זִיבָה

זיבה היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי הגורם המדבק גונוקוקוס, המועברת בעיקר במגע מיני ומאופיינת בעיקר בנגעים בריריות של איברי המין והשתן. נצפים גם נגעים גונוקוקליים ברירית הפה ובפי הטבעת, המזוהים בעיקר לאחר מגע אורוגניטלי או הומוסקסואלי. כאשר הזיהום מתפשט, האפידידימיס ובלוטת הערמונית אצל גברים, רירית הרחם ואיברי האגן אצל נשים יכולים להיות מעורבים בתהליך הפתולוגי. ניתן גם לצפות בהתפשטות המטוגנית של הזיהום מהריריות, אם כי תופעה זו נדירה.

המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של האורגניזמים הזכריים, הנקביים והילדים, ספציפיות מסוימת בהתפשטות הזיהום, ביטויים קליניים, מהלך הזיבה, התפתחות הסיבוכים והבדלים בטיפול בחולים אלה משמשים כבסיס להבחנה בין זיבה גברית, נשית וילדת.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לזיבה

מקור ההדבקה הוא בעיקר חולות עם זיבה כרונית, בעיקר נשים, שכן אצלן התהליך הכרוני מתמשך כמעט מבלי משים, ארוך יותר וקשה יותר לאבחון. זה מוביל לסיבוכים כמו מחלות דלקתיות של איברי האגן (PID). PID, ללא קשר לנוכחות או היעדר תסמינים, יכול להוביל לחסימה של החצוצרות, אשר בתורו יכול להוביל להפרעות רבייה, כולל פוריות, הריון חוץ רחמי וכו'.

במקרים מסוימים, הדבקה שאינה מינית אפשרית באמצעות תחתונים, ספוגים, מגבות, עליהם נותרת מוגלה זיבה לא מיובשת. הדבקה של יילוד יכולה להתרחש במהלך הלידה כאשר העובר עובר דרך תעלת הלידה של אם חולה.

בהתאם לעוצמה, תגובת הגוף להחדרת גונוקוקים, משך המחלה והתמונה הקלינית, נבדלות צורות הזיבה הבאות:

• טרי (אקוטי, תת-אקוטי, עילג), כאשר לא חלפו יותר מחודשיים מתחילת המחלה;
• כרוני, אם זמן המחלה אינו ידוע או שחלפו יותר מחודשיים מתחילת הטיפול במחלה;
• נשיאות סמויה, או גונוקוקלית, כאשר לחולים אין סימנים קליניים של המחלה, אך מתגלים פתוגנים.

יש להבחין בין זיהום גונוקוקלי שהתרחש לראשונה אצל חולה, זיהום חוזר (זיהום חוזר) לבין הישנות המחלה. אצל חלק מהחולים, זיבה מתרחשת ללא סיבוכים, אצל אחרים - עם סיבוכים. יש להבחין בין צורות לא מסובכות ומסובכות של זיבה. מבחינים גם בין צורות חוץ-גניטליות וצורות מפושטות של זיבה.

[ 3 ], [ 4 ]

זיבה חריפה

תסמינים קליניים של זיבה אצל גברים מאופיינים בהפרשה מהשופכה, כמו גם גירוד וצריבה בזמן מתן שתן. במהלך בדיקה אובייקטיבית, שפתי השופכה היפרמיות בחדות, בצקתיות, השופכה עצמה מחלחלת, וכאב ניכר במישוש. הפרשה מוגלתית שופעת בצבע ירוק-צהבהב זורמת בחופשיות מהשופכה, שלעתים קרובות מפרקת את השכבה הפנימית של העורלה. במקרה של טיפול מאוחר, ניתן לראות היפרמיה ונפיחות בעור העטרה והעורלה. שחיקות שטחיות יכולות להיווצר על העטרה. עם זיהום רקטלי, נצפות הפרשות מפי הטבעת או כאב בחיץ הנקבים. אצל גברים מתחת לגיל 40, כמו גם אצל אנשים עם עמידות מופחתת, דלקת האפידידימיטיס מתרחשת עקב חדירת גונוקוקים לתוספת מהחלק הערמונית של השופכה דרך צינור הזרע. המחלה מתחילה פתאום עם כאב באפידידימיס ובאזור המפשעה. לחולים יש חום של 39-40 מעלות צלזיוס, צמרמורות, כאבי ראש וחולשה. במישוש, התוספת מוגדלת, צפופה וכואבת. עור שק האשכים מתוח, היפרמי, ואין קיפול עור. זיהום גונוקוקלי של התוספתות מוביל להיווצרות צלקות בצינורות האפידידימיס. זה גורם לאזואוספרמיה ועקרות. התקדמות אסימפטומטית ניתן לראות ב-10% מהמקרים עם נגעים בשופכה, 85% עם נגעים בפי הטבעת, ו-90% עם נגעים בלוע. זיהום גונוקוקלי מפושט (DGI) מתבטא לרוב בעלייה בטמפרטורת הגוף, נגעים במפרקים (אחד או יותר) ובעור. הביטוי של דלקת עור גונוקוקלית מלווה בהיווצרות מוגלות נמקיות על בסיס אדמומי, וכן ניתן לראות כתמים אדומים ודימומים, פפולו-פוסטולים ושלפוחיות. המיקום הנפוץ ביותר של הפריחה הוא החלקים הדיסטליים של הגפיים או ליד המפרקים הנגועים. כמו כן מושפעים נדני הגידים, בעיקר של הידיים והרגליים (טנוסינוביטיס). דלקת גונוקוקלית (DGI) מתפתחת בתדירות גבוהה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים. הסיכון לפתח DGI עולה במהלך ההריון ובתקופה שלפני הווסת. ביטויים של זיהום גונוקוקלי בצורת דלקת קרום המוח או אנדוקרדיטיס הם נדירים מאוד.

תסמינים קליניים של זיבה אצל נשים כמעט ואינם סימפטומטיים, מה שמוביל לגילוי מאוחר של המחלה ולהתפתחות סיבוכים. המיקום העיקרי של הנגע הוא תעלת צוואר הרחם, כאשר שינויים דלקתיים מתפתחים הן באפיתל המעטפת והן בסטרומה של רירית הרחם. נגעים בשופכה (דלקת השופכה) נצפים ב-70-90% מהחולות, ונגעים בפות ובנרתיק מתפתחים בדרך כלל באופן משני. בבדיקה, ההפרשה היא בעלת אופי רירי מוגלתי, וניתן לראות דימום מגע. נגעים בשכבה הבסיסית של רירית הרחם מתרחשים כתוצאה מחדירת גונוקוקים לחלל הרחם במהלך הווסת או לאחר לידה והפלות. חדירת גונוקוקים מאנדומטריום לשכבה השרירית של הרחם (אנדומטריטיס) נצפית לעיתים קרובות לאחר הפלה ולידה. מאפיין אופייני של זיבה עולה הוא התפשטות מהירה של זיהום מהרחם לחצוצרות, לשחלות ולצפק. כאשר התהליך המוגלתי מתפשט אל תוך הצפק הגזי, מתרחשת דלקת הצפק באגן, טרנסודאט עשיר בפיברין גורם להיווצרות הידבקויות ואיגומים של החצוצרות והשחלות עם איברים סמוכים. זה מלווה בכאב חריף בבטן התחתונה ורגישות במישוש, עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39 מעלות צלזיוס.

ב-50% מהמקרים של נגעים בצוואר הרחם, ב-85% מהמקרים של נגעים בפי הטבעת וב-90% מהמקרים של נגעים בלוע, נצפית זיהום אסימפטומטי.

הזיהום מתרחש לעיתים קרובות כזיהום מעורב (גונוריאה-טריכומוניאזיס, גונוריאה-כלמידיה וכו'). ככלל, מספר איברים נדבקים (נגע רב-מוקדי).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

דלקת הלחמית גונוקוקלית אצל יילודים

נגעים בלחמית אצל יילודים מתרחשים במהלך המעבר דרך תעלת הלידה של אם עם זיבה ומלווים באדמומיות, נפיחות והידבקות של העפעפיים. מוגלה זורמת מתחת לקצוותיהם או מהפינה הפנימית של העין, לחמית העין הופכת להיפרמית ומתנפחת. אם לא מתחילים טיפול מתאים בזמן, כיב של הקרנית עד לניקובה אפשרי, מה שעלול להוביל לאחר מכן לעיוורון מוחלט. נגעים גונוקוקליים בעיניים אצל מבוגרים יכולים להיות תוצאה של אלח דם גונוקוקלי או, לרוב, העברה ישירה של זיהום בידיים, "הפרשה מלוכלכת מאיברי המין והשתן". כאשר הלחמית מודלקת, מופיעה הפרשה מוגלתית, שהרסה החלקית או אפילו הרס מוחלט שלה.

אינדיקציות לבדיקה

• תסמינים או סימנים של הפרשות מהשופכה;
• דלקת צוואר הרחם המוקופורולנטית;
• נוכחות של זיהום המועבר במגע מיני (STI) או PID אצל בן/בת הזוג המיני;
• בדיקת מחלות מין לפי בקשת המטופל או עם הופעתו האחרונה של בן/בת זוג מיני חדש;
• הפרשות מהנרתיק בנוכחות גורמי סיכון למחלות מין (גיל מתחת ל-25, בן זוג מיני טרי);
• אורכיופידידימיטיס חריפה אצל גברים מתחת לגיל 40;
• PID חריף;
• יחסי מין לא מוגנים מזדמנים;
• דלקת הלחמית המוגלתית אצל יילודים.

אבחון מעבדתי

אימות האבחנה של זיבה מבוסס על גילוי של Neisseria gonorrhea בחומרים מאיברי המין, פי הטבעת, הלוע והעיניים באמצעות אחת השיטות.

בדיקה אבחנתית מהירה (מיקרוסקופיה של כתמים צבועים בגראם מהשופכה, צוואר הרחם או פי הטבעת עם מתילן כחול) מאפשרת זיהוי מהיר של דיפלוקוקים גראם-שליליים אופייניים.

יש לבדוק את כל הדגימות באמצעות שיטות תרבית והגברת אנטיגנים (הגברת חומצות גרעין).

מחקר נוסף

• יצירת קומפלקס של תגובות סרולוגיות לעגבת;
• קביעת נוגדנים ל-HIV, הפטיטיס B ו-C;
• ניתוח קליני של דם ושתן;
• אולטרסאונד של איברי האגן;
• אורתרוסקופיה, קולפוסקופיה;
• בדיקה ציטולוגית של רירית צוואר הרחם;
• מבחן תומפסון של 2 כוסות;
• בדיקת הפרשת בלוטת הערמונית.

הרופא המטפל קובע את כדאיות ביצוע הפרובוקציה באופן פרטני. האינדיקציות, היקף ותדירות המחקרים הנוספים נקבעים על פי אופי וחומרת הביטויים הקליניים של זיהום גונוקוקלי.

תדירות הבדיקות הסרולוגיות: לפני הטיפול, שוב לאחר 3 חודשים (אם מקור ההדבקה אינו ידוע) עבור עגבת ולאחר 3-6-9 חודשים עבור HIV, הפטיטיס B ו-C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

טיפול בזיבה

עבור דלקת צוואר הרחם, דלקת השופכה ודלקת פרוקטיטיס זיבה ללא סיבוכים, המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) ממליץ על האנטיביוטיקה הבאה (משטרי טיפול מומלצים): צפטריאקסון 250 מ"ג תוך שרירי פעם אחת או קופיקסים 400 מ"ג דרך הפה, פעם אחת או ציפרופלוקסצין (סיספרס) 500 מ"ג דרך הפה, פעם אחת או אופלוקסצין 400 מ"ג דרך הפה, פעם אחת או צפורוקסים (מגהספ) 750 מ"ג תוך שרירי כל 8 שעות.

בהיעדר האנטיביוטיקה הנ"ל, נקבעים משטרי טיפול חלופיים: ספקטינומיצין 2 גרם תוך שרירית פעם אחת או משטרי טיפול בודדים עם צפלוספורינים (צפטיזוקסים 500 מ"ג תוך שרירית פעם אחת, או צפוקסיטין 2 גרם תוך שרירית פעם אחת עם פרובנציד 1 גרם דרך הפה).

עבור דלקת הלחמית גונוקוקלית, מומלץ מתן צפטריאקסון במינון של 1 גרם תוך שרירי פעם אחת.

עבור אופתלמיה neonatorum הנגרמת על ידי N. gonorrhoeae, מומלץ מתן צפטריאקסון במינון של 25-50 מ"ג/ק"ג דרך הווריד או תוך שרירי פעם אחת, לא יותר מ-125 מ"ג.