Cholecystectomy: סוגים, שיטות וסיבוכים

מאז היישום הראשון בשנת 1882 (S. Langenbuch) עד 1987, cholecystectomy נשאר הטיפול היעיל היחיד cholelithiasis. הטכניקה של המבצע לאורך השנים האלה הגיעה לשלמותו.

[1], [2]

כריתת כיס מרה

כריתת כיס מרה מסורתית ותוצאות יישומה מוקדשים למספר רב של פרסומים בכתבי עת ומונוגרפיות סמכותיות ידועות. לכן, הבה נזכיר בקצרה את עיקרי הבעיה הנדונה.

אינדיקציות: כל צורה של CSF, הדורש טיפול כירורגי.

הרדמה: הרדמה endotracheal המודרנית multicomponent.

גישה: laparotomy חציון עליון, חתכים אלכסוניים אלכסוניים אלכסוניים של Kocher, Fedorov, ביבן-Herzen, וכו ' יחד עם זאת, יש גישה רחבה HP, דרכים נוספות, כבד, לבלב, תריסריון. ניתן לבדוק ולמחיש כמעט את כל האיברים של חלל הבטן ואת שטח retroperitoneal.

כל התוכנית של גרסה תוך-ניתוחית של צינורות מרה חוץ-מרחביים מבוצעת:

• בדיקה ומדידה של הקוטר החיצוני של צינור הכבד הנפוץ ואת שסתום הלב;
• מישוש של supraduodenal ו (לאחר שימוש בשיטה של קוצ'ר) חלקים retroduodenal ו intrapancreatic של OZP;
• הטילומינציה של המחלקה הסופרודואודנלית של הלב;
• JICA;
• IOUZI;
• choledochotomy עם GIHG, חקירה של מחלקת הטרמינל של CAP ידי מכויל בוגי, cholangiomanometry; כל אפשרות להשלמת choledochotomy בהתאם למצב הקליני הספציפי ואת האינדיקציות הנובעות ממנו אפשריים;
• בעת שימוש בגישה המסורתית, ניתן לבצע התערבויות כירורגיות משולבות (בו זמנית);
• כריתת כיס מרה מסורתית היא השיטה הבטוחה מקסימלית של מבצע לידי ביטוי בנוכחות ההצטלקות דלקתית או חסימתית באזור המשולש ב hepatoduodenal ורצועות קאלו.

החסרונות של השיטה:

• פגיעה מבצעית בחומרה בינונית, המוביל להתפתחות השלב הקטבולי של התקופה שלאחר הניתוח, פרזיס מעיים, תפקוד לקוי של נשימה חיצונית, הגבלת הפעילות הגופנית של המטופל;
• פגיעה משמעותית במבנים של דופן הבטן הקדמית (במקרים מסוימים, גישה לאספקת דם ועצבנות של השרירים של דופן הבטן הקדמית), מספר משמעותי של סיבוכים של פצע מוקדם ומאוחר, במיוחד לאחר הגחון הגחוני;
• פגם קוסמטי משמעותי;
• תקופה ארוכה של ניתוח לאחר הניתוח ושיקום לאחר הניתוח ונכות.

כריתת כיס מרה של Videopalaroscopic

באופן עקרוני, אינדיקציות cholecystectomy לפרוסקופי לא צריך להיות שונה אינדיקציות cholecystectomy המסורתית, כי המשימה של פעולות אלה הוא זהה; הסרת כיס המרה. עם זאת, השימוש cholecystectomy לפרוסקופי יש מספר מגבלות.

אינדיקציות:

• דלקת כרונית כרונית כרונית;
• כולסטרול RU, polypos RU;
• cholecystolithiasis אסימפטומטי;
• דלקת חריפה חריפה (עד 48 שעות מתחילת המחלה);
• דלקת כרונית כרונית כרונית.

התוויות נגד:

• הפרעות קשב וריאתי חמורות;
• הפרעות קרישת דם לא ניתנות לתיקון;
• דלקת מפרקים;
• שינויים דלקתיים בקיר הבטן הקדמי;
• הריון מאוחר (II-III שליש);
• השמנה של תואר IV;
• cholecystitis חריפה לאחר 48 שעות מתחילת המחלה;
• שינויים סימטריים ודלקתיים בולטים בצוואר כיס המרה וברצועת התריסריון הכבד;
• צהבת מכנית;
• דלקת לבלב חריפה;
• bilio-digistive bilio-bistio pistulas;
• סרטן של כיס המרה;
• את הפעולות נשאו על הקומה העליונה של חלל הבטן.

זה חייב להיות אמר כי מספיק אלה התוויות יחסית: תוויות כדי כיסוי pneumoperitoneum שנמתחו ביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית עם לחץ תוך-בטן נמוך או טכנולוגיות gasless הרמה; שלמות הטכניקה ההפעלה מאפשר לפעול בבטחה מספיק עם שינויים cicatricial ו דלקתיות מובהקות, תסמונת Mirizi, bilio-digestive fistulas. יותר ויותר יש מידע על האפשרויות של וידאו לפרוסקופי פעולות על הלב. לכן, שיפור טכניקות כירורגיות ואת הופעתה של טכנולוגיות חדשות ומכשירים להפחית באופן משמעותי את רשימת התוויות האפשריות. זה גורם סובייקטיבי מאוד חשוב: המנתח חייב לעצמו להחליט לענות לשאלה האם הכוחות שלו ואיך מוצדק לשימוש כריתת כיס מרה לפרוסקופית מצב קליני נתון או אופציות בטוחות אחרות פועלים?

במהלך ביצוע cholecystectomy לפרוסקופי, ייתכן שיהיה צורך במעבר למבצע מסורתי (המרה). פעולות כאלה לעתים קרובות נקטו במקרה של חודרים דלקתיים, הידבקויות צפופות, מיקום עמימות פיסטולה הפנימי של מבנים אנטומיים לא יכול לבצע holedoholitotomii, התרחשותם של סיבוכים סביב ניתוח (דופן בטן לפגיעה בכלי דם, דימום מעורק פיברוזיס, הניקוב של הגוף החלול, ניזק של צינור הכבד המשותף OZhP, וכו '), חיסול אשר אינו אפשרי במהלך ניתוח לפרוסקופי. יש גם תקלות טכניות של הציוד הדורש מעבר למבצע מסורתי. תדירות ההמרה נע בין 0.1 ל -20% (ניתוח מתוכנן - עד 10%, חירום - עד 20%).

גורמים פרוגנוסטיים הם שימושיים מאוד במונחים של המרה אפשרית של cholecystectomy לפרוסקופי לתוך אחד מסורתי. הוא האמין כי גורמי הסיכון המהימנים ביותר הם cholecystitis הרס אקוטי, עיבוי משמעותי של הקירות של HP על פי אולטרסאונד, מבוטא ליקוציטוזיס עלייה ברמת phosphatase אלקליין. אם למטופל אין כל אחד מארבעת קריטריוני הסיכון המפורטים (גורמי סיכון), אזי ההסתברות למעבר אפשרי למבצע מסורתי היא 1.5%, אך הוא עולה ל -25% או יותר, אם כל הגורמים הנזכרים לעיל אינם נוחים.

עם זאת, בדיקה שלפני ניתוח זהיר, וקביעה נכונה של אינדיקציות לניתוח, התוויות אפשריות שיקול זהיר בכל מקרה, ואת ההסמכה הגבוהה של מנתחי ביצוע הליכים לפרוסקופי, להוביל לירידה משמעותית בשיעור פעולה הפוך.

הרדמה היא רגע חשוב ביותר cholecystectomy לפרוסקופי. השתמש הרדמה כללית עם אינטובציה של קנה הנשימה ושימוש relaxants שרירים. רופא מרדים חייב להבין כי במהלך ההתערבות דורש הרפיה טובה שריר ברמה נאותה של הרדמה. צמצום עומק הבלוק הנוירומוסקולרי ורמת ההרדמה, הופעתן של תנועות עצמאיות של הסרעפת, שיקום פריסטאלסיס וכו '. לא רק מעכב שליטה חזותית בתחום ההפעלה, אבל יכול גם לגרום נזק חמור לאיברים הבטן. זה חובה להוסיף בדיקה לתוך הבטן לאחר אינטובציה של קנה הנשימה.

ארגון וטכניקה של השלבים העיקריים של כריתת כיס מרה לפרוסקופית

רשימת המכשירים הבסיסיים המשמשים לביצוע cholecystectomy לפרוסקופי כוללת:

• לפקח עם תמונה צבעונית;
• מקור תאורה עם התאמת אוטומטי ידני של עוצמת השטף האור;
• אינסופלאטור אוטומטי;
• יחידה אלקטרו-כירורגית;
• התקן שאיפה והזרקת נוזלים.

הכלים הבאים משמשים בדרך כלל לביצוע הפעולה:

• trocars (בדרך כלל ארבע);
• מלחציים לפרוסקופיים ("רכים", "קשים");
• מספריים;
• חוט חשמלי ומרית;
• מיועד להחלת קליפים.

צוות התפעול מורכב משלושה מנתחים (מפעיל ושני עוזרים), אחות תפעולית. רצוי נוכחות של אחות ההפעלה לשלוט על מקור האור, בלוק חשמלי, insufflator, מערכת כביסה.

השלבים העיקריים של המבצע מתבצעים עם קצה הראש של השולחן הרים ב 20-25 °, הטיה אותו משמאל על ידי 15-20 ". אם המטופל שוכב על הגב עם הרגליים מחוברות, המנתח והמצלמה משמאל לשמאלו, אם החולה שוכב על הגב עם רגליים נפרדות, המנתח נמצא בצד של החציץ.

רוב מפעילי להשתמש ארבע נקודות עיקריות של הקדמה של המכתש לתוך חלל הבטן:

1. "טבילי" ישירות מעל או מתחת לטבור;
2. "אפיגסטרי" 2-3 ס"מ מתחת תהליך xiphoid לאורך קו האמצע;
3. על קו השחי הקדמי 3-5 ס"מ מתחת לקשת הקוסטלית;
4. על קו באמצע Succinic ב 2-4 ס"מ מתחת הקשת הימנית.

השלבים העיקריים של cholecystectomy לפרוסקופי:

• יצירת pneumoperitoneum;
• הכנסת הטרוקרנים הראשונים והמניפולטיביים;
• הפרדת עורק שלפוחית השתן ושלפוחית השתן;
• גזירה וצומת של צינור שלפוחית השתן ועורק;
• תא RW מ קלוי;
• הסרת ה- HP מחלל הבטן;
• שליטה על צינור הדם והצינור, ניקוז חלל הבטן.

Videolaparoscopic מבצע מאפשר לבצע בדיקה ו מישוש אינסטרומנטלי של איברים חלל הבטן, לבצע cholecystectomy ברמה מספקת של בטיחות. בתנאים של בית חולים כירורגי מאובזר היטב בנוכחות אינדיקציות, ניתן ליישם תוכנית של בדיקה תוך-ניתוחית ותברואה במערכת העיכול הלא-hepatic:

• לבצע בדיקה ומדידה של הקוטר החיצוני של המחלקה supraduodenal של LC;
• להגשים את IOKHG;
• לנהל את EHIS;
• לבצע תיקון intraoperative של צינור מרה מרהיב ו fibrocholedochoscopy באמצעות צינור ציסטיק, הסרת אבנים;
• ביצוע choledochotomy, בחינת הלב וכבד צינורות עם קטטרים בלון מיוחד וסלים, fibrocholedochoscopy, הסרת אבנים;
• לייצר sphincterotomy transtectective מגבירים, הרחבת בלון ampullar.

טכניקות Videolaparoscopic לאפשר להשלים את choledochhotomy עם תפר העיקרי של צינור, ניקוז חיצוני או הטלת holedoduodenastastomosis. יש להדגיש כי פעולות לפרוסקופיות על LMW הן ריאלי, אבל רחוק מלהיות פשוט בביצוע ולא ניתן לראות כרגיל זמין. הם צריכים להתבצע רק במשרדים מיוחדים.

Cholecystectomy לפרוסקופי זכה בתוקף מקום מוביל בניתוח של דרכי מרה מרהיב, בעוד מספר פעולות בכמה צוותים כירורגיים עולה על כמה אלפי. יחד עם זאת, זה מאוד חושף כי כמעט כל האחרונות הבינלאומי ורוסית כירורגית פורומים כלל סיבוכים של cholecystectomy לפרוסקופי כאחד הנושאים על סדר היום.

הגורמים העיקריים לסיבוכים של cholecystectomy לפרוסקופי

התגובה של הגוף כדי pneumoperitoneum אינטנסיבי:

• סיבוכים טרומבוטיים - phlebothrombosis בגפיים התחתונות ובאגן קטן עם הסיכון לתסחיף ריאתי. כל ניתוח מוביל למצב קרישיות יתר, אבל כריתת כיס מרה לפרוסקופית נוספת משמעות פתולוגיים יש לחץ בבטן מוגבר, עם עמדה מעלה לסוף ראש המטופל, במקרים מסוימים, משך זמן ארוך של פעולות;
• הגבלה של ריאות טיולים עם pneumoperitoneum;
• עיכוב רפלקס של תפקוד מוטורי של הסרעפת בתקופה שלאחר הניתוח בשל hyperextension שלה;
• ההשפעה השלילית של דו תחמוצת הפחמן שנספגה;
• ירידה בתפוקת הלב עקב ירידה בתשואה הוורידית אל הלב עקב תצהיר הדם בעורקים בגפיים התחתונות ובאגן;
• הפרעה של microcircululation של איברים חלל הבטן עקב דחיסה עם pneumoperitoneum;
• הפרעות בזרימת הדם בפורטל.

תגובות פתולוגיות המפורטים של הגוף כדי להגדיל את הלחץ תוך בטן בעת החלת carboxyperitoneum עם LCE רגיל בתוך 60 דקות מתבטאים מינימלית או לתקן בקלות על ידי מרדים. עם זאת, חומרתם ואת הסכנה שלהם להגדיל באופן משמעותי עם המבצע הממושך. לכן, cholecystectomy לפרוסקופי שנמשך יותר משעתיים בקושי צריך להיחשב התערבות פולשנית מינימלית.

סיבוכים הנגרמים על ידי הצורך להרכיב pneumoperitoneum ניתן לחלק לשתי קבוצות עיקריות:

• הקשורים הזרקת גז פריטוניאלית;
• הקשורים נזק מכני של מבנים אנטומיים שונים.

אינפלטציה של גז לתוך הרקמות תת עורית, preperitoneal, לתוך הרקמה של omentum גדול אינו מהווה סכנה חמורה. עם נקב בשוגג של כלי הדם ואת הכניסה של גז לתוך מערכת ורידי, תסחיף גז מסיבית עשויה לעקוב.

בין הנזקים המכניים, המסוכנים ביותר הם נזק לכלי גדול ולאברים חלולים. התדירות שלהם עם cholecystectomy לפרוסקופי הוא בין 0.14 ל 2.0%. לפגיעה בכלי דם של דופן הבטן הקדמית ויצירת haematomas או דימום intraabdominal המאובחנות לפרוסקופיה אינה מהווים איום על חייו של המטופל, הרבה טראומת אאורטלי מסוכנת יותר, וריד נבוב, כלי כסל כאשר עיכוב עם פעולה יכול לגרום למוות.

לרוב, סיבוכים כאלה מתרחשים עם כניסתה של הנקז הראשון פחות מחט Veress, בשנת האאורטה ניזקו מניסיוננו כאשר מנוהלים הנקז הראשון התרחש בחולה צעירה, אשר חקירה לפרוסקופי ותפעול אפשרי בביצוע סימני גינקולוגיות מייד לאחר מתן הנקז הראשון נמצאות דימום מסיבי לתוך הבטן חלל, וכן את aneshesiologist נרשמה ירידה קריטית של לחץ הדם. בשנת ההפעלה הבאה אחד המחברים של מאמר זה, יחד עם מנתח מנוסה אחר הוא מוכן לבצע את פעולה אחרת - זו אפשרה כמעט ללא דיחוי כדי למלא פיום החציוני רחב, כדי לזהות ניזק הקודקודית ולקחת האאורטה שלו. החולה התאושש.

מומחים פיתחו מספר כללים להוספת פנאומופריטוניום:

• מבחן המישוש אבי העורקים מאפשר לקבוע את לוקליזציה של העורקים אבי העורקים ואת העורק iliac;
• את המיקום האופקי של אזמל כאשר קיר הבטן הוא חתך מעל או מתחת לטבור;
• מבחן מחט מעיינות Veresha;
• בדיקת ואקום;
• בדיקת שאיפה.

לאחר הכנסת לפרוסקופ, יש לבדוק את חלל הבטן לפני ביצוע השלבים העיקריים של הניתוח. עניין רב הוא מיפוי אולטראסאונד של תהליך הדבקה בקיר הבטן הקדמי, במיוחד כאשר מבצעים ניתוח לפרוסקופי בחולים בעבר. השיטה היעילה ביותר למניעת היא השיטה של laparocentesis "פתוח".

כריתת כיס מרה לפרוסקופית - מבצע videolaparoscopic הנפוץ ביותר, מלווה, על פי הספרות, המספרים הממוצעים של סיבוכים בטווח של 1-5%, ואת הסיבוכים שנקראו "הגדולים" - כדי 0.7-2% ממספר הסיבוכים בקבוצה של קשישים ביצירות של סופרים מסוימים גיל 23%. ישנם מספר סיווגים של סיבוכים של כריתת כיס מרה לפרוסקופית, כמו גם הגורמים שלהם. מנקודת המבט שלנו, הגורם השכיח ביותר של סיבוכים הוא בחינה מחודשת של תכונות טכניקת מנתח בביצועים שלה והרצון בהכרח לסיים את הפעולה בגישה לפרוסקופית. דימום בעת ביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית להתרחש כאשר עורק או כיס מרה בכבד פיברוזיס נגעי מיטה. בנוסף לאיום של איבוד דם מסיבי, דימום מפציעת צינור המרה נוספת מסוכן עורק פיברוזיס כאשר מנסים לעצור את הדימום במקרה של חשיפה מספקת ניראות מופחתת. מנתח מנוסה, ברוב המקרים, על מנת להתמודד עם דימום מן העורק פיברוזיס בלי לעבור על פיום. מנתחי ניצנים, וכן המוסטאסיס ניסיונות לא מוצלחים, יש להמליץ בלי היסוס לבצע פיום רחב.

הגורם האפשרי לנזק לאיברים חלולים בשלב של כריתת כיס מרה הוא לרוב תהליך דבק מובהק ואי עמידה בכללי הקרישה והשליטה החזותית בעת הכנסת מכשירים לאזור הפעולה. הסכנה הגדולה ביותר היא מה שנקרא "סרק" נזק. במקרה של זיהוי בזמן של הפצע של איבר חלול, תפירת המום endoscopically אינו גורם קשיים גדולים.

הסיבוך החמור ביותר של cholecystectomy לפרוסקופי הוא הטראומה של צינור מרה מרהיב. ההצהרה כי, עם LHE, את התדירות של נגעים של צינורות מרה חוץ הוא 3-10 פעמים יותר מאשר עם ניתוח קונבנציונלי, זה למרבה הצער להיות נפוץ. נכון, כמה מחברי סבורים כי תדירות נגעים של צינור מרה מרהיב עם LHE ושיטת הניתוח המסורתית זהה. ככל הנראה, הקמת מצב עניינים אמיתי בנושא חשוב זה אפשרי כתוצאה ממחקרים עתידיים רב-תחומיים נוספים (אינטר-קליניים).

נמצא קשר ברור למדי בין מספר הניתוחים שבוצעו לבין שכיחותן של טראומות צינור המרה. עובדה זו מעידה על שליטה מספקת של הכשרה של מנתחים עבור LHE, ולמרבה הצער, בפועל האינסופי של אימון על טעויות "משלו" של חציית צינור המרה "זרים".

אין אפשרות מבנים שהוקצו ביקורת ידניות, אפשרויות תצורה אנטומי של כלי בדרכי ודם המרה, הרצון לטיפול מהיר, בצומת של כגלילים כדי הזדהותם המלאה - זו אינה רשימה מלאה של גורמים לסיבוכים רציניים.

הגורמים המביאים להתפתחות סיבוכים תוך - ניתוחיים ניתנים לחלוקה לשלוש קבוצות.

1. "אנטומיה מסוכנת" - מגוון רחב של אפשרויות אנטומיות למבנה של דרכי המרה מרהיב.
2. "שינויים פתולוגיים מסוכנים" - cholecystitis חריפה, scleroatrophic RA, תסמונת Mirizzi, שחמת הכבד, מחלות דלקתיות של תריסריון הכבד תריסריון ותריסריון
3. "ניתוח מסוכן" - מתיחה לא נכונה, המוביל לחשיפה לא מספקת, הפסקת דימום "בעיוורון" וכו '.

מניעת נגעים של צינור המרה תוך-עינית היא המשימה החשובה ביותר של ניתוח לפרוסקופי, אשר נובעת מהשכיחות הגוברת של כריתת כיס מרה לפרוסקופית.

פתיחת כריתת כיס מרה לפרוסקופית

בשנת 1901, כירורג-גינקולוג הרוסי דמיטרי Oskarovich אוט בדק את חלל הבטן דרך fornix נרתיקית אחורי חתך קטן בעזרת ווים ארוכים, מראה ראש רפלקטור כמקור תאורה עד 1907 זה כמה פעולות על אברי האגן בוצעו באמצעות הטכניקה המתוארת. זהו עיקרון זה - חתך בבטן קטן ויצירת שטח גדול בהרבה בחלל הבטן, את הזמינות של פיקוח נאות מניפולציה - הניחו את בסיס טכניקה מינית-פיום עם "אלמנטים" פתוחה "לפרוסקופיה" ב MI לפרודקוב.

הבסיס של ערכת פיתח של כלים "מיני עוזר" הוא טבעת בצורת מפשק, קבוצה של ווים להחלפה-מראות, מערכת תאורה וכלי ניתוח מיוחדים. תכונות העיצוב של המכשירים (מלחציים, מספריים, פינצטה, גלאי, מזלג לקשור ליגטורות בעומק הפצע וכו ') מתוכננים תוך התחשבות במאפייני ציר הפעולה ובכפיפות נוספות. ערוץ מיוחד מסופק להפקת מידע אופטי לצג (טלסקאפרסקופי פתוח). על ידי שינוי הזווית של מראות, קבועה עם מנגנון מיוחד, זה אפשרי עם הסעיף בדופן בטן 3-5 סנטימטר subhepatic לקבל ביקורת שטח אזור נאותה מניפולציה מספיק כדי לבצע כריתת כיס מרה ופעולות על הצינורות.

המחברים הקדישו מספר רב של פרסומים לגרסה זו של ניתוח, אך בכל זאת אנו רואים לנכון לתת תיאור מפורט של הטכניקה של cholecystectomy.

השתקפויות ארוכות על שם הטכניקה של הפעלה על ידי מ. Prudkov באמצעות ערכת "Mini-Assistant" כלי הובילה לפיתוח של המונח MAC - cholecystectomy.

החתך של דופן בטן מסוכסך לפעול בשני אצבע אמצעית רוחבית של האורן התקין, מן הקשת costal אנכית לאורך 3-5 סנטימטר. הימנע חריצים קטנים מאוד, כמו זה נעשה מראות מתיחה חזקות מדי, אשר מגדילה את מספר סיבוכי פצע לאחר הניתוח. העור, הרקמה התת עורית, הקירות החיצוניים והפנימיים של הנרתיק של שריר הירקטוס הם גזור, ואת השריר עצמו הוא מרובד לאורך ציר גישה באותו אורך. זהירות זהיר חשוב. הצפק, ככלל, הוא גזור יחד עם הקיר האחורי של הנרתיק של שריר הירקוס. חשוב להיכנס לחלל הבטן מימין הרצועה המעגלית של הכבד.

השלב העיקרי של המבצע הוא התקנת מערכת של ווים- מראות ומערכות תאורה ("פתוח" lararoscopy). רוב השגיאות וההתייחסויות הבלתי מספקות לגבי השיטה נובעות מתשומת לב מספקת לשלב זה של הניתוח. אם המראות מותקנים כראוי, אין מפשק נעילה מלא, תאורה נאותה שליטה ויזואלית המניפולציה בחלל subhepatic קשה ומסוכנת, המנתח מתחיל להשתמש נוסף, לא כלול בערכה, הכלים, אשר לעתים קרובות מסתיימת עם מעבר פיום מסורתי במקרה הטוב.

תחילה להגדיר שני ווים קטנים בכיוון מאונך לציר הפצע. בואו נקרא להם "ימין" ו "שמאל" ביחס למפעיל. המשימה העיקרית של ווים אלה היא למתוח את הפצע בכיוון רוחבי ולתקן את מפשק החגורה. זווית הנטייה של הקרס הימני צריכה להיבחר באופן כזה שלא יפריע להסרת הפצע לאחר מכן לפצע. הקרס השמאלי מונח בדרך כלל בזווית קרובה לימין, בחלל התת-קרקעי מוחדרת רקמה גדולה. וו שלישי נוסף מוכנס לתוך הפינה התחתונה של הפצע במצב לא מסודר, ולאחר מכן, יחד עם הרקמה, מוגדר במצב הרצוי קבוע. התנועה של הקרס הזה דומה לתפקוד ידו של העוזר בפעולה רגילה ופותחת את לחיצת היד של המפעיל.

בין ווים, מותקנים כירורגי עם "זנבות" ארוך של lavatures lavsan עבה מותקנים. מפיות מוזרקות לתוך חלל הבטן לחלוטין וממוקמות בין המראות כמו TCA: משמאל - עבור אונה שמאלית של הכבד, שמאלה ולמטה - להסרת הקיבה ואת omentum יותר, ימין למטה - לתיקון הזווית של מעי גס בכבד ולולאות מעי דקים. לרוב שלוש מראות ומגבונים ביניהם מספיקות עבור אזור פעולה נאות כמעט מופרד לחלוטין משאר חלל הבטן. בפינה העליונה של הפצע מותקן מראה עם מדריך קל. זה פועל בו זמנית כמו וו hepatic. במקרה של האונה "גדול התלוי" הימנית של הכבד, מראה נוספת נדרשת להסרתו.

לאחר התקנה תקינה של מערכת מראות ווים, מפיות מפעיל סיבים רואה בבירור את פני השטח התחתונים של האונה הימנית של הכבד, כיס המרה, עם החטיפה שלה מכיס הרטמן - רצועה והתריסריון hepatoduodenal. השלב של lararoscopy פתוח יכול להיחשב מוחזקים.

הבידוד של משולש אלמנטי קאלו (כריתת כיס המרה מן הצוואר) על יישום הטכניקה שונה TCE רק צריך "מרחוק" זרוע פעילות וחוסר היכולת להיכנס לתוך חלל הבטן. תכונה מיוחדת של כלים היא זווית זווית של החלק שלהם עובד ביחס הידית, כך יד המנתח אינו מכסה את שדה ההפעלה.

תכונות אלה של מניפולציה דורשים קצת הסתגלות, אבל באופן כללי את ההליך הוא הרבה יותר קרוב TCE הרגיל מאשר LHE, אשר מאוד מקלה על הכשרה של מנתחים.

הכללים הבסיסיים לביצוע cholecystectomy פתוח לפרוסקופי:

• כאשר הפרדת האלמנטים של משולש קאלו, יש לראות בבירור את הקיר של צינור הכבד המשותף ואת LC;
• לא ניתן לקשר את המבנים הצינולריים המוקצים ולמחצה עד שיזוהו במלואם;
• אם בתוך 30 דקות מתחילת השחרור של HP מחדרת דלקת או הצטלקות, היחסים האנטומיים אינם ברורים, המעבר לכריתת כיס המרה המסורתית מומלץ.

הכלל האחרון, שפותח על ידי המחברים על בסיס המחקר של הגורמים לסיבוכים והמרות, הוא מאוד חשוב. בפועל, במיוחד במהלך היום, מומלץ להזמין מנתח מנוסה להתייעץ ולפתור את סוגיית המשך הניתוח או את הצורך בגיור.

לאחר ההפרדה של צינור הציסטיק, האחרון הוא חבוש מחדש דיסטלי, ובאותו הזמן, cholangiography intraoperative יכול להתבצע דרך צינורית שלפוחית, אשר צינור מיוחד זמין בערכה.

ואז חוצה את צינור הציסטיק, ואת הגדם הוא ligated עם שתי ליגטורות.הקשר הוא קשר עם שרביט של וינוגרדוב: הקשר נוצר מחוץ חלל הבטן הוא משך למטה והידק עם מזלג. כניסה, כמו גם את המכשיר עצמו, אינם חדשים מנתח מנוסה, כפי שהם משמשים ניתוח מסורתי במצבים קשים.

השלב הבא הוא הבידוד, הצומת והחבישה של עורק שלפוחית. לטיפול בגדם של עורק שלפוחית צינור הציסטיק, השימוש גזיר אפשרי.

השלב של הפרדת HP מהמיטה צריך להתבצע בצורה מדויקת ככל האפשר. כמו בכירורגיה קלאסית, התנאי העיקרי, "להיכנס למיטה" ו, נע מלמטה או מן הצוואר (לאחר ההדבקה ואת העורק פיברוזיס נחצים, זה לא משנה), להפריד בהדרגה מן המיטה כיס המרה. בדרך כלל, גלאי ומספריים משמשים עם קרישה זהירה (יש electrocoagulator מיוחד בערכה). איכות ובטיחות ביצוע הבימה תלויה במידה רבה במאפייני הבלוק החשמלי.

הסרת RP מרחוק עם פתוח charscystectomy פתוח לפרוסקופי מן מיני גישה לעולם לא קשה. הפעולה מסתיימת על ידי הבאת ניקוז מחורר סיליקון לתיבת HP באמצעות שליטה נגדית. הפצע של דופן הבטן הוא sutured שכבת אחר שכבה.

אינדיקציות לכריתת כיס מרה לפרוסקופית:

• דלקת כרונית כרונית כרונית, cholecystolithiasis אסימפטומטי, polyposis, כולסטרזי HP;
• דלקת כיבית כרונית חריפה;
• Choleedystolithiasis, choledocholithiasiasis, un endopopically endresopically;
• קשיים טכניים עם LHE.

התוויות נגד לפתוח cholecystectomy לפרוסקופי:

• הצורך בחידוש חלל הבטן;
• דלקת מפרקים;
• לא ניתנים לתיקון קרישי דם;
• שחמת הכבד;
• סרטן. 

הרדמה: הרדמה מאוזנת מרובת רכיבים עם IVL.

היתרונות של cholecystectomy פתוח לפרוסקופי מ מיני גישה:

• פגיעה מינימלית של דופן הבטן הקדמית;
• גישה נאותה ל- HP, צינור הכבד הנפוץ, ו- LUS;
• את האפשרות לבצע התערבות בחולים שעברו פעולות קודמות על חלל הבטן;
• האפשרות לבצע ניתוח בשליש השני והשלישי של ההריון;
• ניתוח טראומטי קטן, חוסר pneumoperitoneum;
• ירידה משמעותית במספר הסיבוכים המוקדמים והמאובנים של הפצע;
• היעדר הפרעות בתפקוד הנשימה החיצונית, פרזיס מעיים, ירידה בצורך בשיכוך כאבים, התאוששות מוקדמת בפעילות המוטורית, התאוששות מהירה של כושר העבודה;
• תקופה קצרה של הכשרה בקשר עם הטכנולוגיה של המבצע, קרוב המסורתית;
• עלות נמוכה יחסית של ציוד.

מיני-פיום עם אלמנטים של לפרוסקופיה "פתוח" ביצע באמצעות ערכת כלי "מיני-עוזר", הוא מאפשר רמה גבוהה של אמינות ואבטחה לבצע כריתת כיס מרה כמעט כל צורות קליניות calculouse cholecystitis, תוך ניתוחית ליישם דרכי המרה ביקורת extrahepatic, כולל:

• בדיקה ומדידה של הקוטר החיצוני של LCA;
• trai-sullification של המחלקה supraduodenal של OZHP;
• IOHG דרך צינור ציסטיק;
• IOUZI;
• IOHG דרך צינור ציסטיק.

בנוכחות אינדיקציות, ניתן choledochotomy ingra- הניתוח, הסרת הצטברות.

במידת הצורך, choledochoscopy יכול להתבצע, בדיקה של מחלקת הטרמינל של MDC על ידי bogies מכויל, ביצוע תיקון של צינורות עם קטטר עם השרוול מנופח,

כאשר משולב choledocholithiasis חלק מהסוף של כללי משמעת CBD או פפילרי fibroduodenoskopii אפשרי לנהל במהלך המבצע וביצועים של antegrade אנדוסקופית המבוקר או papillosphincterotomy המדרדר אפשרי מבחינה טכנית ולהצליב holedohoenteroanastomoza holedohoduodeno-.

Choledocholithotomy ניתן להשלים על ידי תפר העיקרי של צינור, ניקוז על ידי Keru או Halstead, וכו ' במילים אחרות, בביצוע OLHE מ מיני גישה, שיקום נאות של יצוא מרה יכול להתממש ברוב המכריע של מצבים קליניים.

הצטברות חווית ההפעלה על פי השיטה המתוארת לעיל אפשרה למחברים לבצע פעולות חוזרות ונשנות על צינורות המרה.

במשך 60% מפעילות של-פיום מיני ביצע עבור הטפסים המסובכים של GSD - cholecystitis חסימתית חריפה הרסני, choledocholithiasis, צהבת חסימתית, bilio-digestivnyh ו פיסטולה המרה-bilio.

כריתת כיס מרה לפרוסקופית פתח עם holedoholitotomiey ו choledochotomy השלים התגלמויות עוקבות (מן הראשית אל הכיסוי לרתך OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) בוצע ב 17% מחולים פעלו.

על המבצע לאחר בעבר כריתת כיס מרה (TCE או LCE), כולל שאריות כיס המרה כריתה של צוואר הרחם calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 חולים מילא. ניתוח שחזור עבור קריטריונים cicatricial של הפטיטיס choledocha בוצע ב -20 חולים.

הערכה השוואתית של התוצאות המיידיות והארוכות טווח של LHE ו- OLHE ממיני-גישה מאפשרת לנו לדבר על ההשוואה בין שתי שיטות הפעולה, הן מבחינת רמת הטראומה והן באיכות החיים של חולים שהופעלו בטווח הארוך. השיטות לא רק לא מתחרים, אלא גם משלימים במידה רבה אחד את השני: כך OLKE יכול לשמש במקרה של קשיים טכניים עם LHE ומאפשר את הפעולה להסתיים באופן מינימלי פולשני.

כמעט באותם התנאים הטכניים של הפעלה, למעט המישוש, חוסר היכולת לבחון את כל חלל הבטן במהלך כריתת כיס המרה לפרוסקופית פתוחה, לסגור את הסימנים ואת התוויות, מאפשר לנו להמליץ על אלגוריתם כללי להערכת הטרום ניתוחית של חולים עם cholelithiasis לפעולות גישה מינימאליות.

הערות טבעית Orifice ניתוח אנדוסקופי Transluminal

זהו כיוון חדש לחלוטין של ניתוח אנדוסקופי, כאשר ההקדמה של אנדוסקופ גמיש לתוך חלל הבטן לביצוע פעולות מתבצעת באמצעות פתחים טבעיים ואחריו viscerotomy. בניסויים בבעלי חיים, נעשה שימוש בגישה דרך הבטן, פי הטבעת, קמרון הנרתיק האחורי ושלפוחית השתן. היעדר מוחלט או ירידה במספר הנקבים בקיר הבטן הקדמי מספק הפחתה בניתוח טראומטי ואפקט קוסמטי גבוה. הרעיון של שימוש אנדוסקופ גמיש עבור פעולות תוך בטן דרך פתחים טבעיים נובעת מניסיון של מנתחים יפנים שגילו את הבטיחות של ניקוב קיר הקיבה במהלך הסרת אנדוסקופית של גידולים. זה הוביל לתפיסה מקורית חדשה של גישה טרנסגראלית לאיברים כאלה בחלל הבטן, כמו הכבד, נספח, הכבד, הטחול, צינורות החצוצרות, וכו ' ללא חתך בקיר הבטן הקדמי. באופן עקרוני, הגישה לחלל הבטן יכולה להתבצע דרך פתחים טבעיים - הפה, הנרתיק, פי הטבעת או השופכה. לאחרונה, באמצעות ניקוב של קיר קיבה עם סכין - מחט, גישה overgastric שימש עבור עזרי אנדוסקופי פשוטים יחסית, כולל ניקוז של psereatocysts pancreatic ו abcesses. הסרה מלאה של הטחול הנמק עם גישה אנדוסקופית transgastric בוצעה על ידי Siffert בשנת 2000. Kantsevoy et al. אל. 2006 מדווח כי התיאורים הראשונים של התערבויות כירורגיות דרך פתחים טבעיים התרחשה בשנת 2000 במהלך שבוע העיכול Deseases.

השימוש באנדוסקופיה גמישה לביצוע פעולות תרגום באמצעות פתחים טבעיים כולל שמות רבים, כגון "פעולות ללא חתך", אך המונח המקובל הוא NOTES (Rattner and Kalloo 2006). המונח פירושו הכנסת התקן אנדוסקופי גמיש דרך פתחים טבעיים, ואחריו viscerotomy כדי לספק גישה חלל הבטן לבצע התערבות כירורגית. היתרונות הפוטנציאליים של שימוש בטכניקה זו של ניתוח הם, קודם כל, היעדר כל הצטלקות על דופן הבטן, צמצום הצורך כאבים לאחר הניתוח. אפשר להשתמש בטכניקה בחולים עם השמנת יתר חולנית וחסימת הגידול, מכיוון שיש להם גישה דרך דופן הבטן קשה והסיכון לסיבוכים בפצע הוא גבוה מאוד. יש סיכויים לשימוש בניתוח ילדים, בעיקר הקשורים להיעדר נזק לקיר הבטן.

מצד שני, ה- NOTES נושא את הסיכון לסיבוכים רבים הקשורים לקשיי בדיקה ומניפולציה בפעולה מרחוק, אפילו בולט יותר מאשר בטכניקות לניתוח וידאו-לפרוסקופי.

מניתוח הספרות עולה כי למרות הניסיון הנרחב למדי של הפעילות במדינות דרום אמריקה, הטכניקות נמצאות בפיתוח, והבטיחות היחסית של הניתוח עדיין נמצאת בצד של כריתת כיס מרה לפרוסקופית.