טימפנופלסטיה

במקרים של נזק לקרום התוף (membrana tympani) ותפקוד לקוי של מערכת הולכת הקול של האוזן התיכונה הממוקמת בחלל התוף (cavitas tympani) שאינם מגיבים לטיפול שמרני, הם מתוקנים בניתוח - tympanoplasty, המתייחס לפעולות לשיפור השמיעה. [ 1 ], [ 2 ]

אינדיקציות להליך

האינדיקציות להליך כירורגי מורכב זה הן: [ 3 ]

• דלקת אוזניים מוגלתית כרונית וצורותיה (דלקת בקרום הרירי של החלק האמצעי והתחתון של חלל התוף - מזוטימפניטיס, כמו גם דלקת בקומה העליונה של חלל התוף עם התפשטות למבנים הגרמיים של האוזן התיכונה - אפיטימפניטיס) עם הפרה של שלמות קרום התוף; [ 4 ]
• כולסטאטומה באוזן התיכונה בגודל משמעותי, שלעתים קרובות פוגעת בקרום ובשרשרת שלבי השמיעה; [ 5 ], [ 6 ]
• תזוזה ופגיעה בניידות של שרשרת עצמות האוזן התיכונה עקב טראומה או צורה מוליכה של אוטוסקלרוזיס. באוטוסקלרוזיס, ניתוח טימפנופלסטיה מבוצע באמצעות אוסיקולופלסטיה (שחזור מיקום עצמות האוזן התיכונה) או התותבת שלהן (סטפדופלסטיה). [ 7 ]

טימפנופלסטיה ומירינגופלסטיה. אם אין ריפוי ספונטני של ניקוב קרום התוף, שחזור שלמותו - בהיעדר הפרעות במערכת הולכת הקול של האוזן התיכונה - מתבצע באמצעות מירינגופלסטיה (מלטינית חדשה myringa - קרום התוף; המונח הוכנס ללקסיקון הרפואי בסוף המאה ה-16 על ידי האנטומיסט והמנתח האיטלקי המפורסם הירונימוס פבריציוס). וזהו טימפנופלסטיה של קרום התוף מסוג 1 (ראה להלן אודות סוגי ניתוח זה). [ 8 ]

הכנה

כהכנה לניתוח, המטופלים עוברים בדיקות דם (כלליות, ביוכימיות, קרישה ו-RW); אודיומטריה של שמיעה וטימפנומטריה; [ 9 ] סריקת CT של האוזן ועצם הרקה; ואק"ג.

לפחות שבוע לפני הניתוח המתוכנן, יש להפסיק ליטול נוגדי קרישה (תרופות המפחיתות קרישת דם) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

בחירת ההרדמה בניתוח מסוג זה - הרדמה כללית או הרדמה מקומית עם טשטוש סטנדרטי - תלויה בהיקף ההתערבות ובמורכבותה. ברוב המקרים נעשה שימוש בהרדמה אנדוטרכאלית כללית, כלומר בהרדמה.

טֶכנִיקָה של טימפנופלסטיה

הגישה והטכניקה הספציפית של הניתוחים לשיקום קרום התוף ומערכת הולכת הקול תלויות בגודל ובמיקום הנקב, בסיבת הפתולוגיה, בנוכחות ובמידת הנזק למבני האוזן התיכונה, במאפיינים אנטומיים של תעלת השמיעה החיצונית וכו'. [ 10 ]

חלק מהניתוחים ניתנים לביצוע דרך תעלת האוזן - גישה טרנסמיטלית (המאפשרת התערבות אנדוסקופית פחות פולשנית), אך לעתים קרובות יותר, כדי לאפשר גישה טובה יותר לאוזן התיכונה ולמסטואיד, נדרש חתך לפני האוזן, הנקרא גישה אנדאורלית, או מאחורי האוזן, הנקראת גישה רטרואוריקולרית. [ 11 ]

מכשירים מיקרו-כירורגיים מיוחדים ומיקרוסקופים דו-עיניים לניתוח משמשים לפעולות כאלה, קוצצי יהלום משמשים לקידוח עצם.

רקמה עצמית משמשת כחומר להשתלה לסגירת נקבים בקרום התוף: פאשיה של שריר הטמפורליס (המתקבלת דרך חתך קטן כ-2-3 מ"מ מאחורי החלק העליון של סולקוס האוריקולרי), אפיקונדיל של האופרת או מתלה התוף - מתלה רקמה שנוצר בניתוח המורכב מקטע של עור תעלת האוזן וקרום התוף המצורף, אשר מורם לחלל האוזן התיכונה. ניתן גם להשתמש באלוגרפטים. [ 12 ], [ 13 ]

שתלים אוטולוגיים לסגירת פגם בקרום התוף ממוקמים בדרך כלל בטכניקת רירית עם קיבוע נוסף על תעלת האוזן הגרמית או בטכניקת חפיפה, כאשר השתל ממוקם בין השכבה הסיבית של הקרום לאפידרמיס המוגבה של השכבה החיצונית שלו. [ 14 ]

ניתוח טימפנופלסטיה של וולשטיין מרמז על בחירה בסוג התערבות כירורגית המנצלת באופן מקסימלי את המבנים התפקודיים של מנגנון הולכת הקול של האוזן התיכונה, ובמקרה של אובדן חלקי או מלא שלהם - שחזור של עצמות השמיעה (פטיש, עצם העקב והשריר) וקרום התוף באמצעות חומרים שונים. כיום משתמשים בסוגים שונים של תותבות אוטולוגיות להחלפת עצמות השמיעה. [ 15 ]

באמצע שנות ה-50, מנתח האוזן הגרמני הורסט לודוויג וולשטיין (1906-1987), הנחשב למייסד המיקרו-כירורגיה המודרנית של האוזן, הציע את הסוגים העיקריים של טימפנופלסטיה, אשר משתפרים ללא הרף על ידי מומחים ברפואת אוזניים כירורגית. [ 16 ]

ניתוח טימפנופלסטיה מסוג 1 - מירינגופלסטיה עם גישה טרנסמיאטלית - מסומן בהיעדר נזק לשרשרת שלפוחית השמיעה. הניתוח משחזר את הגודל והצורה הכמעט טבעיים של חלל האוזן התיכונה.

ניתוח טימפנופלסטיה מסוג 2 מבוצע במקרים של ניקוב קרום התוף עם שחיקה של עצם המליאולוס הגרמית; שתל הממברנה מחובר לסדן או לשרידי עצם המליאולוס.

ניתוח טימפנופלסטיה מסוג 3 משמש כאשר שלמות קרום התוף נפגעת ושתי עצמות השמע נהרסות - כאשר השרשרת שלמה וניידת אליה מחובר השתל. הוא מקצר במידה מסוימת את שרשרת עצמות השמע, אך מבטל את ההפרעה שלה.

ניתוח טימפנופלסטיה מסוג 4 ניתן לבצע אם כל או חלק משרירי העיניים של העיניים נפגעו מהרס של עצמות השמע; הפגם בקרום התוף נסגר באמצעות החלק המתוח שנשמר (pars tensa) או באמצעות מתלה חופשי המחובר לכף הרגל של העיניים בקצה החלון הסגלגל הפתוח של שבלול האוזן.

ניתוח טימפנופלסטיה מסוג 5 כרוך לא רק בהנחת שתל ממברנה וחיבור של עצמות השמע לסולם הלבירינת הקדמית, אלא גם ביצירת חלון סגלגל חדש המפריד בין הלבירינת לאוזן התיכונה. עם זאת, ניתוח מסוג זה מתאים רק במקרים של אנקילוזיס (חוסר תנועה) של עצם האוזן.

בדלקת אוזניים מוגלתית כרונית, כמו גם במקרה של דלקת מסטיק המתפתחת על רקע החמרתה להסרת תרבית מוגלתית מהאוזן התיכונה (או תאי תהליך המסטיק), ניתן לבצע ניתוח חיטוי באמצעות טימפנופלסטיה. זהו מה שנקרא אטיקואנתרוטומיה נפרדת עם טימפנופלסטיה מסוג 1 - מירינגופלסטיה, שבמהלכו נפתח החלל הסופר-בזלי (אפיטימפנום או עליית גג) עם הסרת הדופן החיצונית שלו, כמו גם פתיחת חלל המסטיק (אנטרום המסטיק).

בסוף כל סוגי ניתוחי התוף, כל החתכים נתפרים שכבה אחר שכבה והעור נתפר תוך-עורית באמצעות קטגוט כרום נספג. ניתן גם להדביק מדבקת סטריפ על אזור החתך. מטושים ספוגיים של Merozel לאחר הניתוח, ספוגים בתרחיף (אנטיביוטיקה ציפרופלוקסצין + קורטיקוסטרואיד דקסמתזון), מונחים בתעלת האוזן. לאחר מכן, מניחים חבישה לוחצת יציבה למשך 24 שעות.

התוויות נגד

מומחים מתייחסים להתוויות נגד לשימוש בטימפנולסטיות: [ 17 ]

• אוטוריאה (נוכחות של הפרשה פעילה מהאוזן התיכונה);
• דלקת אוזניים חיצונית חריפה או דלקת אוזניים תיכונה;
• חוסר שמיעה באוזן השנייה;
• חסימה של צינורות האוסטאכיה (השמיעה) מכל אטיולוגיה שהיא;
• תפקוד לקוי של שבלול האוזן;
• נזק לעצב השמיעה;
• נוכחות של תהליך דלקתי בכל לוקליזציה;
• נזלת אלרגית בלתי נשלטת;
• החמרות של מחלות כרוניות;
• מְדַמֵם.

ניתוחים אלה אינם מבוצעים בילדים מתחת לגיל שלוש.

ההשלכות לאחר ההליך

כמעט לאחר כל התערבות כירורגית, מטופלים חשים כאב בעוצמה משתנה, ורופאים ממליצים לטפל בכאב לאחר טימפנופלסטיה באמצעות משככי כאבים פשוטים, כגון פרצטמול או איבופרופן.

אותן תרופות יעזרו אם האוזן שלך כואבת לאחר ניתוח טימפנופלסטיה, והיא עלולה לכאוב במשך שבוע עד שבועיים; ייתכן גם כאב קל ברקה או בזמן לעיסה.

בשבועיים הראשונים לאחר הניתוח, ייתכן שתחוו הפרשה דמית או מימית קטנה מהאוזן ונפיחות באזור האוזן.

טינטון לאחר טימפנופלסטיה (עקב חסימה באוזן התיכונה או החיצונית) יכול להיות מורגש גם על ידי מטופלים שלא התלוננו על כך לפני הניתוח. זה חל גם על אלו הסובלים מחסימה באוזניים לאחר טימפנופלסטיה. ככל שהאוזן מתרפאת, זה יחלוף מעצמו.

בנוסף, מטופלים עשויים לחוש נימול בחלק העליון של האוזן, אך הוא חולף כשלושה חודשים לאחר הניתוח. [ 18 ]

סיבוכים לאחר ההליך

בין הסיבוכים האפשריים של התערבות כירורגית זו מצוינים: [ 19 ]

• דחייה של שתל ממברנה ו/או תותבת אוטולוגית;
• היווצרות הידבקויות בין השתל לבין שכמיית שבלול האוזן;
• הקהות של זווית התוף הקדמית עקב היווצרות רקמה סיבית מוגזמת, אשר מפחיתה את תפקוד ההולכה של האוזן התיכונה;
• הידרדרות בשמיעה, המתקדמת לאובדן שמיעה;
• נזק לעצב הפנים או לענף הפאראסימפתטי שלו (מיתר התוף) המוביל לשיתוק של שרירי החיקוי - עם הפרעה בטעם;
• נזק למבני הלבירינת (האוזן הפנימית) הגורם לסחרחורת לאחר ניתוח טימפנופלסטיה;

צמרמורות וחום לאחר ניתוח טימפנופלסטיה, כמו גם הפרשה מוגלתית מהאוזן הם סימנים לדלקת זיהומית.

כאב ראש חמור לאחר טימפנופלסטיה, חום מעל 38 מעלות צלזיוס, בחילות והקאות, כמו גם נוקשות בצוואר וכאב בעיניים בעת התבוננות באור מעידים על דלקת של קרום המוח - דלקת קרום המוח חיידקית (שיכולה להתפתח ב-10-14 הימים הראשונים לאחר הניתוח).

טיפול לאחר ההליך

במהלך ההחלמה, יש להגן על האוזן באמצעות תחבושות הממלאות את תעלת האוזן ורק הרופא יכול לאשר את הסרתן. התחבושות על התפרים החיצוניים צריכות להישאר במקומן במשך שבעה עד עשרה ימים.

טיפול נכון באוזן לאחר ניתוח טימפנופלסטיה חשוב מאוד. ראשית, יש לשמור על האוזן יבשה: ניתן להחליף את המקלון המכסה את תעלת האוזן החיצונית לפי הצורך, ובהתחלה זה יכול להיות שלוש עד ארבע פעמים ביום. במשך שבועיים-שלושה לאחר הניתוח, מוזרקים טיפות (סילוקסן, ציפרודקס או טיפות אנטיבקטריאליות אחרות שנקבעו על ידי הרופא) פעמיים ביום (5 טיפות כל אחת) על המקלון בתעלת האוזן.

המקלון מוסר מהתעלה שבועיים לאחר הניתוח, והמריחה של הטיפות ממשיכה להיות פעמיים ביום במשך שבועיים נוספים.

כמו כן, ניתנת אנטיביוטיקה דרך הפה: אמוקסיצילין (אוגמנטין) או צפלקסין (צפאזולין) - טבליה אחת פעמיים ביום למשך 10 ימים.

כדי להפחית את הלחץ על האוזן המנותחת ואת הנפיחות, מומלץ לנוח בישיבה או בשכיבה חלקית בזווית של 45 מעלות.

מה אסור לעשות לאחר ניתוח טימפנופלסטיה? אסור: לקנח את האף בחוזקה, להתעטש בפה סגור ולהשתעל; להתקלח, לשחות או לצלול בבריכות שחייה ובמקווי מים טבעיים.

במשך שישה חודשים לפחות, פעילות גופנית מוגברת וספורט אינם כלולים לאחר ניתוח טימפנופלסטיה. אלכוהול אסור בהחלט לאחר ניתוח טימפנופלסטיה.

יש לדחות טיסה לאחר ניתוח טימפנופלסטיה בשלושה עד ארבעה חודשים לפחות (ובתייעצות עם הרופא).

מטופלים מתעניינים כיצד לחפוף את שיערם לאחר ניתוח טימפנופלסטיה. מכיוון שחדירת מים לאוזן אסורה לחלוטין, בעת מקלחת או חפיפת שיער, יש לסגור את תעלת האוזן החיצונית בעזרת מקלון צמר גפן מרוחה בג'לי נפט.

אבל מה שהכי מעניין את המטופלים הוא כמה זמן לאחר ניתוח טימפנופלסטיה השמיעה שלהם תשתפר. לדברי כירורגים באוזניים, העיתוי ומידת שיפור השמיעה תלויים בגורמים רבים, כולל הסיבות שהובילו לצורך בניתוח, סוג הניתוח, נוכחות סיבוכים ועוד. השיפור המהיר ביותר בשמיעה הוא קרוב לנורמלי לאחר מירינגופלסטיה, שהיא ניתוח טימפנופלסטיה מסוג 1.