ביטויים עוריים בדרמטומיוזיטיס

דרמטומיוזיטיס (שם נרדף: פולימיוזיטיס, מחלת וגנר) היא מחלת רקמת חיבור המופיעה עם נזק דומיננטי לעור ולשרירי השלד, מחלה קשה בעלת אטיולוגיה לא ברורה, המאופיינת בשינויים דיסטרופיים, בעיקר רקמת שריר משורטטת, וביטויים עוריים. ישנם מקרים המתרחשים רק עם נזק לשרירים. בפתוגנזה של המחלה, החשיבות העיקרית ניתנת לרגישות תאית לאנטיגנים שונים. היא מתפתחת בכל גיל, כולל אצל ילדים, אך בעיקר לאחר גיל 50, בתדירות גבוהה יותר אצל נשים.

גורמים ופתוגנזה של דרמטומיוזיטיס

ישנן מספר תיאוריות (זיהומיות, ויראליות, אוטואימוניות) המסבירות את התפתחות דרמטומיוזיטיס. כיום, דרמטולוגים רבים תומכים בהשערה האוטואימונית של התפתחות דרמטומיוזיטיס, כפי שמעידים האופי הסיסטמי, רגישות הלימפוציטים לאנטיגנים של רקמת שריר, ציטוטוקסיות של לימפוציטים לתרביות שרירים אוטו-, הומו- והטרולוגיות, נוכחות נוגדנים אנטי-גרעיניים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם. נוכחות מקרים משפחתיים, התפתחות המחלה בתאומים, מחלות רקמת חיבור אחרות במשפחות, קשרים עם אנטיגנים והיסטו-תאימות (HLA D8 ו-DRW3) אפשרו למדענים להציג תיאוריה לגבי הנטייה הגנטית למחלה.

ישנה דרמטומיוזיטיס פארא-נאופלסטית. אופי הקשר בין דרמטומיוזיטיס לגידולים לא נקבע. ההערכה היא כי ההשפעה האלרגנית של תוצרי הגידול על הגוף ושילוב מנגנוני חיסון אפשריים. מחלות של האיברים הפנימיים, מערכות העצבים והאנדוקריניות ממלאות תפקיד חשוב בהתפתחות דרמטומיוזיטיס. חזזית סקלרואטרופית יכולה להיגרם על ידי תרופות, מחלות זיהומיות, קרינת שמש וכו'.

תסמינים של דרמטומיוזיטיס

דרמטומיוזיטיס מחולקת לראשוני (אידיופתי), המתפתח לרוב אצל ילדים, ומשני (בדרך כלל פארא-נאופלסטי), הנצפה בעיקר אצל מבוגרים, ובהתאם למהלך - לאקוטי, תת-אקוטי וכרוני.

מבין ביטויי העור, האופיינית ביותר היא אדמומיות בצקתית בגוון לילך, הממוקמת בעיקר על חלקים חשופים של הגוף, במיוחד על הפנים, במיוחד סביב העין, ועל גב הידיים, הצוואר, החזה העליון והגב. שינויים דמויי סקלרודרמה עשויים להופיע על האמות וגב הידיים. לעיתים הפריחה היא פולימורפית, מה שהופך את התמונה הקלינית לדומה לזאבת אדמנתית מערכתית, במיוחד כאשר מתגלים נוגדנים אנטי-גרעיניים ומשקעים של קומפלקסים חיסוניים מתחת לקרום הבסיסי של האפידרמיס. עם מהלך ארוך של המחלה, מתפתחים שינויים אטרופיים בעור עם פויקילודרמה (פויקילודרמה מיוזיטיס). שרירי הכתף וחגורת האגן מושפעים לרוב. נצפים כאב, נפיחות, חולשה, ניוון, לחץ דם מתקדם ואדינמיה. כאשר שרירי הוושט מושפעים, קשה לבלוע; כאשר שרירי הסרעפת מעורבים בתהליך, הנשימה נפגעת.

המחלה נצפית לעיתים קרובות אצל נשים. ברוב החולים, המחלה מתחילה בתסמינים מקדים. אצל חלק מהחולים, התהליך מתפתח באיטיות עם כאבים קלים בגפיים, חולשה ועלייה קלה בטמפרטורה. אך ייתכן גם הופעה חריפה של המחלה (כאב חמור, במיוחד בגפיים, כאב ראש, סחרחורת, בחילות והקאות, צמרמורות קשות עם טמפרטורה גבוהה). רוב החולים חווים נפיחות ואדמומיות של הפנים בגוון סגול, במיוחד באזור הפריאוריטלי. אדמומיות בולטת במיוחד בעפעפיים העליונים וסביבם (תסמין "המשקפיים"). לפעמים היא תופסת את החלק האמצעי של הפנים, ואז דומה ל"פרפר" של זאבת אדמנתית. נוכחות של טלנגיאקטזיות מרובות הופכת את הצבע לרווי יותר.

אריתמה ונפיחות נצפות בדרך כלל גם על המשטחים הצדדיים של הצוואר, במידה פחותה על המשטחים הפותחים של הגפיים העליונות, הגו, ולפעמים על אזורים אחרים. על הגפיים, העור מושפע בעיקר באזור השרירים והמפרקים הגדולים. אריתמה ונפיחות יכולים להתפשט מהצוואר לכתפיים, לחזה ולגב כמו גלימה. לעיתים רחוקות יחסית, פריחות ליכנואידיות נודולריות מופיעות על רקע אדמומיות או מחוצה לה. פריחות אורטיקריות, שלפוחיות, בולוסיות, פפולריות ודימומות מופיעות לעיתים על רקע אריתמה. ישנם דיווחים על מקרים של שינויים נמקיים, שחיקות וכיבים של העור. אצל חלק מהחולים, דרמטומיוזיטיס מקבלת אופי של אריתרודרמה ("אריתרודרמה מיאסטנית" של מיליאן). שינויים דמויי סקלרודרמה עשויים להופיע על הידיים והאמות. באזורים אלה העור יבש, נצפית נשירת שיער ונזק לציפורניים. בהמשך, עשויה להתפתח תמונה קלינית של פויקילודרמה. כ-25% מכלל החולים עם דרמטומיוזיטיס סובלים מפגיעות בריריות בצורת סטומטיטיס, גלוסיטיס, דלקת הלחמית ולוקופלקיה של הלשון.

תסמינים סובייקטיביים מתבטאים בדרך כלל בחדות רבה, אך מטופלים כמעט אף פעם לא מתלוננים על גירוד, רק במקרים מסוימים הוא אינטנסיבי.

יחד עם העור, דרמטומיוזיטיס, כפי שמרמז שם המחלה, משפיעה על מערכת השרירים, שבדרך כלל מתבטאת בהתחלה. החולים סובלים מחולשת שרירים מתקדמת, בעיקר בחלקים הפרוקסימליים של הגפיים, אדינמיה. כל שריר יכול להיות מעורב בתהליך. החולים מתלוננים על כאב חמור יותר או פחות, כאשר יישור פסיבי של הגפיים כואב במיוחד. עקב נזק לשרירי השלד, ההליכה הופכת לא יציבה, אי אפשר להחזיק את הראש ישר, קשה להוריד בגדים ("תסמין חולצה"), לעלות במדרגות ("תסמין מדרגות"), לסרק שיער ("תסמין סירוק"). בולטת הבעת פנים דומעת, שהיא תוצאה של נזק לשרירי הפנים. הפנים נראות מקומטות מאוד ("מסכת קרנבל"), עצובות ("מצב רוח דומע").

כאשר שרירי הלוע מושפעים, המטופלים נחנקים בקלות; כאשר שרירי הגרון מושפעים, מתפתחת אפוניה. עם הזמן, השרירים מתנוונים, מלחי סידן שקעים בהם ומתפתחות התכווצויות. אצל חלק מהמטופלים, דלקת השרירים באה לידי ביטוי קלינית רק בשינויים שריריים ("פולימיוזיטיס").

דרמטומיוזיטיס גורמת גם לפגיעות בטניות - מערכת העיכול, דרכי הנשימה העליונות, הסמפונות והריאות, שריר הלב ואנדוקרדיום, מעורבות של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית, הפרעות טרופיות של תוספות העור, אוסטאופורוזיס. תסמינים נפוצים כוללים לעתים קרובות טכיקרדיה, הזעת יתר חמורה, ירידה משמעותית במשקל ורגישות מוגברת לאור.

בדרך כלל, מתגלה שקיעת דם (ESR) מואצת, לעיתים קרובות קריאטינוריה, אלבומינוריה, וכמות האלבומין בסרום מופחתת.

דרמטומיוזיטיס משולבת לעתים קרובות יחסית עם גידולים ממאירים של איברים פנימיים (סרטן, הרבה פחות - גידולים אחרים: סרקומה, לוקמיה, סרטן צוואר הרחם וכו').

הסרת הגידול הממאיר מובילה לשיפור קליני מהיר ולעיתים אף להפוגה מוחלטת של דרמטומיוזיטיס.

היסטופתולוגיה של דרמטומיוזיטיס

שינויים באפידרמיס ובדרמיס דומים לאלה שבסקלרודרמה, ובחלקם בלופוס אדמנתי. ביופסיה עמוקה של שריר אינה מגלה פסים רוחביים. מתגלים פרגמנטציה, סוגים שונים של ניוון סיבי שריר, וחדירות באינטרסטיציום, סביב כלי הדם או מפושט, בעיקר מתאי לימפה.

פתומורפולוגיה של דרמטומיוזיטיס

בעור, התמונה עשויה להשתנות בהתאם לעוצמת התהליך. בשלבים הראשונים נצפים חדירות חלשות של תאי האזור הפריווסקולריים בעלי אופי לימפוהיסטיוציטי ודלקת קפילרית. בהמשך, מתפתחת אטרופיה של האפידרמיס עם ניוון וואקואולירי של תאי השכבה הבסיסית, בצקת בחלק העליון של הדרמיס, תגובה דלקתית, לעיתים קרובות עם שינויים פיברינואידים סביב הנימים ובאזור צומת הדרמואפידרמלי. בנגעים ישנים נצפות תופעות של פויקילודרמה וסקולרית, שבה נמצא חדירה דמוית פס של לימפוציטים והיסטיוציטים מתחת לאפידרמיס. האפידרמיס אטרופי, צמיחות אפידרמליות מוחלקות, מוקדי ניוון רירי בדרמיס ניתן לראות לעתים קרובות בצורת שקיעת גליקוזאמינוגליקנים, לרוב במקומות של חדירות דלקתיות. מוקדי ניוון רירי נמצאים גם ברקמה התת עורית. בשלבים מאוחרים יותר של התהליך, ניתן לראות משקעי מלח סידן.

בשרירים הפגועים שוררים שינויים דיסטרופיים והרסניים, שדרגתם תלויה בחומרת התהליך, המתבטאת בהיעלמויות של סטריציה רוחבית, היאלינוזיס של הסרקופלזמה עם התפשטות גרעיניה. לעיתים סיבי השריר הופכים לחסרי מבנה, מתפרקים לשברים נפרדים, אשר לאחר מכן נתונים לפגוציטוזיס. באינטרסטיציום נמצאים חדירות דלקתיות בדרגות שונות, המורכבות מלימפוציטים, תאי פלזמה, היסטיוציטים ופיברובלסטים. במקרים של שינויים הרסניים בולטים ביותר בסיבי השריר (אוטם), התגובה הדלקתית מתעצמת. במקרה זה, תאי החדירה ממוקמים בין סיבי השריר הפגועים וסביב כלי הדם בצורת אשכולות משמעותיים. לעיתים, שיטות היסטוכימיות מגלות רק שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בסיבי השריר עם ירידה חדה והיעלמויות של פעילות אנזימי מטבוליזם חמצוני והתכווצות שרירים. בנגעים ישנים נצפית ניוון של סיבי השריר הנותרים, המוקפים ברקמה סיבית המכסה את הסיבים המתים. כלי הדם הבין-סטיציאליים מעורבים גם הם בתהליך הדלקתי; בתקופה האקוטית, בצקת של הקירות והתפשטות של אנלוטליוציטים מתגלה בהם. לפעמים תרומבוסקוליטיס. בשלבים מאוחרים יותר, נצפית טרשת של הקירות עם מחיקת לומן,

ההיסטוגנזה של דרמטומיוזיטיס אינה ברורה. חלק מהמחברים מסווגים אותה כמחלה אוטואימונית, בעוד שאחרים רואים בדרמטומיוזיטיס (תוצאה של רגישות הגוף לאנטיגנים שונים: זיהומיים, חיידקיים, ויראליים וכו'). אין ספק שגורמים הומורליים ותאיים של חסינות משתתפים בהתפתחות התגובה הדלקתית. ההנחה היא שגורמים חיסוניים הומורליים גורמים נזק לכלי הדם של מיטת המיקרו-מחזור הדם ובהמשך התפתחות של שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בסיבים שריריים. הפרעות בקשר התאי של החסינות מתבטאות בהצטברות של לויקוציטים חד-גרעיניים מופעלים בשרירי השלד, אשר בתרבית בעלי השפעה ציטוטוקסית המכוונת נגד תאי שריר, והם גם מסוגלים לטרנספורמציה לימפובלסטית. כמעט מחצית מהחולים עם דרמטומיוזיטיס סובלים מנוגדנים עצמיים. ייצור נוגדנים כנגד מיוזין ומיוגלובין, אשר בעבר ניתנה להם חשיבות רבה, הוא ככל הנראה תוצאה של נמק בעכברים שלדיים. סביר יותר, אם כי לא הוכח, הוא התפקיד הפתוגנטי של קבוצה הטרוגנית של נוגדנים אנגיוציטים, כגון PM-1 (PM-Scl). Kn, PA-1, Mi-2. בתגובת אימונופלואורסצנציה ישירה וב-35% מהמקרים בנגעים של העור, מתגלים משקעים גרגיריים של אימונוגלובולינים (IgG, IgM, IgA) ומשלים באזור הגבול הדרמלי-אפידרמלי. בחדירות דלקתיות בדרמיס, לימפוציטים ומקרופאגים מופעלים מסוג T עוזר עם תערובת של תאי לנגרהנס בודדים שולטים.

קיימת נטייה גנטית מסוימת להתפתחות דרמטומיוזיטיס - התגלה קשר עם האנטיגנים של מערכות HLA-B8 ו-HLA-DR3, ותוארו מקרים משפחתיים של המחלה.

ק. השימוטו ואחרים (1971) מצאו חלקיקים דמויי וירוס על סיבי שריר מושפעים באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים. ישנן עדויות לקשר בין דרמטומיוזיטיס לטוקסופלזמוזיס. תסמונת הדומה לדרמטומיוזיטיס נצפית בהיפוגמגלובולינמיה תורשתית רצסיבית מסוג X; נזק לשרירים עלול להתרחש בפתולוגיה הנגרמת על ידי תרופות הנגרמת על ידי L-טריפטופן, מה שנקרא תסמונת "אאוזינופיליה-מיאלגיה".

אבחנה מבדלת

יש להבדיל את המחלה מזאבת אדמנתית, סקלרודרמה ופניקוליטיס ספונטנית.

טיפול בדרמטומיוזיטיס

גלוקוקורטיקוסטרואידים ניתנים במינון של 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום. אם התרופה אינה יעילה, המינון עולה ל-1.5 מ"ג/יום.

השפעה טובה נצפית בשילוב של פרדניזולון ואזותיופרין (2-5 מ"ג/ק"ג/יום דרך הפה). יש להימנע ממיופתיה סטרואידית, שלעתים קרובות מתפתחת 4-6 שבועות לאחר תחילת הטיפול. תוצאות חיוביות ניתנות על ידי מדכאי חיסון - מתוטרקסט וציקלופוספמיד. ישנם דיווחים על יעילותן של זריקות תוך ורידיות של אימונוגלובולין במינונים גבוהים (0.4 גרם/ק"ג/יום למשך 5 ימים) כמונותרפיה ובשילוב עם קורטיקוסטרואידים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]