זיהום גונוקוקלי אצל ילדים

זיהום גונוקוקלי בילודים נובע בדרך כלל ממגע עם הפרשות צוואר הרחם הנגועות של האם במהלך הלידה. הוא מתפתח בדרך כלל כמחלה חריפה ביום השני עד החמישי לחיים. שכיחות הזיהום הגונוקוקלי בילודים תלויה בשכיחות הזיהום בנשים בהריון, האם האישה ההרה נבדקה לזיבה, והאם היילוד קיבל טיפול מונע לעיניים.

הסיבוכים החמורים ביותר הם אופתלמיה בילודים (ophthalmia neonatorum) וספסיס, כולל דלקת פרקים ודלקת קרום המוח. ביטויים פחות חמורים של זיהום מקומי כוללים נזלת, דלקת נרתיק, דלקת השופכה ודלקת באתרי ניטור עובר תוך רחמי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אופתלמיה neonatorum הנגרמת על ידי N. gonorrhoeae

למרות ש-N. gonorrhoeae הוא גורם פחות שכיח לדלקת הלחמית בילודים בארצות הברית בהשוואה ל-C. trachomatis ואורגניזמים אחרים שאינם מועברים במגע מיני, N. gonorrhoeae הוא פתוגן חשוב במיוחד משום שאופתלמיה גונוקוקלית עלולה להוביל לניקוב הלחמית ועיוורון.

הערות אבחון

בארצות הברית, יילודים הנמצאים בסיכון גבוה להתפתחות בעיות עיניים גונוקוקליות כוללים אלו שלא קיבלו טיפול מונע להתפתחות בעיות עיניים, שאמהותיהם לא היו במעקב טרום לידתי, בעלי היסטוריה של מחלות מין, או שאנסו. בהתבסס על זיהוי של דיפלוקוקים גראם-שליליים אופייניים בדגימה צבועה בגראם של תפרשת לחמית, דלקת הלחמית גונוקוקלית מאובחנת ומטופלת לאחר תרבית מתאימה; יש לבצע בדיקות מתאימות לכלמידיה בו זמנית. טיפול מונע בזיבה עשוי להיות אינדיקטיבי בילודים עם דלקת הלחמית שאצלם גונוקוקים אינם מתאימים לתפרשת לחמית צבועה בגראם אם יש להם אחד מגורמי הסיכון שצוינו לעיל.

בכל המקרים של דלקת הלחמית בילודים, יש לבדוק גם את התפליטות מהלחמית כדי לבודד את N. gonorrhoeae לצורך זיהוי ולבצע בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה. אבחון מדויק חשוב לבריאות הציבור ובגלל ההשלכות החברתיות של זיבה. גורמים לא-גונוקוקליים לעיניים בילודים, כולל Moraxella catarhalis ומינים אחרים של Neisseria, קשים להבחנה מ-N. gonorrhoeae באמצעות צביעת גראם, אך ניתן להבדיל ביניהם במעבדה המיקרוביולוגית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

זיהום גונוקוקלי אצל ילדים

לאחר תקופת היילוד, התעללות מינית היא הגורם השכיח ביותר לזיהום גונוקוקלי אצל ילדים טרום-מתבגרים (ראה התעללות מינית בילדים ואונס). ילדים טרום-מתבגרים בדרך כלל סובלים מזיהום גונוקוקלי כדלקת נרתיק. דלקת מינית כתוצאה מזיהום בנרתיק שכיחה פחות מאשר אצל מבוגרים. ילדים שעברו התעללות מינית סובלים לעיתים קרובות מזיהום גונוקוקלי אנורקטלי ולועי, שלרוב אסימפטומטי.

הערות אבחון

יש להשתמש רק בתרבית סטנדרטית לבידוד N. gonorrhoeae מילדים. אין להשתמש בבדיקות ללא תרבית לזיבה, כולל צביעת גראם, בדיקות DNA או בדיקות ELISA ללא תרבית; אף אחת מהבדיקות הללו לא אושרה על ידי ה-FDA לבדיקת דגימות מהפה והלוע, החלחולת או דרכי המין בילדים. יש לבדוק דגימות מהנרתיק, מהשופכה, מהלוע או מההחלחולת במדיום סלקטיבי לבידוד N. gonorrhoeae. יש לזהות באופן חיובי את כל הבידוד החשוד של N. gonorrhoeae על ידי לפחות שתי בדיקות המבוססות על עקרונות שונים (למשל, בדיקות ביוכימיות, סרולוגיות או אנזימים). יש לשמור את הבידוד לבדיקות נוספות או חוזרות.

משטרי טיפול מומלצים לילדים במשקל מעל 45 ק"ג

יש לטפל בילדים במשקל מעל 45 ק"ג לפי אחד ממשטרי הטיפול המומלצים למבוגרים (ראה זיהום גונוקוקלי).

קינולונים אינם מומלצים לשימוש בילדים משום שהם הוכחו כרעילים במחקרים בבעלי חיים. עם זאת, מחקרים על ילדים עם סיסטיק פיברוזיס שטופלו בציפופלוקסצין לא הראו תופעות לוואי.

משטר טיפול מומלץ לילדים במשקל של פחות מ-45 ק"ג עם דלקת פות וגינלית גונוקוקלית לא מסובכת, דלקת צוואר הרחם, דלקת השופכה, דלקת הלוע או דלקת החלבון

צפטריאקסון 125 מ"ג תוך שרירית פעם אחת

תוכנית חלופית

ניתן להשתמש בספקטינומיצין 40 מ"ג/ק"ג (מקסימום 2 גרם) תוך שרירי במינון יחיד, אך הוא אינו אמין כנגד זיהום בלוע. חלק מהמומחים משתמשים בצפיקסים בילדים משום שניתן לתת אותו דרך הפה, אך אין דיווחים שפורסמו על בטיחותו או יעילותו במקרים כאלה.

משטר טיפול מומלץ לילדים במשקל נמוך מ-45 ק"ג עם בקטרמיה או דלקת פרקים

צפטריאקסון 50 מ"ג/ק"ג (מקסימום 1 גרם) תוך שרירי או תוך ורידי פעם ביום למשך 7 ימים.

משטר טיפול מומלץ לילדים במשקל מעל 45 ק"ג עם בקטרמיה או דלקת פרקים

צפטריאקסון 50 מ"ג/ק"ג (מקסימום 2 גרם) תוך שרירי או תוך ורידי פעם ביום למשך 10-14 ימים.

תצפית מעקב

אימות ריפוי בתרבית אינו נדרש אם ניתן צפטריאקסון. בעת טיפול בספקטינומיצין, יש צורך בתרבית בקרה כדי לאשר את היעילות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

משטר טיפול מומלץ לזיבה

צפטריאקסון 25-50 מ"ג/ק"ג תוך ורידי או תוך שרירי פעם אחת, לא יותר מ-125 מ"ג

טיפול אנטיביוטי מקומי בלבד אינו יעיל ואינו הכרחי אם משתמשים בטיפול סיסטמי.

שיקולים מיוחדים לניהול מטופלים

יש לשקול את האפשרות של זיהום משותף עם C. trachomatis בחולים שנכשלו בטיפול. יש לבדוק אמהות ותינוקות שלהן לזיהום כלמידיאלי במקביל לבדיקת זיבה (ראה Ophthalmia neonatorum עקב C. trachomatis). יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן צפטריאקסון לתינוקות עם בילירובין מוגבר, במיוחד פגים.

תצפית מעקב

יילוד שאובחן כחולה אופטלמיה גונוקוקלית צריך להתאשפז ולהיבדק לאיתור סימנים של זיהום מפושט (למשל, אלח דם, דלקת פרקים ודלקת קרום המוח). מנה בודדת של צפטריאקסון מספיקה לטיפול בדלקת הלחמית גונוקוקלית, אך חלק מרופאי הילדים מעדיפים לתת לילדים אנטיביוטיקה למשך 48 עד 72 שעות עד שתוצאות התרבית שליליות. ההחלטה על משך הטיפול צריכה להתקבל בהתייעצות עם רופא מנוסה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ניהול אמהות ובני זוגן המיניים

יש לבדוק ולטפל באמהות לילדים עם זיהום גונוקוקלי ובני זוגן המיניים בהתאם למשטרי הטיפול המומלצים למבוגרים (ראה זיהום גונוקוקלי אצל מתבגרים ומבוגרים).

אלח דם, דלקת פרקים, דלקת קרום המוח, או שילוב של אלה הם סיבוכים נדירים של זיהום גונוקוקלי בילודים. מורסה בקרקפת עשויה להתפתח גם כתוצאה מניטור כולל. אבחון זיהום גונוקוקלי בילודים עם אלח דם, דלקת פרקים, דלקת קרום המוח או מורסה בקרקפת דורש תרבית אגר שוקולד של דם, נוזל שד ונוזל מי מפרקים. תרבית סלקטיבית גונוקוקלית של דגימות הלחמית, הנרתיק, הלוע והרוקטום עשויה להצביע על אתר הזיהום העיקרי, במיוחד אם קיימת דלקת. צביעת גראם חיובית של אקסודאט, נוזל שד או נוזל מי מפרקים מצדיקים טיפול בזיבה. אבחנה המבוססת על צביעת גראם חיובית או זיהוי תרבית זמני צריכה להיות מאושרת על ידי בדיקות ספציפיות.

תוכניות מומלצות

צפטריאקסון 25-50 מ"ג/ק"ג/יום תוך ורידי או תוך שרירי פעם אחת למשך 7 ימים, אם האבחנה של דלקת קרום המוח מאושרת - למשך 10-14 ימים,

או צפוטקסים 25 מ"ג/ק"ג תוך ורידי או תוך שרירי כל 12 שעות במשך 7 ימים, אם אבחנת דלקת קרום המוח מאושרת - למשך 10-14 ימים.

טיפול מונע בילודים שאמהותיהם סובלות מזיהום גונוקוקלי

ילדים שנולדו לאמהות עם זיבה שלא טופלה נמצאים בסיכון גבוה להידבק בזיהום.

משטר טיפול מומלץ בהיעדר סימנים של זיהום גונוקוקלי

צפטריאקסון 25-50 מ"ג/ק"ג תוך ורידי או תוך שרירי, אך לא יותר מ-125 מ"ג, פעם אחת.

שיקולים נוספים לניהול מטופלים

יש לבדוק אמהות ותינוקות לאיתור זיהום כלמידיה.

תצפית מעקב

אין צורך במעקב.

ניהול אמהות ובני זוגן המיניים

יש לבדוק ולטפל באמהות לילדים עם זיהום גונוקוקלי ובני זוגן המיניים בהתאם למשטרי הטיפול המומלצים למבוגרים (ראה זיהום גונוקוקלי).

שיקולים נוספים לניהול מטופלים

אצל ילדים, מומלץ רק לצפלוספורינים פרנטרליים. צפטריאקסון משמש לטיפול בכל זיהומי גונוקוק אצל ילדים; צפוטאקסים משמש רק לטיפול באופתלמיה גונוקוקלית. צפלוספורינים דרך הפה (צפיקסים, צפורוקסים אקסטיל, צפודוקסיים אקסטיל) לא הוערכו כראוי בטיפול בזיהומי גונוקוק אצל ילדים כדי להמליץ על השימוש בהם.

יש לבדוק את כל הילדים עם זיהום גונוקוקלי לזיהום משותף עם עגבת או כלמידיה. לדיון על התעללות מינית, ראו התעללות מינית בילדים ואונס.

מניעת עיניים יילודים

החדרת חומר מניעתי לעיני תינוקות שזה עתה נולדו למניעת התפתחות גונוקוקלית של אופטלמיה neonatorum נדרשת על פי חוק ברוב המדינות. כל משטרי הטיפול המפורטים להלן יעילים במניעת התפתחות גונוקוקלית של אופטלמיה neonatorum. עם זאת, יעילותם כנגד התפתחות כלמידיה לא נקבעה והם אינם מונעים התיישבות אף-לוע עם C. trachomatis. אבחון וטיפול בזיהומים גונוקוקליים וכלמידיים בנשים הרות הם השיטה הטובה ביותר למניעת זיהומים גונוקוקליים וכלמידיים בילודים. עם זאת, לא כל הנשים מקבלות טיפול טרום לידתי. לכן, טיפול מונע כנגד התפתחות גונוקוקלית של אופטלמיה neonatorum מוצדק משום שהוא בטוח, פשוט, זול ועשוי למנוע מחלות מסכנות ראייה.

תרופות מומלצות

• כסף חנקתי (1%), תמיסה מימית, יישום חד פעמי,
• או אריתרומיצין (0.5%), משחת עיניים, מריחה חד פעמית,
• או טטרציקלין (1%), משחת עיניים, מריחה חד פעמית.

יש לתת אחת מהתרופות הנ"ל לשתי העיניים של כל יילוד מיד לאחר הלידה. אם לא ניתן לתת טיפול מונע באופן מיידי (בחדר הלידה), על המוסד לנהל מערכת ניטור כדי להבטיח שכל היילודים מקבלים טיפול מונע. יש לתת טיפול מונע נגד זיהום עיניים לכל היילודים, בין אם הלידה הייתה נרתיקית או ניתוח קיסרי. עדיפים צינורות או אמפולות חד פעמיות על פני אלו רב פעמיות. בציטרצין אינו יעיל. פובידון יוד לא נחקר כראוי.