איזופלוראן

איזופלוראן היא תרופה השייכת לקבוצת חומרים המשמשים בהרדמה. השימוש בה מוצדק כאשר יש צורך במתן תרופה בשאיפה כדי להפחית את הרגישות לכאב על ידי הכנסת המטופל לשינה עמוקה. עיכוב הפיך של מערכת העצבים המרכזית, המתרחש תחת השפעת הרדמה, גורם לאובדן הכרה וזיכרון זמני, ירידה ניכרת ברפלקסים מסוימים, הרפיית שרירים ואובדן רגישות מוחלט, דבר הכרחי במקרה של התערבות כירורגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אינדיקציות איזופלוראן

"איזופלוראן" הוא חומר הרדמה בשאיפה. ייתכן שיידרש במהלך ניתוחים הדורשים הרדמה כללית. הרדמה בשאיפה משמשת לעתים קרובות גם במיילדות, למשל, הקלה בכאב במהלך ניתוח קיסרי, וכן כאשר מבוצעות התערבויות כירורגיות קלות שאינן דורשות אובדן הכרה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טופס שחרור

התרופה מיוצרת כתמיסה של 100% איזופלוראן לשאיפה בבקבוקי זכוכית כהים של 100 ו-250 מ"ל. שתי צורות השחרור של משכך כאבים חזק המשמש בניתוחים ובמיילדות הן בקבוקים מלאים בנוזל שקוף, סמיך ולא דליק שאין לו צבע ספציפי.

שאיפות מתבצעות באמצעות מאיידים מיוחדים מכוילים להרדמה, המספקים ושומרים על הריכוז הנדרש של התמיסה המסופקת לגוף המטופל, בהתאם לשלב ההרדמה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פרמקודינמיקה

איזופלוראן הוא חומר הרדמה בשאיפה המשמש להרדמה כללית, היעיל באותה מידה במתן אינדוקציה של הרדמה, תמיכה במטופל במהלך ניתוח והתאוששות מהירה מהרדמה.

תחת השפעתו, יש אובדן מהיר של רגישות אצל המטופלים, ירידה ברפלקסים של הלוע והגרון, שחרור מתח שרירים והרפייתם, דבר הכרחי לניתוחי בטן רבים.

השימוש באיזופלורן להרדמה בשאיפה מאפשר שליטה קלה על עומק (רמת) ההרדמה, דבר שחשוב מאוד במהלך הניתוח, שכן חריגה מהמינון והיעילות של התרופה עלולה להוביל לתוצאות טרגיות, והרדמה לא מספקת עלולה להוביל לחזרה מוקדמת של רגישות או התעוררות של המטופל.

לעומק ההרדמה יש השפעה משמעותית על לחץ הדם העורקי. הלחץ יורד בשלב האינדוקציה עקב התרחבות כלי הדם העורקיים והוורידיים, בעוד שבשלב הניתוח לחץ הדם מתנרמל. עלייה נוספת בעומק ההרדמה יכולה להוביל לירידה פרופורציונלית בלחץ, עד להתפתחות תת לחץ דם עורקי.

התרופה מחלישה משמעותית את הנשימה הספונטנית, אך אינה משפיעה על קצב הלב ופליטת הדם במהלך התכווצות שריר הלב. עלייה בקצב הלב במהלך אוורור מלאכותי של הריאות, בתנאי שמתח הפחמן הדו-חמצני בדם העורקי תקין, נגרמת מהצורך לשמור על תפוקת הלב.

בהרדמה שטחית, התרופה אינה משפיעה על זרימת הדם למוח, אך עם העמקת ההרדמה, זרימת הדם יכולה לעלות, מה שגורם לעלייה בלחץ הנוזל השדרתי. ייצוב המצב מושג על ידי הפחתת היפר-ונטילציה יום לפני או במהלך פעולת ההרדמה. יש להשתמש בהיפר-ונטילציה גם אם לחולה יש לחץ תוך גולגולתי מוגבר.

לאיזופלוראן יש השפעה מגרה קלה עקב ריח חריף בקושי מורגש של אתר, אשר יכול להשפיע לרעה על אינדוקציה של חומר גזי; עם זאת, קצב התפתחות התהליכים במהלך אינדוקציה של הרדמה ובשלב הסופי נותר גבוה למדי.

מדדי ה-EEG והפעילות כלי הדם נשארים תקינים במהלך הרדמה באמצעות איזופלוראן. שינויים בהם נצפים רק במקרים בודדים.

השימוש בתרופה אינו גורם לעלייה בהפרשת בלוטות הרוק והטריברונכיאלות (רוק וליחה).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

פרמקוקינטיקה

החומר הפעיל של התרופה מסיס בצורה גרועה מאוד בנוזלי הגוף. זה מוביל להתפתחות מהירה של לחץ חלקי בנאדיות, שהוא הכרחי להרדמה.

איזופלוראן מופרש מהגוף די מהר דרך דרכי הנשימה, ורק כמות קטנה (פחות מ-0.2%) מופרשת על ידי הכליות בצורת מטבוליטים. ריכוז הפלואורידים האורגניים והאי-אורגניים הנוצרים כתוצאה מחילוף החומרים והפירוק של איזופלוראן נמוך למדי ונחשב בטוח לכליות; עם זאת, יש להרדים חולים שאובחנו עם ליקוי כלייתי חמור בזהירות מיוחדת.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

מינון וניהול

הרדמה באמצעות התרופה "איזופלורן", הן בשלבים הראשוניים והן בכל השלבים הבאים, מתבצעת באמצעות מאיידים מיוחדים.

הכנה ראשונית של מטופלים להרדמה מתבצעת באמצעות תרופות התואמות לסוג ההרדמה הנבחר. בבחירת איזופלורן להרדמה, יש לקחת בחשבון את יכולתו של האחרון לדכא את הנשימה. ניתן להשתמש בתרופות המעכבות את הולכת הדחפים העצביים כדי להפחית את הפרשת הרוק (דבר שאינו הכרחי כלל במקרה של איזופלורן), אך יש לקחת בחשבון שהן יכולות לשפר את השפעת איזופלורן מבחינת הגברת קצב הלב.

הרדמה אינדוקטיבית. המינון ההתחלתי המומלץ של איזופלורן בתערובת ההרדמה הוא 0.5%. כדי למנוע שיעול במהלך שאיפת איזופלורן, יש להתחיל את ההרדמה לא בשיטת השאיפה, אלא במתן תוך ורידי של ברביטורטים קצרי טווח או משככי כאבים אחרים המשמשים בהרדמה. שיעול עלול להופיע הן אצל חולים מבוגרים והן אצל ילדים, הקשור לעלייה בהפרשת רוק.

כדי להשיג רמת הרדמה כירורגית, יש להביא את ריכוז התרופה ל-1.5-3%. במקרה זה, ניתן להתחיל את הניתוח לאחר 8-10 דקות.

שלב כירורגי של הרדמה. רמת הרדמה מספקת מושגת עם ריכוז איזופלוראן של 1 עד 2.5% בתערובת של חמצן עם 70% תחמוצת חנקן. בעת שימוש בחמצן בלבד או עם תכולה נמוכה של תחמוצת חנקן, יש להגדיל את ריכוז האיזופלוראן ל-1.5-3.5%.

הירידה בלחץ הדם בשלב זה של ההרדמה תלויה בעומק ההרדמה. אם נצפית ירידה חזקה בלחץ במהלך הרדמה עמוקה, יש להתאים את מינון האיזופלראן. תת לחץ דם מבוקר במהלך הנשמה מלאכותית מושג עם ריכוז איזופלראן של 2.5-4%. ניתן להפחית את מינון האיזופלראן הנדרש במקרה זה על ידי מתן פרופילקטי של קלונידין.

במהלך שלב ההחלמה, ריכוז האיזופלורן יורד בהדרגה מ-0.5% בזמן סגירת פצע הניתוח ל-0 בסוף הניתוח. בשלב זה, יש לוודא שגם פעולתם של מרפי שרירים וחוסמים שונים המשמשים במהלך ההרדמה פסקה.

כאשר השפעת כל תרופות ההרדמה מסתיימת, דרכי הנשימה של המטופל מאווררות בחמצן טהור למשך זמן מה כדי לסיים את ההרדמה. סיום ההרדמה מתרחש די מהר ובקלות.

פעילות חומרי ההרדמה נמדדת בדרך כלל ב-MAC (ריכוז אלוואולרי מינימלי). זהו המינון היעיל הנמוך ביותר של התרופה, התלוי בגיל המטופל.

שיעור ה-MAC הגבוה ביותר נמצא אצל ילדים בגילאי שנה עד שש שנים (החודש הראשון לחייהם - 1.6%, בין 1-6 חודשים השיעור עולה ל-1.87, לאחר מכן עד שנה הוא יורד מעט ועומד על 1.8%, ומשנה עד שש שנים הוא חוזר לרמה של 1.6%). יחד עם זאת, ה-MAC נמוך יותר אצל פגים (בגילאי 6-7 חודשים - 1.28%, ב-8 חודשים - 1.41%). אצל ילדים מעל גיל 6, בני נוער ובגיל ההתבגרות שיעור ה-MAC הוא 1.25%.

אצל מבוגרים, ערכי הריכוז המינימליים נמוכים יחסית. עבור צעירים בגילאי 20 עד 40, ה-MAC יהיה בטווח של 1.18%, עבור אנשים בגיל העמידה (עד גיל 60 בקירוב) ערך זה יורד ל-1.15%, ועבור קשישים הוא 1.05%.

נתונים אלה תקפים אם משתמשים באיזופלוראן בשילוב עם חמצן, אך אם המרכיב העיקרי הוא תערובת של חמצן עם 70% תחמוצת חנקן (לילדים - עם 75% תחמוצת חנקן), יש להפחית משמעותית את ריכוז האיזופלורן (יותר מפי 2). לדוגמה, עבור אנשים בגיל העמידה, מדד ה-MAC יהיה שווה ל-0.50%, עבור צעירים - 0.56%, עבור קשישים הוא יקטן ל-0.37%.

במבט ראשון, המספרים כה קטנים עד שהם כמעט ולא שונים זה מזה, אך ברפואה, ובמיוחד בהרדמה, כל מאית אחוז היא ערך השווה לחייו של אדם. האמור לעיל הם רק נתונים משוערים בהם משתמשים מרדימים כדי לחשב את הריכוז הנדרש של איזופלוראן בגז. למעשה, ערך זה עשוי להיות תלוי בבריאותו של המטופל ובכמה מאפיינים פיזיולוגיים של גופו, בפרט, בסבילות לתרופה.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

השתמש איזופלוראן במהלך ההריון

באשר לשימוש באיזופלוראן במהלך ההריון, אין הוראות מדויקות בהוראות היצרן. לא מומלץ להשתמש באיזופלוראן בשליש הראשון של ההריון. זאת בשל הרעילות האפשרית של התרופה והשפעתה השלילית על תפקוד הרבייה. מחקרים בתחום זה נערכו רק על בעלי חיים; לא נקבעה השפעה על בני אדם.

באופן כללי, עדיף לא להשתמש בחומרי הרדמה במהלך ההריון. אם יש צורך קיצוני, יש לבצע את השימוש באיזופלורן תוך התחשבות בכל הסיכונים לבריאות ולחיים של האם והעובר.

בעת ביצוע ניתוחי לידה תחת הרדמה (לדוגמה, ניתוח קיסרי), יש להשתמש בתערובת של חמצן ותחמוצת חנקן, ואז המינון המומלץ של איזופלוראן יהיה בין 0.5 ל-0.75%.

לא מומלץ להשתמש באיזופלוראן עבור ניתוחים גינקולוגיים (למשל ניקוי גינקולוגי) המבוצעים בהרדמה כללית, שכן הדבר מגביר את הסיכון לאובדן דם משמעותי.

במהלך ההנקה, השימוש בהרדמה עם איזופלוראן אינו אסור. עם זאת, יש להפסיק את ההנקה עד שכל ההרדמה תעזוב את גוף האם.

התוויות נגד

כמו רוב התרופות הרפואיות, לאיזופלוראן יש התוויות נגד משלו לשימוש. אחת מהן היא היפרפירקסיה ממאירה (או אחרת, היפרתרמיה), המתבטאת בעלייה חדה בטמפרטורת הגוף במהלך הרדמה, דבר המאיים על חיי המטופל. פתולוגיה זו היא תורשתית ומתרחשת תחת השפעת תרופות המשמשות להרדמה.

מסיבה זו, השימוש באיזופלורן אינו מקובל בחולים שכבר חוו ביטויים דומים או בעלי נטייה תורשתית למחלה. האחרון חל הן על מקרים של המחלה במשפחה והן על התפתחות מחלות שעלולות להוביל לעלייה בחילוף החומרים של השרירים (סוגים שונים של מיופתיה, מיוטוניה, תסמונת קינגס, ניוון שרירים וכו').

הרדמה איזופלוראן אינה משמשת במקרים של צהבת ונזק חמור לכבד. כמו כן, אם לאדם יש טמפרטורה גבוהה מאוד המלווה בחום (חום).

לא מקובל להשתמש באיזופלורן אם לאדם יש רגישות מוגברת לתמיסה זו או לתרופות הרדמה המכילות הלוגנים. אותו הדבר חל על מקרים של אאוזינופיליה, כאשר תחת השפעת התרופות שתוארו לעיל עולה רמת התאים האאוזינופיליים בדם, אשר מבצעים תפקיד מגן בנוסחת הלויקוציטים.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

תופעות לוואי איזופלוראן

השימוש בתרופה "איזופלוראן" להרדמה מלווה לעיתים בתסמינים לא רצויים הקשורים לתופעות הלוואי של תרופה זו. התגובות הנפוצות ביותר, האופייניות לכל התרופות המכילות הלוגן המשמשות בהרדמה, כוללות הפרעות בקצב הלב, לחץ דם מוגבר ודיכאון של מרכז הנשימה.

"איזופלוראן", כמו כל חומר הרדמה אחר, יכול לגרום לתסמינים לא נעימים כמו בחילות מלוות בהקאות, שינויים קצרי טווח בהרכב הדם לקראת עלייה בלוקוציטים, צמרמורות, חסימת מעיים, אובדן הכרה לאחר השלמת הניתוח והשפעות ההרדמה.

לעיתים חולים חווים האטה בקצב הלב (ברדיקרדיה) או עלייה בו (טכיקרדיה), דימומים באיברים שונים, עלייה ברמת הקרבוקסיהמוגלובין (תרכובת של המוגלובין עם פחמן חד-חמצני) והתפתחות של מיופתיה ברמה קיצונית (רבדומיוליזה). תנודות במצב הרוח עקב הרדמה שכיחות, אך ברונכוספזמים הנגרמות עקב שימוש באיזופלורן הם נדירים למדי.

לפעמים רופאים נאלצים להתמודד עם תופעת לוואי כזו של התרופה כמו התפתחות (במהלך השימוש בה) של תפקוד לקוי של כבד בדרגות חומרה שונות, החל מצהבת והפטיטיס ועד נמק רקמת הכבד ומוות. בילדות, מקרים של עווית גרון הנגרמת עקב ריור מוגבר אינם נדירים.

לעיתים נדירות, התרחשו תגובות הקשורות להיפרתרמיה ממאירה, רמות מוגברות של אשלגן בפלזמת הדם ושינויים אחרים בהרכבה, תגובות אנפילקטיות ודום לב.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

מנת יתר

רמת איזופלוראן מחושבת באופן שגוי עלולה להוביל למנת יתר של התרופה, המתבטאת בדיכאון משמעותי של תפקוד הנשימה וירידה בלחץ הדם לערכים קריטיים. הירידה בלחץ הדם במקרה זה קשורה גם היא לא לדיכאון שריר הלב, אלא להשפעה המרחיבה את כלי הדם של איזופלוראן.

אם נקבעה מנת יתר, התרופה מופסקת מיד ומבוצעת אוורור מונע של הריאות עם חמצן טהור כדי להסיר הרדמה שיורית. זהו מצב מאוד לא נעים, בהתחשב בכך שזה יכול לקרות במהלך ניתוח. במקרה זה, אוורור חמצן מוחלף באוורור מבוקר עם מינונים קטנים של איזופלוראן.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

אינטראקציות עם תרופות אחרות

השימוש באיזופלוראן להרדמה צריך להתבצע תוך התחשבות במידע על אינטראקציות בין תרופות לתרופות אחרות.

כדי להרפות שרירים, דבר הכרחי במקרה של ניתוחי בטן וכמה ניתוחים אחרים, לעיתים משלימים את השפעת האיזופלורן עם תרופות מקבוצת מרפי השרירים. במקרה זה, איזופלורן מגביר את השפעתם, מה שאומר שמינוני מרפי השרירים, בהתחשב בכך, צריכים להיות קטנים יחסית. כדי להפחית את יעילותן של תרופות שאינן דה-פולריזטיביות להרפיית שרירי השלד, משתמשים ב"פרוסרין" (החומר הפעיל הוא נאוסטיגמין מתילסולפט), שאינו מגיב עם איזופלורן.

ההשפעה הסימולטנית של איזופלורן ואדרנלין או אמפטמינים על גוף האדם עלולה להוביל להתפתחות הפרעות קצב. אם לחולה אין בעיות לב, מינון האדרנלין לא צריך להיות יותר מ-3 מיקרוגרם לקילוגרם משקל, אך אם יש הפרעות בקצב הלב, יהיה צורך להפחית משמעותית את המינון. עדיף אפילו להפסיק ליטול תרופות השייכות לסוג של תרופות בטא-סימפתטיות, לפחות יומיים לפני מועד הניתוח הצפוי.

שימוש בו זמנית באיזופלורן ובמרחיבי כלי דם יכול להוביל לירידה משמעותית בלחץ הדם.

אסור ליטול תרופות הרדמה ומעכבי MAO בו זמנית. הסיבה לכך היא שהאחרונים מגבירים את ההשפעה של איזופלורן ותרופות דומות אחרות. יש להפסיק ליטול מעכבי MAO לפחות שבועיים לפני המועד המתוכנן לניתוח.

תרופות מסוימות, ובפרט חוסמי בטא, יכולות להגן על לב המטופל מפני הפרעות קצב אפשריות הנגרמות על ידי איזופלוראן. במידת הצורך, ניתן להגביר את קצב הלב ולהשיג את התכווצות כלי הדם הנדרשת באמצעות סימפטומימטיקה מתאימה, שרשימה שלהן צריכה להיות זמינה לכל מרדים.

התרופה "איזומיאזיד", המשמשת לטיפול ומניעה של שחפת, יכולה להגביר את הרגישות של הכבד להשפעות הרעילות של איזופלוראן, לכן מומלץ להפסיק את נטילת התרופה הנ"ל לפחות 7 ימים לפני מועד הניתוח כדי להגן על הכבד מפני הרס.

משככי כאבים אופיואידים (נרקוטיים) (מורפין, אומנופון, איזופרומדול, מתדון ואחרים), המשמשים במקביל לאיזופלורן, תורמים לדיכוי נשימתי מוגבר, אשר עלול להיות מסכן חיים עבור המטופל.

כאשר סופגי CO2 המשמשים במכונות הרדמה מתייבשים _, הכנסת איזופלורן עלולה לגרום לעלייה ברמות הקרבוקסיהמוגלובין בדם, שיש לה השפעה רעילה חזקה, אשר בתורה מובילה להרס תאי כבד.

על מנת למנוע תפקוד לקוי של הכבד, לא מומלץ לבצע הרדמה חוזרת ונשנית באמצעות אותן תרופות המכילות הלוגן, הכוללות את איזופלורן.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

תנאי אחסון

תרופות המכילות הלוגן להרדמה שומרות על תכונותיהן בטמפרטורה של לא יותר מ-30 מעלות. ובטיחות התרופה והסביבה מובטחת על ידי אחסון התרופה "איזופלוראן" במקומות שאינם נגישים לילדים עם יכולותיהם הקוגניטיביות העצומות.

[ 52 ], [ 53 ]

חיי מדף

חיי המדף של התרופה, בתנאי שהיא מאוחסנת באריזתה המקורית אטומה, הם 5 שנים.