אי ספיקת לב כרונית בהריון

על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, אי ספיקת לב בהריון היא חוסר יכולת של הלב לספק דם לרקמות הגוף בהתאם לצרכים המטבוליים במנוחה ו/או במהלך פעילות גופנית מתונה. הביטויים העיקריים של אי ספיקת לב הם ירידה בסבילות למאמץ גופני ואגירת נוזלים בגוף.

אי ספיקת לב (HF) היא סיבוך טבעי וחמור ביותר של מחלות שונות של מערכת הלב וכלי הדם (מומים מולדים ונרכשים בלב, מחלת לב איסכמית, דלקת שריר הלב חריפה וקרדיומיופתיה, אנדוקרדיטיס זיהומית, יתר לחץ דם עורקי, הפרעות קצב לב והפרעות הולכה).

התפתחות והתקדמות אי ספיקת לב במהלך ההריון מבוססות על שני מנגנונים פתופיזיולוגיים הקשורים זה בזה: שיפוץ לבבי (המובן כמכלול של שינויים בצורה ובגודל חלל ובמסה של החדרים, כמו גם במבנה, באולטרה-מבנה ובמטבוליזם של שריר הלב) והפעלת מערכות נוירו-הומורליות, בעיקר הסימפתוטרדנל (SAS), רנין-אנגיוטנסין (RAS), אנדותלין ווזופרסין.

הריון תורם להתפתחות והתקדמות של אי ספיקת לב, הנגרמת על ידי שינויים משמעותיים בהמודינמיקה (עלייה ב-BCC, קצב לב, התנגדות היקפית כוללת, הופעת זרימת דם נוספת דרך השליה), האצת תהליכים מטבוליים, שינויים אנדוקריניים ונוירו-הומורליים בולטים. לרוב, הופעת ועלייה באי ספיקת לב מתרחשות בשבוע 26-32 להריון, כלומר, בתקופת העומס ההמודינמי המרבי, כמו גם בתקופה שלאחר הלידה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים של אי ספיקת לב במהלך ההריון

התסמינים הקליניים של אי ספיקת לב במהלך ההריון מגוונים. הם כוללים סימנים המצביעים על ירידה בסבילות לפעילות גופנית ואגירת נוזלים בגוף. קוצר נשימה, אקרוציאנוזיס, אסתמה לבבית מצביעים על גודש במחזור הדם הריאתי; במחזור הדם הסיסטמי - הגדלת כבד, נפיחות ופעימת ורידי הצוואר, מיימת, בצקת, נוקטוריה.

אי ספיקת לב חריפה - בצקת ריאות

אי ספיקת לב חריפה במהלך ההריון מהווה איום חמור על חיי האישה ההרה והיולדת. לרוב, היא מתפתחת כאי ספיקת חדר שמאל - אסתמה לבבית או בצקת ריאות.

בצקת ריאות היא עלייה חדה בהידרציה הריאתית עקב חדירת נוזלים מהנימים לרקמה הבין-רצפטית ולנאדיות, מה שמוביל לשיבוש האוורור שלהם.

המנגנונים הפתופיזיולוגיים של התפתחות בצקת ריאות הם:

• עלייה בלחץ ההידרוסטטי בנימי הריאות;
• ירידה בלחץ האונקוטי בדם;
• חדירות מוגברת של ממברנות נימיות-אלוואולריות;
• הפרעה בניקוז הלימפטי של רקמת הריאה.

המנגנון הראשון מפתח בצקת ריאות קרדיוגנית (כלומר, אי ספיקת לב שמאל עצמה), שלושת האחרים אופייניים לבצקת ריאות לא קרדיוגנית.

הריון אצל נשים חולות מגביר משמעותית את הסיכון לבצקת ריאות, הקשורה למאפיינים המודינמיים (עלייה משמעותית ב-BCC) ולמנגנוני ויסות נוירו-הומורליים, נטייה לאגירת נוזלים ונתרן, תפקוד לקוי של קרומי התא, לחץ פסיכו-רגשי מתמיד, היפופרוטאינמיה יחסית המובילה לירידה בלחץ האונקוטי של הדם, ויציאת לימפה לא מספקת הקשורה לגורמים מכניים, בפרט למיקום גבוה של הסרעפת.

בצקת ריאות קרדיוגנית היא הגרסה הנפוצה ביותר, והיא תוצאה של אי ספיקת לב שמאלית חריפה, המתרחשת עם פתולוגיות לב שונות, מומי לב נרכשים ומולדים, דלקת שריר הלב חריפה, קרדיומיופתיה, טרשת לב מוקדית גדולה, יתר לחץ דם עורקי וכו'. לרוב, בצקת ריאות אצל נשים בהריון מתפתחת עם היצרות מיטרלית, שהגורם הפתוגנטי העיקרי בהתפתחותה הוא היפרוולמיה.

ישנם ארבעה שלבים של התפתחות בצקת ריאות:

• שלב I - נצפית רק בצקת פריברונכיאלית;
• שלב II - נוזל מצטבר במחיצות הבין-אלוואולריות;
• II (שלב - נוזל מחלחל לתוך הנאדיות;
• שלב IV (סופי) - נפח הנוזל הבין-תאי עולה ביותר מ-30% מהרמה הראשונית והוא מופיע בסמפונות הגדולות ובקנה הנשימה.

לפי שלבים אלה, מאובחנות בצקת ריאות אינטרסטיציאלית (המתבטאת קלינית באסתמה לבבית) ובצקת ריאות אלוואולרית. דליפת נוזלים מהירה ומסיבית לתוך הנאדיות מובילה לבצקת ריאות "ברקית", המלווה בחנק ולעתים קרובות מסתיימת במוות. לפי האטיולוגיה, נבדלות דלקת שריר הלב ראומטית ולא ראומטית; האחרונה יכולה להיות מדבקת - חיידקית, ויראלית, טפילית ועם מחלות אחרות.

דלקת שריר הלב לא ראומטית היא תוצאה של פעולה ישירה או עקיפה של זיהום באמצעות מנגנון של אלרגיה או אוטואימוניזציה של גורם זיהומי או לא זיהומי (תרופות, סרום, מוצרי מזון וכו') על שריר הלב.

טרשת לב (פיברוזיס שריר הלב) היא השלב הסופי של מגוון מחלות לב: דלקת שריר הלב (טרשת לב שרירית), טרשת עורקים של כלי הדם הכליליים (טרשת לב טרשתית), אוטם שריר הלב (קרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם). טרשת לב שריר הלב (פיברוזיס שריר הלב) שכיחתה בעיקר אצל נשים בהריון.

אבחון דלקת שריר הלב אצל נשים בהריון נקבע על סמך נתונים קליניים (קוצר נשימה, דפיקות לב, כאבים בלב, הגבלת פעילות גופנית, הפרעות קצב, אי ספיקת לב מזוהה), בדיקות אלקטרו ואקו לב.

אינדיקציות להפסקת הריון הן:

• דלקת שריר הלב חריפה;
• קרדיוסקלרוזיס עם הפרעות קצב חמורות;
• CH שלב IIA ומעלה;
• ג'-ד' FC;
• סימנים של פתולוגיה כלילית.

היקף אמצעי הטיפול במיוקרדיטיטיס: טיפול במוקדי זיהום כרוני, NSAIDs, אנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקוסטרואידים (במקרה של חוסר השפעה מ-NSAIDs), חומרים המפחיתים רגישות, תרופות מטבוליות, חוסמי בטא.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

סיווג אי ספיקת לב בהריון

הסיווג של אי ספיקת לב במהלך ההריון, שאושר על ידי הקונגרס הלאומי השישי של הקרדיולוגים של אוקראינה (2000), כולל את הגדרת השלב הקליני, המחלקה התפקודית והוריאנט.

שלבים קליניים של אי ספיקת לב (תואם לשלב של אי ספיקת דם כרונית לפי הסיווג של ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - סמוי, או ראשוני;
• CH II - מבוטא (מחולק ל- IIA - תחילת שלב ממושך ו- IIB - סוף שלב זה);
• CH III - סופני, דיסטרופי.

שלב אי ספיקת הלב במהלך ההריון משקף את שלב האבולוציה הקלינית של תהליך זה, בעוד שהמעמד התפקודי של המטופל הוא מאפיין דינמי שיכול להשתנות תחת השפעת הטיפול.

על פי קריטריוני NYHA, מבחינים בין ארבעה מחלקות תפקודיות (FC) של המטופל:

• אני FC - חולה עם מחלת לב סובל פעילות גופנית רגילה ללא קוצר נשימה, עייפות או דפיקות לב;
• II FC - מטופל עם מגבלה בינונית של פעילות גופנית, שחווה קוצר נשימה, עייפות ודפיקות לב בעת ביצוע פעילות גופנית רגילה;
• III FC - ישנה מגבלה משמעותית של פעילות גופנית, אין תלונות במנוחה, אך גם עם מאמץ גופני קל, מתרחשים קוצר נשימה, עייפות ודפיקות לב;
• IV FC - בכל רמת פעילות גופנית ובמנוחה, מופיעים התסמינים הסובייקטיביים המצוינים.

רוב הנשים ההרות הסובלות ממחלת לב שייכות ל-FC I ו-II, פחות מ-20% מהחולות שייכות ל-FC III ו-IV.

גרסאות של אי ספיקת לב: עם תפקוד סיסטולי לקוי - אי ספיקת לב סיסטולי (מקטע פליטה, EF<40%), עם תפקוד סיסטולי שמור - אי ספיקת לב דיאסטולי (EF>40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון אי ספיקת לב במהלך ההריון

אבחון אי ספיקת לב במהלך ההריון מבוסס על סימנים קליניים, נתונים משיטות מחקר אינסטרומנטליות המאפשרות אובייקטיביזציה של תפקוד לקוי של שריר הלב ושיפוץ לבבי (אקו-קרדיוגרפיה עם דופלר, א.ק.ג. ורדיוגרפיה), וכן תוצאות חיוביות של טיפול שמטרתו לחסל הפרעות במחזור הדם.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

לידה של נשים בהריון עם אי ספיקת לב

נוכחות של אי ספיקת לב בשלב IIA ומעלה, III ו-IV FC, ללא קשר לאופי מחלת הלב, מחייבת שיטת לידה עדינה: במקרים לא מסובכים - הפסקת דחיפה בעזרת ניתוח להפעלת מלקחיים מיילדים, ובמצב מיילדותי לא נוח (מצג עכוז, אגן צר) - לידה בניתוח קיסרי.

במקרה של CH IIB ו-CH III, חובה להפסיק את ההנקה; במקרה של CH IIA, בדרך כלל לא ניתן להאכיל את התינוק בלילה.

[ 18 ], [ 19 ]

טיפול באי ספיקת לב במהלך ההריון

הטיפול באי ספיקת לב כרונית אצל נשים בהריון כולל:

• הגבלת עומס: לאי ספיקת לב IIA - מנוחה חלקית במיטה ופעילות גופנית מתונה ("מצבים מוטוריים נוחים"); לאי ספיקת לב IIB ואי ספיקת לב III - מנוחה במיטה ותרגילי נשימה במיטה;
• טיפול במחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת לב;
• דיאטה עם צריכה מוגבלת של נוזלים ונתרן כלורי (פחות מ-3 גרם/יום עבור I-II FC ופחות מ-1.5 גרם/יום עבור III-IV FC).

טיפול תרופתי

במהלך ההריון, מעכבי האנזים המרת אנגיוטנסין הנפוצים ביותר במרפאות קרדיולוגיה לטיפול באי ספיקת לב הם התווית נגד מוחלטת. תרופות בקבוצה זו גורמות לעיכוב בגדילה, התכווצויות גפיים, גולגולת וליתוטריפּסיה, היפופלזיה ריאתית, אוליגוהידרמניוס ואף מוות טרום לידתי אצל העובר. בנוסף להשפעה השלילית הישירה על העובר, הן מובילות לעווית של כלי הדם השליה, מה שמחמיר עוד יותר את סבלו של העובר.

חוסמי קולטני אנגיוטנסין II גם הם התווית נגד לחלוטין לאורך כל ההריון.

לטיפול באי ספיקת לב אצל נשים בהריון, משתמשים בתרופות מקבוצות שונות:

• תרופות משתנות לסימנים קליניים ברורים של אצירת נוזלים בגוף; התרופה המועדפת היא פורוסמיד (40 מ"ג/יום 2-3 פעמים בשבוע);
• גליקוזידים לבביים (דיגוקסין 0.25-0.50 מ"ג/יום) נקבעים לטיפול בפרפור פרוזדורים טכיסטולי. אי ספיקת לב בשלב IIA ומעלה, FC III-IV;
• מרחיבי כלי דם היקפיים משמשים לאי ספיקת לב עם סימנים של גודש ריאתי: מולסידומין 3-8 מ"ג 3 פעמים ביום (התווית נגד בשליש הראשון);
• חוסמי בטא ניתנים לכל החולים עם אי ספיקת לב FC II-IV, החל מהמינון המינימלי, תוך העלאה הדרגתית מדי שבוע עד למינון היעד: מטופרולול או אטנולול (מ-6.25 עד 50 מ"ג), קרוודילול (מ-3.125 עד 25 מ"ג), ביסופרולול (מ-1.25 עד 10 מ"ג), נביבולול (מ-1.25 עד 10 מ"ג). בעת מתן חוסמי בטא, יש לזכור שהם מגבירים את טונוס הרחם, ובמקרה של סכנת הפסקת הריון, עלולים לגרום להפלה; הם גם מפחיתים את זרימת הדם דרך השליה הרחמית. אחת ההשלכות השליליות המוכחות של שימוש בחוסמי בטא במהלך ההריון היא פיגור בגדילת העובר. בהתחשב בכך שחוסמי בטא עלולים לגרום לברדיקרדיה וליתר לחץ דם אצל היילוד, יש להפסיק את מתןם 48 שעות לפני הלידה;
• חומרים המנרמלים את חילוף החומרים של שריר הלב: ריבוקסין (0.2 גרם 3 פעמים ביום), ויטמינים, אשלגן אורוטט (0.25-0.5 גרם 3 פעמים ביום), טרימטזידין (20 מ"ג 3 פעמים ביום).

בטיפול באי ספיקת לב אצל נשים בהריון עם תפקוד לקוי דיאסטולי של החדר השמאלי, משתמשים בוורפמיל וחוסמי בטא. יש להימנע (או להשתמש במשורה רבה) מגליקוזידים לבביים, משתנים וניטרטים (הנקבעים עבור הגרסה הסיסטולית של אי ספיקת לב).