טיפות גלאוקומה

טיפות גלאוקומה מיוצגות על ידי קבוצות שונות של תרופות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

חוסמי בטא

נוירונים אדרנרגיים מפרישים נוראפינפרין בקצות העצבים הפוסט-גנגליוניים הסימפתטיים.

ישנם 4 סוגים של קולטנים אדרנרגיים:

1. אלפא-1 ממוקמים בעורקים הקטנים, במרחיבי האישונים ובשריר מולר. עירור גורם ליתר לחץ דם, שריר שריר וקמצוץ עפעפיים;
2. אלפא-2 - מעכבי קולטנים הממוקמים באפיתל הרירי. עירור גורם לעיכוב הפרשת הומור מימי ולעלייה חלקית ביציאה מהעיניים;
3. בטא-1 ממוקמים בשריר הלב וכאשר הם מגורים גורמים לטכיקרדיה;
4. בטא-2 ממוקמים בסמפונות ובאפיתל הריסים. עירורם מוביל לברונכוספזם ולהפרשה מוגברת של הומור מימי.

חוסמי בטא מנטרלים את השפעת הקטכולאמינים על קולטני בטא, מפחיתים את הלחץ התוך-עיני, ומעכבים את ייצור ההומור המימי. הם משמשים לכל סוגי הגלאוקומה, אך כ-10% מהאוכלוסייה אינם רגישים אליהם. חוסמי בטא יכולים להיות לא סלקטיביים וסלקטיביים. חוסמי בטא לא סלקטיביים חוסמים באופן שווה קולטני בטא-1 ובטא-2, וכחוסמי בטא סלקטיביים הם רגישים יותר לקולטני בטא-1. תיאורטית, ההשפעה הברונכוספסטית של חסימת קולטני בטא-2 היא מינימלית. בטקסולול היא התרופה הסלקטיבית היחידה המשמשת לטיפול בגלאוקומה.

התוויות נגד: תפקוד לקוי של הלב, חסם עלייתריו-חדרי של דרגה 2 ו-3, ברדיקרדיה, אסתמה ומחלות נשימה חסימתיות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טימולול

הכנות

• טימופטול 0.25% ו-0.5% פעמיים ביום.
• טימופטול-LA 0.25% ו-0.5% פעם ביום.
• Neogel-LA 0.1% פעם אחת ביום.

תופעות לוואי מקומיות: תגובה אלרגית, שחיקות קרנית נקודתיות, ירידה בייצור דמעות.

תופעות לוואי מערכתיות מתרחשות לרוב במהלך השבוע הראשון והן חמורות למדי.

• ברדיקרדיה ותת לחץ דם עקב חסימת קולטני בטא-1 והיסטוריה של פתולוגיה לבבית חמורה הן התוויות נגד לשימוש בחוסמי בטא.
• ניטור דופק של המטופל לפני מתן חוסמי בטא הוא חובה!
• ברונכוספזם יכול להיגרם כתוצאה מחסימת קולטני בטא-2 ויכול להיות קטלני בחולים עם היסטוריה של אסתמה ומחלת ריאות כרונית.

תופעות לוואי נוספות כוללות הפרעות שינה, הזיות, חרדה, דיכאון, עייפות, כאבי ראש, בחילות, סחרחורת, ירידה בחשק המיני וירידה ברמות ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה בפלזמה.

ירידה בהשפעה המערכתית של חוסמי בטא:

• לאחר התקנת התכשיר, יש ללחוץ, בעיניים עצומות, על אזור נקודת הדמעות התחתונה למשך 3 דקות. פעולה זו גם מאריכת את המגע שלו עם רקמות העין ומגבירה את האפקט הטיפולי.
• עצימת עיניים למשך 3 דקות לאחר ההזרקה תפחית את הספיגה המערכתית עד 50%.

חוסמי בטא אחרים

1. בטקסולול (בטופטיק) 0.5% פעמיים ביום. ההשפעה ההיפוטנסיבית פחותה מזו של טימולול, אך יש לה השפעה מייצבת על תפקודי הראייה (שדות ראייה). בטקסולול מגביר את זרימת הדם ברשתית, ומגביר את לחץ הפרפוזיה;
2. לבובונולול (בטגן) 0.5%, אינו נופל מטימולול ביעילות הורדת לחץ דם. לעיתים קרובות מספיקה הזרקה אחת ביום.
3. קרטאולול (טאופטיק) 1% ו-2% אינו נחות מטימולול, יש לו אפקט סימפטומימטי נוסף, המשפיע באופן סלקטיבי על העיניים, ולא על מערכת הלב-ריאה, וגורם לברדיקרדיה במידה פחותה מטימולול.
4. מטיפרנולול 0.1% ו-0.3% פעמיים ביום. דומה בפעולתו לטימולול, מיוצר ללא חומר משמר. משמש בדרך כלל בחולים עם תגובות אלרגיות לחומרים משמרים או בעת הרכבת עדשות מגע רכות המכילות בנזלקוניום הידרוכלוריד. לעיתים עלול לגרום לדלקת ענבית קדמית.

אגוניסטים של אלפא-2

התרופות מפחיתות את הלחץ התוך עיני על ידי הפחתת הפרשת הומור מימי והגברת הזרימה החוצה מהעיניים.

1. ברימונידין (אלפאגן) 0.2% פעמיים ביום הוא אגוניסט אלפא-2 סלקטיבי ביותר עם פעולה נוירו-פרוטקטיבית נוספת. יעילותו פחותה מזו של טימולול, אך גבוהה מזו של בטקסולול. קיימת תוספת עם חוסמי בטא. תופעת הלוואי המקומית הנפוצה ביותר היא דלקת הלחמית אלרגית, שיכולה להופיע אפילו שנה לאחר תחילת הטיפול. תופעות לוואי מערכתיות: יובש בפה, נמנום ועייפות.
2. אפרקלונידין (לופידין) 0.5% ו-1% משמש לאחר ניתוח לייזר במקטע הקדמי למניעת יתר לחץ דם עיני חריף. התרופה אינה מתאימה לשימוש ארוך טווח עקב טכיפילקסיס (אובדן אפקט טיפולי) ואחוז גבוה של תופעות לוואי מקומיות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אנלוגים של פרוסטגלנדין בטא-2-אלפא

הפחתת לחץ תוך עיני על ידי הגברת זרימת הדם העצמית (uveosclera).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

לגנופרוסט

1. לטנופרוסט (קסאלטן) 0.005% משמש פעם ביום.
2. זה יעיל יותר מטימולול, אך חלק מהחולים עמידים לאנלוגים של פרוסטגלנדין.
3. תופעות לוואי מקומיות: היפרמיה של הלחמית, התארכות ריסים, היפרפיגמנטציה של הקשתית והאזור הסביבתי. במקרים נדירים, אם ישנם גורמי סיכון, עלולות להופיע דלקת ענבית קדמית ובצקת מקולרית. נקבע בזהירות בגלאוקומה של הענביה.
4. תופעות לוואי מערכתיות: כאבי ראש ותפקוד לקוי של דרכי הנשימה העליונות.

תרופות אחרות

1. טרבופרוסט (טראוואטן) 0.004% דומה ללטנופרוסט, אך לעיתים יעיל יותר.
2. בימטופרוסט (לומיגן) 0.3% - פרוסטמיד. בנוסף לשיפור הזרימה היובאוסקלרלית, הוא יכול לשפר את הזרימה הטרבקולרית.
3. אונופרוסטון איזופרופיל (רסקולה) 0.15% פעמיים ביום.

ההשפעה ההיפוטנסיבית אינה בולטת כמו זו של לטאפופרוסט, והתרופה אינה מספיקה למונותרפיה. לעיתים שילוב עם לטאנופרוסט אפשרי.

פאראסימפטומימטיקה

אלו הן תרופות פארא-סימפטומימטיות המגרות קולטנים מוסקריניים של הסוגר של האישון וגוף הריסי.

אינדיקציות לשימוש:

• בגלאוקומה ראשונית של זווית פתוחה, הלחץ התוך עיני מופחת על ידי כיווץ שריר הרירי, מה שמגביר את זרימת ההומור המימי דרך הרשת הטרבקולרית.
• בגלאוקומה סגורת זווית ראשונית, התכווצות של הסוגר הפילירי ומיוזה מאפשרות לקשתית ההיקפית להתרחק מהאזור הטרבקולרי, ובכך לפתוח את גלאוקומה סגורת הזווית. יש צורך להפחית את הלחץ התוך עיני באמצעות תרופות סיסטמיות לפני שהמיוטיקה נכנסת להשפעה.

פילוקרפין

אינדיקציות

• פילוקרפין 1%, 2%, 3%, 4% עד 4 פעמים ביום כטיפול יחיד. בשילוב עם חוסמי בטא, שתי הזרקות מספיקות.
• ג'ל פילוקרפין (Pilogel) מורכב מפילוקרפין הנספג על ג'ל. הוא משמש פעם אחת לפני השינה כך שקוצר ראייה ומיוזה הנגרמות על ידי התרופה מתרחשות בלילה. אי הנוחות העיקרית היא התפתחות בצקת קרנית שטחית ב-20% מהמקרים, אך היא משפיעה לעיתים רחוקות על הראייה.

זה יעיל כמו חוסמי בטא.

תופעות לוואי מקומיות: מיוזה, כאב בקשת העל-ריסית, קוצר ראייה וקטרקטוגניות. הפרעות ראייה נראות בולטות יותר.

תופעות לוואי מערכתיות הן קלות.

מעכבי אנהידראז פחמני

מעכבי אנהידראז פחמני מסווגים כסולפונמידים לפי הרכבם הכימי. מנגנון הפחתת הלחץ התוך עיני קשור לעיכוב ייצור הומור מימי.

• דורזולאמיד (טרוסופט) 2% 3 פעמים ביום. יעילותו דומה לבטקסולול, אך חלשה יותר מטימולול. תופעת הלוואי המקומית העיקרית היא דלקת הלחמית האלרגית.
• ברינזולמיד (אזופט) 1% 3 פעמים ביום. דומה לדורזולמיד, אך בעל תגובה מקומית פחות בולטת.

תרופות משולבות

תרופות משולבות מגבירות את האפקט של היפרטונס, הן יעילות ונוחות יותר, מה שהופך את ההיענות למשטר לריאליסטית. אלה כוללות:

• קוסופט (טימולול + דורזולאמיד) פעמיים ביום.
• קסלקום (טימולול + לטנופרוסט) פעם אחת ביום.
• TimPilo (טימולול + פילוקרפין) 2 פעמים ביום.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

מעכבי אנהידראז קרבוני סיסטמיים

נקבע בקורסים קצרים; שימוש ארוך טווח מוצדק רק במקרים של סיכון גבוה לפגיעה בראייה הנגרמת מלחץ תוך עיני גבוה לטווח ארוך.

הכנות

• טבליות אצטזולאמיד 250 מ"ג. מינון יומי 250-1000 מ"ג. תחילת פעולה לאחר שעה, השפעה מקסימלית לאחר 4 שעות, משך זמן הפעולה עד 12 שעות.
• כמוסות אצטזולאמיד 250 מ"ג. מינון יומי 250-500 מ"ג, משך פעולה עד 24 שעות.
• זריקת אצטזולאמיד 500 מ"ג. תחילת הפעולה כמעט מיידית, שיא הפעולה לאחר 30 דקות, משך הפעולה עד 4 שעות. זוהי הצורה היחידה המשמשת בהתקף חריף של גלאוקומה.
• טבליות דיכלורפנירמיד 50 מ"ג. מינון יומי 50-100 מ"ג (פעמיים ביום). תחילת פעולה תוך שעה, שיא פעולה לאחר 3 שעות, משך פעולה עד 12 שעות.
• טבליות מתזולמיד 50 מ"ג. מינון יומי 50-100 מ"ג (2-3 פעמים ביום). תחילת פעולה לאחר 3 שעות, השפעה מקסימלית לאחר שעה, משך פעולה עד 10-11 שעות. זוהי אלטרנטיבה טובה לאצטזולמיד מבחינת משך פעולה.

תופעות לוואי מערכתיות

שימוש ארוך טווח במעכבי אנהידראז פחמני מלווה לעיתים קרובות בתופעות לוואי סיסטמיות, עליהן יש לדווח למטופל.

תָכוּף

• נימול (תחושת עקצוץ באצבעות הידיים, בהונות הרגליים ולפעמים בצמתים הריריים) היא תופעה שכיחה ובדרך כלל בטוחה. טיפול נוסף אפשרי אם המטופל מביע את הסכמתו ומכחיש אי סבילות לביטויים אפשריים.
• חולשה כללית בצורה של חולשה, עייפות, דיכאון, ירידה במשקל וירידה בחשק המיני. קורס נוסף של שבועיים של נתרן אצטט יבטל לחלוטין את התסמינים הללו.

נָדִיר

• מערכת העיכול: אי נוחות בבטן, התכווצויות בטן, שלשולים ובחילות. מופיעים באופן עצמאי ללא קשר לחולשה ואינם מובילים לשינויים בהרכב הכימי של הדם;
• נפרוליתיאסיס.
• תסמונת סטיבנס-ג'ונסון היא תגובה אופיינית לנגזרות סולפונמיד;
• הפרעות המטופויאטיות הן נדירות ביותר:
  • השפעה תלוית מינון על התפקוד ההמטופויאטי של מח העצם, אשר בדרך כלל משוחזר לאחר הפסקת התרופה.
  • אנמיה אפלסטית ספציפית, שאינה קשורה למינון, אשר קטלנית ב-50% מהמקרים. זה יכול להתרחש אפילו לאחר מנה אחת של התרופה, אך נצפית לרוב ב-2-3 החודשים הראשונים ובמקרים נדירות מאוד לאחר 6 חודשי טיפול.

תופעות לוואי של מעכבי אנהידראז פחמני

• חולשה, עייפות, דיכאון, אנורקסיה, ירידה במשקל, ירידה בחשק המיני
• קומפלקס מערכת העיכול: הפרשת יתר של הקיבה, עוויתות, שלשולים
• תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (הפרעת דם)

תרופות אוסמוטיות

לחץ אוסמוטי תלוי במספר החלקיקים בתמיסה, ולא בגודלם, ולכן תמיסות בעלות מולקולות נמוכות מאופיינות בהשפעה אוסמוטית גדולה יותר. תרופות אוסמוטיות נשארות במצע התוך-וסקולרי, ומגדילות את האוסמולריות של הדם. הן מורידות את הלחץ התוך-עיני ויוצרות גרדיאנט אוסמוטי בין הדם לגוף הזגוגי, ומייבשות את האחרון. ככל שהגרדיאנט גבוה יותר, כך הירידה בלחץ התוך-עיני גדולה יותר. כדי להשיג השפעה זו, החומר ההיפר-אוסמוטי לא צריך לחדור את המחסום ההמטו-אופתלי. כאשר הוא נהרס, ההשפעה של שימוש נוסף אובדת, ולכן חומרים היפר-אוסמוטיים מוגבלים בגלאוקומה עינובית, המאופיינת בהפרה של המחסום ההמטו-אופתלי.

יישום קליני

הוא משמש כאשר ההשפעה ההיפוטנסיבית של טיפול מקומי במשטר המינון המקסימלי אינה מספיקה,

• התקף חריף של גלאוקומה,
• הכנה טרום ניתוחית כאשר לחץ תוך עיני גבוה מהווה סיכון לתזוזה של העדשה לתוך החדר הקדמי.

הכנה זו צריכה להיות מהירה למדי, ולאחריה על המטופל להימנע משתיית נוזלים אם מופיע צמא.

הכנות

• גליצרול נלקח דרך הפה, יש לו טעם מתוק והוא עלול לגרום לבחילות. הוספת מיץ לימון (לא תפוז) מסייעת להימנע מכך. המינון מחושב בהתאם למשקל: 1 גרם / ק"ג משקל גוף או 2 מ"ל / ק"ג משקל גוף (תמיסה 50%). ההשפעה המקסימלית מתרחשת לאחר שעה ונמשכת עד 3 שעות. יש לרשום גליצרול בזהירות לחולים עם סוכרת מפוצה.
• איזוסורביד נלקח דרך הפה, יש לו טעם מנטה ואינו משפיע על חילוף החומרים של גלוקוז, ולכן ניתן להשתמש בו לסוכרת ללא תמיכה באינסולין. המינון זהה לזה של נטילת גליצרול.
• מניטול נמצא בשימוש נרחב דרך הווריד כתרופה היפר-אוסמוטית. המינון מחושב בהתאם למשקל: 1 גרם/ק"ג או 5 מ"ל/ק"ג (תמיסה מימית 20%). ההשפעה המקסימלית מושגת תוך 30 דקות ונמשכת עד 6 שעות.

תופעות לוואי

1. פירוק קרדיווסקולרי עקב נפח חוץ-תאי מוגבר, ולכן יש לתת תרופות כאלה בזהירות לחולים עם פתולוגיות לבביות וכליות כרוניות.
2. עצירת שתן אצל גברים קשישים לאחר מתן תוך ורידי. צנתור שתן הכרחי למחלת הערמונית.
3. תופעות לוואי נוספות כוללות כאב ראש, כאבי גב תחתון, בחילות ופגיעה בהכרה.

[ 25 ]