זיהום כלמידיה (כלמידיה)

זיהום כלמידיאלי באיברי המין נפוץ בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים בארצות הברית. זיהום אסימפטומטי מתרחש גם אצל גברים וגם אצל נשים. גם בהיעדר תסמינים, נערות מתבגרות פעילות מינית צריכות להיבדק מדי שנה לזיהום כלמידיאלי במהלך בדיקת אגן שגרתית.

כמו כן, מוצע לבצע בדיקות סקר לנשים צעירות בגילאי 20-24 לאיתור זיהום כלמידיה, במיוחד אלו עם פרטנרים מיניים חדשים או מרובים ואינן משתמשות באופן עקבי באמצעי מניעה מחיצה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

זיהומים כלמידיים אצל מתבגרים ומבוגרים

זיהום כלמידיה אצל נשים יכול להוביל למספר סיבוכים, שהחמורים שבהם הם PID, הריון חוץ רחמי ואי פוריות. חלק מהנשים עם זיהום צווארי ללא סיבוכים נוטות לסבול ממחלה תת-קלינית של מערכת הרבייה העליונה. ניסויים קליניים אחרונים הראו כי בדיקות סקר וטיפול לזיהום צווארי עשויים להפחית את שכיחות PID.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

זיהום כלמידיה אצל תינוקות

בדיקות סקר טרום לידתיות לנשים בהריון יכולות למנוע זיהום בכלמידיה בילדים. בדיקות סקר מומלצות במיוחד לנשים בהריון מתחת לגיל 25 עם בני זוג חדשים או מרובים. יש צורך במחקרי שכיחות כלמידיה תקופתיים כדי לאשר את תוקפן של המלצות אלו במסגרות קליניות ספציפיות.

זיהום ב-C. trachomatis בילודים נובע מהעברה סביב הלידה מצוואר הרחם של האם. שכיחות הזיהום הכלמידיאלי בנשים הרות עולה בדרך כלל על 5%, ללא קשר למעמד גזעי, אתני או סוציו-אקונומי. תמיסות כסף חנקתי או משחות אנטיביוטיות אינן יעילות במניעת דלקת הלחמית בילודים הנגרמת מהעברה סביב הלידה של זיהום כלמידיאלי מאם לילד. עם זאת, אמצעים אלה מונעים התפתחות של אופטלמיה גונוקוקלית ויש להשתמש בהם (ראה מניעת אופטלמיה ניאונטליס).

זיהום כלמידיה משפיע בתחילה על ריריות העיניים, הלוע, מערכת השתן והרקטום. זיהום ב-C. trachomatis בילודים מזוהה לעיתים קרובות על סמך תסמינים של דלקת הלחמית המתפתחת 5 עד 12 ימים לאחר הלידה. כלמידיה היא הגורם השכיח ביותר לאופתלמיה neonatorum. C. trachomatis הוא גם הגורם השכיח ביותר לדלקת ריאות תת-אקוטית ללא חום המתפתחת בחודש הראשון עד השלישי לחייו. יילודים עשויים גם לסבול מזיהומים אסימפטומטיים של הלוע, מערכת המין והרקטום.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ophthalmia neonatorum הנגרמת על ידי C. trachomatis

יש לבדוק את כל התינוקות הסובלים מדלקת הלחמית מתחת לגיל 30 יום לכלמידיה.

הערות על אבחון כלמידיה

שיטות רגישות וספציפיות לאבחון כלמידיה אופתלמיה ניאונטורום כוללות: בידוד של C. trachomatis באמצעות תרבית רקמה ובדיקות שאינן תרבית - PIF ואימונואסיי. צביעת ג'מזה של מריחות היא שיטה ספציפית אך לא רגישה לזיהוי C. trachomatis. דגימות לניתוח צריכות להכיל לא רק תרבית, אלא גם תאי לחמית. דגימות למחקרים תרבית ושאינם תרבית יש לאסוף מהעפעף ההפוך באמצעות מקלון עם קצה דקרון או מקלון מערכה מסחרית. אבחנה ספציפית של זיהום כלמידיה מאשרת את הצורך בטיפול אנטי-כלמידיאלי לא רק עבור יילודים, אלא גם עבור אמהות ובני זוגן המיניים. תרבית עינית המתקבלת מילדים, אשר נבדקת עבור C. trachomatis, צריכה להיבדק גם עבור N. gonorrhoeae.

תוכנית מומלצת

אריתרומיצין 50 מ"ג/ק"ג/יום דרך הפה, מחולק ל-4 מנות, למשך 10-14 ימים.

אנטיביוטיקה מקומית לבדה אינה טיפול מספק לזיהום כלמידיאלי ואינה נחוצה אם נקבע טיפול סיסטמי.

תצפית מעקב

שיעור הריפוי מטיפול באריתרומיצין הוא כ-80%; ייתכן שיידרש טיפול שני. מומלץ מעקב אחר ילדים עד להחלמתם. יש לזכור את האפשרות של דלקת ריאות כלמידיאלית.

ניהול אמהות ובני זוגן המיניים

יש לבדוק ולטפל באמהות לילדים עם זיהום כלמידיאלי ובני זוגן המיניים (ראה זיהום כלמידיאלי אצל מתבגרים ומבוגרים).

[ 18 ], [ 19 ]

דלקת ריאות אצל תינוקות הנגרמת על ידי C. trachomatis

מאפיינים אופייניים לדלקת ריאות כלמידיאלית בילדים כוללים התקפים תכופים של שיעול חריף, התרחבות ריאתית וחלחול מפושט דו-צדדי בצילום רנטגן של בית החזה. צפצופים הם נדירים, וחום בדרך כלל אינו קיים. ילדים עם דלקת ריאות כלמידיאלית סובלים לעיתים מאאוזינופיליה בדם ההיקפי. מכיוון שהביטויים הקליניים במחלה זו שונים לעיתים קרובות מאלה שתוארו לעיל, כל התינוקות עם דלקת ריאות בגילאי חודש עד 3 חודשים צריכים לעבור טיפול ראשוני ובדיקות אבחון הכוללות זיהום אפשרי ב-C. trachomatis.

הערות אבחון

בדיקת כלמידיה דורשת דגימה מהאף והלוע. תרבית רקמה נותרה השיטה הסטנדרטית לאבחון דלקת ריאות כלמידיה; ניתן להשתמש בבדיקות שאינן תרבית, אך הרגישות והספציפיות שלהן נמוכות יותר עבור דגימות מהאף והלוע מאשר עבור דגימות הלחמית. אם מתקבלות שאיבות קנה וביופסיות ריאה, יש לבדוק אותן עבור C. trachomatis.

מיקרואימונופלואורסצנציה לגילוי נוגדנים נגד C. trachomatis היא שיטה שימושית אך אינה זמינה עבור רוב המעבדות. עלייה בטיטר IgM >1:32 מצביעה בבירור על נוכחות של דלקת ריאות כלמידיאלית.

עקב העיכוב בקבלת תוצאות בדיקות כלמידיה, ההחלטה על הכללת תרופות אנטי-כלמידיות במשטר הטיפול צריכה להתקבל לעיתים קרובות על סמך נתונים קליניים ורדיוגרפיים. תוצאות הבדיקות מסייעות בטיפול בילד החולה ומצביעות על הצורך בטיפול באם ובבן זוגה המיני.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

משטר טיפול מומלץ

בסיס אריתרומיצין 50 מ"ג/ק"ג/יום דרך הפה, מחולק ל-4 מנות, למשך 10-14 ימים.

תצפית מעקב

אריתרומיצין יעיל בכ-80%; ייתכן שיהיה צורך בטיפול שני. יש צורך במעקב כדי לוודא שתסמיני דלקת הריאות חלפו. אצל חלק מהילדים שחלו בדלקת ריאות כלמידיאלית יש שינויים בבדיקות תפקודי ריאות לאחר מכן.

ניהול אמהות ובני זוגן המיניים

יש לבדוק ולטפל באמהות לילדים עם זיהום כלמידיה ובני זוגן המיניים בהתאם למשטרי הטיפול המומלצים למבוגרים (ראה זיהום כלמידיה אצל מתבגרים ומבוגרים).

[ 27 ], [ 28 ]

תינוקות שנולדו לאמהות עם זיהום בכלמידיה

תינוקות שנולדו לאימהות עם זיהום כלמידיאלי שלא טופלו נחשבים לקבוצת סיכון גבוהה למחלה, אך אין לתת טיפול מונע מכיוון שיעילותו אינה ידועה. אם מתפתחים תסמיני זיהום, יש להעריך ולטפל בתינוקות.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

זיהום כלמידיה אצל ילדים

יש לשקול התעללות מינית כגורם לזיהום כלמידיאלי בילדים טרום גיל ההתבגרות, למרות ש-C. trachomatis עשוי להימשך באף ולוע, בדרכי השתן וברקטום במשך יותר משנה לאחר ההדבקה הפרינטלית (ראה התעללות מינית בילדים ואונס). בשל הפוטנציאל להעמדה לדין ולהעמדה לדין בגין התעללות מינית, נדרשת שיטת תרבית ספציפית ביותר כדי לאבחן זיהום כלמידיאלי בילדים טרום גיל ההתבגרות. יש לאשר את תוצאות התרבית על ידי זיהוי מיקרוסקופי של תכלילים ציטופלזמיים אופייניים, רצוי עם נוגדנים חד שבטיים מצומדים לפלואורסצין כנגד C. trachomatis.

הערות אבחון

אין להשתמש בבדיקות כלמידיה שאינן מבוססות תרבית עקב הפוטנציאל לתוצאות חיוביות שגויות. בעת בדיקת דגימות מדרכי הנשימה, תוצאות חיוביות שגויות עשויות לנבוע מתגובות צולבות עם C. pneumoniae; בעת בדיקת דגימות גניטליות ורקטליות, תוצאות חיוביות שגויות עשויות לנבוע מתגובות צולבות עם פלורת צואה.

[ 35 ]

משטרי טיפול מומלצים

ילדים במשקל של פחות מ-45 ק"ג

בסיס אריתרומיצין 50 מ"ג/ק"ג/יום דרך הפה, מחולק ל-4 מנות למשך 10-14 ימים.

הערה: טיפול באריתרומיצין יעיל בכ-80%; ייתכן שיידרש טיפול נוסף.

ילדים במשקל 45 ק"ג ומעלה ומתחת לגיל 8 שנים

אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה פעם אחת ילדים מגיל 8 ומעלה

אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה פעם אחת או

דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 7 ימים

שיקולים נוספים לניהול מטופלים

ראה התעללות מינית ואונס בילדים.

תצפית מעקב

טיפול מעקב נחוץ כדי להבטיח שהטיפול יעיל.

[ 36 ]

טיפול בזיהום כלמידיה (כלמידיה)

טיפול בחולים נגועים מונע את הסיכון להדבקה לפרטנרים מיניים, ובנשים הרות נגועות, זיהום העובר ב-C. trachomatis במהלך הלידה. טיפול בפרטנרים מיניים מסייע במניעת הדבקה חוזרת אצל החולה המדד וזיהום של פרטנרים אחרים.

עקב השכיחות הגבוהה של זיהום מעורב עם C. trachomatis ו-N. gonorrhoeae, יש לתת טיפול מונע לכלמידיה לחולים המקבלים טיפול בזיבה.

ריפוי מלא והיעדר תסמינים מושגים בדרך כלל לאחר מתן משטרי הטיפול המומלצים או האלטרנטיביים הבאים.

תוכניות מומלצות

אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה במנה אחת,

או דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 7 ימים,

תוכניות חלופיות

בסיס אריתרומיצין 500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 7 ימים

או אריתרומיצין אתילסוקצינט 800 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 7 ימים

או אופלוקסצין 300 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 7 ימים

מחקרים הראו כי דוקסיציקלין ואזיתרומיצין יעילים באותה מידה. ניסויים קליניים נערכו בתחילה באוכלוסיות בהן הומלץ מאוד על ניטור מעקב אחר הריפוי לאחר משטר טיפול של 7 ימים. יש לתת אזיתרומיצין לפחות לחולים שבהם ההיענות לטיפול מוטלת בספק.

באוכלוסיות עם שיעורי ניצול נמוכים של שירותי בריאות, היענות לקויה או מעקב לקוי, אזיתרומיצין עשוי להתאים יותר מכיוון שניתן לתת אותו במינון יחיד תחת פיקוחו של רופא. אזיתרומיצין מאושר לשימוש באנשים מתחת לגיל 15. לדוקסיציקלין היסטוריה ארוכה יותר של שימוש אינטנסיבי ויש לו יתרון של זול יותר. אריתרומיצין פחות יעיל מאזיתרומיצין או דוקסיציקלין, ותופעות הלוואי שלו במערכת העיכול מונעות לעיתים קרובות מחולים להשתמש בתרופה. אופלוקסצין דומה ביעילותו לדוקסיציקלין ואזיתרומיצין, אך הוא יקר יותר ואין לו יתרונות מינון. לכינולונים אחרים אין יעילות אמינה כנגד זיהום כלמידיה או שהשימוש בהם בטיפול בכלמידיה לא נחקר כראוי.

כדי להבטיח היצמדות למשטר הטיפול המומלץ, יש לתת תרופות לזיהום בכלמידיה במרפאה, ואת המנה הראשונה יש לתת תחת פיקוחו של איש מקצוע בתחום הבריאות. כדי להפחית את הסיכון להדבקה נוספת, יש להורות לחולים המטופלים בכלמידיה להימנע מקיום יחסי מין במשך 7 ימים לאחר טיפול במינון יחיד או לאחר השלמת טיפול של 7 ימים. יש גם להמליץ לחולים להימנע מקיום יחסי מין עד שכל בני הזוג ירפאו, כדי להפחית את הסיכון להדבקה חוזרת.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

תצפית מעקב

מכיוון שתרופות אלו יעילות מאוד, אין צורך בבדיקה חוזרת של חולים לכלמידיה לאחר השלמת טיפול מלא בדוקסיצילין או אזיתרומיצין, אלא אם כן התסמינים נמשכים או שיש חשד לזיהום חוזר. ייתכן ויומלץ על בדיקת ריפוי 3 שבועות לאחר סיום הטיפול באריתרומיצין. לא נקבעה אמינותן של תרבויות כלמידיה שבוצעו מוקדם יותר משלושה שבועות לאחר סיום הטיפול. תוצאות שליליות שגויות עשויות להתרחש מכיוון שמספר הכלמידיה עשוי להיות קטן וייתכן שלא יתגלה. בנוסף, תרבויות שלא בוצעו מוקדם יותר משלושה שבועות לאחר סיום הטיפול בחולים שטופלו בהצלחה עלולות להניב תוצאות חיוביות שגויות עקב המשך שחרור חיידקים מתים.

מספר מחקרים מצאו שיעורי הדבקה גבוהים אצל נשים מספר חודשים לאחר הטיפול, ככל הנראה עקב הדבקה חוזרת. בדיקות סקר חוזרות אצל נשים מספר חודשים לאחר הטיפול עשויות להיות אסטרטגיה יעילה לגילוי המחלה באוכלוסיות מסוימות, כמו מתבגרים.

[ 44 ], [ 45 ]

ניהול של בני זוג מיניים

יש להורות למטופלים להיבדק ולטפל בבני זוגם המיניים. מכיוון שנתונים על עיתוי ההדבקה מוגבלים, המלצות נוספות שנויות במחלוקת. יש לבדוק ולטפל בבני זוג מיניים שהמגע המיני האחרון שלהם עם המטופל התרחש תוך 60 יום מתחילת הופעת התסמינים או האבחון. אם המגע המיני האחרון התרחש לפני זמן זה, יש לטפל בבן/בת הזוג המיני.

יש להמליץ למטופלים להימנע מקיום יחסי מין עד שהם ובני זוגם יבריאו לחלוטין. מכיוון שבדרך כלל לא מומלץ לבצע אימות מיקרוביולוגי של ריפוי, יש לעודד הימנעות עד להשלמת הטיפול (כלומר, 7 ימים לאחר משטר של מינון יחיד או לאחר השלמת משטר של 7 ימים). טיפול מהיר בבני זוג חיוני להפחתת הסיכון להדבקה חוזרת של המטופל המדד.

הערות מיוחדות

הֵרָיוֹן

דוקסיציקלין ואופלוקסצין אינם מתאימים לנשים בהריון. בטיחותו ויעילותו של אזיתרומיצין בנשים הרות ומניקות לא נקבעו. מומלץ לבצע בדיקות חוזרות, רצוי באמצעות תרבית, 3 שבועות לאחר סיום הטיפול במשטרים המתוארים להלן, מכיוון שאף אחד ממשטרי טיפול אלה אינו יעיל במיוחד ותופעות הלוואי התכופות במערכת העיכול עם אריתרומיצין עלולות לאלץ את המטופל להפסיק את הטיפול.

משטרים מומלצים לנשים בהריון

בסיס אריתרומיצין 500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 7 ימים.

או אמוקסיצילין 500 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום במשך 7-10 ימים.

משטרי טיפול אלטרנטיביים לנשים בהריון

בסיס אריתרומיצין 250 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 14 ימים,

או אריתרומיצין אתילסוקצינט 800 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 7 ימים,

או אריתרומיצין אתילסוקצינט 400 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 14 ימים,

או אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה במנה אחת

הערה: אריתרומיצין אסטולט אינו מנוהל במהלך ההריון עקב רעילותו לכבד. נתונים ראשוניים מצביעים על כך שאזיתרומיצין עשוי להיות בטוח ויעיל. עם זאת, אין מספיק נתונים כדי להמליץ על שימוש שגרתי בו בנשים בהריון.

זיהום HIV

חולים עם זיהום HIV וזיהום כלמידיה צריכים לקבל את אותו הטיפול כמו חולים ללא זיהום HIV.