יבלות באברי המין: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

יותר מ-20 סוגים של נגיף הפפילומה האנושי (HPV) יכולים להדביק את מערכת המין. רוב זיהומי HPV הם אסימפטומטיים, תת-קליניים או לא מזוהים. יבלות באברי המין הנראות נגרמות בדרך כלל על ידי סוגים של HPV 6 או 11. סוגים אחרים של HPV שניתן לבודד מהאזור האנוגניטלי (למשל, סוגים 16, 18, 31, 33 ו-35) קשורים קשר הדוק לדיספלזיה צווארית. ניתן לאשר את האבחנה של יבלות באברי המין באמצעות ביופסיה, אם כי ביופסיה היא לעיתים רחוקות הכרחית (למשל, במקרים מסובכים, כישלון טיפול סטנדרטי, החמרה בתמונה הקלינית במהלך הטיפול, דיכוי חיסוני, יבלות פיגמנטיות/קשוחות/מכויבות). אין נתונים התומכים בשימוש בבדיקת DNA ספציפית לסוג HPV באבחון שגרתי או בטיפול בחולים עם יבלות באברי המין הנראות.

נגיפי HPV מסוג B ו-11 עלולים גם לגרום ליבלות בנרתיק, בצוואר הרחם, בתוך השופכה ובתוך פי הטבעת. יבלות תוך-פי הטבעת מתרחשות בעיקר אצל מטופלות המקיימות יחסי מין אנאליים פתוחים, והן שונות מיבלות פריאנליות, שעלולות להופיע אצל גברים ונשים שאינם מקיימים יחסי מין אנאליים. בנוסף לפגיעות באיברי המין, סוגי HPV אלה עלולים לגרום ליבלות בלחמית, באף ובלוע ובחלל הפה. סוגי HPV 6 ו-11 קשורים לעיתים רחוקות לקרצינומה פולשנית של תאי קשקש של איברי המין החיצוניים. בהתאם לגודלן ולמיקומן האנטומי, יבלות באיברי המין עשויות להיות כואבות, להיפצע בקלות ו/או לגרד.

סוגי HPV 16, 18, 31, 33, 35 נמצאים לעיתים רחוקות ביבלות באברי המין הנראות לעין וקשורים לנאופלזיה תוך-אפיתליאלית של תאי קשקש (קרצינומה של תאי קשקש באתר, פפולרית של בואנואיד, אריתרופלסיה של קוויירה, מחלת בואי). סוגי HPV אלה קשורים לדיספלזיה תוך-אפיתליאלית בנרתיק, אנאלי וצווארי ולקרצינומה של תאי קשקש. חולים עם יבלות באברי המין הנראות לעין עלולים להידבק בו זמנית במספר סוגי HPV.

טיפול ביבלות באברי המין

המטרה העיקרית של הטיפול ביבלות באברי המין הנראות לעין היא להסיר יבלות הגורמות לתסמינים. הטיפול עשוי להוביל לתקופה "נטולת יבלות". יבלות באברי המין לרוב אינן גורמות לתסמינים. אף אחד מהטיפולים הקיימים כיום אינו משנה את ההיסטוריה הטבעית של זיהום HPV או מחסל את הזיהום. הסרת יבלות עשויה להפחית או לא להפחית את הזיהום שלהן. אם לא מטופלות, יבלות באברי המין הנראות לעין עשויות להיעלם מעצמן, להישאר ללא שינוי או לגדול בגודלן. אין ראיות לכך שטיפול ביבלות נראות לעין ישפיע על התפתחות סרטן צוואר הרחם.

משטרי טיפול ליבלות באברי המין

בחירת הטיפול ליבלות באברי המין צריכה להתבסס על העדפת המטופל, המשאבים הזמינים וניסיון הרופא. אין תרופה אחת הקיימת כיום יעילה יותר מכל האחרות או שהיא התרופה האידיאלית עבור כל המטופלים.

אפשרויות הטיפול הזמינות כיום ליבלות באברי המין הנראות לעין כוללות טיפולים מקומיים המיושמים על ידי המטופל (פודופילוקס ואימיקוואמוד) וטיפולים הניתנים על ידי ספק שירותי בריאות (קריותרפיה, שרף פודופילין, חומצה טריכלורואצטית, חומצה ביכלורואצטית, אינטרפרון) וניתוח. לרוב המטופלים יש יבלת אחת עד עשר באברי המין, בשטח של 0.5 עד 1.0 סמ"ר, אשר מגיבות לרוב אפשרויות הטיפול. גורמים שעשויים להשפיע על בחירת הטיפול כוללים את גודל היבלת, מספרה, מיקומה, מורפולוגיה, העדפת המטופל, עלות, קלות מתן, תופעות לוואי וניסיון ספק שירותי הבריאות. תוכנית טיפול או פרוטוקול חשובים מכיוון שמטופלים רבים זקוקים לקורס טיפולי ולא לטיפול יחיד. באופן כללי, יבלות הממוקמות על משטחים לחים ו/או בקפלי עור מגיבות טוב יותר לטיפול מקומי עם תרופות כגון חומצה טריכלורואצטית (TCA), פודופילין, פודופילוקס ואימיקוואמוד מאשר יבלות הממוקמות על משטחי עור יבשים.

אם שיטות הטיפול של הרופא אינן מביאות לשיפור משמעותי לאחר שלושה סבבי טיפול, או להיעלמות מוחלטת של היבלות לאחר שישה סבבי טיפול, יש לשנות את שיטת הטיפול. יש להעריך באופן מלא את יחס הסיכון/תועלת של מהלך הטיפול כדי למנוע ריפוי יתר של המטופל. על הרופא תמיד לשקול, ובמידת הצורך, לשנות את שיטות הטיפול המקומיות של המטופל ואת שיטות הרופא.

סיבוכים הם נדירים כאשר הטיפול מבוצע כהלכה. יש להודיע למטופלים כי צלקות היפו- והיפר-פיגמנטציה שכיחות לאחר הסרת יבלת באמצעות כריתה. צלקות שקועות או היפרטרופיות הן נדירות אך עלולות להופיע אם למטופל לא היה מספיק זמן בין טיפולים. הטיפול לעיתים רחוקות גורם להשבית תסמונות כאב כרוניות כגון וולוודיניה או היפרסתזיה באתר הטיפול.

יבלות חיצוניות באברי המין, טיפול מומלץ

טיפול עצמי

פודופילוקס, תמיסה או ג'ל 0.5%. מטופלות יכולות למרוח תמיסת פודופילוקס בעזרת מקלון צמר גפן, או ג'ל פודופילוקס בעזרת האצבע, פעמיים ביום במשך 3 ימים, ולאחר מכן תקופת מנוחה של 4 ימים. ניתן לחזור על מחזור זה במידת הצורך, לסך של 4 מחזורים. שטח היבלות הכולל המטופל לא יעלה על 10 סמ"ר ^, ונפח הפודופילוקס הכולל לא יעלה על 0.5 מ"ל ליום. במידת האפשר, על איש מקצוע בתחום הבריאות לבצע את הטיפול הראשון כדי להדגים כיצד למרוח את המוצר בצורה נכונה ואילו יבלות לטפל. בטיחות הפודופילוקס במהלך ההריון לא נקבעה.

או קרם אימיקוואמוד 5%. על המטופלות למרוח קרם אימיקוואמוד בעזרת האצבע, בלילה, שלוש פעמים בשבוע, עד 16 שבועות. מומלץ לשטוף את האזור עם סבון עדין ומים 6-10 שעות לאחר המריחה. עם טיפול זה, מטופלות רבות חוות היבלת נעלמת תוך 8-10 שבועות או מוקדם יותר. בטיחות הפודופילוקס במהלך ההריון לא נקבעה.

טיפול המבוצע על ידי רופא

קריותרפיה עם חנקן נוזלי או קריופרוב. יש לחזור על היישומים כל 1-2 שבועות.

שרף פודופילין, 10-25% בתמיסת בנזואין. יש למרוח כמות קטנה על כל יבלת ולתת לה להתייבש באוויר. כדי למנוע בעיות בספיגה מערכתית ורעילות, חלק מהמומחים ממליצים להגביל את כמות התכשיר (< 0.5 מ"ל פודופילין) או את שטח היבלת (10 סמ"ר ⁾ לכל מריחה. חלק מהמומחים ממליצים לשטוף את התכשיר 1-4 שעות לאחר המריחה כדי למנוע גירוי ברקמות. יש לחזור על הפעולה מדי שבוע במידת הצורך. בטיחות הפודופילוקס במהלך ההריון לא נקבעה.

או חומצה טריכלורואצטית (TCA) או חומצה דיכלורואצטית (DCA) 80-90%. יש למרוח כמות קטנה רק על היבלות ולהשאיר עד לייבוש, עד להופעת "כפור" לבן. כדי להסיר חומצה שלא הגיבה, יש להשתמש באבקה עם טלק או סודיום ביקרבונט (סודה לשתייה). במידת הצורך, יש לחזור על ההליך מדי שבוע.

או כריתה כירורגית - כריתה משיקית במספריים, כריתה משיקית בסכין גילוח, גרידה או אלקטרוכירורגיה.

יבלות חיצוניות באברי המין, טיפולים אלטרנטיביים

מתן אינטרפרון תוך-נגעי

או ניתוח לייזר

המטופל יכול לבצע את הטיפול באופן עצמאי אם מיקום היבלות מאפשר זאת. פודופילוקס בצורת תמיסה או ג'ל של 0.5% הוא זול יחסית, קל לשימוש, בטוח וניתן להשתמש בו על ידי מטופלים בבית. פודופילוקס היא תרופה אנטימיטוטית הגורמת להרס יבלות. רוב המטופלים ציינו כאב קל עד בינוני או גירוי מקומי לאחר הטיפול. אימיקווימוד הוא אימונוסטימולנט הפועל מקומית המקדם ייצור אינטרפרון וציטוקינים אחרים. לפני שהיבלת נעלמת, בדרך כלל ישנן תגובות דלקתיות מקומיות, לרוב קלות או בינוניות.

קריותרפיה משמידה יבלות באמצעות ציטוליזה הנגרמת מחום ודורשת ציוד מיוחד. החיסרון העיקרי שלה הוא שהשימוש הנכון דורש הכנה ניכרת, שבלעדיה לעיתים קרובות לא ניתן לרפא לחלוטין יבלות, וכתוצאה מכך יעילות השיטה עשויה להיות נמוכה או שהסיכון לסיבוכים עולה. כאב במהלך מריחת חנקן נוזלי מתרחש עקב נמק, ולעתים קרובות נוצרות שלפוחיות במקום היישום. למרות שלא נעשה שימוש שגרתי בהרדמה מקומית (בין אם באמצעות חומרים מקומיים או זריקות), השימוש בה מקל על הטיפול כאשר יש מספר רב של יבלות או כאשר השטח המיועד להקפאה גדול.

שרף פודופילין מכיל רכיבים רבים, כולל הליגנאן פודופילין, שהוא חומר נוגד מיטוזה. השרף מוכן לרוב בתמיסה של 10-25% בנזואין. עם זאת, תכשיר זה משתנה במידה רבה בריכוזו ובתכולת הרכיבים הפעילים והלא פעילים. משך הזמן שבו תכשירי פודופילין נשארים פעילים אינו ידוע. חשוב למרוח שרף פודופילין דק על היבלת ולאפשר לו להתייבש באוויר לפני נגיעה באזור עם בגדים. מריחה מרובה או ייבוש לא מספק באוויר עלולים לגרום לגירוי מקומי עקב התפשטות התרופה לעור שאינו מושפע.

TCCA ו-BCA הם חומרים קאוסטיים ההורסים יבלות על ידי קרישה כימית של חלבונים. הם נמצאים בשימוש נרחב, אך לא נחקרו מספיק. לתמיסות TCCA יש צמיגות נמוכה מאוד (בהשוואה למים) ואם מורחים אותן בנדיבות רבה מדי, הן עלולות להתפשט במהירות ולגרום נזק לאזור משמעותי של רקמה סמוכה תקינה. יש למרוח תכשירים של TCCA ו-BCA בזהירות רבה ולתת להם להתייבש לפני שהמטופל יושב או קם. אם מופיע כאב עז, ניתן לנטרל את החומצה בעזרת סבון או סודה.

להסרה כירורגית של יבלות יש יתרונות על פני שיטות אחרות בכך שניתן להסירן במהירות, בדרך כלל בביקור אחד. עם זאת, הדבר דורש תרגול קליני ניכר, ציוד מסוים וזמני טיפול ארוכים יותר. לאחר השגת הרדמה מקומית, ניתן להשמיד פיזית יבלות גלויות באברי המין באמצעות אלקטרוכירורגיה, ובמקרה כזה בדרך כלל אין צורך בהמוסטאזיס נוסף. לחלופין, ניתן להסיר יבלות באמצעות כריתה משיקית בעזרת מספריים חדים או סכין מנתחים, או באמצעות גרידה. מכיוון שרוב היבלות הן אקסופיטיות, שיטה זו עלולה להסתבך עקב היווצרות פצע בתוך האפידרמיס. ניתן להשיג המוסטאזיס באמצעות אלקטרוקאוטריה או חומרים כימיים לעור מוחי כגון תמיסת אלומיניום כלוריד. תפרים אינם נדרשים או אינדיקציה ברוב המקרים אם ההסרה הכירורגית מבוצעת כהלכה. טיפול כירורגי מתאים ביותר לחולים עם מספר רב או שטח גדול של יבלות באברי המין. טיפול לייזר CO2 וטיפול כירורגי עשויים לשמש בחולים עם יבלות מרובות או תוך-שופכיות, במיוחד אם טיפולים אחרים נכשלו.

אינטרפרון, טבעי או רקומביננטי, שימש לטיפול סיסטמי ביבלות באברי המין באופן סיסטמי (תת-עורי, לאתר מרוחק, או תוך שרירי) או תוך-נגעי (הזרקה תוך-נגעית). שימוש סיסטמי באינטרפרון לא הוכח כיעיל. אינטרפרון הניתן תוך-נגעי הדגים יעילות ושיעורי הישנות דומים לשיטות אחרות. אינטרפרון נחשב יעיל משום שיש לו השפעות אנטי-ויראליות ו/או אימונוסטימולטוריות. עם זאת, טיפול באינטרפרון אינו מומלץ לשימוש שגרתי בשל אי הנוחות שלו, הצורך בביקורים תכופים ותופעות הלוואי הסיסטמיות התכופות שלו, למרות יעילות דומה לשיטות אחרות.

עקב היעדר טיפולים יעילים זמינים, חלק מהמרפאות משתמשות בטיפולים משולבים (שני טיפולים או יותר בו זמנית עבור אותה יבלת). רוב המומחים סבורים שטיפולים משולבים אינם מגבירים את היעילות ועלולים להגביר את הסיבוכים.

יבלות צוואר הרחם

בנשים עם יבלות צוואריות אקסופיטיות, יש לשלול נגע תוך-אפיתליאלי קשקשי (SIL) בדרגה גבוהה לפני הטיפול. הטיפול צריך להתבצע תחת פיקוח מומחה.

יבלות בנרתיק

קריותרפיה עם חנקן נוזלי. עקב הסיכון לניקוב ויצירת פיסטולה, לא מומלץ להשתמש בקריופרוב בנרתיק.

בין אם מדובר ב-THUK או BHUK, 80-90% מיושמים רק על יבלות. יש למרוח את התכשיר בכמויות קטנות ורק על יבלות, לשמור אותו עד לייבוש, עד להופעת "כפור" לבן. להסרת חומצה שלא הגיבה, יש להשתמש באבקה עם טלק או סודיום ביקרבונט (סודה לשתייה). במידת הצורך, יש לחזור על ההליך מדי שבוע.

או פודופילין, 10-25% בתמיסת בנזואין, מורחים על האזור הפגוע, שיש לייבש לפני הסרת הספקולום. במהלך הליך אחד, יש לטפל בשטח של פחות מ-2 סמ"ר ^. במידת הצורך, יש לחזור על ההליך במרווחים של שבוע. בשל האפשרות לספיגה מערכתית, ישנם מומחים שמזהירים מפני שימוש בפודופילין בנרתיק. בטיחות השימוש בפודופילין במהלך ההריון לא הוכחה.

יבלות בפתח השופכה

קריותרפיה עם חנקן נוזלי.

אוֹ

פודופילין, 10-25% בתמיסת בנזואין. יש לייבש את אזור היישום לפני מגע עם רירית רגילה. במידת הצורך, יש למרוח מדי שבוע. בטיחות השימוש בפודופילין במהלך ההריון לא הוכחה.

יבלות אנאליות

קריותרפיה עם חנקן נוזלי.

80-90% מהתכשיר מוחל על יבלות, בין אם מדובר ב-THUK או BHUK. התכשיר מוחל בכמויות קטנות רק על יבלות ונשמר עד לייבושו, עד להופעת "כפור" לבן. להסרת חומצה שלא הגיבה, משתמשים באבקה עם טלק או סודיום ביקרבונט (סודה לשתייה). במידת הצורך, יש לחזור על ההליך מדי שבוע.

או הסרה כירורגית.

הערה: טיפול ביבלות ברירית פי הטבעת צריך להתבצע תחת פיקוחו של מומחה.

יבלות בפה

קריותרפיה עם חנקן נוזלי

או הסרה כירורגית.

תצפית מעקב

אם יבלות גלויות מגיבות היטב לטיפול, אין צורך במעקב. יש לייעץ למטופלים לעקוב אחר הישנות, שהיא לרוב שכיחה במהלך שלושת החודשים הראשונים. מכיוון שהרגישות והספציפיות של אבחון עצמי של יבלות באברי המין אינן ידועות, יש לעודד את המטופלים לחזור למעקב שלושה חודשים לאחר הטיפול כדי לעקוב אחר הישנות. ביקור חוזר מוקדם יותר יאפשר ניטור של פתרון היבלת וסיבוכים פוטנציאליים של הטיפול ויספק הזדמנות לחינוך וייעוץ למטופלים. יש לייעץ לנשים לעבור בדיקות ציטולוגיה סדירות. נוכחות של יבלות באברי המין אינה אינדיקציה לקולפוסקופיה.

ניהול של בני זוג מיניים

בטיפול בחולות עם יבלות באברי המין, בדיקת בני זוג מיניים אינה הכרחית משום שתפקיד ההדבקה החוזרת נראה מינימלי, ובהיעדר טיפולים מרפאים, טיפולים שמטרתם להפחית את הסיכון להדבקה אינם בעלי ערך. עם זאת, מכיוון שהערך האבחוני של בדיקה עצמית ובדיקה הדדית על ידי בני זוג אינו ודאי, בני זוג של חולות עם יבלות באברי המין עשויים להיבדק כדי להעריך יבלות באברי המין ומחלות מין אחרות. מכיוון שטיפול ביבלות באברי המין כנראה אינו מחסל את ה-HPV, יש להודיע לחולים ולבני זוגם שהם עלולים להדביק בני זוג מיניים לא נגועים. שימוש בקונדום עשוי להפחית, אך לא לבטל, את הסיכון להדבקה של HPV לבן זוג לא נגוע. יש להזכיר לבנות זוג של חולות עם יבלות באברי המין כי מומלץ לבצע בדיקות ציטולוגיות לסרטן צוואר הרחם לכל הנשים הפעילות מינית.

הערות מיוחדות

הֵרָיוֹן

אין להשתמש באימיקווימוד, פודופילין ופודופילוקס במהלך ההריון. מכיוון שיבלות באברי המין נוטות להתרבות ולהתפורר במהלך ההריון, מומחים רבים ממליצים להסירן במהלך ההריון. סוגי HPV 6 ו-11 עלולים לגרום לפפילומטוזיס בגרון אצל יילודים וילדים. דרך ההדבקה (דרך השליה, תוך לידה או לאחר לידה) אינה ברורה. הערך המונע של ניתוח קיסרי אינו ידוע; לכן, אין לבצע ניתוח קיסרי אך ורק למטרת מניעת העברת זיהום HPV ליילוד. לעיתים רחוקות, ניתוח קיסרי עשוי להיות אינדיקציה אצל נשים עם יבלות באברי המין המפריעות למעבר העובר דרך תעלת הלידה או שאם ימוקמו בנרתיק, יגרמו לדימום מסיבי במהלך הלידה הנרתיקית.

חולים עם חסינות מופחתת

טיפול ביבלות באברי המין אצל אנשים הסובלים מפגיעה במערכת החיסון עקב זיהום ב-HIV או סיבות אחרות עשוי להיות פחות יעיל מאשר אצל אלו עם תגובות חיסוניות תקינות. הישנות לאחר טיפול עשויה להיות שכיחה יותר. שכיחות קרצינומה של תאי קשקש או יבלות דומות באברי המין עשויה להיות גבוהה יותר באוכלוסייה זו, וחולים אלו נוטים יותר להזדקק לביופסיה כדי לאשר את האבחנה.

קרצינומה של תאי קשקש באתר

אם מתקבלת אבחנה של קרצינומה של תאי קשקש באתר (squamous cells carcinoma in situ), יש להפנות את המטופל למומחה בתחום זה. טיפולים אקסיסיביים יעילים בדרך כלל, אך יש צורך במעקב קפדני לאחר השימוש בהם. הסיכון שפגיעות אלו יתקדמו לקרצינומה של תאי קשקש באתר קיים, אך הוא כנראה נמוך. בנות זוג של מטופלות כאלה נמצאות בסיכון גבוה מאוד לפתח פתולוגיות צוואריות.

זיהום תת-קליני של HPV גניטלי (ללא יבלות אקסופיטיות)

זיהום תת-קליני ב-HPV שכיח הרבה יותר מיבלות אקסופיטיות הן אצל גברים והן אצל נשים. זיהום מזוהה לעיתים קרובות בצוואר הרחם על ידי בדיקת פאפ, קולפוסקופיה או ביופסיה, ובפין, בפות ובאזורים איברי המין אחרים על ידי הופעת כתמים לבנים לאחר מריחת חומצה אצטית. עם זאת, שימוש שגרתי בחומצה אצטית ובדיקה באמצעות עדשת מגדלת ואור כבדיקות סקר ליבלות איברי המין "תת-קליניות" או "לבנות אצטיות" אינו מומלץ עוד. הופעת כתמים לבנים לאחר מריחת חומצה אצטית אינה בדיקה ספציפית לזיהום HPV. לכן, תוצאות חיוביות שגויות רבות עשויות להתגלות באוכלוסיות בסיכון נמוך כאשר הן משמשות כבדיקת סקר. הספציפיות והרגישות של הליך זה נותרו לקבוע. במצבים מיוחדים, קלינאים מנוסים מוצאים בדיקה זו שימושית לזיהוי יבלות שטוחות באיברי המין.

אבחנה חד משמעית של זיהום HPV מבוססת על גילוי של חומצת גרעין (DNA) נגיפית או חלבוני קפסיד. אבחון זיהום HPV באמצעות בדיקות פאפ אינו מתואם בדרך כלל לגילוי DNA של HPV בתאי צוואר הרחם. שינויים תאיים בצוואר הרחם הקשורים לזיהום HPV דומים לאלה הנראים בדיספלזיה בדרגה נמוכה ולעתים קרובות נסוגים באופן ספונטני. קיימות בדיקות לגילוי DNA של כמה סוגי HPV בתאי צוואר הרחם המתקבלים על ידי גירוד, אך ערכן הקליני לניהול המטופל אינו ידוע. אין לקבל החלטות טיפול על סמך בדיקת DNA של HPV. סקר לזיהום HPV גניטלי תת-קליני באמצעות בדיקות DNA או RNA או חומצה אצטית אינו מומלץ.

יַחַס

בהיעדר דיספלזיה נלווית, טיפול בזיהום HPV תת-קליני שאובחן על ידי משטח פאפ, קולפוסקופיה, ביופסיה, הכנה של עור או רירית בחומצה אצטית, או גילוי של HPV (DNA או RNA) אינו מומלץ מכיוון שלעתים קרובות האבחנה נותרת ודאית והטיפול אינו מבטל את הזיהום. HPV זוהה אצל גברים ונשים ברקמות סמוכות לאחר טיפול בלייזר לדיספלזיה הקשורה ל-HPV ולאחר ניסיונות לחסל זיהום HPV תת-קליני על ידי אידוי לייזר נרחב של האזור האגניטלי. בנוכחות דיספלזיה נלווית, גישת הטיפול צריכה להתבסס על מידת הדיספלזיה.

ניהול של בני זוג מיניים

בדיקת סקר של בני זוג מיניים אינה הכרחית. סביר להניח שרוב בני הזוג כבר סובלים מזיהום תת-קליני ב-HPV. אין בדיקות סקר מעשיות לזיהום תת-קליני ב-HPV. שימוש בקונדום עשוי להפחית את הסבירות להדבקה של בן זוג לא נגוע או בן זוג חדש; עם זאת, תקופת ההדבקה אינה ידועה. לא ידוע האם חולים עם זיהום תת-קליני ב-HPV מדבקים כמו חולים עם יבלות אקסופיטיות.

[ 1 ]