שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת

הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת, זונה) הוא תוצאה של הפעלה מחדש של נגיף אבעבועות הרוח-זוסטר ממצב סמוי בגרעיני השורש הגבי של חוט השדרה.

פגיעה חריפה במערכת העצבים המרכזית; מאופיינת בהתפרצויות שלפוחיות וכאב עצבי באזורים בעור המעוצבבים על ידי עצבים תחושתיים היקפיים העולים אל הגרעינים הפגועים. הטיפול בהרפס זוסטר כולל תרופות אנטי-ויראליות ואולי גם גלוקוקורטיקואידים עד 72 שעות לאחר הופעת הפריחה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אנשים שחלו בעבר באבעבועות רוח מושפעים. שלבקת חוגרת היא זיהום אנדוגני משני בקשר לאבעבועות רוח.

שלבקת חוגרת נצפית אצל אנשים בכל קבוצות הגיל - מילדים בחודשים הראשונים לחייהם ועד קשישים וזקנים שחלו בעבר באבעבועות רוח. 75% מהמקרים מתרחשים אצל אנשים מעל גיל 45, בעוד שילדים ובני נוער מהווים פחות מ-10%. שיעור ההיארעות הוא 12-15 לכל 100,000 איש. חולי שלבקת חוגרת נחשבים למקור זיהום עבור אלו שלא חלו באבעבועות רוח. מדד ההדבקה אינו גבוה מ-10%, שכן, בניגוד לאבעבועות רוח, הנגיף אינו מזוהה כל הזמן על פני הרירית של דרכי הנשימה.

מקרים של שלבקת חוגרת נרשמים לאורך כל השנה; למחלה אין עונתיות בולטת.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת

שלבקת חוגרת נגרמת על ידי אותו נגיף שגורם לאבעבועות רוח (וירוס הרפס אנושי מסוג 3). אבעבועות רוח הן שלב פולשני חריף של הנגיף, הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) הוא הפעלה מחדש של השלב הלטנטי. שינויים דלקתיים מופיעים בגרעיני השדרה ובדרמטומים נלווים. במקרים מסוימים, התהליך הדלקתי משפיע על הקרניים האחוריות והקדמיות של החומר האפור, פיא מאטר, השורשים האחוריים והקדמיים. הפעלת הפתוגן נגרמת כתוצאה מנזק מקומי המשפיע על הגרעינים של השורשים האחוריים של חוט השדרה; מחלות מערכתיות, במיוחד מחלת הודג'קין; נטילת תרופות מדכאות חיסון. שלבקת חוגרת מופיעה בכל גיל, לרוב אצל קשישים, חולים נגועים ב-HIV; היא חמורה ביותר אצל אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת. לפעמים הגורמים לשלבקת חוגרת אינם ידועים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

פתוגנזה

שלבקת חוגרת מתפתחת כזיהום אנדוגני משני אצל אנשים שחלו באבעבועות רוח, בצורה קלינית, סמויה או סמויה עקב הפעלה מחדש של נגיף אבעבועות רוח (וירוס אבעבועות רוח), המשולב בגנום התאים בגרעיני החישה של הגולגולת והעמוד השדרה. המרווח בין הזיהום הראשוני לבין הביטויים הקליניים של שלבקת חוגרת מחושב בעשרות שנים, אך יכול להיות קצר ולהימשך מספר חודשים. מנגנון ההפעלה מחדש של נגיף אבעבועות רוח לא נחקר מספיק. גורמי סיכון כוללים גיל מבוגר וזקנה, מחלות נלוות, בעיקר אונקולוגיות, המטולוגיות, זיהום HIV, התמכרות לסמים, שימוש בגלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטיקה, טיפול בקרינה. קבוצת הסיכון כוללת מושתלי איברים. הפעלה מחדש של הנגיף יכולה להיגרם על ידי מצבים מלחיצים, טראומה פיזית, היפותרמיה, מחלות זיהומיות, אלכוהוליזם. הפעלה מחדש של הנגיף קשורה למצבים המלווים בדיכוי חיסוני, בעיקר עם אובדן חלקי של חסינות ספציפית.

כתוצאה מהפעלת נגיף אבעבועות רוח (וירוס אבעבועות רוח), מתפתחת גנגליוניסטיס עם נזק לגרעינים הבין-חולייתיים, לגרעיני עצבי הגולגולת ולנזק לשורשים האחוריים. התהליך עשוי לכלול את הגרעינים הווגטטיביים, את החומר והקרומים של המוח וחוט השדרה. איברים פנימיים עלולים להיפגע. הנגיף מתפשט בצנטריפוגלית לאורך גזעי העצבים, חודר לתאי האפידרמיס וגורם לשינויים דלקתיים-ניווניים בהם, המתבטאים בפריחה מקבילה באזור העצבוב של העצב המתאים, כלומר דרמטום. התפשטות המטוגנית של הנגיף אפשרית גם כן, כפי שמעידה הצורה הכללית של המחלה, נגעים רב-איברים.

התמונה הפתולוגית של הרפס זוסטר נגרמת על ידי שינויים דלקתיים בגרעיני השדרה ובאזורים קשורים בעור, כמו גם בקרניים האחוריות והקדמיות של החומר האפור, בשורשים האחוריים והקדמיים של חוט השדרה ובפיא מאטר. המורפולוגיה של השלפוחיות זהה לזו של אבעבועות רוח.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תסמינים שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת

שלושה עד ארבעה ימים לפני הופעת תסמיני הרפס זוסטר, סימנים ראשוניים כוללים צמרמורות, חום, חולשה ובעיות במערכת העיכול. כאב עשוי להיות מורגש באזור הפריחה העתידית. בסביבות היום השלישי עד החמישי, מופיעים צברים אופייניים של שלפוחיות על בסיס אדמומי באזור העצבוב של גרעיני עמוד השדרה אחד או יותר. בדרך כלל נצפית היפרסטזיה באזור הפגוע, והכאב עשוי להיות חמור. הפריחה מופיעה לרוב באזור החזה ומתפשטת לצד אחד של הגוף. כחמישה ימים לאחר הופעתה, השלפוחיות מתחילות להתייבש וליצור גלד. הנגע עלול להפוך לכללי, עם נזק לאזורים אחרים של העור ולאיברים הבטניים, במיוחד בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת.

האירוע הראשון של שלבקת חוגרת יוצר בדרך כלל חסינות (הישנות נצפית בלא יותר מ-4% מהמקרים). עם זאת, נוירלגיה פוסט-הרפטית יכולה להימשך חודשים או שנים, במיוחד בגיל מבוגר. זיהום של עצב הטריגמינל מוביל לכאב חמור ומתמיד. הכאב של נוירלגיה פוסט-הרפטית יכול להיות אקוטי, מתמיד או אפיזודי ומחליש.

אצל מבוגרים, התסמינים המוקדמים ביותר של שלבקת חוגרת הם הופעת כאב רדיקולרי. הכאב יכול להיות עז, התקפי, ולעתים קרובות מלווה בהיפרסתזיה מקומית של העור. אצל ילדים, תסמונת הכאב פחות בולטת ומופיעה בתדירות נמוכה פי 2-3. בתקופה הפרודרומלית, להופעת פריחות מקדים תסמינים של שלבקת חוגרת כגון חולשה, חולשה, חום, צמרמורות, כאבי שרירים ומפרקים, כאב ראש. באזור הדרמטום הפגוע, תיתכן תחושה של קהות חושים, עקצוץ או צריבה. משך התקופה הפרודרומלית נע בין יום אחד ל-7 ימים.

תסמיני הרפס זוסטר במהלך תקופת הסימנים הקליניים מאופיינים בפגיעות בעור ו/או בריריות, ביטויים של שכרות ותסמינים נוירולוגיים.

שלפוחיות נחשבות למרכיב העיקרי של פריחות עור מקומיות וכלליות בהרפס זוסטר; הן מתפתחות בשכבת הנבט של האפידרמיס.

בהתחלה, האקסנטמה נראית כנקודה ורודה-אדומה, שהופכת במהירות לשלפוחיות מקובצות היטב ("אשכולות ענבים") עם תוכן סרוז שקוף, הממוקם על בסיס היפרמי ובצקתי. גודלן אינו עולה על כמה מילימטרים. תוכן השלפוחיות הופך במהירות עכור, לאחר מכן מצבו של המטופל משתפר, הטמפרטורה חוזרת לנורמה, השלפוחיות מתייבשות ומתכסות בקרום, ולאחר מכן אין צלקת. ריפוי מלא מתרחש תוך 2-4 שבועות. עם שלבקת חוגרת, לפריחה יש אופי סגמנטלי, חד צדדי, בדרך כלל לוכד 2-3 דרמטומים. המיקום השולט של נגעי עור שלבקת חוגרת מצוין באזור העצבוב של ענפי העצב הטריגמינלי, לאחר מכן, בסדר יורד, באזור מקטעי בית החזה, הצוואר, הלומבוסקרל והצוואר-חזה. ב-10% מהחולים נצפית התפשטות האקסנטמה מעבר לדרמטומים הפגועים. התפשטות הפריחה עשויה להיות מלווה בהופעת אלמנטים מרובים או בודדים של הפריחה, עם תקופת רגרסיה קצרה יותר. הכללה של האקסנטמה נצפית 2-7 ימים לאחר הופעת הפריחה באזור הדרמטום, והיא עשויה להיות מלווה בהידרדרות במצב הכללי. בנוסף לפריחות שלפוחיות אופייניות, אצל חולים מוחלשים האקסנטמה יכולה להפוך לצורה בולוסית, לרכוש אופי דימומי ולהיות מלווה בנמק. פריחות נמקיות נצפות אצל אנשים עם חוסר חיסוני (זיהום HIV, סרטן). במקרים אלה, צלקות נשארות באתר הפריחה. באזור הפריחה נקבעת היפרמיה נרחבת של העור ובצקת בולטת של הרקמות הבסיסיות. כאשר הפריחה ממוקמת באזור הענף הראשון של עצב הטריגמינל, נצפית לעיתים קרובות בצקת בולטת. האקסנטמה מלווה בהגדלה וכאב מתון של בלוטות הלימפה האזוריות. ילדים עשויים להופיע עם סימנים של זיהומים בדרכי הנשימה חריפים. טמפרטורת הגוף המוגברת נמשכת מספר ימים, מלווה בתסמינים מתונים של שכרות. במהלך תקופה זו של המחלה, תסמינים מוחיים וקרומי מוחיים כלליים של שלבקת חוגרת אפשריים בצורה של אדינמיה, נמנום, כאב ראש מפושט, סחרחורת, הקאות. תסמיני שלבקת חוגרת מופיעים בממוצע לאחר 2-3 שבועות.

נוירלגיה פוסט-הרפטית מתפתחת מיד לאחר 2-3 שבועות של מחלה. הכאב בדרך כלל התקפי ומתעצם בלילה, והופך לבלתי נסבל. חומרת הכאב פוחתת לאחר זמן מה, או שהוא נעלם לחלוטין תוך מספר חודשים. כרוניזציה של נוירלגיה פוסט-הרפטית נצפית לעיתים רחוקות ורק אצל אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת.

שלבקת חוגרת עשויה להופיע עם תסמינים של כאב רדיקולרי בלבד, עם שלפוחיות בודדות או ללא פריחה כלל. האבחנה במקרים כאלה נקבעת על סמך עלייה ברמות הנוגדנים לנגיף אבעבועות רוח (נגיף אבעבועות רוח).

מקרים חוזרים ונשנים של שלבקת חוגרת אופייניים לחולים עם זיהום HIV או מחלות אונקולוגיות (לוקמיה, סרטן ריאות). במקרה זה, מיקום הפריחה עשוי להתאים למיקום הגידול, ולכן שלבקת חוגרת חוזרת נחשבת לאות לבדיקה מעמיקה של המטופל. בפתולוגיה של שלבקת חוגרת, מקום משמעותי תופס נזק לעיניים (קרטיטיס), אשר קובע את חומרת המחלה ומשמש כסיבה להעברת חולים למחלקת עיניים.

שלבים

שלבקת חוגרת מחולקת לארבע תקופות:

• פרודרומלי (נוירלגיה פרה-הרפטית);
• שלב של התפרצויות הרפטיות;
• החלמה (לאחר היעלמות האקסנטמה);
• השפעות שיוריות.

[ 22 ]

טפסים

שלבקת חוגרת יכולה להופיע בצורות קלות, בינוניות וחמורות. מהלך נכשל או ממושך אפשרי. קריטריוני החומרה נחשבים לחומרת השכרות, סימני נזק למערכת העצבים המרכזית, אופי הביטויים המקומיים (סוג האקסנטמה, עוצמת תסמונת הכאב).

הרפס של הגנגליון הגניקולטי של עצב הפנים (תסמונת רמזי-האנט) מתפתח כאשר הגנגליון הגניקולטי של עצב הפנים מושפע ומאופיין בכאבי אוזניים, שיתוק עצב הפנים, ולעיתים הפרעות שיווי המשקל. פריחות שלפוחיות מופיעות בתעלת השמיעה החיצונית; טעם עלול ללכת לאיבוד בשליש הקדמי של הלשון.

הרפס אופטלמי הוא צורה עינית של הרפס זוסטר, המתפתחת עם נזק לגנגליון הטריגמינלי - הגנגליון הגסרני, ומאופיינת בכאב ופריחות שלפוחיות לאורך ענפי העיניים של עצב V, סביב העיניים. שלפוחיות בקצה האף (תסמין האצ'ינסון) משקפות נזק לענף הנזוציליארי של עצב V. יש לזכור כי נזק לעיניים יכול להתפתח בהיעדר נזק לקצה האף.

הרפס אוראלי אינו שכיח אך עלול לגרום לנגעים חד-צדדיים חריפים; תסמינים מקדימים של הרפס זוסטר בדרך כלל נעדרים.

במבנה הביטויים הקליניים של הרפס זוסטר, מקום משמעותי תופסים תסמונות שונות של נזק לחלקים המרכזיים והפריפריאליים של מערכת העצבים.

הפרעות חושיות באזור הפריחה: כאב רדיקולרי, נימול, הפרעות סגמנטליות של רגישות שטחית נצפות באופן קבוע. התסמין העיקרי הוא כאב מקומי, שעוצמתו משתנה מאוד. לכאב יש צבע וגטטיבי בולט (צריבה, התקפי, גובר בלילה). הוא מלווה לעיתים קרובות בתגובות רגשיות ואפקטיביות.

שיתוק רדיקולרי מוגבל באופן מקומי רק לאזורים מסוימים של הפריחה: נגעים של עצבים אוקולומוטוריים, עצב הפנים (וריאנטים של תסמונת האנט), שיתוק של הגפיים העליונות, שרירי דופן הבטן, הגפיים התחתונות והסוגר של שלפוחית השתן. תסמינים אלה של שלבקת חוגרת מתפתחים בדרך כלל ביום ה-6 עד ה-15 למחלה.

פולירדיקולונאורופתיה היא תסמונת נדירה מאוד בחולים עם הרפס זוסטר; רק כמה עשרות מקרים תוארו.

דלקת קרום המוח הסרוזית היא אחת התסמונות העיקריות בתמונה של הרפס זוסטר. בבדיקת נוזל השדרה בשלבים המוקדמים, מתגלה פליוציטוזיס לימפוציטי דו-ספרתי או תלת-ספרתי או מעורב, כולל בהיעדר תופעות מוחיות וקרומי מוח כלליות (דלקת קרום המוח "אסימפטומטית" קלינית).

דלקת המוח ודלקת קרום המוח נצפות בתקופה האקוטית. סימנים של נזק למערכת העצבים המרכזית מופיעים ביום השני עד השמיני של פריחה בדרמטום. CT מאפשר לזהות מוקדי הרס של רקמת המוח כבר מהיום החמישי של דלקת המוח.

[ 23 ], [ 24 ]

אבחון שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת

קשה לזהות הרפס זוסטר בתקופה הפרודרומלית, אך לאחר הופעת פריחות אופייניות, האבחון אינו קשה. אבחון הרפס זוסטר מבוסס על זיהוי פריחה אופיינית. אם האבחון מוטלת בספק, ניתן לבצע בדיקת צנק כדי לזהות תאי ענק רב-גרעיניים. לעיתים נגיף ההרפס סימפלקס יכול לגרום כמעט לאותם נגעים כמו הרפס זוסטר. עם זאת, הרפס סימפלקס בדרך כלל חוזר, בעוד שהרפס זוסטר לעיתים רחוקות חוזר, הפריחות ממוקמות לאורך הדרמטומים. ניתן לזהות נגיפים על ידי תרבית וניתוח חומר ביופסיה.

אישור מעבדתי של האבחנה כולל גילוי אנטיגן הנגיף באמצעות מיקרוסקופיה או באמצעות שיטת אימונופלואורסצנציה, אבחון סרולוגי של הרפס זוסטר. PCR מבטיח.

[ 25 ], [ 26 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון הרפס זוסטר ברוב המכריע של המקרים אינו גורם לקשיים. המיקום המוביל נשמר על ידי קריטריונים קליניים, שהעיקר שבהם נחשב לנוכחות של אקסנטמה אופיינית עם טופוגרפיה סגמנטלית ייחודית, כמעט תמיד חד צדדית.

במקרים מסוימים, אבחון דיפרנציאלי של הרפס זוסטר מתבצע באמצעות הרפס סימפלקס זוסטריפורמי. הצורה הבולוסית של הרפס זוסטר מובחנת מאריסיפלה, נגעים בעור במחלות אונקולוגיות, המטולוגיות, סוכרת וזיהום HIV.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

יַחַס שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת

חולים עם הרפס זוסטר חמור מאושפזים. חולים עם צורה כללית של התהליך הזיהומי, נזק לענף הראשון של עצב הטריגמינל ומערכת העצבים המרכזית דורשים אשפוז חובה.

הרפס זוסטר מטופל באמצעות תרופות הרגעה מקומיות, כגון קומפרסים רטובים, ולעיתים גם באמצעות משככי כאבים סיסטמיים. תרופות אנטי-ויראליות יכולות להפחית את חומרת ותדירות הפריחות החריפות ואת שכיחות הסיבוכים החמורים אצל אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת ובנשים בהריון. הטיפול בהרפס זוסטר צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר, באופן אידיאלי בתקופה הפרודומלית; הוא אינו יעיל אם מתחילים לאחר 72 שעות מהופעת הפריחה הראשונה. משתמשים בפמציקלוביר 500 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 7 ימים ובוואלאציקלוביר 1 גרם דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 7 ימים: לתרופות אלו זמינות ביולוגית טובה יותר מאשר אציקלוביר הניתן דרך הפה (במינון של 800 מ"ג 5 פעמים ביום למשך 7-10 ימים) ולכן הן עדיפות. גלוקוקורטיקואידים מסייעים להאיץ את ההחלמה ולהקל על כאבים חריפים, אך אינם מפחיתים את שכיחות נוירלגיה פוסט-הרפטית.

בחולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת, מומלץ לתת אציקלוביר במינון של 10 מ"ג/ק"ג דרך הווריד כל 8 שעות במשך 7 ימים למבוגרים ו-500 מ"ג/מ"ר דרך הווריד כל 8 שעות במשך 7-10 ימים לילדים מעל גיל שנה.

מניעת הדבקה ראשונית מתבצעת על ידי חיסון ילדים ואנשים רגישים. אפקט מגביר בולט של החיסון הראה אצל קשישים שסבלו בעבר מאבעבועות רוח (ירידה במספר מקרי המחלה).

טיפול בנוירלגיה פוסט-הרפטית יכול להיות קשה. נעשה שימוש בגאבאפנטין, תרופות נוגדות דיכאון מחזוריות ומשחות לידוקאין או קפסאיצין מקומיות. לעיתים, ייתכן שיהיה צורך במשככי כאבים אופיואידים. לעיתים מתן מתילפרדניזולון תוך-תכליתי יעיל.

טיפול פתוגנטי בהרפס זוסטר כרוך במתן דיפירידמול כמפרק אגרגציות, 50 מ"ג 3 פעמים ביום, למשך 5-7 ימים. טיפול בהתייבשות בהרפס זוסטר מומלץ (אצטזולאמיד, פורוסמיד). מומלץ לרשום אימונומודולטורים (פרודיג'יוסן, אימונופן, אזוקסימר ברומיד וכו').

במקרה של נוירלגיה פוסט-הרפטית, משתמשים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) (אינדומטצין, דיקלופנק וכו') בשילוב עם משככי כאבים, תרופות הרגעה ופיזיותרפיה. טיפול בוויטמינים אפשרי (B1, B6, B12), עדיף לבצע אותו עם שינוי ליפופילי של ויטמינים - מילגמה "N", בעלת זמינות ביולוגית גבוהה יותר.

במקרים חמורים של שכרות קשה, טיפול ניקוי רעלים של שלבקת חוגרת מתבצע באמצעות מתן תוך ורידי של ריאופוליגלוצין, אינפוקול, התייבשות מוגברת, נוגדי קרישה והורמונים קורטיקוסטרואידים משמשים במינונים קטנים. באופן מקומי - תמיסה של 1% של ירוק מבריק, תמיסה של 5-10% של אשלגן פרמנגנט, בשלב הקרום - משחת ביסמוט סובגאלט 5%; בתהליכים איטיים - משחת מתילוראציל, סולקוזריל. אנטיביוטיקה ניתנת רק לחולים עם שלבקת חוגרת עם סימנים של הפעלת פלורה חיידקית.

באופן כללי, האסטרטגיה הטיפולית נקבעת על פי שלב התהליך וחומרתו, מאפייני המהלך הקליני של הרפס זוסטר, מצבו הכללי וגילו של המטופל.

בטיפול בהרפס אופטלמי, יש צורך בהתייעצות עם רופא עיניים; עבור הרפס אוזניים, יש צורך ברופא אף אוזן גרון.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

7-10 ימים.

בדיקה קלינית

השגחה אמבולטורית במקרה של מהלך חמור של המחלה ונוכחות סיבוכים במשך 3-6 חודשים.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

דף מידע למטופל

יש להימנע מהיפותרמיה וממצבים מלחיצים אחרים, להגביל פעילות גופנית, לאכול תזונה מאוזנת. כמו כן, יש צורך לבדוק את מצב מערכת החיסון.

מְנִיעָה

ניתן למנוע שלבקת חוגרת באותו אופן כמו אבעבועות רוח. יש לשקול את כל שאר אמצעי המניעה בהקשר של שאלת הקשר בין שלבקת חוגרת לאבעבועות רוח.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]