גלאוקומה - פתוגנזה

לחץ תוך עיני תלוי במספר גורמים:

1. בתוך העין יש רשת עשירה של כלי דם. ערך הלחץ התוך-עיני נקבע על ידי טונוס כלי הדם, מילוי הדם שלהם ומצב דופן כלי הדם;
2. בתוך העין ישנה זרימה רציפה של נוזל תוך עיני (תהליכי ייצורו ויציאתו), הממלאת את החדרים האחוריים והקדמיים של העין. מהירות ורציפות חילופי הנוזלים, חילופי הנוזלים התוך עיניים, קובעים גם את גובה הלחץ התוך עיני;
3. תפקיד חשוב בוויסות הלחץ התוך-עיני ממלאים גם תהליכים מטבוליים המתרחשים בתוך העין. הם מאופיינים בשינויים מתמשכים ברקמות העין, בפרט נפיחות של הקולואידים הזגוגיים;
4. גם גמישות קפסולת העין - הסקלרה - משחקת תפקיד בוויסות לחץ תוך עיני, אך הרבה פחות מהגורמים הנ"ל. גלאוקומה נגרמת כתוצאה ממוות של תאי עצב וסיבים, דבר המשבש את הקשר בין העין למוח. כל עין מחוברת למוח באמצעות מספר רב של סיבי עצב. סיבים אלה מתאספים יחד בדיסק הראייה ויוצאים מחלקה האחורי של העין בצירים היוצרים את עצב הראייה. במהלך תהליך ההזדקנות הטבעי, אפילו אדם בריא מאבד חלק מסיבי העצב במהלך חייו. אצל חולים בגלאוקומה, סיבי העצב מתים הרבה יותר מהר.

בנוסף למוות של סיבי עצב, גלאוקומה גורמת גם למוות רקמות. אטרופיה (חוסר תזונה) של דיסק הראייה היא מוות חלקי או מלא של סיבי העצב היוצרים את עצב הראייה.

באטרופיה גלאוקומטוטית של ראש עצב הראייה, נצפים השינויים הבאים: שקעים, הנקראים חפירות, מתפתחים על הדיסק, ותאי גליה וכלי דם מתים. תהליך השינויים הללו איטי מאוד, ויכול לעיתים להימשך שנים ואף עשרות שנים. באזור החפירה של ראש עצב הראייה, ייתכנו דימומים קטנים, היצרות כלי דם ואזורים של ניוון כורואידי או כלי דם לאורך קצה הדיסק. זהו סימן למוות רקמות סביב הדיסק.

עם מותם של סיבי עצב, גם תפקודי הראייה פוחתים. בשלבים המוקדמים של גלאוקומה, נצפית רק הפרעה בתפיסת צבע ובהסתגלות לחושך (ייתכן שהמטופל עצמו לא ישים לב לשינויים אלה). בהמשך, מטופלים מתחילים להתלונן על סנוור מאור בהיר.

ליקויי הראייה הנפוצים ביותר הם פגמים בשדות הראייה ואובדן שדה ראייה. זאת בשל הופעת סקוטומות. ישנן סקוטומות מוחלטות (אובדן ראייה מוחלט בחלק מסוים משדה הראייה) וסקוטומות יחסיות (ראות מופחתת רק בחלק מסוים של הראייה). מכיוון ששינויים אלה מופיעים לאט מאוד בגלאוקומה, החולה לרוב אינו מבחין בהם, שכן חדות הראייה נשמרת בדרך כלל גם במקרים של היצרות חמורה של שדות הראייה. לעיתים, לחולה בגלאוקומה יכול להיות חדות ראייה של 1.0 ולקרוא אפילו טקסט קטן, למרות שכבר יש לו ליקויי שדה ראייה חמורים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

המשמעות של לחץ תוך עיני

התפקיד הפיזיולוגי של לחץ תוך עיני הוא שהוא שומר על צורה כדורית יציבה של העין ועל הקשר בין המבנים הפנימיים שלה, מקל על תהליכים מטבוליים במבנים אלה וסילוק תוצרים מטבוליים מהעין.

לחץ תוך עיני יציב הוא הגורם העיקרי המגן על העין מפני עיוות במהלך תנועת גלגל העין ומצמוץ. לחץ תוך עיני מגן על רקמות העין מפני נפיחות במקרה של הפרעות במחזור הדם בכלי הדם התוך-עיניים, לחץ ורידי מוגבר ולחץ דם נמוך. נוזל הפה במחזור הדם שוטף ללא הרף חלקים שונים של העין (העדשה והמשטח הפנימי של הקרנית), שבזכותם נשמרת תפקוד הראייה.

מערכת הניקוז של העין

ההומור המימי נוצר בגוף הריסי (1.5-4 מ"מ/דקה) בהשתתפות אפיתל לא פיגמנטי ובתהליך של הפרשת אולטרסאונד מהנימים. לאחר מכן ההומור המימי נכנס ללשכה האחורית ועובר דרך האישון אל תוך הלשכה הקדמית. החלק ההיקפי של הלשכה הקדמית נקרא זווית הלשכה הקדמית. הדופן הקדמית של הזווית נוצרת על ידי הצומת הקורנאוסקלרללית, הדופן האחורית נוצרת על ידי שורש הקשתית, והקודקוד נוצר על ידי הגוף הריסי.

החלקים העיקריים של מערכת ניקוז העין הם הלשכה הקדמית וזווית הלשכה הקדמית. בדרך כלל, נפח הלשכה הקדמית הוא 0.15-0.25 סמ"ק ^. מכיוון שלחות מיוצרת ומתנקזת כל הזמן, העין שומרת על צורתה וגוונה. רוחב הלשכה הקדמית הוא 2.5-3 מ"מ. לחות הלשכה הקדמית שונה מפלזמת הדם: משקלה הסגולי הוא 1.005 (פלזמה - 1.024); לכל 100 מ"ל - 1.08 גרם של חומר יבש; רמת החומציות חומצית יותר מפלזמה; פי 15 יותר ויטמין C מפלזמה; פחות חלבונים מפלזמה - 0.02%. לחות הלשכה הקדמית מיוצרת על ידי האפיתל של תהליכי הגוף הריסי. מצוינים שלושה מנגנוני ייצור:

1. הפרשה פעילה (75%);
2. פִּעַפּוּעַ;
3. אולטרה-סינון מנימים.

הנוזל בלשכה האחורית שוטף את הגוף הזגוגי ואת המשטח האחורי של העדשה; הנוזל בלשכה הקדמית שוטף את הלשכה הקדמית, את פני העדשה ואת המשטח האחורי של הקרנית. מערכת הניקוז של העין ממוקמת בזווית הלשכה הקדמית.

על הדופן הקדמית של הזווית של החדר הקדמי נמצא חריץ סקלרלי, שלרוחבו מונח מוט - טרבקולה, בעלת צורת טבעת. הטרבקולה מורכבת מרקמת חיבור ובעלת מבנה שכבתי. כל אחת מ-10-15 השכבות (או הלוחות) מכוסה באפיתל משני צידיה ומופרדת משכבות סמוכות על ידי חריצים מלאים בנוזל מימי. החריצים מחוברים זה לזה באמצעות פתחים. הפתחים בשכבות השונות של הטרבקולות אינם חופפים זה את זה והופכים צרים יותר ככל שהם מתקרבים לתעלת שלם. הסרעפת הטרבקולרית מורכבת משלושה חלקים עיקריים: טרבקולה ענבלית, הקרובה יותר לגוף הריסי ולקשתית; טרבקולה קורנאוסקלרלית ורקמה יוקסטקניליקולרית, המורכבת מפיברוציטים ורקמה סיבית רופפת ומספקת את ההתנגדות הגדולה ביותר ליציאת נוזל מימי מהעין. ההומור המימי מחלחל דרך הטרבקולה של תעלת שלם ומשם זורם החוצה דרך 20-30 תעלות איסוף דקות או בוגרות של תעלת שלם אל מקלעות הווריד, שהן נקודת היציאה הסופית של ההומור המימי.

לפיכך, הטרבקולות, תעלות שלם ותעלות האיסוף הן מערכת הניקוז של העין. ההתנגדות לתנועת נוזלים דרך מערכת הניקוז משמעותית מאוד. היא גדולה פי 100,000 מההתנגדות לתנועת דם דרך כלל מערכת כלי הדם האנושית. זה מבטיח את רמת הלחץ התוך-עיני הנדרשת. הנוזל התוך-עיני נתקל במכשול בטרבקולות ובתעלת שלם. זה שומר על טונוס העין.

[ 7 ], [ 8 ]

פרמטרים הידרודינמיים

פרמטרים הידרודינמיים קובעים את מצב ההידרודינמיקה של העין. בנוסף ללחץ התוך עיני, פרמטרים הידרודינמיים כוללים לחץ יציאה, נפח זעיר של נוזל מימי, קצב היווצרותו וקלות היציאה מהעין.

לחץ יציאה הוא ההפרש בין הלחץ התוך-עיני ללחץ בוורידים האפיסקלרליים (P0 - PV). לחץ זה דוחף נוזל דרך מערכת הניקוז של העין.

נפח הדקה של הומור מימי (F) הוא קצב הזרימה החוצה של הומור מימי, מבוטא במילימטרים מעוקבים לדקה.

אם הלחץ התוך-עיני יציב, אז F מאפיין לא רק את קצב הזרימה החוצה, אלא גם את קצב היווצרות ההומור המימי. הערך המציג איזה נפח נוזל (במילימטרים מעוקבים) זורם מהעין בדקה אחת לכל 1 מ"מ כספית של לחץ יציאה נקרא מקדם קלות היציאה (C).

פרמטרים הידרודינמיים קשורים זה לזה באמצעות משוואה. ערך P0 מתקבל באמצעות טונומטריה, C - באמצעות טופוגרפיה, ערך PV נע בין 8 ל-12 מ"מ כספית. פרמטר זה אינו נקבע בתנאים קליניים, אלא נלקח כשווה ל-10 מ"מ כספית. המשוואה לעיל, הערכים המתקבלים, מחשבים את ערך F.

בעזרת טונוגרפיה ניתן לחשב כמה נוזל תוך עיני מיוצר ונאגר ליחידת זמן, ולתעד שינויים בלחץ התוך עיני ליחידת זמן עם העומס על העין.

על פי החוק, נפח הדקות של נוזל P הוא ביחס ישר לערך לחץ הסינון (P0 - PV).

C הוא מקדם קלות הזרימה החוצה, כלומר 1 מ"מ מעוקב זורם מהעין בדקה אחת ^עם לחץ על העין של 1 מ"מ רוחב חיצוני.

F שווה לנפח הדקה של הנוזל (ייצורו בדקה אחת) והוא 4.0-4.5 מ"מ 3 ^לדקה.

PB הוא מדד בקר, בדרך כלל PB קטן מ-100.

מקדם קשיחות העין נמדד על ידי עקומת האלסטו: C קטן מ-0.15 - הזרימה החוצה קשה, F גדול מ-4.5 - ייצור יתר של נוזל תוך עיני. כל זה יכול לפתור את בעיית הגורם ללחץ תוך עיני מוגבר.

בדיקת לחץ תוך עיני

השיטה המקורבת היא בדיקת מישוש. למדידה מדויקת יותר של לחץ תוך עיני (עם קריאות דיגיטליות), משתמשים במכשירים מיוחדים הנקראים טונומטרים. בארצנו משתמשים בטונומטר הביתי של פרופסור ל.נ. מקלקוב ממרפאת העיניים במוסקבה. הוא הוצע על ידי המחבר בשנת 1884. הטונומטר מורכב מגליל מתכת בגובה 4 ס"מ ובמשקל 10 גרם, על המשטחים העליונים והתחתונים של עמוד זה ישנם לוחות עגולים עשויים זכוכית לבנה חלבית, המשומנים בשכבה דקה של צבע מיוחד לפני מדידת הלחץ. בצורה זו, הטונומטר שעל הידית מובא לעינו של המטופל השוכב ומשוחרר במהירות למרכז הקרנית המורדמת מראש. הטונומטר מוסר ברגע שהעומס נופל על הקרנית בכל משקלה, דבר שניתן לשפוט על ידי העובדה שהפלטפורמה העליונה של הטונומטר ברגע זה תהיה מעל הידית. הטונומטר ישטח את הקרנית באופן טבעי ככל שהלחץ התוך עיני יורד יותר. ברגע השיטוח, חלק מהצבע נשאר על הקרנית, ונוצר עיגול ללא צבע על לוחית הטונומטר, שקוטרו יכול לשמש כדי להעריך את מצב הלחץ התוך-עיני. כדי למדוד קוטר זה, יוצרים חותם של עיגול הלוחית על נייר לח באלכוהול. לאחר מכן מונחים על חותם זה סקאלה שקופה, וקריאות הסקאלה מומרות למילימטרים כספית באמצעות טבלה מיוחדת של פרופסור גולובין.

הרמה התקינה של לחץ תוך עיני אמיתי נעה בין 9 ל-21 מ"מ כספית, הסטנדרטים עבור טונומטר מקלקוב של 10 גרם הם בין 17 ל-26 מ"מ כספית, ועבור טונומטר של 5 גרם, בין 1 ל-21 מ"מ כספית. לחץ המתקרב ל-26 מ"מ כספית נחשב לחשוד, אך אם הלחץ גבוה מנתון זה, מדובר בבירור במחלה פתולוגית. לא תמיד ניתן לקבוע לחץ תוך עיני מוגבר בכל שעה ביום. לכן, כל חשד ללחץ תוך עיני מוגבר דורש מדידה שיטתית שלו. לשם כך, פונים לקביעת מה שנקרא עקומת היומי: מודדים את הלחץ בשעות 7:00 ו-18:00. הלחץ בשעות הבוקר גבוה יותר מאשר בערב. הפרש של יותר מ-5 מ"מ ביניהם נחשב לפתולוגי. במקרים ספקניים, המטופלים מאושפזים בבית חולים, שם קובעים ניטור שיטתי של לחץ תוך עיני.

לחץ תוך עיני נתון לא רק לתנודות אישיות, הוא יכול גם להשתנות במהלך החיים ועם כמה מחלות כלליות ומחלות עיניים. שינויים בלחץ התוך עיני הקשורים לגיל הם קטנים ואין להם ביטויים קליניים.

רמת הלחץ התוך-עיני תלויה במחזור הדם המימי בעין, או בהידרודינמיקה של העין. ההמודינמיקה של העין (כלומר, זרימת הדם בכלי הדם של העין) משפיעה באופן משמעותי על מצבם של כל המנגנונים התפקודיים, כולל אלה המווסתים את ההידרודינמיקה של העין.