דלקת מפרקים שגרונית: אבחנה

כיום, האבחנה של דלקת מפרקים שגרונית מבוססת על קריטריונים סיווג (1987).

[1], [2], [3], [4]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

חולים קשישים, כמו גם זיהוי גורמי הסיכון להתפתחות של פתולוגיה לב וכלי דם בחולים בכל גיל, מוצגים על ידי הקרדיולוג.

במקרה של מחלות intercurrent וסיבוכים של המחלה או טיפול (דלקות, סוכרת, מחלת כליות הנדרשת (ביופסיה, וכו ') יש צורך להתייעץ מחלות זיהומיות, מנתח מוגלתי, אנדוקרינולוג, נפרולוג, אף אוזן גרון ואנשי מקצוע אחר.

אם יש חשד להתפתחות של תופעות מערכתיות של דלקת מפרקים שגרונית המחייבת אימות (scleritis, תופעות נוירולוגיות, נגעים בריאותיים), התייעצות עם רופא עיניים, נוירולוג, רופא ריאות.

כדי לתכנן תותבת או סוג אחר של טיפול כירורגי, מנתח אורתופדי מוזמן.

קריטריונים אבחנתיים של דלקת מפרקים שגרונית

[5], [6], [7], [8]

נוקשות בוקר

קשיחות בוקר במפרקים או באזורים כמעט ארטיקולריים הנמשכים לפחות שעה עד השיפור המקסימלי (במשך 6 שבועות או יותר)

דלקת פרקים של שלושה או יותר אזורים articular

רקמות רכות או השתפכות נפיחות (לא יתר גרמי), שנקבע על ידי רופא, בשלושה או יותר של 14 בתחומים הבאים: interphalangeal הפרוקסימלית, metacarpophalangeal, פרק כף היד, מרפק, ברך, קרסול, המפרקים metatarsophalangeal (עבור 6 שבועות או יותר)

[9], [10], [11], [12],

דלקת פרקים של המפרקים של המברשות

נפיחות בין interphalangal הפרוקסימלי, metacarpophalangeal או המפרקים radiocarpal (בתוך 6 שבועות או יותר)

[13], [14],

תבוסה סימטרית

(שני הצדדים) סימולטני של אזורים אותו במפרק הנגע 14 של אלה (interphalangeal הפרוקסימלית, metacarpophalangeal, פרק כף היד, מרפק, ברך, קרסול, metatarsophalangeal המפרקים) (בתוך 6 שבועות או יותר)

גושים ראומטיים

תת-גושים תת-עוריים הממוקמים מעל הבליטות הגרמיות, משטחי אקסטנסור של הגפיים, או אזורים periarticular, שהוגדרו על ידי הרופא

גורם Rheumatoid

רמות גבוהות של RF בסרום הדם (הקביעה נעשית על ידי כל שיטה הנותנת תוצאה חיובית לא יותר מ 5% של אנשים בריאים)

צילומי רנטגן

שינויים אופייניים של דלקת מפרקים שגרוניות על ידי צילומים של הידות ומפרקי יד בהיטל ישיר, כוללים שחיקת עצם או decalcification המשמעותי של עצמות במפרקים שנפגעו או באזורי periarticular (מבודד שינויים אופייניים של דלקת מפרקים ניוונית, אינם נלקחים בחשבון)

המטופל מאובחן עם דלקת מפרקים שגרונית, אם לפחות 4 מתוך 7 הקריטריונים המפורטים לעיל מזוהים, יש להדגיש כי הראשון 4 קריטריונים צריך להיות נוכח לפחות 6 שבועות.

קריטריונים אלו פותחו למחקרים אפידמיולוגיים וקליניים. בהקשר זה, יש להם רגישות וספציפיות לא מספיק ולא ניתן להשתמש בהם לאבחון מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית.

יש לציין כי 5 מתוך 7 קריטריונים הם קליניים מזוהים כאשר המטופל נבדק. עם זאת, הצורך בגישה אובייקטיבית הוא ברור: הנפיחות צריכה להיות ברורה, הרופא מעריך את זה, בעוד רק אינדיקציות anamnestic של המטופל ותלונות על הכאב הם בבירור לא מספיק.

אבחון מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית

התפתחות של תהליך immunopathological תת קלינית מתרחשת במשך חודשים רבים (או שנים) לפני הופעת סימנים ברורים של המחלה. על פי הביופסיה של הממברנה הסינוביאלית, סימנים של דלקת כרונית כרונית מתגלים כבר בתחילת המחלה, לא רק דלקתית, אלא גם מפרקים "נורמליים". היחידים "מותנה" בריא, במקרים הבאים של דלקת מפרקים שגרונית, להפגין הפרעות אימונולוגיות שונות, מאפיין של RA (הגדלת RF ברמה, אנטי CCP נוגדנים CRP), הרבה לפני הופעת התסמינים הקליניים.

ב 2/3 חולים, שינויים מבניים (שחיקות) להתרחש מהר מאוד, כבר בתוך השנתיים הראשונות של תחילת המחלה. נקבע כי מניעת פגיעה מבנית בבכורה של ה- RA תורמת לשימור הפעילות התפקודית של המטופלים בטווח הארוך. עם זאת, מרווח הזמן כאשר טיפול DMAP פעיל יכול לעכב את התקדמות הנגע (חלון ההזדמנויות שנקרא), הוא קצר מאוד ולפעמים רק כמה חודשים מתחילת המחלה.

כמובן, דלקת מפרקים שגרונית - דוגמא חיה של מחלה שבה הפרוגנוזה הרחוק תלוי במידה רבה בשאלה האם האבחנה נכונה יזם טיפול תרופתי פעיל בוצע מוקדם. במובן זה, RA דומה במידה מסוימת למחלות כגון סוכרת, לחץ דם עורקי. עם זאת, אם אבחון מוקדם של יתר לחץ דם וסוכרת ברוב המקרים מציג שום קשיים, מאחר שהיא מבוססת על הערכה של רופאים כלליים ידועים ביטויים קליניים באמצעות מעבדה זמינה או שיטות אינסטרומנטליות, האבחון של דלקת מפרקים שגרוניים מחל הפתיחה - הרבה יותר קשים (לפעמים לא פתיר) בעיה. זאת בשל מספר נסיבות אובייקטיביות וסובייקטיביות. ראשית, הסימפטומים המוקדמים של RA קרובות בלתי ספציפיים, הם יכולים לצפות עם מגוון רחב מאוד של שתי מחלות פרקים ולא ראומטיים, וקריטריונים לסיווג מקובלים עבור RA אמין אינם מתאימים לאבחון מוקדם. שנית, כדי לקבוע אבחנה כזו דורשת ידע וכישורים מיוחדים כדי להעריך את הסימנים הקליניים רדיוגרפי של נזק, כמו גם את היכולת לפרש בדיקות מעבדה (אימונולוגית), אשר הינם חדשים רופאים כלליים.

לכן, אחת הסיבות להתפתחות שלילי ב RA היא תקופה ארוכה בין תחילת המחלה לבין הכניסה של המטופל תחת פיקוח של ראומטולוג. ברור, גורם חשוב התורם לשיפור פרוגנוזה בחולים עם דלקת פרקים שגרונית, אבחון פעיל של מחלה זו בשלב המרפאה על ידי רופאים כלליים.

קבוצה של ראומטולוגים אירופאים ואמריקאים (בחסות הליגה האירופאית האירופית) פיתחה אלגוריתם המאפשר זיהוי פעיל יותר של חולים עם RA מוקדם בשלב פסיכיאנלי. מאפיין האבחון של RA מוקדם (כמו גם מדד פעילות מחלה) לקחת בחשבון את המשך נוקשה הבוקר (מעל 10 דקות), וכן כאשר צפו חולים "מבחן דחיסה לרוחב" מפרקי metacarpophalangeal ו metatarsophalangeal. תוצאות חיוביות משקפות את התחלת דלקת המפרקים. למרות העובדה כי התקדמות מהירה של הנגע הוא סביר יותר עם titers גבוהה של גורם rheumatoid, עלייה ברמת ESR ו CRP, יש לזכור כי אינדיקטורים אלה בשלב מוקדם של המחלה לעתים קרובות מתאימות לנורמה. בהקשר זה, התוצאות השליליות של אבחון המעבדה אינן כוללות את האבחנה של דלקת מפרקים שגרונית, ולכן, יש להצביע על הצורך להפנות חולים לרואומטולוג.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

אנמנזה

בעת איסוף anamnesis, יש צורך להבהיר את המידע הבא.

• משך הסימפטומים.
• משך קשיחות הבוקר (RA מאופיין על ידי משך של שעה או יותר, בשלב מוקדם של המחלה 30 דקות או יותר).
• נוכחות של קצב יומי של כאב במפרקים עם שיפור אופייני בשעות הבוקר המוקדמות.
• התמדה של סימני תבוסה (6 שבועות או יותר).
• בנוסף, יש לקבל מידע על הפתולוגיה במקביל, טיפול מראש, כמו גם הרגלים רעים (עישון, אלכוהול התעללות, וכו '). נתונים אלה עשויים להשפיע על בחירת שיטות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ופרוגנוזה לטווח ארוך.

[22], [23]

בדיקה גופנית

בבדיקה הפיזית של המפרקים, יש להעריך את הפרמטרים הבאים.

• סימנים של דלקת (נפיחות, defogoration עקב אפיה, היפרתרמיה בעור המקומי).
• כאב על מישוש ותנועה.
• כמות התנועה.
• הופעתה של דפורמציה מתמשכת עקב התפשטות של רקמות, subluxations, חוזים.

אבחון מעבדה של דלקת מפרקים שגרונית

מטרות מחקר מעבדה.

• אישור על האבחנה.
• הרחקה של מחלות אחרות.
• הערכת פעילות המחלה.
• אומדן התחזית.
• הערכת יעילות הטיפול.
• איתור סיבוכים של המחלה.

שינויים באינדיקטורים במעבדה נחשפו בדלקת מפרקים שגרונית.

• אנמיה (רמת המוגלובין פחות מ -130 גרם לליטר אצל גברים ו -120 גר '/ ליטר אצל נשים). מדד פעילות המחלה. אנמיה מתגלה 30-50% מהמקרים. ישנם סוגים של אנמיה, אבל לעתים קרובות יותר אנמיה של דלקת כרונית, לעתים נדירות יותר, חוסר ברזל אנמיה. אם מצב זה נמצא, דימום במערכת העיכול יש להימנע.
• ESR מוגברת ואת רמת SRV. קריטריון לאבחון המפרק של דלקת פרקים שגרונית ומחלות מפרקים לא דלקתיות. מאפשר להעריך את הפעילות של דלקת, את היעילות של הטיפול, את חומרת המחלה, את הסיכון של התקדמות ההרס.
• היפואלומבינמיה. לעיתים קרובות בשל nephrotoxicity של תרופות המשמשות לטיפול ב- RA.
• רמה מוגברת של קריאטינין. בשל nephrotoxicity של תרופות המשמשות לטיפול ב- RA.
• לוקוציטוזיס (thrombocytosis, eosinophilia). אינדיקציה של RA חמור, לעתים קרובות עם ביטויים (מערכתית) נוספת. הם מציינים את השילוב עם רמה גבוהה של RF. שקול אינדיקציה למינויו של GC. בעת זיהוי מצב זה, יש צורך להוציא את הפיתוח של תהליך זיהומיות.
• נויטרופניה. סימן להתפתחות תסמונת פלטי.
• עלייה ברמת האנזימים בכבד. מדד פעילות המחלה. השינוי עשוי גם להיות תוצאה של hepatotoxicity של תרופות המשמשות לטיפול, או קשורה לזיהום עם הפטיטיס B או וירוסים.
• רמת גלוקוז מוגברת. זה קשור לשימוש של HA.
• דיסליפידמיה. זה קשור לשימוש של HA, אבל יכול להיות בגלל פעילות של דלקת.
• עלייה ברמת RF. 70-90% מהחולים מאובחנים. טיטרים גבוהים בבכורה של המחלה תואמים את החומרה, את מהירות ההתקדמות של התהליך הפתולוגי ואת התפתחות הביטויים המערכתיים. עם זאת, הדינמיקה של titres לא תמיד משקפים את היעילות של הטיפול. עם זאת, רמת ה- RF אינה רגישה דיה וסמן ספציפי של השלב הראשוני של RA (בבכורה היא מתגלה בכ -50% מהחולים). הייחודיות נמוכה גם בקרב הקשישים.
• עלייה ברמת נוגדנים אנטי CCP. סמן ספציפי יותר של RA מאשר רמת RF. הגידול בטיטרים ובנוגדי נוגדנים מסוג RF ו- Anti-CCP מאפשר לאבחן RA עם רגישות וספציפיות גבוהות יותר מאשר עלייה ברמת רק אחד מהאינדיקטורים הללו. איתור של נוגדנים אנטי CCP למצוא קריטריונים לאבחנה מבדלת של RA בשלב המוקדם של מחלות אחרות המתרחשות עם דלקת פרקים (תסמונת סיוגרן ראשונית, SLE, הפטיטיס B ו- C, וכו '). בנוסף, כדי להגדיל את רמת נוגדנים נוגדי CCP לחזות סיכון להרס בחולים עם RA מוקדם.
• עלייה ברמת ה- ANF. זהה ב 30-40% מהמקרים, בדרך כלל עם חמור RA.
• עלייה ברמת האימונוגלובולינים (^ ^ ^ ^, 1 & A), ריכוז של רכיבים משלימים. CEC. השינויים אינם ספציפיים, לכן, לא מומלץ להשתמש בהגדרת אינדיקטורים אלה כמחקר שגרתי.
• הגדרת HbA CD4. סמן של זרם כבד של RA ותחזית שלילית.
• זיהוי סמנים של וירוס הפטיטיס B, C ו- HIV. במקרה זה, יש למנוע את מינויו של תרופות הפטופוקסיות.
• שינויים בנוזל השדרה (ירידה בצמיגות, גושים רופפים של mucin, לויקוציטוזיס (יותר מ 6 -109l) neutrophilia (25-90%). המחקר הוא בעל חשיבות משנית. שימושים עבור האבחנה המבדלת של מחלות מפרקים אחרות RA Je. דלקת ספטי הראשונה מייקרו .
• שינוי נוזל צדר | חלבון הוא יותר מ 3 גר '/ ליטר (exudate), גלוקוז יותר S mmol / L LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, כייל RF גבוה מ 1: 320, רמת השלמה (CH50) מופחת, לימפוציטים (נויטרופילים, אאוזינופילים)]. המחקר נחוץ לצורך אבחון דיפרנציאלי עם מחלות אחרות של הריאות ושל הצדר.

יש לזכור כי מחקרים מעבדה ספציפיים לאבחון של דלקת מפרקים שגרונית לא פותחו.

דיאגנוזה של דלקת מפרקים שגרונית

אבחון אינסטרומנטלי חשוב לאישוש האבחנה ואבחנה דיפרנציאלית של דלקת מפרקים שגרונית.

אבחון רנטגן. רדיוגרפיה של המברשות ועם גופ יש צורך לאשר את האבחון של RA, להקים את הבמה ולהעריך את התקדמות ההרס. אופייני עבור שינויים RA במפרקים אחרים (לפחות בשלבים הראשונים של המחלה) לא נצפו. כדי להעריך את התקדמות הרס משותף על ידי רנטגן, בשיטת Sharpe שונה ושיטת Larsen משמשים.

מומחים של הליגה האירופית נגד ראומטי ממליצים על השיטה של Parsen כאשר השינויים מוערכים על ידי כמה חוקרים. אם הערכת ההרס מבוצעת על ידי מומחה אחד, עדיף להשתמש בשיטת Sharpe המתוקנת (רגישה יותר).

כדי לזהות subluxation ב arlulation אטלנטו צירית או spondylolisthesis צוואר הרחם, רצוי לבצע roentgenography של עמוד השדרה הצוואר.

דופלר אולטרה-סאונד. שיטה רגישה יותר לזיהוי של סינוביטיס של הברך מאשר רדיוגרפיה, אבל לא לאבחון של סינוביטיס של מפרקים קטנים של הידיים והרגליים.

אבחון MRI. שיטה רגישה יותר לזיהוי דלקת סינוביטיס בהתקפה של RA מאשר רדיוגרפיה. שינויים שזוהו על ידי MRI (סינוביטיס, בצקת ושחיקת רקמות עצם) מאפשרים לנו לחזות את התקדמות ההרס המשותף (על פי מחקר הרנטגן). עם זאת, שינויים דומים נמצאים לפעמים במפרקים קליניים "נורמליים", ולכן חשיבותו של MRI לאבחון מוקדם וחיזוי של תוצאות RA דורשת מחקר נוסף. בנוסף, MRI יכול לשמש לאבחון מוקדם של osteonecrosis.

אבחון CT. כדי לזהות נגעים ריאה, מומלץ להשתמש ב- CT עם רזולוציה גבוהה.

ארתרוסקופיה. זה הכרחי עבור אבחנה דיפרנציאלית של דלקת מפרקים שגרונית עם וינוסי- neovular synovitis, arthrosis, טראומות פציעות של המפרק ועוד.

רדיוגרפיה על ידי איבר בית החזה. הם משמשים לאבחון ודיפרנציאציה של אבחנה של ראומטים של איברים בחזה עם סרקואידוזיס, גידולים של לוקליזציה, שחפת ותהליכים זיהומיים אחרים.

Esophagogastroduodenoscopy. בוצע עבור חולים שקיבלו NSAIDs ועל גילוי אנמיה.

אקוקרדיוגרפיה. מיושם על ידי אבחון דלקת מפרקים שגרונית, מסובך על ידי דלקת הלב ו דלקת שריר הלב, נגעים בלב הקשורים לתהליך טרשת עורקים.

ביופסיה. המחקר לוקח דוגמאות של רקמות (קרום רירי של דרכי העיכול, שכבות שומן תת עורי, חניכיים, כליות ואיברים אחרים) עם חשד עמילואידוזיס.

רנטגן. השיטה משמשת לאבחון אוסטאופורוזיס. בעזרתו מגדירים את MGTK. חקירת ה- IPC שימושית בזיהוי גורמי הסיכון הבאים להתפתחות אוסטאופורוזיס.

• גיל (נשים מעל גיל 50, גברים - 60 שנים).
• פעילות גבוהה של המחלה (עלייה מתמשכת ברמת SRV יותר מ 20 mg / l או ESR יותר מ 20 מ"מ / שעה).
• הסטטוס הפונקציונאלי המקביל הוא שלב Steinbroker III-IV או ה- HAQ (שאלון הערכת בריאות) בשווי של יותר מ -1.25.
• משקל גוף פחות מ 60 ק"ג.
• קבלה GK.

רגישות (בזיהוי שלושה מתוך חמישה קריטריונים) לאבחון אוסטאופורוזיס בדלקת מפרקים שגרונית היא 76% אצל נשים, 83% אצל גברים ו -54% בייחודיות, בהתאמה.

דלקת מפרקים שגרונית: אבחנה דיפרנציאלית

טווח של מחלות עם אשר יש צורך להבדיל דלקת מפרקים שגרונית הוא רחב מאוד.

ברוב המקרים, את הצורך באבחנה מבדלת של התפרצות המחלה מתרחש כאשר נגעים של המפרקים בצורה של מונו ו oligoarthritis. יש צורך, קודם כל, לשים לב לתסמינים טיפוסית כזו של RA כמו דלקת מפרקים סימטרית, מעורבות השולט של המפרקים של הידיים תוך הפרה של פונקציות שלהם, פיתוח תהליכי מכרסמת המפרקים של הידיים, גילוי של הפדרציה הרוסית, במיוחד, נוגדנים אנטי CCP.