה hemolytic אוטואימונית (AIGA), המשפיעה על נשים עם סוג זה של אנמיה. נוגדנים עצמיים בדרך כלל מגיבים בטמפרטורה של 37 ° C. הם יכולים להופיע באופן ספונטני או בשילוב עם מחלות אחרות (סלי, לימפומה, לוקמיה לימפוציית כרונית). תרופות מסוימות (למשל, methyldopa, levodopa) מעוררות את הייצור של נוגדנים עצמיים נגד אנטיגנים Rh (סוג methyldopa AIGA). תרופות מסוימות מעוררות את ייצורם של נוגדנים עצמיים כנגד קומפלקס הממברנה האנטיביוטית של כדור הארץ כחלק ממנגנון ההאפטה הארעית; Hapten עשוי להיות יציב (למשל, מינון גבוה של פניצילין, cephalosporins) או יציב (למשל, quinidine, sulfonamides). ב anemia hemolytic עם נוגדנים תרמיים, המוליזה מתרחשת בעיקר הטחול, התהליך הוא לעתים קרובות אינטנסיבי יכול להיות קטלני. רוב נוגדנים עצמיים עבור סוג זה של המוליזה הם IgG, חלק משמעותי הוא panagglutinins ויש לו ספציפיות מוגבלת.

תרופות העלולות לגרום לאנמיה המוליטית עם נוגדנים תרמיים

נוגדנים עצמיים	יציב	מנגנון לא יציב או לא ידוע
קפאלוספורינים דיקלופנק איבופרופן אינטרפרון לבודופה חומצה מפנמית Metildopa פרוקינמיד Tenipozid Tianandin Tolmetin	קפאלוספורינים פניצילין טטרציקלין זרקור	Amphotericin ב אנטאזולין קפאלוספורינים Chlorampropamide דיקלופנק Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochlorothiazide איזוניזיד חומצת ביתא אמינוזליצילית פרובנסיד קווינידין כינין ריפמפיצ'ין Sulfonamides טיופנטל Tolmetin

מחלות של agglutinins קר (מחלת נוגדנים קרים) נגרמת על ידי נוגדנים עצמיים המגיבים בטמפרטורה של פחות מ 37 מעלות צלזיוס. לפעמים זה קורה בזיהומים (במיוחד דלקת ריאות המיקופלאסלית או מונונוקלאוזיס מדבקת) ומחלות לימפופוליפרטיביות; על 1/3 מכל המקרים הם אידיופתיים. מחלות של agglutinins קר הוא הצורה העיקרית של anemia hemolytic בחולים קשישים. זיהומים בדרך כלל לגרום צורה חריפה של המחלה, בעוד צורות אידיופטית נוטים להיות כרוניים. המוליזה מתרחשת בעיקר במערכת phagocytic monocuclear מחוץ לכבד של הכבד. אנמיה בדרך כלל לידי ביטוי מתון (המוגלובין> 75 גרם / l). נוגדנים עבור צורה זו של אנמיה הם IgM. מידת המוליזה בולטת יותר, ככל שהטמפרטורה גבוהה יותר (קרוב יותר לטמפרטורת הגוף הרגילה), שבה נוגדנים אלה מגיבים עם אריתרוציטים.

Hemoglobinuria הקרה הפראוקסמאלית (UGS, תסמונת Donat-Landsteiner) היא סוג נדיר של מחלות agglutinin קר. המוליזה מתגרה על ידי קירור, אשר יכול אפילו להיות מקומי (למשל, עם מים קרים, שטיפה עם מים קרים). Autohaemolysins IgG לאגד את אריתרוציטים בטמפרטורה נמוכה ולגרום המוליזה intravascular לאחר ההתחממות. זה קורה לעיתים קרובות לאחר זיהום ויראלי לא ספציפי או אצל אנשים בריאים, מתרחשת בחולים עם עגבת מולדת או רכשה. חומרת ומהירות הפיתוח של אנמיה משתנה ויכול להיות כמובן קורסים.

תסמינים של אנמיה המוליטית אוטואימונית

הסימפטומים של אנמיה המוליטית עם נוגדנים תרמיים נובעים נוכחות של אנמיה. אם המחלה חמורה, יש עלייה בטמפרטורת הגוף, כאבים בחזה, סינקופה, סימנים של אי ספיקת לב. מתון מתון הוא תופעה אופיינית.

מחלות agglutinin הקרה מתבטאת בצורה של צורות חריפות או כרוניות. תסמינים cryopathic אחרים עשויים להיות נוכחים (למשל, acrocyanosis, תופעת Raynaud, הפרעות occlusive הקשורים לקור). תסמינים של APG יכולים להיות כאבים חמורים בגפיים התחתונות ובגפיים התחתונות, כאבי ראש, בחילות, שלשולים, שתן חום כהה; עלול להתרחש splenomegaly.

אבחון של אנמיה המוליטית אוטואימונית

AIGA צפוי בחולים עם anemia hemolytic, במיוחד עם תסמינים חמורים ואת נוכחותם של ביטויים אופייניים אחרים. בדיקות מעבדה שגרתיות מאששות בדרך כלל את נוכחות המוליזה של כלי הדם (למשל, היעדר hemosiderinuria, רמה נורמלית של haptoglobin), אם אנמיה לא מופיעה לפתע באופן אינטנסיבי או הגורם שלה הוא APG. תכונות אופייניות הן spherocytosis ו ניקוד ICSU גבוה.

AIGA מאובחנת בקביעת נוגדנים עצמיים באמצעות בדיקה ישירה של Tiglobulin (קומבס). אנטי גלובולין מוסיפים את אריתרוציטים שטף של המטופל; נוכחות של התלכדות מציין את נוכחותו של immunolobulin, בדרך כלל IgG, או מרכיב C3 משלימים קשורה משטח כדוריתית. הרגישות של הבדיקה עבור AIGA הוא כ 98%. אם טיטר הנוגדנים הוא נמוך מאוד או אם הנוגדנים הם IgA ו- IgM, תוצאות בדיקה שלילית שגויה אפשריות. באופן כללי, את עוצמת הבדיקה antiglobulin ישיר בקורלציה עם מספר המולקולות של IgG או C3 מרכיב משלים קשור קרום כדוריתית, בערך עם מידת המוליזה. מבחן אנטיגלובולין עקיף (קומבס) מורכב מערבוב פלזמה של החולה עם כדוריות דם אדומות נורמלי כדי לקבוע את נוכחותם של נוגדנים בפלסמה. בדיקת אנטיגלובולין עקיפה חיובית וקו ישר שלילי מציינת בדרך כלל את נוכחותם של נוגדנים כלליים הנגרמים על ידי הריון, עירויים ראשוניים או תגובה צולבת של לקטינים, ולא על ידי נוכחות של המוליזה של אוטואימוניות. יש לזכור כי זיהוי נוגדנים תרמיים כשלעצמם אינו קובע את נוכחות המוליזה, כמו 1/10 000 תורמים דם נורמלי יש בדיקה חיובית עבור נוגדנים אלה.

בקביעה ידי אבחון מבחן קומבס של אנמיה המוליטית אוטואימונית יש צורך לבצע אבחנה מבדלת בין אנמיה המוליטית עם נוגדנים חומים ומחלות עם agglutinin הקר, כמו גם לזהות את המנגנון האחראי על אנמיה המוליטית עם נוגדנים תרמיים. אבחנה זו יכולה להתבצע לעיתים קרובות עם תגובה ישירה antiglobulin. קיימות שלוש אפשרויות:

1. התגובה חיובית עם אנטי IgG ושלילי עם אנטי C3. מודל זה אופייני לאנמיה hemolytic אוטואימונית אוטובימונית, וכן לאנמיה המוליטית אוטואימונית או תרופתית מסוג methyldopa, בדרך כלל עם אנמיה המוליטית עם נוגדנים תרמיים;
2. התגובה חיובית עם אנטי IgG ו אנטי C3. מודל זה אופייני במקרים של SLE או אימפופתית hemolytic anemia אוטואימונית עם נוגדנים תרמיים פחות בתיקים הקשורים סמים;
3. התגובה חיובית עם אנטי C3 ושלילי עם אנטי IgG. הדבר בא לידי ביטוי אנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית עם נוגדנים תרמיים שבו יש IgG זיקה נמוך, ובמקרי סמים הקשורים נפרדים כאשר מחל agglutinin קרה, קר hemoglobinuria ההתקפי.

מחקרים אבחון אחרים המשמשים anemia hemolytic אוטואימוניות בדרך כלל לא לייצר תוצאה ברורה. עם המחלה הקרה agglutinins, אריתרוציטים agglutinate בדם, ומנתחים אוטומטיים לעתים קרובות לקבוע עלייה במדד MCV ורמות נמוכות בצורה מזויפת של המוגלובין. לאחר התחממות הידיים ולאחר מכן חישוב מחדש של התוצאות, האינדיקטורים משתנים לקראת הנורמליזציה שלהם. אבחנה דיפרנציאלית בין אנמיה hemolytic עם נוגדנים תרמיים מחלה agglutinin הקרה יכול להיעשות על ידי קביעת הטמפרטורה שבה מבחן אנטיגלובולין ישיר הוא חיובי. אם הבדיקה חיובית בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס, זה מצביע על אנמיה hemolytic עם נוגדנים תרמיים, בעוד בדיקה חיובית בטמפרטורה נמוכה מצביע על מחלה של agglutinins הקרה.

אם UGS חשוד, הבדיקה דונאט לנדסטיינר, אשר ספציפי עבור UGS, צריך להתבצע. מומלץ לבצע בדיקות מעבדה עבור עגבת.

[4], [5], [6], [7], [8]

טיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית

עם אנמיה hemolytic המושרה באמצעות תרופות עם נוגדנים תרמיים, ביטול ההכנות מפחית את עוצמת המוליזה. עם methyldopa, סוג של anemia hemolytic אוטואימוניות, המוליזה בדרך כלל מפסיק בתוך 3 שבועות, עם זאת, מבחן קומבס חיובי עשוי להימשך יותר מ 1 שנה. בשנת anaptia הקשורים hemolytic הקשורים אוטם, המוליזה מפסיקה לאחר טיהור של פלסמה בדם מן התרופה. צריכת גלוקוקורטיקודים מובילה להשפעה ניכרת של התופעה על המוליזה של סמים הנגרמים על ידי תרופות, לחליטות הלחות יש השפעה משמעותית יותר.

Glucocorticoids (למשל, prednisolone 1 מ"ג / ק"ג בעל פה 2 פעמים ביום) הוא טיפול הבחירה של אנדיומטית hemolytic אוטואימונית עם אנמיה עם נוגדנים תרמיים. ב המוליזה לידי ביטוי מאוד המינון הראשוני המומלץ הוא 100-100 מ"ג. לרוב החולים יש תגובה טובה לטיפול, אשר ב 1/3 של המקרים נמשכת לאחר 12-20 שבועות של טיפול. כאשר ייצוב של רמת אריתרוציטים בדם מושגת, ירידה איטית במינון של glucocorticoids הוא הכרחי. חולים עם הישנות של המוליזה לאחר נסיגה של glucocorticoids או עם חוסר היעילות הראשונית של שיטה זו של טיפול מבוצע כריתת הרחם. לאחר כריתה, תגובה טובה נצפתה בין 1/3 ל 1/2 חולים. במקרה של המוליזה מוצקה, השימוש ב- plasmapheresis יעיל. בהימוליזה מבוטאת פחות, אך בלתי מבוקרת, עירוי של האימונוגלובולין מספק שליטה זמנית. טיפול ארוך טווח עם immunosuppressants (כולל cyclosporine) עשוי להיות יעיל בהחזרת המחלה לאחר טיפול עם glucocorticoids ו כריתת הרחם.

הנוכחות של נוגדנים panagglutinating אנמיה hemolytic עם נוגדנים תרמיים עושה התאמה הדדית של התורם דם קשה. בנוסף, עירויים לעיתים קרובות להוביל סיכום של הפעילות של allantibodies ו נוגדנים עצמיים, הממריצה המוליזה. לכן, עירויי דם יש להימנע ככל האפשר. אם יש צורך, עירויי דם צריך להיות מיוצר בכמויות קטנות (100-200 מ"ל לכל 1 -2 שעות) תחת שליטה המוליזה.

במקרים חריפים של agglutinins קר, רק טיפול תחזוקה מתבצעת, שכן מהלך האנמיה הוא מגביל את עצמו. במקרים כרוניים, הטיפול במחלה הבסיסית שולט לעיתים קרובות באנמיה. עם זאת, במקרים אידיופתיים כרוניים, אנמיה מתונה (המוגלובין מ -90 עד 100 גרם לליטר) יכולה להימשך לאורך כל החיים. זה הכרחי כדי למנוע קירור. לכריתת הרחם אין השפעה חיובית. האפקטיביות של immunosuppressants הוא מוגבל. השימוש עירוי דם דורש זהירות, אם יש צורך דם עירוי דם צריך להיות מחומם תנורים תרמוסטטי. היעילות של עירויים היא נמוכה, שכן תוחלת החיים של אריתרוציטים אלוגניים היא הרבה יותר נמוכה מזו של אלה autologous.

עם טיפול UGS היא הגבלה קפדנית של להישאר בקור. כריתת שקדים אינה יעילה. היעילות של immunosuppressants הוכח, אבל השימוש שלהם צריך להיות מוגבל במקרים של התקדמות של התהליך או גרסאות אידיופטית. טיפול של עגבת זמין יכול לרפא UGS.