זיהום גונוקוקלי אצל מתבגרים ומבוגרים

בארצות הברית, מקרים חדשים של זיהום ב-N. gonorrhoeae מוערכים ב-600,000 בשנה. רוב הגברים מתחילים לפתח תסמינים, מה שגורם להם לפנות לטיפול במהירות מספקת כדי למנוע סיבוכים חמורים, אך לא במהירות מספקת כדי למנוע הדבקה. נשים בדרך כלל אינן סימפטומטיות עד שמתפתחים סיבוכים כמו PID. PID, עם או בלי תסמינים, יכול להוביל לחסימת חצוצרות, מה שעלול להוביל לאי פוריות או להריון חוץ רחמי. מכיוון שזיהום גונוקוקלי לרוב אינו סימפטומטי אצל נשים, אמצעי בקרת הזיבה העיקרי בארצות הברית הוא בדיקת סקר של נשים בסיכון גבוה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

זיהום גונוקוקלי לא מסובך

תוכניות מומלצות

• צפיקסים 400 מ"ג דרך הפה, מנה חד פעמית,
• או צפטריאקסון 125 מ"ג תוך שרירי פעם אחת,
• או ציפרופלוקסצין 500 מ"ג דרך הפה פעם אחת,
• או אופלוקסצין 400 מ"ג דרך הפה פעם אחת,
• בתוספת אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה פעם אחת
• או דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום למשך 7 ימים.

ספקטרום הפעולה האנטי-מיקרוביאלית של צפיקסים דומה לזה של צפטריאקסון, אך מינון פומי של 400 מ"ג של צפיקסים אינו מספק רמה חיידקית קבועה וגבוהה של התרופה בדם כמו 125 מ"ג של צפטריאקסון. נתונים שפורסמו ממחקרים קליניים הראו כי מינון של 400 מ"ג מרפא 97.1% מזיהומים אורגניטליים ואנורקטליים לא מסובכים. יתרון של צפיקסים הוא שניתן להשתמש בו דרך הפה.

מינון יחיד של צפטריאקסון 125 מ"ג מספק רמה חיידקית גבוהה וקבועה של התרופה בדם. ניסיון קליני נרחב מראה כי היא בטוחה ויעילה לטיפול בזיבה לא מסובכת ומרפאת 99.1% ממקרי זיהום לא מסובך באורידניטיס ובאנורקטום, על פי ניסויים קליניים.

ציפרופלוקסצין פעיל מאוד כנגד רוב הזנים של N. gonorrhoeae ובמינון של 500 מ"ג מספק רמה חיידקית קבועה בדם, ומרפא 99.8% מזיהומים לא מסובכים באורגניטלים ובאנורקטליים בניסויים קליניים שפורסמו. ציפרופלוקסצין בטוח, זול יחסית וניתן ליטול אותו דרך הפה.

אופלוקסצין פעיל מאוד גם כנגד רוב הזנים של N. gonorrhoeae ובעל פרמקוקינטיקה חיובית. מינון פומי של 400 מ"ג מרפא ביעילות זיהומים לא מסובכים באורגניטלים ובאנורקטליים ב-98.4% מהמקרים.

זיהום גונוקוקלי לא מסובך של הגרון

זיהום גונוקוקלי של הגרון קשה הרבה יותר לריפוי מאשר זיהום באזורים האורוגניטליים והאנוגניטליים. מספר משטרי טיפול מומלצים יעילים ביותר מ-90% מהמקרים.

תוכניות מומלצות

• צפטריאקסון 125 מ"ג תוך שרירית פעם אחת,
• או ציפרופלוקסצין 500 מ"ג דרך הפה פעם אחת,
• או אופלוקסצין 400 מ"ג דרך הפה פעם אחת,
• בתוספת אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה פעם אחת
• או דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום למשך 7 ימים.

דלקת הלחמית גונוקוקלית

בשנים האחרונות פורסם רק מחקר אחד על טיפול בדלקת הלחמית גונוקוקלית במבוגרים, שנערך בצפון אמריקה. מחקר זה הראה תוצאות טובות עם צפטריאקסון 1 גרם תוך שרירי ב-12 מתוך 12 חולים.

יַחַס

יש לתת מנה אחת של 1 גרם צפטריאקסון תוך שרירית; בנוסף, יש לשטוף את העין הפגועה פעם אחת בתמיסת מלח.

ניהול של בני זוג מיניים

יש להורות למטופלים להודיע לבני זוגם המיניים על הצורך בבדיקות ובטיפול (ראה זיהום גונוקוקלי לא מסובך, טיפול בבני זוג מיניים).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

זיהום גונוקוקלי מפושט

זיהום גונוקוקלי מפושט (DGI) נובע מבקטרמיה גונוקוקלית, המתבטאת לעיתים קרובות כנגעים פטכיאליים או מוגלתיים, ארתרלגיה אסימטרית, דלקת טנוסינוביטיס או דלקת מפרקים ספטית. לעיתים, הזיהום מסתבך על ידי דלקת הכבד הסביבתי, ולעתים רחוקות, אנדוקרדיטיס או דלקת קרום המוח. זנים של N. gonorrhoeae הגורמים לזיהום גונוקוקלי מפושט נוטים לייצר דלקת קלה באזור איברי המין. זנים כאלה בודדו לעיתים רחוקות בארצות הברית בעשור האחרון.

לא פורסמו לאחרונה נתונים על הטיפול בזיהום גונוקוקלי מפושט בצפון אמריקה.

יַחַס

אשפוז מומלץ לטיפול ראשוני, במיוחד כאשר קיימת אי ודאות לגבי האם המטופל ישלים את מלוא מהלך הטיפול, או כאשר האבחנה אינה ברורה או שישנה תפליט מוגלתי במפרקים או סיבוכים אחרים. יש לבדוק את המטופלים לאיתור אנדוקרדיטיס ודלקת קרום המוח. יש לטפל בחולים המטופלים בזיהום גונוקוקלי מפושט גם באופן מונע לזיהום כלמידיאלי.

תוכנית התחלה מומלצת

צפטריאקסון 1 גרם תוך שרירי או תוך ורידי כל 24 שעות.

תוכניות ראשוניות חלופיות

צפטריאקסון 1 גרם תוך ורידי כל 8 שעות,

או צפטיזוקסים 1 גרם תוך ורידי כל 8 שעות,

או לאנשים עם אלרגיות לתרופות בטא-לקטם:

ציפרופלוקסצין 500 מ"ג תוך ורידי כל 12 שעות

או אופלוקסצין 400 מ"ג תוך ורידי כל 12 שעות

או ספקטינומיצין 2 גרם תוך שרירי כל 12 שעות.

יש להמשיך את הטיפול לפי כל משטרי הטיפול הללו במשך 24-48 שעות לאחר תחילת השיפור; לאחר מכן ניתן לבצע את הטיפול לפי אחד ממשטרי הטיפול הבאים (משך הטיפול הכולל הוא שבוע אחד):

צפיקסים 400 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום,

או ציפרופלוקסצין 500 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום.

או אופלוקסצין 400 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום

ניהול של בני זוג מיניים

זיהום גונוקוקלי בבני זוג מיניים של אנשים עם זיהום גונוקוקלי מפושט הוא לרוב אסימפטומטי. כמו בזיהום לא מסובך, יש להורות למטופלים ליידע את בני זוגם המיניים ולהפנות אותם להערכה וטיפול (ראה זיהום גונוקוקלי לא מסובך, ניהול בני זוג מיניים).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

דלקת קרום המוח גונוקוקלית ואנדוקרדיטיס

תוכנית התחלה מומלצת

צפטריאקסון 1-2 גרם תוך ורידי כל 12 שעות.

הטיפול בדלקת קרום המוח צריך להימשך 10-14 ימים, ובאנדוקרדיטיס לפחות 4 שבועות. הטיפול בדלקת קרום המוח המסובכת צריך להתבצע בהשתתפות מומחים.

ניהול של בני זוג מיניים

כמו במקרה של זיהום לא מסובך, יש להורות למטופלים להודיע לפרטנרים המיניים ולהביא אותם להערכה וטיפול.

טיפול מקביל בזיבה וזיהום כלמידיה

מכיוון ש-C. trachomatis נמצא לעתים קרובות אצל אנשים נגועים ב-N. gonorrhoeae, חולים המטופלים בזיבה צריכים לקבל טיפול גם בתרופות יעילות כנגד זיהום כלמידיה גניטלי לא מסובך. באוכלוסיות בהן זיהום כלמידיה קיים במקביל לזיהום גונוקוקלי ב-20% עד 40% מהמקרים, מתן טיפול כנגד שני הפתוגנים ללא בדיקה מוקדמת של כלמידיה עשוי להיות יתרון מכיוון שטיפול בכלמידיה זול משמעותית (0.50 עד 1.50 דולר עבור דוקסיציקלין) מאשר בדיקה. ישנם מומחים הסבורים כי שימוש שגרתי בטיפול כזה יפחית משמעותית את שכיחות הזיהום בכלמידיה. מכיוון שרוב זני הגונוקוק בארצות הברית רגישים לדוקסיציקלין ואזיתרומיצין, השימוש המקביל בהם עשוי למנוע התפתחות עמידות לאנטיביוטיקה ב-N. gonorrhoeae.

מאז הכנסת הטיפול הכפול, שכיחות הזיהום הכלמידיאלי ירדה בחלק מהאוכלוסיות, ובדיקות הכלמידיה הפכו רגישות יותר ונפוצות יותר. במקרים בהם שכיחות הזיהום המשותף נמוכה, חלק מהרופאים עשויים לבחור לבדוק כלמידיה במקום לתת טיפול משולב. עם זאת, טיפול זה מומלץ עבור חולים שעשויים שלא לחזור לקבלת תוצאות הבדיקה.

עמידות של N. gonorrhoeae לקינולונים

זיבה עמידה לקינולונים הופיעה באופן ספורדי בחלקים רבים של העולם, כולל צפון אמריקה, והיא הופכת נפוצה באזורים אסייתיים. עד פברואר 1997, גונוקוקים עמידים לקינולונים עדיין היו נדירים בארצות הברית. פחות מ-0.05% מתוך 4,639 זנים שנאספו על ידי תוכנית המעקב אחר זני גונוקוק (GISP) בשנת 1996 היו בעלי ריכוז מעכב מינימלי (MIC) לציפורלקסצין >1.0 מ"ג/מ"ל. הזנים התקבלו מ-26 ערים וייצגו כ-1.3% מכלל הזנים מגברים שאובחנו עם זיהום גונוקוקלי בארצות הברית. מכיוון שזנים עמידים לקינולונים מהווים פחות מ-1% מכלל זני N. gonorrhoeae שבודדו בכל אחת מ-26 הערים, ניתן להמליץ על שימוש בפלואורוקינולונים. עם זאת, עמידות הגונוקוקים לקינולונים צפויה לעלות.

תוכניות חלופיות

ספקטינומיצין 2 גרם תוך שרירי פעם אחת. ספקטינומיצין יקר ויש לתת אותו בזריקה. עם זאת, זוהי תרופה יעילה, ועל פי ניסויים קליניים שפורסמו, מרפאת 2% מהמקרים של זיהומים לא מסובכים באורגניטלים ובאנורקטליים. ספקטינומיצין נותרה תרופת הבחירה עבור חולים הסובלים מאי סבילות הן לצפלוספורינים והן לקינולונים.

משטרי טיפול בצפלוספורין במינון יחיד היעילים לזיבה גניטלית או אנאלית לא מסובכת, מלבד צפטריאקסון (125 מ"ג תוך שרירי) וצפיקסים (400 מ"ג דרך הפה), כוללים (א) צפטיזוקסים 500 מ"ג תוך שרירי כמינון יחיד, (ב) צפוטקסים 500 מ"ג תוך שרירי כמינון יחיד, (ג) צפוטטן 1 גרם תוך שרירי כמינון יחיד, ו-(ד) צפוקסיטין 1 גרם תוך שרירי כמינון יחיד עם פרובנציד 1 גרם דרך הפה. אף אחד מהצפלוספורינים הניתנים להזרקה הללו אינו מציע יתרונות כלשהם על פני צפטריאקסון, וקיים פחות ניסיון קליני בשימוש בהם בזיבה לא מסובכת.

משטרי טיפול במינון יחיד של קינולונים כוללים אנוקסצין 400 מ"ג דרך הפה; לומפלוקסצין 400 מ"ג דרך הפה; ונורבלוקססין 800 מ"ג דרך הפה. הם הוכחו כבטוחים ויעילים בטיפול בזיבה ללא סיבוכים, אך אינם מציעים כל יתרון על פני ציפרופלוקסצין 500 מ"ג או אופלוקסצין 400 מ"ג.

ישנם חומרים אנטי-מיקרוביאליים רבים אחרים בעלי פעילות כנגד N. gonorrhoeae, אך רשימת כל משטרי הטיפול היעילים חורג מתחום הנחיה זו.

אזיתרומיצין, 2 גרם דרך הפה, יעיל כנגד זיהום גונוקוקלי לא מסובך, אך הוא יקר וגורם לקלקול קיבה רב מדי מכדי להיות מומלץ לטיפול בזיבה. במינון של 1 גרם דרך הפה, אזיתרומיצין אינו יעיל במיוחד, ומרפא רק 93% מהמקרים במחקרים שפורסמו.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תצפית מעקב

אנשים עם זיבה ללא סיבוכים המטופלים באחד מהמשטרים המומלצים בהנחיה זו אינם זקוקים למעקב אחר הריפוי. אם התסמינים נמשכים לאחר השלמת הטיפול, יש לבצע תרבית של N. gonorrhoeae כדי לקבוע את העמידות לאנטימיקרוביאלית של כל זני הגונוקוק המבודדים. זיהומים שהתגלו לאחר טיפול באחד מהמשטרים המומלצים נובעים בדרך כלל מזיהום חוזר ולא מכישלון טיפול, דבר המצביע על הצורך בשיפור הודעה לבן/בת הזוג ובחינוך המטופל. דלקת השופכה הכרונית, דלקת צוואר הרחם או דלקת החלב עלולות להיגרם גם על ידי C. trachomatis או אורגניזמים אחרים.

[ 21 ], [ 22 ]

ניהול של בני זוג מיניים

יש להורות למטופלים להודיע לבני זוגם המיניים ולשתף אותם בבדיקות ובטיפול. יש לבדוק ולטפל בכל בני הזוג המיניים של חולי זיבה עבור זיבה וכלמידיה אם המגע המיני האחרון התרחש תוך 60 יום מתחילת הופעת התסמינים או האבחון של המטופל. אם המגע המיני האחרון של המטופל התרחש יותר מ-60 יום לפני הופעת התסמינים או האבחון של המטופל, יש לטפל בבן/בת הזוג המיני האחרון של המטופל. יש להורות למטופלים להימנע ממגע מיני עד להשלמת הטיפול ועד שהמטופל ובן/בנות הזוג יהיו אסימפטומטיים.

הערות מיוחדות

אלרגיה, אי סבילות או תופעות לוואי

חולים הסובלים מאי סבילות לצפלוספורינים ולכינולונים צריכים לקבל טיפול בספקטינומיצין. עם זאת, מאחר שספקטינומיצין הוכח כיעיל בטיפול בזיהום בלוע רק ב-52% מהמקרים, חולים עם חשד לזיהום בלוע או ידוע צריכים לעבור תרבית בלוע 3-5 ימים לאחר הטיפול כדי לאשר את סילוק הפתוגן.

[ 23 ], [ 24 ]

הֵרָיוֹן

נשים בהריון אינן צריכות לקבל כינולונים או טטרציקלינים. נשים בהריון הנגועות ב-N. gonorrhoeae צריכות לקבל טיפול בצפלוספורינים בהתאם למשטר הטיפול המומלץ או החלופי. לנשים שאינן סובלניות לצפלוספורינים, מומלץ לתת מנה תוך שרירית אחת של 2 גרם של ספקטינומיצין.

אריתרומיצין או אמוקסיצילין הן התרופות המועדפות אם יש חשד או אבחנה של זיהום כלמידיאלי במהלך ההריון (ראה זיהום כלמידיאלי).

זיהום HIV

אנשים עם זיהום HIV וזיהום גונוקוקלי צריכים לקבל את אותו הטיפול כמו חולים ללא זיהום HIV.