תרופות לקשישים

ריבוי הפתולוגיות, הסיכון הגבוה לחוסר יציבות במצב בחולים בגילאים מבוגרים מוביל לכך שתרופות לקשישים נמצאות בשימוש גובר בגריאטריה. מאפייני הפרמקוקינטיקה, הפרמקודינמיקה, ההשפעות הטיפוליות והרעילות של תרופות בגוף המבוגר, כמו גם אפשרויות השימוש בגרו-פרוטקטורים, נחקרים על ידי פרמקולוגיה גריאטרית.

מאפיינים הקשורים לגיל של הפרמקוקינטיקה הם שבקרב קשישים וסניליים ספיגת החומרים ממערכת העיכול מואטת, הפיזור וההובלה של תרופות בגוף משתנים, קצב הביו-טרנספורמציה בכבד יורד, והפרשת התרופות מואטת.

תרופות דרך הפה לקשישים נמצאות בשימוש התכוף ביותר ברפואה גריאטרית. השלב הראשון של הפרמקוקינטיקה הוא ספיגתן במערכת העיכול. עם הגיל, משטח הספיגה של איברי העיכול פוחת, תפקוד ההפרשה של בלוטות העיכול והפעילות האנזימטית של מיצי עיכול פוחתים, זרימת הדם בכלי הדם המזנטריים פוחתת - כל זה מוביל להאטה בקצב המסת התרופה ובספיגתה. חשיבות מיוחדת היא לתפקוד המוטורי של המעי ולשינויים בו תחת השפעת תרופות: עצירות ותרופות לקשישים התורמות להאטה בפריסטלטיקה של המעי (אטרופין, פלטיפילין, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, תרופות אנטיפרקינסוניות, נוירולפטיקה פנוטיאזין וכו') מובילות לספיגה מוגברת של תרופות; צואה רכה תכופה ושימוש במשלשלים ובמטוקלופרמיד מפחיתים את ספיגת התרופות הניתנות בו זמנית.

עם מתן תת עורי ותוך שרירי של תרופות, ההשפעה מתרחשת מאוחר יותר עקב ירידה בתפוקת הלב, האטה במהירות זרימת הדם ועיבוי דפנות כלי הדם.

השלב השני של הפרמקוקינטיקה הוא הפצה, התלויה בהרכב החלבון של הדם, במצב המים-אלקטרוליטים וברמת התפקוד של מערכת הלב וכלי הדם. בנוסף, ההפצה תלויה במידה רבה בתכונות התרופה המשמשת לקשישים. לפיכך, תרופות מסיסות במים לקשישים מופצות בחללים חוץ-תאיים, בעוד שתרופות מסיסות בשומנים מופצות בחללים תוך-תאיים וחוץ-תאיים.

אצל חולים קשישים, יש ירידה בתכולת האלבומין, ירידה במסת השריר ובמים, עלייה בתכולת השומן בגוף, וכתוצאה מכך משתנה פיזור וריכוז התרופות בדם.

ירידה במהירות זרימת הדם ובעוצמת זרימת הדם ההיקפית גם מגדילה את משך זרימת התרופות ומגבירה את הסיכון להרעלה.

כידוע, תרופות לקשישים בדם קשורות לחלבוני פלזמה (בדרך כלל אלבומינים); כשהן קשורות לחלבונים, הן אינן פעילות. אם ישנן 2 תרופות או יותר בדם, זו בעלת היכולת הגבוהה יותר להיקשר לחלבונים דוחקת את הפחות פעילה. דבר זה, יחד עם ירידה ברמות האלבומין הקשורה לגיל, מוביל לעלייה בתכולת החלק החופשי של התרופה לקשישים, מה שיוצר סיכון להשפעה רעילה. זה נכון במיוחד לגבי סולפונמידים, בנזודיאזפינים, סליצילטים, גליקוזידים לבביים, נוגדי עוויתות פורינים, נוגדי קרישה עקיפים, נוירולפטיקה פנוטיאזידית, סוכנים דרך הפה נגד סוכרת, משככי כאבים נרקוטיים ונוגדי פרכוסים.

שינויים בהרכב החלבון של הדם שנצפו עם הגיל עשויים להיות הגורם לשינוי בהובלה של תרופות הניתנות ולקצב איטי יותר של דיפוזיה שלהן דרך קרומי רקמת כלי הדם.

ירידה במסת שריר ובמים אצל קשישים וזקנים מובילה לירידה בנפח ההפצה של תרופות, מלווה בעלייה בריכוז התרופות המסיסות במים בפלזמת הדם וברקמות ועלייה בסיכון למנת יתר של תרופות כגון תרופות לקשישים, כלומר: אנטיביוטיקה של אמינוגליקולידים, דיפיין, חוסמי בטא הידרופיליים (אטנולול, טנורמין, נדולול, סוטלול), תיאופילין, חוסמי קולטני H2-היסטמין.

עקב העלייה היחסית בתכולת השומנים בגיל מבוגר, נפח ההפצה של תרופות מסיסות בשומן עולה עם ירידה בריכוזן בפלזמת הדם, מה שמוביל לתחילת השפעה איטית יותר, נטייה מוגברת להצטברות והארכת הפעילות הפרמקולוגית של תרופות כגון אנטיביוטיקה של טטרציקלין, בנזודיאזפינים, אתנול, נוירולפטיקה פנוטיאזין וכדורי שינה.

עם הגיל, נצפה גם שינוי בביו-טרנספורמציה (מטבוליזם) של חומרים רפואיים, הנגרם בעיקר מהיחלשות פעילות מערכות האנזימים של הכבד, ירידה במספר ההפטוציטים וירידה בזרימת הדם בכבד (מדי שנה ב-0.3-1.5%). במקביל, הביו-טרנספורמציה של תרופות מואטת, ריכוזן בדם וברקמות עולה, תופעות לוואי מתפתחות בתדירות גבוהה יותר, והסיכון למנת יתר גבוה יותר.

חשוב לציין כי פעילותם של אנזימים המבטיחים את תהליך הגלוקורונידציה של תרופות כמעט ואינה משתנה עם הגיל, לכן, אצל קשישים, כאשר כל שאר הדברים שווים, עדיף לרשום תרופות שאינן פעילות בדרך זו.

כמו כן יש לקחת בחשבון כי אצל חלק מהאנשים הקשישים והזקנים, קצב הביו-טרנספורמציה של חומרים רפואיים אינו כפוף לשינויים הקשורים לגיל.

השלב הבא בפרמקוקינטיקה הוא סילוק תרופות מהגוף. בחולים גריאטריים, זרימת הדם הכלייתית פוחתת, הסינון הגלומרולרי יורד, מספר הנפרונים המתפקדים יורד, הפרשה צינורית נפגעת עם ירידה בסילוק קריאטינין (אצל אנשים מעל גיל 65, מדובר ב-30-40% מהמדדים של אנשים בגיל העמידה). הפרשת התרופות מואטת. זה מתאפשר גם על ידי הארכת זרימת הדם האנטרהפטית של תרופות ומטבוליטים שלהן (עקב דיסקינזיה היפוקינטית של דרכי המרה וספיגה חוזרת מוגברת עם פריסטלטיקה מופחתת במעי).

[ 1 ]

עקרונות בסיסיים של טיפול תרופתי בגריאטריה

יש צורך להגביל את מספר התרופות למספר הקטן ביותר האפשרי (1-2 תרופות לקשישים), כאשר נטילתן צריכה להיות פשוטה ככל האפשר (1-2 פעמים ביום). יש לרשום רק תרופות שתופעות הלוואי והטיפול שלהן ידועות היטב.

אם ניתן להשיג אפקט טיפולי באמצעות שיטות שאינן תרופתיות, אז, אם אפשר, יש להשתמש בהן.

יש צורך לטפל במחלה או בתסמונת הבסיסית שקובעת כעת את חומרת מצבו של המטופל.

נדרשת התאמה אישית קפדנית של הטיפול, כמו גם בחירת מינונים אופטימליים של תרופות עבור כל מטופל נתון.

השתמשו בכלל המינונים הקטנים (חצי, שליש מהמינון המקובל), לאחר מכן הגדילו אותו בהדרגה עד להשגת האפקט הטיפולי והתאימו את מינון התחזוקה.

מומלץ לרשום תרופות מורכבות בעלות השפעות רב-כיווניות על מחלותיו הקיימות של המטופל.

השתמש בתרופות לקשישים ובתזונה המנרמלות את התגובתיות, חילוף החומרים והתפקודים של האורגניזם המזדקן, ומפחיתות את הסיכון לפתח תופעות לוואי: קומפלקסים של ויטמינים מסיסים במים ובשומן, מיקרו- ומקרו-אלמנטים חיוניים, חומצות אמינו, אדפטוגנים.

יש לזכור כי השפעת התרופות הניתנות דרך הפה עשויה להתרחש מאוחר יותר ולא להיות בולטת מספיק עקב הידרדרות הקשורה לגיל בספיגתן במערכת העיכול.

יש צורך לשלוט בצריכת נוזלים ובתפוקת שתן, ובמצב תפקוד הכליות. צריכת נוזלים לא מספקת יכולה לתרום להתפתחות הרעלת סמים.

שימוש ארוך טווח בתרופות רבות (תרופות הרגעה, משככי כאבים, כדורי שינה) מוביל לטכיפילקסיס (התמכרות) ולעלייה במינונים שלהן, מה שמגביר את הסיכון לשיכרון. החלפת תרופות תכופה ושימוש ב"טיפול בפולסים" נחוצים.

במסגרת מרפאה, יש לרשום עבור המטופל המלצות ותרופות שנקבעו לקשישים ולמסור לו.

בקרב אנשים המקבלים פולי-פרמקותרפיה, יש להבחין בחולים עם גורמי סיכון מוגבר לתופעות לוואי, תופעות לוואי ותופעות פרדוקסליות של תרופות. קבוצה זו צריכה לכלול חולים עם היסטוריה אלרגית מורכבת, סימנים של אי ספיקת כליות או כבד, עם תפוקת לב מופחתת, ירידה הדרגתית במשקל הגוף, היפואלבומינמיה. סיכון מוגבר לסיבוכים של טיפול תרופתי נצפה בחולים מעל גיל 80 עם שינוי במצב נוירופסיכיאטרי, שמיעה וראייה מופחתים.

בכל ביקור, יש לבדוק אילו תרופות מיועדות לקשישים וכמה מהתרופות שנקבעו נוטל המטופל. עודדו את המטופל לנהל יומן של תחושות הקשורות לטיפול.

יש לנטר באופן קבוע את הפרמטרים של תהליכים חשובים מבחינה פיזיולוגית (לחץ דם, דופק, דיאורזה, הרכב אלקטרוליטים בדם), ולמנוע שינויים פתאומיים בערכיהם.

שינויים הקשורים לגיל בתהליכים פיזיולוגיים

ירידה במשטח הספיגה של מערכת העיכול, ירידה בזרימת הדם המזנטרית, עלייה ב-pH של תוכן הקיבה, האטה בפריסטלטיקה.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ספיגה לא נכונה

ירידה במסת שריר, סך נוזלי הגוף, תכולת אלבומין, עלייה בתכולת גליקופרוטאין חומצי α, תכולת שומן, שינויים בקשרים בין תרופה לחלבון.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

הפרת חוק ההפצה

ירידה בזרימת הדם בכבד, מסת פרנכימה בכבד, ירידה בפעילות האנזימים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

הפרעה מטבולית

ירידה במספר הנפרונים המתפקדים, ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי ובתפקוד ההפרשה של צינוריות הכליה, הפרשה איטית של הפרשות דרך מערכת העיכול, העור והריאות.

הפרעת הפרשה

לדוגמה, רגישות לנוירולפטיקה עולה, מה שגורם לבלבול, תסמינים אקסטרה-פירמידליים, לחץ דם אורתוסטטי ואצירת שתן. השימוש בניטרטים ונובוקאנאמיד מלווה בירידה גדולה יותר בלחץ הדם העורקי מאשר אצל אנשים בגיל העמידה והידרדרות אפשרית של זרימת הדם המוחית. נמצאה רגישות מוגברת לנוגדי קרישה.

מצד שני, אצל קשישים, לאדרנלין, אפדרין ותרופות אדרנומימטיות אחרות יש השפעה חלשה יותר. לאטרופין ולפלטיפילין יש השפעה חלשה יותר על קצב הלב ויש להם השפעה פחותה של ספסמוליטי (שינוי בקשירת התרופה לקולטנים M-כולינרגיים).

ההשפעה נוגדת הפרכוסים של ברביטורטים פחות בולטת. ההשפעה ההיפוטנסיבית של חוסמי בטא מצטמצמת, ומספר תופעות הלוואי עם השימוש בהם עולה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

סיכום שינויים פרמקוקינטיים עם ההזדקנות

תרופות לקשישים נקבעות לא רק על ידי ריכוזן בגוף, אלא גם על ידי המצב התפקודי של הרקמה או איבר המטרה והקולטנים. עם הגיל, מספר הקולטנים ברקמת העצבים פוחת, מתרחשות תשישות תפקודית וירידה בתגובתיות, מה שמוביל לעיתים קרובות להתפתחות תגובות לא מספקות לכמות התרופה הניתנת ואף תגובות פרדוקסליות בעת שימוש בגליקוזידים לבביים, גלוקוקורטיקוסטרואידים, ניטרטים, חוסמי אדרנרגיים ואדרנרגיים, חלק מהסוכנים להורדת לחץ דם, משככי כאבים, ברביטורטים, תרופות הרגעה ממשפחת בנזודיאזפינים, תרופות נוגדות פרקינסון ונוגדות פרכוסים. הופעת תגובות מעוותות לתרופות מקלה על ידי פעילות גופנית מופחתת, נטייה לעצירות, מחסור בוויטמינים, הידרדרות באספקת הדם לרקמות והדומיננטיות היחסית של תהליכים מעוררים במערכת העצבים בזקנה ובגיל הזקנה.