טיפול בדלקת ריאות

טיפול מורכב בדלקת ריאות צריך להיות מכוון לדיכוי הזיהום, שחזור עמידות ריאתית וכללית, שיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות ומניעת סיבוכים של המחלה.

אינדיקציות לאשפוז

השאלה הראשונה שרופא חייב להחליט היא היכן יש לטפל בחולה עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה: בבית חולים או בבית? על פי תפיסות מודרניות, רוב החולים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה ללא סיבוכים ניתנים לטיפול ביתי.

קראו גם: דלקת ריאות - משטר טיפול ותזונה תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות טיפול פתוגנטי בדלקת ריאות טיפול סימפטומטי בדלקת ריאות התמודדות עם סיבוכי דלקת ריאות חריפה פיזיותרפיה, טיפול גופני, תרגילי נשימה לדלקת ריאות טיפול ושיקום בסנטוריום ובאתר נופש לדלקת ריאות

אינדיקציות לאשפוז של חולים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (החברה האירופית לנשימה, 1997)

• הלם ספטי
• PaO2 < 60 mmHg או PaCO2 _> 50 mmHg בעת שאיפת _{אוויר מהחדר}
• לויקופניה < 4 x ⁷⁰⁹ /l או לויקוציטוזיס > 20 x 109 ^/ l
• אנמיה (המוגלובין < 90 גרם/ליטר או המטוקריט < 30%)
• אי ספיקת כליות (אוריאה > 7 mmol/l)
• אינדיקציות חברתיות (חוסר יכולת לטפל בחולה בבית)

הגורמים העיקריים הקובעים את ההחלטה על מקום הטיפול בחולה בדלקת ריאות הם חומרת המחלה, נוכחות סיבוכים, כמו גם גורמי סיכון למהלך שלילי של המחלה ולתוצאה קטלנית. עם זאת, יש לזכור כי ההחלטה הסופית על אשפוז עשויה להיות מושפעת מגורמים חברתיים ויומיומיים, כגון חוסר האפשרות לטפל בחולה בבית.

במקרים חמורים של דלקת ריאות, הקשורה לתמותה גבוהה, יש לאשפז את המטופל ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידת החייאה. נכון לעכשיו, האינדיקציות העיקריות לאשפוז מטופל ביחידה לטיפול נמרץ נחשבות כדלקמן:

• קצב נשימה > 30;
• הצורך באוורור מלאכותי;
• סימנים רדיולוגיים של התקדמות מהירה של דלקת ריאות (עלייה בגודל חדירת הריאות > 50% תוך 48 שעות);
• הלם ספטי (אינדיקציה מוחלטת);
• הצורך במתן תרופות ווזופרסוריות לשמירה על לחץ דם מערכתי;
• אי ספיקת נשימה חמורה, בפרט היחס בין מתח החמצן העורקי לחלק החמצן בתערובת הגזים הנשאפת (PaO2/PCO2) < 250 (או < 200 ב-COPD) וסימנים של עייפות שרירי נשימה;
• אי ספיקת כליות חריפה;
• דיאורזה < 30 מ"ל/שעה;
• סיבוכים אחרים של דלקת ריאות, כולל תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, דלקת קרום המוח וכו'.

טיפול אתיוטרופי בדלקת ריאות

תרופות אנטיבקטריאליות הן הבסיס לטיפול בדלקת ריאות. בחירת התרופה היעילה ביותר תלויה בגורמים רבים, בעיקר בדיוק הזיהוי של פתוגן דלקת הריאות, קביעת רגישותו לאנטיביוטיקה ותחילת טיפול הולם בדלקת ריאות באמצעות אנטיביוטיקה. עם זאת, אפילו עם מעבדה מיקרוביולוגית מאובזרת היטב, ניתן לקבוע את האטיולוגיה של דלקת ריאות רק ב-50-60% מהמקרים. יתר על כן, קבלת תוצאות הניתוח המיקרוביולוגי לוקחת לפחות 24-48 שעות, בעוד שטיפול אנטיביוטי בדלקת ריאות צריך להינתן מיד לאחר קביעת אבחון דלקת ריאות.

כמו כן, יש לזכור כי ב-10-20% מהמקרים דלקת ריאות נגרמת על ידי קשרים חיידקיים (זיהום מעורב), למשל, פתוגנים "טיפוסיים" ו"לא טיפוסיים" (תוך-תאיים) (מיקופלזמה, כלמידיה, לגיונלה וכו'). האחרונים, כידוע, אינם ניתנים לגילוי בשיטות שגרתיות קלאסיות של מחקר מיקרוביולוגי, דבר היוצר קשיים חמורים בבחירת טיפול אתיוטרופי הולם.

בהקשר זה, הבחירה הראשונית של אנטיביוטיקה היא בדרך כלל אמפירית במהותה ומבוססת על ניתוח של המצב הקליני והאפידמיולוגי הספציפי שבו מטופל נתון פיתח דלקת ריאות, תוך התחשבות בגורמים המגבירים את הסיכון לזיהום בפתוגן מסוים.

בחירת אנטיביוטיקה לטיפול אמפירי בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה

הבה נזכיר כי הפתוגנים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה הם:

• pneumococci (Streptococcus pneumoniae);
• המופילוס אינפלואנזה;
• מורקסלה (Moraxella catarrhalis)
• מיקופלזמות (מינים של מיקופלזמה);
• כלמידיה (כלמידופילה או כלמידיה פנאומיונה),
• לגיונלה (מיני לגיונלה).

יתר על כן, זיהום פנאומוקוקלי מהווה יותר ממחצית ממקרי דלקת הריאות הנרכשת בקהילה, ועוד 25% ממקרי דלקת הריאות נגרמים על ידי Haemophilus influenzae, Moraxella או מיקרואורגניזמים תוך תאיים. בתדירות נמוכה בהרבה (ב-5-15% מהמקרים), הגורמים לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה הם חיידקים גרם-שליליים ממשפחת Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, חיידקים אנאירוביים, Pseudomonas aeruginosa ואחרים. יש לזכור כי בשנים האחרונות גדל משמעותית מספר הזנים העמידים לתרופות של פנאומוקוקים ופתוגנים אחרים, דבר המסבך משמעותית את בחירת חומר אנטיבקטריאלי הולם לטיפול אתיוטרופי בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

הטבלה מציגה את הגורמים המשנים החשובים ביותר המגבירים את הסיכון לזיהום בזנים עמידים לאנטיביוטיקה של פנאומוקוקים, חיידקים גרם-שליליים ופסאודומונס אירוגינוזה.

גורמים המשנים את הסיכון להדבקה בפתוגנים מסוימים (על פי H. Cossiere et al., 2000)

פתוגנים אלימים	גורמים משנים
פנאומוקוקים עמידים לפניצילין, עמידים לתרופות	גיל מעל 65 שנים מרשם לאנטיביוטיקה של בטא לקטם בשלושת החודשים האחרונים כָּהֳלִיוּת מצבים ומחלות מדכאות חיסון (כולל טיפול בגלוקוקורטיקואידים) נוכחות של מספר מחלות נלוות ילדים הלומדים בגני ילדים/מעונות יום
אנטרובקטריה גראם-שלילית	דיירים בבתי אבות מחלות נלוות של הריאות והלב נוכחות של מספר מחלות נלוות טיפול אנטיביוטי אחרון לדלקת ריאות
פסאודומונס אירוגינוזה	מחלות עם שינויים במבנה הריאות (למשל, ברונכיאקטזיס) טיפול בקורטיקוסטרואידים (מעל 10 מ"ג פרדניזולון ליום) נטילת אנטיביוטיקה רחבת טווח במשך יותר מ-7 ימים בחודש האחרון תזונה לקויה

כיום, הוצע מספר רב של משטרי טיפול אמפיריים לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, בהם ניתנת עדיפות לתרופות אנטיבקטריאליות מסוימות.

על פי ההמלצות המקומיות ורוב ההמלצות האירופיות, התרופות המועדפות לטיפול בדלקת ריאות נרכשת בקהילה בדרגת חומרה קלה עד בינונית הן אמינופניצילינים (אמוקסיצילין, אמוקסיצילין/חומצה קלוולנית, אמוקסיצילין) ומקרולידים מודרניים (קלריתרומיצין, אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין, ספירמיצין וכו'). בחולים עם גורמי סיכון, מומלץ לרשום טיפול משולב בדלקת ריאות עם בטא-לקטמים (צפלוספורינים דור שני ושלישי, אמוקסיצילין וכו') בשילוב עם מקרולידים "חדשים". טיפול יחיד עם פלואורוקינולונים "נשימתיים" דור שלישי ורביעי (לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין) אפשרי גם כן.

אמוקסיצילין היא תרופה מודרנית מקבוצת האמינופפטים. פעולתה משתרעת על מיקרופלורה גראם-חיובית וגראם-שלילית (סטרפטוקוקים, פנאומוקוקים, המופילוס אינפלואנזה, מורקסלה, אשריכיה קולי, פרוטאוס, לגיונלה, הליקובקטר וכו'). פסאודומונס אירוגינוזה, קלבסיאלה, אנטרובקטר וכו' אינם רגישים לאמוקסיצילין.

אמוקסיצילין הוא נגזרת של אמפיצילין, אך עולה עליו משמעותית בתכונותיו הפרמקוקינטיות והוא פעיל יותר כנגד פנאומוקוקים. בשל הזמינות הביולוגית הגבוהה שלו (כ-85-90%), אמוקסיצילין נחשב לאנטיביוטיקה הפומית הטובה ביותר בעולם. המינון הרגיל למבוגרים כאשר הוא נלקח דרך הפה הוא 0.5-1.0 גרם 3 פעמים ביום, וכאשר הוא מנוהל באופן פרנטרלי (תוך-ורידי או תוך שרירי) - 1 גרם כל 8-12 שעות.

אמוקסיצילין/קלוולנט (Amoxiclov, Augmentin) היא תרופה משולבת של אמוקסיצילין, חומצה פוליאקרילית וחומצה קלוולנית, שהיא מעכבת של בטא-לקטמאזות המיוצרות על ידי זנים מודרניים רבים של סטפילוקוקים, חיידקים גרם-שליליים וכמה אנאירוביים, והורסת את טבעת בטא-לקטם של פפיצילינים, צפלוספורינים ומונובקטמים. בשל יכולתה של חומצה קלוולנית לעכב את ההשפעה השלילית של בטא-לקטמאזות חיידקיות, ספקטרום הפעולה מורחב משמעותית ופעילות האמוקסיצילין כנגד רוב הסטפילוקוקים, חיידקים גרם-שליליים, אנאירוביים שאינם יוצרי נבגים וכמה זנים של מיני Klebsiella ו-E. coli עולה משמעותית.

פעילותו של אמוקסיקלב כנגד פנאומוקוקים אינה שונה מזו של אמוקסיצילין (ללא קלוולנט), מכיוון שפנאומוקוקים אינם מפרישים בטא-לקטמאזות. כמו אמוקסיצילין, אמוקסיקלב אינו יעיל בטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי פסאודומונס אירוגינוזה. אמוקסיקלב ניתן דרך הפה במינון של 375-625 מ"ג (לאמוקסיצילין) 3 פעמים ביום בצורת טבליות או אבקה לתרחיף. באופן פרנטרלי, התרופה ניתנת במינון של 1.2 גרם כל 6-8 שעות.

אמפיצילין שייך גם הוא לקבוצת האמינופפיצילינים ודומה לאמוקסיצילין בספקטרום הפעולה שלו, ומשפיע על פלורה גראם-חיובית ובמידה פחותה גם גראם-שלילית, כולל סטרפטוקוקוס, פנאומוקוקוס, אשריכיה קולי, פרוטאוס, מורקסלה וכו'. התרופה פחות פעילה מאמוקסיצילין, אך נסבלת היטב, והשימוש בה גורם לעיתים רחוקות לתגובות רעילות, אפילו עם שימוש ממושך במינונים גבוהים של התרופה. אמפיצילין פרנטרלי נקבע במינון יומי של 2-4 גרם, המחולק ל-3-4 מנות. רוב זני הסטפילוקוקים אינם רגישים לאמפיצילין. עם זאת, בעת שימוש באמפיצילין "מוגן" (אמפיצילין/סולבקטם), ספקטרום הפעולה שלו מתרחב והתרופה הופכת לפעילה כנגד זנים רבים של סטפילוקוקוס אאורוס וסטפילוקוקוס אפידרמידיס.

בפרקטיקה הרפואית, התרופה המשולבת אמפיוקס עם יחס קבוע של אמפיצילין ואוקסצילין (2:1 למתן פרנטרלי) הפכה נפוצה. תיאורטית, לאמפיוקס יש תכונות הטמונות בשני המרכיבים. אוקסצילין ידוע כאחת התרופות האנטי-סטפילוקוקליות היעילות, ומראה את פעילותו כנגד סטפילוקוקים עמידים לפניצילין (PRSA), העמידים לאמפיצילין ולאמינופניצילינים "לא מוגנים" אחרים. בינתיים, פעילותו של אוקסצילין כנגד פנאומוקוקים וסטרפטוקוקים נמוכה יחסית. התרופה אינה פעילה כנגד כל האירובים הגרם-שליליים, אנטרוקוקים, כל האנאירובים והפתוגנים התוך-תאיים.

אף על פי כן, תכונה חשובה של אוקסצילין, שהוא חלק מאמפיוקס, נחשבה עד כה ליכולתו להיקשר לפניציליןאז (β-לקטמאז) של חיידקים גרם-שליליים ובכך למנוע מחיידקים אלה להרוס את טבעת בטא-לקטם של אמפיצילין. עם זאת, נכון לעכשיו, תכונה חיובית זו של אוקסצילין נראית מוטלת בספק רב, שכן רוב המיקרואורגניזמים הגרם-שליליים מייצרים בטא-לקטמאזים, אשר למעשה הורסים את שני מרכיבי האמפיוקס. במילים אחרות, יעילותו של האמפיוקס כנגד פתוגנים גרם-שליליים ברוב המקרים אינה כה גבוהה. בנוסף, תכולת האוקסצילין באמפיוקס (רק 1/3 מהתרופה המשולבת) אינה מספקת בבירור לפעולה יעילה על סטפילוקוקים.

לפיכך, השילוב של אמפיצילין ואוקסצילין באמפיוקס נראה כיום כבלתי מוצדק ומיושן לחלוטין. יעיל הרבה יותר הוא השימוש באמפיצילין/סולבקטם "מוגן" או אמוקסיקלב, אשר במידת הצורך ניתן לשלב עם מתן מינונים מתאימים של אוקסצילין "טהור", אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, אמיקסין) או תרופות אחרות נגד סטפילוקוקוס.

מקרולידים הם קבוצת אנטיביוטיקה פעילה מאוד כנגד חיידקים גרם-חיוביים (סטרפטוקוקוס, פנאומוקוקוס, סטפילוקוקוס אאורוס וסטפילוקוקוס אפידרמידיס), חלק מהחיידקים גרם-שליליים (המופילוס אינפלואנזה), חלק מהחיידקים האנארוביים (B./ragilis, קלוסטרידיה וכו') ופתוגנים תוך-תאיים (כלמידיה, מיקופלזמה, לגיונלה, קמפילובקטר, ריקטסיה וכו'). מקרולידים אינם יעילים כנגד חיידקים גרם-שליליים ממשפחת E. coli, Pseudomonas aeruginosa, אנטרוקוקים ואחרים.

כיום, מה שנקרא "מקרולידים חדשים" מדור III-IV משמשים בעיקר לטיפול בדלקת ריאות:

• קלריתרומיצין;
• רוקסיתרומיצין;
• אזיתרומיצין;
• ספירמיצין.

מתן פומי של מקרולידים "ישנים" (אריתרומיצין, אולנדומיצין) אינו מומלץ עקב היעדר מידע אמין על יעילותם וזמינותם הביולוגית של תכשירים של אריתרומיצין הזמינים מסחרית. במידת הצורך, ניתן להשתמש באריתרומיצין פרנטרלי, הניתן דרך הווריד באמצעות זרם סילון או עירוי במינון של 0.2-0.5 גרם 4 פעמים ביום. טבלה 3.19 מציגה מינונים יומיים משוערים של מקרולידים "חדשים" המומלצים לטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

מינונים של מקרולידים "חדשים" בטיפול בדלקת ריאות במבוגרים (על פי יו.ב. בלוסוב וס.מ. שוטונוב, 2001)

תרופת מקרולידים	מינונים
	כאשר נלקח דרך הפה	כאשר ניתנת תוך ורידית
ספירמיצין	6-9 מיליון יחב"ל (2-3 גרם) ליום ב-2 מנות מחולקות, ללא קשר לארוחות	4.5-9 מיליון יחב"ל ליום ב-2 מנות
רוקסיתרומיצין	0.15-0.3 פעמיים ביום לפני הארוחות	-
קלריתרומיצין	0.25-0.5 פעמיים ביום, ללא קשר לצריכת מזון	500 מ"ג ליום למשך 5 ימים, ולאחר מכן דרך הפה למשך 5 ימים נוספים
אאתרומיצין	0.5-1.0 גרם פעם ביום שעה או שעתיים לאחר הארוחות
	קורס של 5 ימים: יום ראשון - 0.5-1 גרם פעם ביום; ימים לאחר מכן: 0.25-0.5 גרם ליום
	קורס של 3 ימים: 0.5-1 גרם מדי יום פעם ביום

צפלוספורינים שייכים גם הם לאנטיביוטיקה מסוג β-lactam ובעלי טווח רחב של פעילות אנטיבקטריאלית, הפועלים על פלורה גרם-שלילית וגרם-חיובית וגורמים לתגובות אלרגיות בתדירות נמוכה פי 5-10. בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה, משתמשים בדרך כלל בצפלוספורינים מהדור השני והשלישי.

במקרים קלים של דלקת ריאות, ובפרט בעת טיפול בחולים בבית, מומלץ להשתמש בתרופה פומית מדור שני צפורוקסים (Ketocef, Zinacef), בעלת פעילות גבוהה כנגד פנאומוקוקים וכמה חיידקים גרם-שליליים - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli וכו'. התרופה נלקחת במינון של 250-500 מ"ג פעמיים ביום לאחר הארוחות. במקרים חמורים יותר של המחלה, צפורוקסים מנוהל דרך הווריד או תוך שרירי במינון של 750-1500 מ"ג 3 פעמים ביום.

בשנים האחרונות, כאשר מתן פרנטרלי של צפלוספורינים נחוץ, נעשה שימוש תכוף יותר בתרופות מהדור השלישי - צפוטקסים וצפטריאקסון. הן עולות על אנטיביוטיקה אחרת מקבוצה זו בחומרת פעולתן על רוב הפתוגנים הגרם-שליליים וסטרפטוקוקים. לצפטריאקסון (Rocefii, Lendacin) יש פעילות גבוהה במיוחד כנגד Haemophilus influenzae ופנאומוקוקים. התרופה מועדפת בשנים האחרונות משום שבשל זמן מחצית החיים הארוך שלה, ניתן לתת אותה פעם ביום במינון של 1-2 גרם. צפוטקסים נחות במקצת מצפטריאקסון בפעולתו על חיידקים גרם-חיוביים וגרם-שליליים. הוא ניתן במינון של 3-6 גרם ליום ב-3 מנות.

הצפלוספורינים מהדור הרביעי כוללים צפפים וצפפירום. הם מפגינים פעילות גבוהה מאוד כנגד חיידקים גרם-שליליים, כולל זנים עמידים לצפלוספורינים אחרים, ופועלים על פסאודומונס אירוגינוזה. הם יעילים מאוד גם כנגד פלורה גרם-חיובית, כולל סטרפטוקוקים וסטפילוקוקים. צפלוספורינים מהדור הרביעי מפגינים פעילות גבוהה מאוד כנגד המופילוס אינפלואנזה, נייסריה, מורקסלה ואנאירוביים. צפפים ניתן תוך שרירית או תוך ורידית במינון של 1 גרם פעמיים ביום, וצפפירום ניתן תוך ורידית במינון של 1-2 גרם כל 12 שעות. מומלץ להשתמש בצפלוספורינים מהדור הרביעי רק במקרים חמורים של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה ו/או בנוכחות מחלות נלוות וגורמי סיכון אחרים המגבירים את הסבירות לתוצאות שליליות של המחלה.

פלואורוקינולונים הם קבוצת אנטיביוטיקה בעלת השפעה חיידקית מובהקת על פלורה גרם-שלילית וגרם-חיובית. עם זאת, יש לזכור כי ציפרופלוקסצין (פלואורוקינולון דור שני), הנמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, מפגין פעילות נמוכה יחסית כנגד פנאומוקוקים, מיקופלזמות וכלמידיה.

כיום, עבור דלקת ריאות, מומלץ להשתמש בפלואורוקינולונים "נשימתיים" מהדור השלישי והרביעי (לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין וכו'), אשר בעלי פעילות גבוהה מאוד כנגד פנאומוקוקים, כלמידיה, מיקופלזמה ופתוגנים גרם-שליליים. בנוסף, מוקסיפלוקסצין מפגין פעילות כנגד אנאירוביים שאינם יוצרי נבגים (B. fragilis וכו').

לבופלוקסאצין (טאבאניק) - תרופה מדור שלישי - משמשת במינון של 250-500 מ"ג. פעם ביום כאשר נלקחת דרך הפה ו-0.5-1.0 גרם ביום כאשר ניתנת דרך הווריד. מוקסיפלוקסצין - (תרופה מדור רביעי) נלקחת דרך הפה במינון של 400 מ"ג פעם ביום.

יש להוסיף כי חלק מהאנטיביוטיקה, שעדיין נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה הרפואית לטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (גנטמיצין, אמיצין, קו-טרימוקסאזול וכו'), למרות שהן תרופות אנטי-מיקרוביאליות יעילות ביותר, בעלות ספקטרום פעולה צר יחסית, המכוון בעיקר לפלורה גראם-שלילית, אנאירוביים, סטפילוקוקים וכו'. ככלל, יש להן פעילות נמוכה מאוד כנגד פנאומוקוקים, המופילוס אינפלואנזה ופתוגנים תוך-תאיים, כלומר כנגד הגורמים האטיולוגיים השכיחים ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. השימוש בתרופות אלו מומלץ רק במקרים חמורים של דלקת ריאות או בנוכחות מחלות נלוות וגורמי סיכון המחמירים את הפרוגנוזה של המחלה, הקשורים למיקרופלורה גראם-שלילית ואנאירוביים. במקרים קלים ובינוניים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, השימוש בתרופות אלו ברוב המקרים הוא חסר טעם ואף מזיק, מכיוון שהוא מגביר את הסיכון לפתח תופעות לוואי לא רצויות וסיבוכים של טיפול כזה (תגובות אלרגיות תכופות, קוליטיס מדומה-ממברנוזית, תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, תסמונת לייל וכו').

כפי שצוין לעיל, ברוב המקרים, טיפול אמפירי אתיוטרופי בדלקת ריאות כולל שימוש באחת האנטיביוטיקה היעילה המפורטות (מונו-תרפיה עם אמוקסיצילין, מקרולידים מודרניים, צפלוספורינים מדור שני ושלישי, פלואורוקינולונים "נשימתיים").

במקרים קלים של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה שאינם דורשים אשפוז של המטופל (טיפול ביתי) ובהיעדר גורמי סיכון, מותר מתן פומי של אמוקסיצילין, אמוקסיקלב או מקרולידים מודרניים. במידת הצורך, ניתנות תרופות חלופיות דרך הפה (אמוקסיקלאב, צפורוקסים, לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין).

יש להתחיל את הטיפול בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה בדרגת חומרה בינונית ובחולים עם גורמי סיכון מחמירים בבית החולים (או, במידת האפשר, בבית) במתן פרנטרלי (תוך ורידי או תוך שרירי) של אמינופניצילין "מוגן" או מקרולידים מודרניים, תוך שילובם במידת הצורך. אם טיפול כזה בדלקת ריאות אינו יעיל, נקבעות תרופות חלופיות:

• צפלוספורינים מהדור השני והשלישי (צפורוקסים, צפטריאקסון או צפוטאקסים פרנטרליים), רצוי בשילוב עם מקרולידים מודרניים;
• מונותרפיה עם פלואורוקינולונים "נשימתיים" של דורות III-IV (לבופלוקסאצין פרנטרלי).

יש לזכור כי יעילות הטיפול האנטיביוטי בדלקת ריאות מוערכת בעיקר על ידי מצבו הקליני של המטופל ותוצאות של מספר בדיקות מעבדה, אשר בבחירת טיפול הולם לדלקת ריאות, אמורות להשתפר תוך 48-72 שעות. במהלך תקופה זו, שינוי הטיפול בדלקת ריאות באנטיביוטיקה, כולל מתן תרופות חלופיות, ברוב המקרים של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה אינו מתאים, שכן הוכח שגם עם טיפול הולם, חום יכול להימשך 2-4 ימים, ולויקוציטוזה 4-5 ימים. יוצאים מן הכלל הם מקרים בהם מצבו של המטופל מחמיר באופן ברור ומהיר: חום ושיכרון גוברים, אי ספיקת נשימה מתקדמת, סימני השמיעה והרדיוגרפיה של דלקת ריאות גוברים, לויקוציטוזה והסטה גרעינית שמאלה גוברים. במקרים אלה, יש צורך לבצע בדיקה נוספת יסודית (צילום חזה חוזר, ברונכוסקופיה עם קבלת חומר מדרכי הנשימה התחתונות, טומוגרפיה ממוחשבת וכו'), המסייעת לדמיין אזורים של הרס רקמת ריאה מתפתח, תפליט פלאורלי ושינויים פתולוגיים אחרים שלא היו בבדיקה הראשונית. בדיקה מיקרוביולוגית של כיח וחומר שנאסף במהלך ברונכוסקופיה יכולה לחשוף פתוגנים עמידים לאנטיביוטיקה או פתוגנים יוצאי דופן, כגון Mycobacterium tuberculosis, פטריות וכו'.

מהלך חמור של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה ונוכחות גורמי סיכון המחמירים את הפרוגנוזה של המחלה, ככלל, מחייבים מינוי טיפול משולב לדלקת ריאות, המכוון בעיקר לאסוציאציות רב-מיקרוביאליות של פתוגנים, שלעתים קרובות מזוהים במקרים אלה. לרוב משתמשים במשטרי הטיפול הבאים:

• אמוקסיקלב פרנטרלי בשילוב עם מקרולידים פרנטרליים (ספירמיצין, קלריתרומיצין, אריתרומיצין);
• צפלוספורינים מדור שלישי (צפוטקסים או צפטריאקסון) בשילוב עם מקרולידים פרנטרליים;
• צפלוספורינים מהדור הרביעי (צפפים) בשילוב עם מקרולידים;
• מונותרפיה עם פלואורוקינולונים "נשימתיים" (לבופלוקסאצין תוך ורידי).

השילוב של צפלוספורינים עם מקרולידים משפר את הפעולה האנטי-פנאומוקוקלית שלהם. שילוב כזה "מכסה" כמעט את כל ספקטרום הפתוגנים האפשריים של דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה. לא פחות יעיל הוא טיפול יחיד עם פלואורוקינולונים פרנטרליים "נשימתיים" בעלי פעילות אנטי-פנאומוקוקלית מוגברת. יש לזכור כי לשימוש בפלואורוקינולונים "ישנים" (ציפרופלוקסצין) אין יתרון רב על פני אנטיביוטיקה של בטא-לקטם.

עירויים תוך-ורידיים של קרבפנמים (אימיפם, מרופנם), כולל בשילוב עם מקרולידים מודרניים, יכולים לשמש כתרופות חלופיות לטיפול בדלקת ריאות חמורה הנרכשת בקהילה.

קרבפנמים הם אנטיביוטיקה מסוג β-לקטם בעלי ספקטרום פעולה רחב במיוחד. הם מפגינים פעילות גבוהה כנגד מיקרופלורה אירובית ואנאירובית גרם-חיובית וגרם-שלילית, כולל Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococci, Staphylococci, Listeria, Mycobacteria ועוד. אימיפפם (טיאנם) יעיל יותר כנגד פתוגנים גרם-חיוביים. מרופפם מפגין פעילות גבוהה יותר כנגד פתוגנים גרם-שליליים, במיוחד Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter ועוד.

קרבפנמים אינם פעילים כנגד סטפילוקוקים עמידים למתיצילין (S. aureus, S. epidermalis), זנים מסוימים של Enterococcus faecium ופתוגנים תוך תאיים. נסיבות אלו מדגישות את הצורך בשילוב של קרבפנמים עם מקרולידים מודרניים הניתנים פרנטרליים.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לטיפול בדלקת ריאות הגורמת לאבצס, שגורמי המחלה הם בדרך כלל פלורה מעורבת - שילוב של חיידקים אנאירוביים (בדרך כלל Prevotella melaninogenlca) עם חיידקים אירוביים (בדרך כלל Staphylococcus aureus, לעתים רחוקות יותר - חיידקים גרם-שליליים, כולל Pseudomonas aeruginosa).

אם יש חשד לתפקיד של מיקרופלורה גרם-שלילית, כולל Pseudomonas aeruginosa, בהתפתחות דלקת ריאות עם מורסה, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה המכונה אנטי-פסאודומונס בטא-לקטם (צפאזידים, צפפימים, אימיפפם, מרופנם) בשילוב עם מקרולידים פרנטרליים וציפרופלוקסצין. בטיפול בדלקת ריאות עם מורסה, משתמשים לעיתים קרובות בשילובים של אנטיביוטיקה אנטי-אנאירובית (מטרונידזול) עם תרופות בעלות השפעה אנטי-סטפילוקוקלית (צפלוספורינים מהדור הראשון). טיפול יחיד עם פלואורוקינולונים פרנטרליים מהדור השלישי והרביעי יעיל גם הוא. השימוש באנטיביוטיקה בדלקת ריאות עם מורסה צריך להיות פרנטרלי בלבד וברוב המקרים להימשך לפחות 6-8 שבועות.

הטבלה מציגה את משך הטיפול הממוצע באנטיביוטיקה לחולי דלקת ריאות בהתאם לגורם המחלה. ברוב המקרים, עם בחירה נאותה של אנטיביוטיקה, מספיקים 7-10 ימי שימוש. עבור דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים, משך הטיפול האופטימלי עולה ל-14 ימים, ועבור זיהומי לגיונלה או סטפילוקוקוס - עד 21 ימים. הטיפול בדלקת ריאות הנגרמת על ידי חיידקי גרם-שליליים או פסאודומונס אירוגינוזה צריך להיות לפחות 21-42 ימים.

משך טיפול אנטיביוטי ממוצע בהתאם לגורם הגורם לדלקת ריאות (על פי יו.ק. נוביקוב)

מעורר	משך הטיפול
פנאומוקוקוס	3 ימים לאחר חיזוק הטמפרטורה (לפחות 5-7 ימים)
אנטרובקטריה ופסאודומונס אירוגינוזה	21-42 ימים
סטפילוקוקוס	21 ימים
פנאומוציסטיס	14-21 ימים
לגיונלה	21 ימים
דלקת ריאות מסובכת על ידי היווצרות מורסה	42-56 ימים

ההנחיות האמינות ביותר להפסקת אנטיביוטיקה, בנוסף לדינמיקה החיובית של התמונה הקלינית של המחלה, הן נורמליזציה של תמונת הרנטגן, בדיקת ההמוגרמה והליח. יש לזכור כי ברוב החולים עם דלקת ריאות פנאומוקוקלית, "החלמה מלאה מצילום רנטגן" מתרחשת תוך 4-5 שבועות, אם כי אצל חלק מהחולים היא מתעכבת ב-2-3 חודשים. במקרים של דלקת ריאות פנאומוקוקלית המסובכת על ידי בקטרמיה, התפתחות הפוכה מלאה של חדירת ריאות תוך 8 שבועות נצפית רק ב-70% מהחולים, ובשאר החולים - רק ב-14-18 שבועות. עיתוי ההחלמה מצילום רנטגן מדלקת ריאות שנרכשה בקהילה מושפע בעיקר משכיחות חדירת הריאות, אופי הפתוגן וגיל החולים.

דלקת ריאות ממושכת (החולפת באיטיות) מאופיינת בהתפתחות הפוכה איטית של שינויים רדיוגרפיים (הפחתה בגודל חדירת הריאות בפחות מ-50% במשך 4 שבועות). אין לבלבל בין דלקת ריאות ממושכת לבין מקרים של המחלה העמידים לטיפול בדלקת ריאות. גורמי הסיכון העיקריים לדלקת ריאות ממושכת הם:

• גיל מעל 55 שנים;
• אלכוהוליזם כרוני;
• מחלות נלוות (COPD, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, גידולים ממאירים, סוכרת);
• דלקת ריאות קשה;
• הסתננות ריאתית רב-אונית;
• דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים אלימים ביותר (לגיונלה, סטפילוקוקוס, חיידקי גרם-שליליים וכו');
• עִשׁוּן;
• בקטרמיה.

בחירת אנטיביוטיקה לטיפול אמפירי בדלקת ריאות שנרכשה בבית חולים.

דלקת ריאות בבית חולים (נוזוקומיאלית) ידועה כבעלת מהלך קשה ביותר ותמותה גבוהה, המגיעה בממוצע ל-10-20%, ובמקרה של זיהום ב-Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. נזכיר כי הגורמים העיקריים לדלקת ריאות נוזוקומיאלית הם:

• pneumococcus {Streptococcus pneumoniae);
• סטפילוקוקוס אאורוס;
• קלבסיאלה דלקת ריאות;
• אשריכיה קולי;
• פרוטאוס (Proteus vulgaris);
• פסאודומונס אירוגינוזה;
• לגיונלה (Legionella pneumophila)]
• חיידקים אנאירוביים (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

לפיכך, בין הפתוגנים של דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים, שיעור המיקרופלורה הגראם-שלילית, סטפילוקוקוס וחיידקים אנאירוביים גבוה מאוד. דלקת ריאות בבית חולים שאינה קשורה לשימוש באינטובציה או ב-ICL. הפתוגנים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות בבית חולים, שמקורם אינו קשור לשימוש בצינור אנדוטרכאלי או בהנשמה מלאכותית, הם Haemophilus influenzae, Klebsiella, אנטרקוקים גראם-שליליים, פנאומוקוקוס וסטפילוקוקוס אאורוס. במקרים אלה, הטיפול האמפירי בדלקת ריאות בינונית מתחיל במתן פרנטרלי של החומרים האנטיבקטריאליים הבאים:

• אמינופניצילינים "מוגנים" (אמוקסיקלאב, אמפיצילין/סולבקטם);
• צפלוספורינים מדורות II-IV (צפורוקסים, צפוטאקסים, צפטריאקסון, צפירום, צפפים);
• פלואורוקינולונים "נשימתיים" (לבופלוקסאצין).

אם אין השפעה או שמדובר בדלקת ריאות חמורה, מומלץ להשתמש באחד ממשטרי הטיפול המשולבים הבאים:

• שילוב של אמינופניצילין "מוגן" (אמוקסיקלאב, אמפיצילין/סולבקטם) עם אמינוגליקוזידים מהדור השני והשלישי (אמיצין, גנטמיצין);
• שילוב של צפלוספורינים מדורות II-IV (צפורוקסים, צפוטאקסים, צפטריאקסון, צפירום, צפפים) עם אמיצין או גנטמיצין;
• שילוב של אוראידופניצילין "מוגן" (פניצילין נגד פסאודומונס) עם אמינוגליקוזידים מהדור השני והשלישי;
• שילוב של פלואורוקינולונים "נשימתיים" (לבופלוקסאצין) עם אמינוגליקוזידים מהדור השני והשלישי.

בכל התוכניות הנ"ל, הטיפול האנטי-מיקרוביאלי המשולב בדלקת ריאות כולל אמינוגליקוזידים מהדור השני והשלישי. זאת בשל העובדה שאמינוגליקוזידים מודרניים (גנטמיצין, אמיקצין וכו') יעילים בטיפול בזיהומים חמורים. אמינוגליקוזידים פעילים מאוד כנגד חלק מהפתוגנים הגראם-חיוביים (סטפילוקוקים ו/או צפקליס) ורוב הפתוגנים הגראם-שליליים, כולל משפחת האנטרוקוקים (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter וכו'). גנטמיצין ואמיקצין פעילים מאוד כנגד Haemophilus influenzae, Mycoplasma ו-Pseudomonas aeruginosa. לכן, האינדיקציה העיקרית לשימוש בהם היא דלקת ריאות בבית חולים, בעוד שבמקרה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה בחומרה קלה עד בינונית, השימוש בהם אינו מתאים.

יש להדגיש כי לאמיקצין ספקטרום פעולה רחב יותר בהשוואה לגנטמיצין הקלאסי. גנטמיצין ניתן במינון של 1.0-2.5 מ"ג/שעה כל 8-12 שעות, ואמיקצין - 500 מ"ג כל 8-12 שעות.

אם אין השפעה, מצוין טיפול יחיד עם קרבפפנים. שילובם עם אמינוגליקוזידים מהדור השני והשלישי אפשרי.

אם ההסתברות לזיהום אנאירובי מוגברת בחולים עם דלקת ריאות בבית חולים, מומלץ שילוב של צפלוספורינים מדור שני ושלישי עם מקרולידים מודרניים או שילוב של אמינוגליקוזידים עם ציפרופלוקסצין או פלואורוקינולונים "נשימתיים". שילוב של אנטיביוטיקה רחבת טווח עם מטרונידזול אפשרי גם כן.

לדוגמה, בחולים עם OHMC, חולים לאחר ניתוחי בית חזה או עם צינור קיבה, כאשר הגורם הפתוגנטי העיקרי בהתפתחות דלקת ריאות יוזוקומיאלית הוא שאיבת מיקרופלורה אורופרינגיאלית, הגורמים לדלקת ריאות בבית חולים הם מיקרואורגניזמים אנאירוביים (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (לעתים קרובות זנים עמידים לאנטיביוטיקה), חיידקי אנטרובקטריה גרם-שליליים (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), כמו גם Pseudomonas aeruginosa ו-Proteus vulgaris. במקרים אלה, משתמשים באמינופניצילינים "מוגנים", צפלוספורינים מדור שני ושלישי, קרבפנמים ושילוב של מטרונידזול עם פלואורוקינולונים.

בחולים עם סוכרת, אלכוהוליזם כרוני, בהם דלקת ריאות נגרמת לרוב על ידי פלורה גרם-שלילית (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella וכו'), התרופות המועדפות הן:

• פלואורוקינולונים "נשימתיים";
• שילוב של צפלוספורינים מדור II-III עם מקרולידים מודרניים. דלקת ריאות הנרכשת על ידי מכונות הנשמה (BAII).

דלקות ריאות הנרכשות בבתי חולים המתפתחות בחולים המאווררים מכניים, דלקות ריאות הקשורות למאווררים (VAP), מאופיינות במהלך חמור במיוחד ובתמותה גבוהה. הגורמים ל-VAP מוקדם הם לרוב פנאומוקוקים, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus וחיידקים אנאירוביים. הגורמים ל-VAP מאוחר הם זנים עמידים לתרופות של אנטרובקטריה, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. וזנים עמידים למתיצילין של Staphylococcus aureus (MRSA).

במקרים האחרונים, מומלץ לרשום אנטיביוטיקה בעלת פעילות אנטי-פסאודומונלית גבוהה:

• שילובים של צפלוספורין אנטי-פסאודומונלי (צפטזידים) עם אמינוגליקוזידים מדור שלישי (אמיקאצין);
• שילובים של צפטזידים עם פלואורוקינולונים "נשימתיים";
• שילוב של אוראידופניצילין אנטי-פסאודומונליים "מוגנים" (טיקרצילין/חומצה קלוולנית, פיפרצילין/טזובקטם) עם אמיצין;
• מונותרפיה עבור צפלוספורניומות מדור IV (צפפים);
• מונותרפיה עם קרבנמים (אימיפפם, מרופפם);
• שילובים: צפטזידים, צפפים, מרופפם או אימיפפם
• + פלואורוקינולונים מהדור השני (ציפרופלוקסצין)
• + מקרולידים מודרניים.

דלקת ריאות סטפילוקוקלית הרסנית. אם יש חשד לדלקת ריאות סטפילוקוקלית, משטרי הטיפול האטיוטרופיים הפרנטרליים הבאים עשויים להיות יעילים:

• אוקסצילין במינונים מקסימליים המותרים (אין להשתמש ב"אמפיוקס"!);
• אמינופניצילינים "מוגנים" (אמוקסיקלאב, אמפיצילין/סולבקטם);
• צפלוספורינים מהדור הראשון, השני והרביעי (צפאזולין, צפורוקסים, צפפים); צפלוספורינים מהדור השלישי (צפוטקסיים, צפטריאקסון, צפטאזידים וכו') אינם יעילים כנגד זיהום סטפילוקוקלי;
• קרבפפים;
• לינקוסמידים (קלינדמיצין);
• חומצה פוסידית;
• פלואורוקינולונים "נשימתיים".

מומלץ גם טיפול משולב בדלקת ריאות:

• שילוב של בטא-לקטמים עם אמינוגליקוזידים מהדור השלישי (אמיקאצין);
• שילוב של קלינדמיצין או לינקומיצין עם אמיצין;
• שילוב של בטא-לקטמים עם ריפמפיצין;
• שילוב של בטא-לקטמים עם חומצה פוסידית;
• שילוב של חומצה פוסידית עם ריפמפיצין.

אם הטיפול אינו יעיל, מומלץ להשתמש בגליקופפטיד ונקומיצין, הפעיל כנגד כל, כולל סטפילוקוקים עמידים למתיצילין ואוקסצילין. שילובים יעילים של ונקומיצין עם בטא-לקטמים, אמינוגליקוזידים מהדור השני והשלישי, ריפמפיצין או לבופלוקסאצין אפשריים.

כאשר האטיולוגיה של דלקת ריאות מאושרת מיקרוביולוגית, טיפול אתיופרופילקטי מותאם תוך התחשבות בקביעת הרגישות האישית לאנטיביוטיקה. הטבלה מספקת רשימה משוערת של תרופות אנטיבקטריאליות הפעילות כנגד פתוגנים בודדים של דלקת ריאות. תרופות אנטי-מיקרוביאליות בעלות יעילות נמוכה ולא יעילות מודגשות בנפרד.

פעילות של תרופות אנטיבקטריאליות כנגד הגורמים הסיבתיים הסבירים ביותר לדלקת ריאות

המופילוס אינפלואנזה

פסאודומונס אירוגינוזה

תרופות אנטיבקטריאליות בעלות פעילות גבוהה	תרופות לא יעילות ויעילות נמוכה
פנאומוקוקים
אמינופניצילינים (אמוקסיצילין, אמוקסיקלב, אמפיצילין/סולבקטם וכו')	פלואורוקינולונים "ישנים" (אופלוקסצין, ציפרופלוקסצין)
מקרולידים מודרניים (קלריתרומיצין, רוקסיתרומיצין, אזיתרומיצין, ספירמיצין)	אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, אמיקסין)
צפלוספורינים מדור ראשון עד רביעי (צפאזולין, צפורוקסים, צפוטאקסים, צפטריאקסון, צפאזידים, צפלים וכו')
פלואורוקינולונים "נשימתיים" (לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין)
קרבפנמים (אימיפנם, מרופנם)
ונקומיצין
אוראידופניצילין "מוגן" (פיקארצילין/קלוולנט, פיפרצילין/טזובקטם)
לינקוסמידים (קלינדמיצין, לינקומיצין)
אמינופניצילינים (אמוקסיצילין, אמוקסיקלב, אמפיצילין/סולבקטם)	צפלוספורינים מהדור הראשון (צפאזולין)
צפלוספורינים מדורות II-IV (צפורוקסים, צפוטאקסים, צפטריאקסון, צפאזידים, צפפימים וכו')	לינקוסמידים (לינקומיצין, קלריתרומיצין)
פלואורוקינולונים "נשימתיים" (לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין)
מקרולידים מודרניים (אזיתרומיצין, קלריתרומיצין, ספירמיצין, רוקסיתרומיצין)
מורקסלה
אמינופניצילינים (אמוקסיצילין, אמוקסיקלב, אמפיצילין/סולבקטם)	לינקוסמידים
צפלוספורינים מהדור השני (צפורוקסים וכו')
פלואורוקינולונים
מקרולידים
סטפילוקוקים (זהובים, אפידרמליים וכו')
אוקסצילין	צפלוספורינים פומיים מהדור השלישי (צפוטקסים, צפטריאקסון וכו')
אמינופניצילין "מוגן" (אמוקסיקלאב, אמפיצילין/סולבקטם וכו')	אמוקסיצילין (אמינופניצילין 'לא מוגן')
אמינוגליקוזידים מהדור השני והשלישי (גנטמיצין, אמיצין)
צפלוספורינים מהדור הראשון, השני והרביעי
פלואורוקינולונים
מקרולידים
גפיקופפטידים (ונקומיצין)
קו-טרימוקסאזול
לינקוסמידים (לינקומיצין, קלריתרומיצין)
דוקסיציקלין
קרבפנמים
חומצה פוסידית
סטפילוקוקים עמידים למתיצילין
גליקולפטידים (ונקומיצין)	כל β-לקטמים
פלואורוקינונים III-IV דורות	לינקוסמידים
חומצה פוסידית
קו-טרימוקסאזול
פתוגנים תוך-תאיים (מיקופלזמה, כלמידיה, לגיונלה)
מקרולידים (קלריתרומיצין, רוקסיתרומיצין, אזיתרומיצין, ספירמיצין)	אמינופניצילינים
דוקסיציקלין	צפלוספורינים 1-4 דורות
פלואורוקינולונים "חדשים"	ציפרופלוקסצין
ריפמפיצין	אמינוגליקוזידים
	אוראידופניצילין
אנטרוקוקים גראם-שליליים (קבוצת מעיים)
צפלוספורינים מדור III ו-IV (צפטריאקסון, צפוטאקסים, צפפים)	אמינופניצילינים "לא מוגנים"
קרבפנמים	מקרולידים
פלואורוקינולונים	עטי צפלוספורין 1 ו-II
אמינופניצילין "מוגן" (אמוקסיקלאב, אמפיצין/סופקטאם וכו')	לינקוסמידים
קו-טרימוקסאזול
אמינוגליקוזידים מהדור השני והשלישי (אמיצין, גנטמיצין)
אנאירובים
צפלוספורינים מדור III-IV (צפוטקסים, צפפים)	אמינוגליקוזידים 11-111 דורות
מקרולידים
אוראידופניצילין
לינקוסמידים
צפטזידיים
אמינוגליקוזידים (אמיקאצין)
צפלוספורינים IV פני (cefime)
קרבפנמים (אימיפנם, מרופנם)
פלואורוקינולונים
אוראידופניצילין "מוגן" (אנטי-פסאודומונס) (טיקרצילין/קלוולנט, פיפרצילין/טזובקטם)

יש להוסיף כי בבחירת טיפול אתיוטרופי לדלקת ריאות, במידת האפשר, יש לשאוף לרשום מונותרפיה עם אחת האנטיביוטיקה היעילה. במקרים אלה, ההשפעה האנטיבקטריאלית, הרעילות הפוטנציאלית ועלות הטיפול ממוזערים.

[ 1 ], [ 2 ]

שיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות

שיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות הוא אחד התנאים החשובים ביותר לטיפול יעיל בדלקת ריאות. הפרת הפטנטיות של הסימפונות במחלה זו נגרמת על ידי מספר מנגנונים:

• נפח משמעותי של תרבית מוגלתית צמיגה המגיעה מהנאדיות אל הסמפונות;
• בצקת דלקתית של רירית הסימפונות המנקזת את אתר הדלקת של רקמת הריאה;
• נזק לאפיתל המרוסס של רירית הסימפונות ושיבוש מנגנון ההובלה הרירית;
• עלייה בייצור הפרשות הסימפונות הנגרמת על ידי מעורבות רירית הסימפונות בתהליך הדלקתי (היפרקריניה);
• עלייה משמעותית בצמיגות הכיח (דיסקריניה);
• טונוס מוגבר של השרירים החלקים של הסמפונות הקטנות ונטייה לברונכוספזם, מה שמקשה עוד יותר על הפרדת כיח.

לפיכך, חסימה של הסימפונות בחולים עם דלקת ריאות קשורה לא רק לניקוז הטבעי של אתר הדלקת ולכניסת תרכובת צמיגית מהאלוואולות לתוך הסמפונות, אלא גם למעורבות התכופה של הסמפונות עצמן בתהליך הדלקתי. מנגנון זה בעל חשיבות מיוחדת בחולים עם ברונכופנומוניה ממקורות שונים, כמו גם בחולים עם מחלות כרוניות של הסימפונות במקביל (ברונכיט חסימתית כרונית, ברונכיאקטזיות, סיסטיק פיברוזיס וכו').

הידרדרות בפתיחות הסימפונות, שנצפתה לפחות בחלק מהחולים עם דלקת ריאות, תורמת לשיבוש גדול עוד יותר של תהליכי הגנה מקומיים, כולל חיסוניים, להיווצרות מחדש של דרכי הנשימה ומונעת ריפוי של מוקד דלקתי ברקמת הריאה ושיקום אוורור ריאתי. ירידה בפתיחות הסימפונות תורמת להחמרת יחסי האוורור-פרפוזיה בריאות ולהתקדמות אי ספיקת הנשימה. לכן, טיפול מורכב בחולים עם דלקת ריאות כולל מתן חובה של תרופות בעלות השפעות מכייחות, מוקוליטיות ומרחיבות סימפונות.

ידוע כי הליחה הנמצאת בלומן הסמפונות אצל חולים בדלקת ריאות מורכבת משתי שכבות: שכבה עליונה, צמיגה וצפופה יותר (ג'ל), הנמצאת מעל הריסים, ושכבה נוזלית תחתונה (סול), שבה הריסים כאילו צפים ומתכווצים. הג'ל מורכב ממקרומולקולות גליקופרוטאין המחוברות יחד באמצעות קשרי דיסולפיד ומימן, מה שמעניק לו תכונות צמיגות ואלסטיות. עם ירידה בתכולת המים בג'ל, צמיגות הליחה עולה ותנועת ההפרשות של הסימפונות לכיוון הלוע והלוע מאטה או אף נעצרת. מהירות תנועה זו הופכת לאט יותר אם שכבת הנוזל (סול), אשר במידה מסוימת מונעת את הידבקות הליחה לדפנות הסמפונות, הופכת דקה יותר. כתוצאה מכך, נוצרים פקקים ריריים ומוקופורולטנטיים בלומן הסמפונות הקטנים, אשר מוסרים בקושי רב רק על ידי זרימת אוויר נשיפה חזקה במהלך התקפי שיעול כואב ומייסר.

לפיכך, היכולת להסיר כיח מדרכי הנשימה ללא הפרעה נקבעת בעיקר על ידי תכונותיו הריאולוגיות, תכולת המים בשני שלבי הפרשת הסימפונות (ג'ל וסול), כמו גם עוצמת ותיאום הפעילות של הריסים של האפיתל המרוסס. השימוש בחומרים מוקוליטיים ומוקורולטוריים נועד לשקם את היחס בין סול לג'ל, להנזיל את הכיח, להחזירו לחות ולעורר את פעילות הריסים של האפיתל המרוסס.

דלקת ריאות: טיפול בשיטות לא תרופתיות

שיטות לא תרופתיות לשיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות הן מרכיב חובה בטיפול המורכב בחולים עם דלקת ריאות.

שתיית נוזלים חמים רבים (מים מינרליים אלקליים, חלב עם כמות קטנה של סודיום ביקרבונט, דבש וכו') מסייעת להגדיל את תכולת המים בשכבת הג'ל, ובהתאם, להפחית את צמיגות הכיח. בנוסף, התייבשות טבעית של תוכן הסימפונות מובילה לעלייה מסוימת בעובי שכבת הנוזל של הסול, מה שמקל על תנועת הריסים ותנועת הכיח בלומן של הסמפונות.

עיסוי חזה (הקשה, ויברציה, ואקום) משמש גם לשיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות. עיסוי ההקשה מתבצע באמצעות קצה כף היד, תוך הקשה על דופן בית החזה של המטופל בתדירות של 40-60 פעימות לדקה. בהתאם למצבו של המטופל, העיסוי נמשך 10-20 דקות במחזורים של 1-2 דקות, ולאחר מכן נעשית הפסקה, שבמהלכה המטופל מתבקש להשתעל.

עיסוי ויברציה מתבצע באמצעות מכשירי עיסוי ויברציה מיוחדים עם תדר ומשרעת ויברציה מתכווננים.

עיסוי ואקום (כוסות רוח) של החזה לא איבד מחשיבותו, והוא משלב אלמנטים של גירוי מכני ורפלקס, שיפור זרימת הדם הריאתית וסוג של אוטוהמוטרפיה עקב היווצרות דימומים אינטרסטיציאליים. במקביל, ניקוז הריאות מקל וחומרת השינויים הדלקתיים ברקמת הריאה מופחתת.

יש לזכור כי כל סוג של עיסוי חזה אינו מומלץ במקרה של סיכון לדימום ריאתי, היווצרות מורסה, טראומה בחזה או חשד לתהליך גידולי בריאות.

תרגילי נשימה הם אמצעי יעיל לשיקום תפקוד הניקוז של הסמפונות. תנועות נשימה עמוקות מגרות את רפלקס השיעול, ונשימה תוך יצירת התנגדות מלאכותית במהלך הנשיפה (דרך שפתיים סגורות, רפרוף מיוחד או מכשירים אחרים) מונעת קריסה נשיפה של הסמפונות הקטנות והיווצרות מיקרואטלקטזיס.

יש לבצע תרגילי נשימה בזהירות אם קיים סיכון לפנאומוטורקס ספונטני.

מכייחים

מכייחים במובן הצר של המילה הם קבוצה של חומרים רפואיים המשפיעים על התכונות הריאולוגיות של כיח ומקלים על שחרורו. כל המכייחים מחולקים באופן קונבנציונלי לשתי קבוצות:

1. חומרים מכייחים:
   • תרופות פעולה רפלקסית;
   • תרופות ספיגה.
2. חומרים מוקוליטיים ומוקורגולטוריים.

חומרים מכייחים מגבירים את פעילות האפיתל המרוסס ואת התנועות הפריסטלטיות של הסימפונות, ובכך מקלים על תנועת הליחה לדרכי הנשימה העליונות. בנוסף, תחת השפעת תרופות אלו, יש עלייה בהפרשת בלוטות הסימפונות וירידה מסוימת בצמיגות הליחה.

מכייחים בעלי פעולה רפלקסית-אמטית (צמח תרמופסיס, שורש איפקק, הידראט טרפין, שורש ליקופרסיקום וכו') כאשר נלקחים דרך הפה, גורמים להשפעה מגרה קלה על הקולטנים של רירית הקיבה, מה שמוביל לעלייה בפעילות מרכזי העצבים של הוואגוס. כתוצאה מכך, מתגברות ההתכווצויות הפריסטלטיות של השרירים החלקים של הסמפונות, הפרשת בלוטות הסימפונות וכמות ההפרשה הנוזלית של הסימפונות שנוצרת עולה. ירידה בצמיגות הכיח מלווה בהפרשה קלה יותר.

אחת ההשפעות של פעולת הרפלקס של תרופות אלו על טונוס עצב הוואגוס היא בחילות והקאות. לכן, יש ליטול את התרופות המפורטות במינונים קטנים, הנבחרים באופן אינדיבידואלי, לפחות 5-6 פעמים ביום.

מכייחים בעלי פעולה ספיגה (אשלגן יודיד וכו') גם מגבירים את הפרשת בלוטות הסימפונות, אך לא על ידי הרפלקס, אלא על ידי הפרשתם על ידי רירית דרכי הנשימה לאחר מתן דרך הפה. גירוי הפרשת בלוטות הסימפונות מלווה בהנזלה מסוימת של כיח ושיפור בהפרשתו.

תרופות מוקוליטיות ותרופות מוקורולטוריות נקבעות בעיקר כדי לשפר את התכונות הריאולוגיות של כיח, תוך הקלה על הפרדתו. כיום, המוקוליטיות היעילות ביותר נחשבות לאצטילציסטאין, מסיו, ברומהקסין ואמברוקסול.

אצטילציסטאין (ACC, פלומוציל) הוא נגזרת N של חומצת האמינו הטבעית L-ציסטאין. במבנה המולקולה שלו, הוא מכיל קבוצת סולפהידריל חופשית SH, אשר מפרקת את קשרי הדיסולפיד של מקרומולקולות גליקופרוטאין של כיח ובכך מפחיתה משמעותית את צמיגותו ומגדילה את נפחו. בנוסף, ל-ACC תכונות נוגדות חמצון מובהקות.

אצטילציסטאין משמש בחולים עם מגוון מחלות נשימה המלוות בהיפרדות כיח מוגלתי בעל צמיגות מוגברת (ברונכיט חריפה וכרונית, דלקת ריאות, ברונכיאקטזיות, סיסטיק פיברוזיס וכו'). אצטילציסטאין משמש בצורת שאיפות של 2-5 מ"ל של תמיסה 20%, בדרך כלל עם כמות שווה ערך של תמיסת סודיום ביקרבונט 2%, לעיתים מעורבב עם מינון סטנדרטי של מרחיב סימפונות. משך השאיפות הוא 15-20 דקות. בשיטת השאיפה של מתן, יש להיזהר מברופכוריאה, שיכולה להיות לה השלכות לא רצויות אם לחולה יש רפלקס שיעול מופחת (IP זמוטייב).

בחולים קשים הסובלים מאי ספיקת נשימה בטיפול נמרץ, ניתן להשתמש באצטילציסטאין בצורה של הזרקות תוך-קניות של 1 מ"ל של תמיסה 10%, וכן לשטיפת סימפונות במהלך ברונכוסקופיה טיפולית.

במידת הצורך, התרופה ניתנת באופן פרנטרלי: דרך הווריד במינון של 5-10 מ"ל של תמיסה 10% או תוך שרירי במינון של 1-2 מ"ל של תמיסה 10% 2-3 פעמים ביום. השפעת התרופה מתחילה לאחר 30-90 דקות ונמשכת כ-2-4 שעות.

אצטילציסטאין נלקח דרך הפה בצורת כמוסות או טבליות, 200 מ"ג 3 פעמים ביום.

התרופה נסבלת היטב, אך השימוש בה דורש זהירות בחולים הנוטים לברונכוספזם או דימום ריאתי.

למסנה (מיסטברון) יש אפקט מוקוליטי הדומה לאצטילציסטאין, היא מדללת ליחה ומקלה על היפרדותה.

התרופה משמשת בצורת שאיפות של 3-6 מ"ל של תמיסה 20% 2-3 פעמים ביום. ההשפעה מתרחשת תוך 30-60 דקות ונמשכת 2-4 שעות.

לברומהקסין הידרוכלוריד (ביסולבון) יש השפעה מוקוליטית ומכייחת הקשורה לדה-פולימריזציה והרס של מוקופרוטאינים ומקופוליסכרידים המרכיבים את ג'ל הריר של הסימפונות. בנוסף, ברומהקסין מסוגל לעורר את היווצרות החומר הפעיל שטח על ידי אלוואולוציטים מסוג II.

כאשר נלקח דרך הפה, ההשפעה המכייחת אצל מבוגרים מתרחשת 24-48 שעות לאחר תחילת הטיפול והיא מושגת באמצעות שימוש ב-8-16 מ"ג של ברומהקסין 3 פעמים ביום. במקרים קלים, ניתן להפחית את המינון היומי ל-8 מ"ג 3 פעמים ביום, ובילדים מתחת לגיל 6 - ל-4 מ"ג 3 פעמים ביום.

התרופה נסבלת בדרך כלל היטב. לעיתים ייתכן אי נוחות קלה בבטן.

אמברוקסול הידרוכלוריד (לזולבן) הוא מטבוליט פעיל של ברומהקסין. בתכונותיו הפרמקולוגיות ובמנגנון הפעולה שלו, הוא שונה מעט מברומהקסין. אמברוקסול מגרה את היווצרות הפרשה טרכאוברונכיאלית בעלת צמיגות נמוכה עקב הרס של מוקופוליסכרידים בכיח. התרופה משפרת את התחבורה הרירית על ידי גירוי פעילות המערכת הרירית. תכונה חשובה של לזולבן היא גירוי הסינתזה של חומר פעיל שטח.

מבוגרים מקבלים תרופה במינון של 30 מ"ג (טבליה אחת) 3 פעמים ביום במשך 3 הימים הראשונים, ולאחר מכן 30 מ"ג פעמיים ביום.

לפיכך, לאמברוקסול ולברומהקסין יש לא רק תכונות מוקוליטיות אלא גם תכונות מוקו-רגולטוריות חשובות.

[ 3 ]

מרחיבי סימפונות

בחלק מהחולים עם דלקת ריאות, במיוחד בחולים עם מחלה קשה או באנשים הנוטים לתסמונת ברונכוספסטית, מומלץ להשתמש במרחיבי ברונכודילטים. עדיפות היא לצורות שאיפה של ממריצים בטא-2-אדרנרגיים (ברוטק, ברודואל וכו'), M-אנטיכולינרגיים (אטרובנט) ועירוי תוך ורידי של תמיסת אופילין 2.4%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול ניקוי רעלים

במקרים חמורים של דלקת ריאות, מתבצע טיפול ניקוי רעלים. תמיסות מלח ניתנות דרך הווריד בטפטוף (לדוגמה, תמיסת נתרן איזוטונית עד 1-2 ליטר ליום), תמיסת גלוקוז 5% 400-800 מ"ל ליום, פוליווינילפירולידון 400 מ"ל ליום, אלבומין 100-200 מ"ל ליום.

כל התמיסות ניתנות תחת שליטה קפדנית של לחץ עורקי סיסטמי, לחץ ורידי מרכזי (CVP) ודיורזה. בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית ואי ספיקת לב במקביל, יש לתת נוזלים בזהירות רבה, רצוי תחת שליטה של PAWP ו-CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בהפרין

אחד האמצעים היעילים לטיפול בדלקת ריאות הוא הפרין. זהו מוקופוליסכריד בעל תכולת גופרית גבוהה, בעל מטען שלילי משמעותי והוא מסוגל לתקשר עם חומרים בסיסיים ואמפוטריים שונים. יכולתו של הפרין ליצור קומפלקסים אחראית למגוון תכונותיו הפרמקולוגיות.

הפרין, בעל השפעה חיובית על מערכת קרישת הדם, משפר את זרימת הדם במיטת המיקרו-וסקולריות של הריאות, מפחית נפיחות ברירית הסימפונות ומשפר את תפקוד הניקוז שלהן. הפרין משפיע על התכונות הריאולוגיות של כיח, ובכך מספק אפקט מוקוליטי. במקביל, הוא משפיע על המרכיב ההפיך של חסימת הסימפונות עקב קישור אנטי-משלימה של יוני סידן, ייצוב ממברנות ליזוזומליות וחסימת קולטני אינוזיטול טריפוספט.

במקרה של סיבוכי דלקת ריאות עם אי ספיקת נשימה, להפרין יש השפעות אנטי-היפוקסיות, אנטי-סרוטונין, אנטי-אלדוסטרון ומשתן.

לבסוף, מחקרים אחרונים הראו את השפעת ההפרין על תהליך דלקתי פעיל. השפעה זו מוסברת על ידי עיכוב כימוטקסיס נויטרופילים, פעילות מוגברת של מקרופאגים, ביטול היסטמין וסרוטונין, פעילות אנטיבקטריאלית מוגברת של חומרים כימותרפיים וירידה בהשפעות הרעילות.

במקרים חמורים של דלקת ריאות, ניתן להפרין במינון של 5,000-10,000 יחידות 4 פעמים ביום באופן תת עורי. עדיף אפילו להשתמש בהפרינים מודרניים בעלי ריכוז מולקולרי נמוך.

טיפול אימונוקורקטיבי ואימונו-החלפה של דלקת ריאות

טיפול בדלקת ריאות כרוך במתן פלזמה היפר-אימונית דרך הווריד (4-6 מ"ל/ק"ג) ואימונוגלובולין 3 במינונים ביולוגיים תוך שריריים מדי יום במהלך 7-10 הימים הראשונים של המחלה. אימונומודולטורים (מתילוראציל, נתרן נוקלינאט, T-אקטיבין, תימלין, דקאריס וכו') ניתנים לכל תקופת המחלה. עירוי תוך ורידי של פלזמה טבעית ו/או טרייה קפואה (1000-2000 מ"ל במשך 3 ימים) או אימונוגלובולין תוך ורידי של 6-10 גרם ליום פעם אחת אפשריים.