תפליט פלאורלי

תפליט פלאורלי הוא הצטברות של נוזלים בחלל הצדר. תפליטים יכולים לנבוע ממגוון סיבות, ולכן הם מסווגים בדרך כלל כטרנסודטים או אקסודטים. הם מזוהים על ידי בדיקה גופנית וצילום חזה; בדיקת חזה ואחריה בדיקת נוזל הצדר יכולה לעיתים קרובות לזהות את הגורם לתפיחה. טרנסודטים אסימפטומטיים אינם דורשים טיפול. לעומת זאת, טרנסודטים סימפטומטיים וכמעט כל התפליטים דורשים בדיקת חזה, ניקוז, פלאורודזיס ו/או פלאורקטומיה.

בדרך כלל, 10 עד 20 מ"ל של נוזל פלאורלי, בדומה בהרכבו לפלזמת דם אך עם תכולת חלבון נמוכה יותר (< 1.5 גרם/ד"ל), מפוזרים בצורה דקה בין הפלאורה הבטנית והקודקודית. זה הכרחי כדי להקל על התנועה בין הריאה לדופן בית החזה. הנוזל נכנס לחלל הצדר מנימי הדם של הפלאורה הקודקודית ומופנית לכלי הלימפה הפלאורליים. הצטברות של נוזל פלאורלי מתרחשת כאשר הוא נכנס לחלל הצדר באופן משמעותי או מוסר משם לאט מדי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי מספר מחקרים, תפליט פלאורלי מאובחן ביותר מ-20% מהחולים ביחידה לטיפול נמרץ. תפליט פלאורלי הוא לעיתים רחוקות סיבה עצמאית לאשפוז חולים ביחידה לטיפול נמרץ (למעט מקרים של תפליט פלאורלי מסיבי עם קוצר נשימה חמור); מצב זה מתפתח כסיבוך של מחלות שונות. לפיכך, תפליט פלאורלי נרשם ב-40-60% מהמקרים עם דלקת ריאות, ב-40% עם תסחיף ריאתי, וב-50% עם אי ספיקת לב. תפליט פלאורלי נמצא גם ב-7-27% מחולי HIV המאושפזים בבית חולים.

תפליט פלאורלי עשוי לנבוע ממספר מנגנונים, כולל חדירות פלאורלית מוגברת, לחץ נימי ריאתי מוגבר, לחץ תוך-פלאורלי שלילי מופחת, לחץ אונקוטי בפלזמה מופחת וחסימה של דרכי ניקוז לימפטי.

בדרך כלל, חלל הצדר מכיל לא יותר מ-30 מ"ל של נוזל, וייצור הנוזלים הכולל הוא כ-0.3 מ"ל/ק"ג ליום. הופעת תפליט פלאורלי מעידה על נוכחות של פתולוגיה חוץ-ריאתית חמורה או פתולוגיה ריאתית. בתנאים רגילים, מערכת הניקוז של חללי הצדר יכולה להתמודד עם עלייה של יותר מפי 20 (כ-700 מ"ל) של זרימת נוזלים לחלל הצדר. מכיוון שאבחון דיפרנציאלי כולל מגוון רחב של מחלות, על הרופא להבטיח גישה שיטתית לבדיקת מטופל כזה כדי לקבוע את האבחנה הנכונה בזמן הקצר ביותר האפשרי, תוך ביצוע מספר מינימלי של בדיקות פולשניות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

מה גורם לתפיכת פלאורלית?

לתפיחות פלאורליות יש סיבות רבות והן מסווגות בדרך כלל כטרנסודטים או אקסודטים בהתבסס על ממצאי המעבדה שלהן. בדרך כלל ניתן לטפל בטרנסודט ללא בדיקה נוספת, בעוד שהגורם לתפיחה דורש בירור. לתפיחות דו-צדדיות יש בדרך כלל מאפיינים דומים.

גורמים לתפיחה פלאורלית

סיבות	הערות
אִי סְפִיקַת הַלֵב	דו-צדדי (81%), ימני (12%), שמאלי (7%). אי ספיקת חדר שמאל מגבירה את הלחץ הבין-רצפטיאלי, מה שמוביל לטרנסודציה של נוזלים ותפיכה פלאורלית.
שחמת כבד עם מיימת (הידרותורקס כבדי)	צד ימין (70%); צד שמאל (15%); דו-צדדי (15%). נוזל מיימת נודד לחלל הצדר דרך פגמים בסרעפת; מופיע בכ-5% מהחולים עם מיימת ניכרת קלינית.
נפרוזיס	לא שכיח. דו-צדדי ב->90% מהמקרים; ירידה בלחץ האונקוטי התוך-וסקולרי גורמת להתמרה לתוך חלל הצדר; מלווה בבצקת או אנאסרקה באזורים אחרים.
הידרונפרוזיס	בדרך כלל דו-צדדי, לעיתים קרובות תת-ריאתי; ירידה בלחץ האונקוטי התוך-וסקולרי בשילוב עם היפרוולמיה מובילה לטרנסודציה לחלל הצדר.
תסמונת הווריד הנבוב העליון	שתן מתפשט רטרוצנטריפונאלית לתוך חלל הצדר, וכתוצאה מכך נוצר חזה שתן.
דלקת קרום הלב הכווץ	גידולים ממאירים או צנתרים מרכזיים עם טרומבוזיס חוסמים את צינור הלימפה התוך-בית החזה
אטלקטזיס	לחץ הידרוסטטי מוגבר בוורידים; במקרים מסוימים מלווה באנסרקה מסיבית; מנגנון דומה להידרותורקס כבדי
דיאליזה פריטונאלית	מגביר לחץ תוך-פלורלי שלילי. מנגנון דומה להידרוטורקס כבדי; לנוזל הצדר מאפיינים דומים לדיאליזט.
ריאה משוריינת	היווצרות קפסולה סיבית מובילה לירידה גדולה עוד יותר בלחץ התוך-פלורלי
תסמונת דליפה נימית מערכתית	לעיתים רחוקות קורה בשילוב עם אנאסרקה ותפיחה פריקרדיאלית
מיקסדמה	מופיע בכ-5%; מעבר לטרנסודאט אם קיים גם תפליט פריקרדיאלי; עם זאת, תפליט פלאורלי מבודד עשוי לכלול גם תפליט וגם טרנסודאט.
דלקת ריאות (פראפנאומונית)	יכול להיות לא מסובך, מקוטע ו/או מוגלתי (אמפימה); ניקור פלאורלי הכרחי לאבחנה מבדלת
גידולים ממאירים	לרוב סרטן ריאות, מזותליומה פלאורלית וסרטן השד, אך תפליט עלול להתרחש עם כל גידול ששולח גרורות לפלאורה; כאבים בחזה, בדרך כלל עמומים וקבועים.
תסחיף ריאתי	מתרחש בכ-30% מהמקרים; כמעט תמיד - אקסודאט; דימומי - פחות מ-50%; חשד לתרומבואמבוליזם מתרחש כאשר קוצר הנשימה אינו פרופורציונלי לנפח התפליט.
זיהום ויראלי	תפליט, בדרך כלל קטן, עם או בלי חדירת פרנכימה; תסמינים סיסטמיים שולטים יותר מאשר תסמינים ריאתיים
השתלת מעקפים עורקיים כליליים	צד שמאל או יותר (73%); דו-צדדי, שווה בנפח (20%); צד ימין או יותר (7%). ב-10% מהמקרים, יותר מ-25% מנפח בית החזה מתמלא תוך 30 יום לאחר הניתוח; תפליטים דימומיים קשורים לדימום לאחר הניתוח ונעלמים; תפליטים שאינם דימומיים חוזרים, הסיבה להם נותרת לעיתים קרובות לא ידועה.
שַׁחֶפֶת	תפליט, בדרך כלל חד צדדי או מצד החדירה הפרנכימטית; נגרם מתגובת רגישות יתר לחלבון של Mycobacterium tuberculosis; הפתוגן מבודד על ידי גידול בפחות מ-20% מהמקרים.
סרקואידוזיס	תפליט מתרחש ב-1-2% מהמקרים; לחולים יש מעורבות פרנכימלית נרחבת ולעתים קרובות מעורבות חוץ-בית-חזה; לימפוציטים שולטים בנוזל הצדר.
אורמיה	תפליט מתרחש בכ-3% מהמקרים; יותר מ-50% מהחולים סובלים מתופעות קליניות, בדרך כלל חום (50%), כאבים בחזה (30%), שיעול (35%) וקוצר נשימה (20%); האבחון נעשה על ידי שלילת סיבות אפשריות אחרות.
מורסה תת-פרנית	גורם לתפיכה תת-ריאתית סימפתטית; נוזל פלאורלי נשלט על ידי נויטרופילים, אך רמת החומציות (pH) וריכוז הגלוקוז תקינים.
זיהום HIV	ישנן מספר סיבות אפשריות: דלקת ריאות ריאות ארומטית, שחפתית, סרקומה של קפוסי של הריאה, דלקת ריאות הנגרמת על ידי Pneumocystis jiroveci (בעבר נקרא P. carinii) וזיהומים אופורטוניסטיים אחרים.
מחלות ראומטולוגיות	מטופל טיפוסי הוא אדם קשיש עם גושים ראומטיים ודלקת פרקים מעוותת; יש להבדיל בין תפליט פארא-פנאומוני
זאבת אדמנתית מערכתית	ייתכן שזוהי התגלמות ראשונה של SLE; נראה לעיתים קרובות ב-SLE הנגרמת על ידי תרופות; האבחון מבוסס על בדיקות סרולוגיות של דם אך לא של נוזל פלאורלי.
תופעת לוואי של טיפול תרופתי	תרופות רבות עלולות לגרום לתפיכה פלאורלית, לרוב ברומוקריפטין, דנטרולן, ניטרופורנטואין, אינטרלוקין-2 (המשמש לטיפול בקרצינומה של תאי כליה ובמלנומה) ומתיסרגיד. נראה גם בזאבת הנגרמת על ידי תרופות.
תסמונת היפרגירוי שחלתי	מסבך את השראת הביוץ עם גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG) ולעיתים קלומיפן; נזלת מתפתחת 7-14 ימים לאחר מתן hCG; נזלת בצד ימין נצפית ב-52% מהמקרים, וזלת דו-צדדית נצפית ב-27% מהמקרים.
דלקת הלבלב	אקוטי: מופיע בכ-50% מהמקרים; דו-צדדי (77%); שמאלי (16%); ימין (8%). זוהי תוצאה של התפשטות טרנס-סרעפתית של תרבית דלקתית ודלקת של הסרעפת. כרוני: נגרם על ידי חדירת תוכן הפסאודוציסטה של הלבלב דרך הסרעפת לחלל הצדר; ביטויים קליניים מהחזה, ולא מחלל הבטן, שולטים, החולים נותנים רושם ויזואלי של חולי סרטן.
קרע בוושט	החולה במצב קשה ביותר; מצב חירום; התפתחות סיבוכים ותמותה נגרמים עקב זיהום במדיאסטינום ובחלל הצדר.
אסבסטוזיס פשוט	מתרחש יותר מ-30 שנה לאחר החשיפה הראשונית; לרוב אסימפטומטי, נוטה להתגבר ולהיעלם; יש לשלול מזותליומה
גידולים בשחלות (מחלת מייג)	המנגנון דומה להידרוטורקס כבדי; לא כל החולים עם גידולים בשחלות עם מיימת ותפיחה פלאורלית אינם ניתנים לניתוח.
תסמונת הציפורן הצהובה	שלישייה של תפליט פלאורלי, לימפדמה וציפורניים צהובות; אלמנטים בודדים של התסמונת עשויים להופיע בנפרד במשך מספר עשורים; נוזל פלאורלי בעל תכולת חלבון גבוהה יחסית אך ריכוז LDH נמוך; תפליט נוטה לחזור, ללא כאבים פלאוריטיים בחזה.

טרנסודאט נוצר על ידי שילוב של לחץ הידרוסטטי מוגבר ולחץ אונקוטי מופחת במחזור הדם הריאתי או הסיסטמי. הסיבה הנפוצה ביותר למצב זה היא אי ספיקת לב, לעתים רחוקות יותר היא נגרמת על ידי שחמת הכבד עם מיימת והיפואלבומינמיה, בדרך כלל כתוצאה מתסמונת נפרוטית.

גזים נגרמות על ידי תהליכים מקומיים המגבירים את חדירות הנימים, וכתוצאה מכך דליפת נוזלים, חלבונים, תאים ורכיבים אחרים של פלזמת הדם דרך דפנותיהם. הגורמים לכך רבים, הנפוצים ביותר הם דלקת ריאות, גידולים ממאירים, תסחיף ריאתי, זיהומים ויראליים ושחפת. תסמונת הציפורן הצהובה היא הפרעה נדירה הגורמת לתפיכות פלאורליות כרוניות, לימפדמה ושינויים דיסטרופיים בציפורניים, שבהן הן הופכות לצהובות; כל הביטויים נחשבים כתוצאה של תפקוד ניקוז לקוי של כלי הלימפה.

תפליט כילוס (chylothorax) הוא תפליט לבן-חלבי עם תכולה גבוהה של טריגליצרידים הנגרמת כתוצאה מנזק טראומטי או גידולי (לרוב, לימפומטוזה) לצינור בית החזה.

תפליט לימפואידי (כולסטרול או פסאודוכילוס) דומה לתפיליט כילוס אך יש בו רמות טריגליצרידים נמוכות ותכולת כולסטרול גבוהה. תפליטים לימפואידיים מתפתחים ככל הנראה עקב שחרור כולסטרול מתאי דם אדומים ונויטרופילים שעברו תהליך פירוק, בהתפליטים ארוכי טווח, כאשר ספיגת התפליטים נפגעת עקב עיבוי פלאורלי.

המוטורקס הוא נוכחות של נוזל דימומי (המטוקריט של נוזל הצדר הוא יותר מ-50% מזה של הדם ההיקפי) בחלל הצדר, כתוצאה מטראומה או, לעיתים רחוקות, מקרישה או קרע של כלי דם גדולים (למשל, אבי העורקים או עורק הריאה).

אמפימה היא נוכחות מוגלה בחלל הצדר. זה יכול להיות סיבוך של דלקת ריאות, ניתוח בית חזה, מורסה (ריאה, כבד או תת-סרעפתית) וטראומה חודרת. לאחר מכן, מתפתחת התפשטות המוגלה לרקמות הרכות, מה שמוביל לזיהום של דופן בית החזה וניקוז חיצוני של המוקד המוגלתי.

ריאה משוריינת היא ריאה הסגורה בקליפה סיבית (שריון) עקב אמפימה או גידול. מכיוון שהריאה אינה יכולה להתרחב, הלחץ בחלל הצדר מצטמצם עוד יותר, מה שמגביר את מעבר הנוזל מהנימים הקודקודיים של הצדר. מאפייני הנוזל נמצאים על הגבול בין מעבר נוזלים לאקסודאט, כולל פרמטרים ביוכימיים - בטווח של 15% מערכי האבחון של קריטריוני Light.
תפליטים יאטרוגניים יכולים להיגרם כתוצאה מנדידה או תזוזה של קטטר הזנה או קטטר ורידי מרכזי, מה שמוביל לכניסת מזון או תמיסות תוך ורידיות לחלל הצדר.

תפליטים ללא סיבה ברורה (אידיופתיים) נובעים לעיתים קרובות מתסחיפים ריאתיים שקטים, שחפת או גידולים ממאירים. האטיולוגיה אינה נקבעת בכ-15% מהמקרים, גם לאחר בדיקה מדוקדקת; רבים מהתפליטים הללו נחשבים כנגרמות מזיהומים ויראליים.

תסמינים של תפליט פלאורלי

חלק מהתפליטים הפלאורליים הם אסימפטומטיים ומתגלים במקרה בבדיקה גופנית או בצילום רנטגן של בית החזה. רבים גורמים לקוצר נשימה ו/או כאב פלאוריטי בחזה. כאב פלאוריטי, אי נוחות מעורפלת או כאב חד בחזה שמחמיר עם השאיפה, מצביע על דלקת של הפלאורה הקודקודית. הכאב מורגש בדרך כלל באזור הדלקת, אך החלקים האחוריים והפריפריאליים של הפלאורה הסרעפתית מעוצבים על ידי יותר משישה עצבים בין-צלעיים תחתונים, וגירוי באזורים אלה עלול לגרום לכאבים בחזה התחתון או בבטן, שלעיתים מחקים מחלת בטן. גירוי של החלק המרכזי של הפלאורה הסרעפתית, המעורבב על ידי עצבי הסרעפת, גורם לכאב המקרין לצוואר ולכתף.

בדיקה גופנית מגלה היעדר פרמיטוס ווקאלי, עמימות לכלי הקשה וירידה בצלילי נשימה בצד של התפליט. ממצאים אלה עשויים לנבוע גם מעיבוי פלאורלי. עם תפליטים גדולים, הנשימות בדרך כלל מהירות ורדודות. חיכוך פלאורלי, למרות שאינו נדיר, הוא סימן פיזי קלאסי. חומרתו עשויה לנוע ממספר קטן של צלילי פצפוץ לסירוגין ועד לחיכוך עז, נרחב וחזק, חריקה או צליל התמוטטות עור, המופיע בקנה אחד עם הנשימה ונשמע בשאיפה ובנשיפה. חיכוך הנשמע באזור הקדם-לבבי (שפשוף פלאורופריקרדיאלי) עשוי להשתנות עם התכווצויות הלב וייתכן בטעות בו כשפשוף חיכוך פריקרדיאלי. האחרון נשמע בצורה הטובה ביותר בגבול החזה השמאלי במרחבים הבין-צלעי השלישי והרביעי כצליל דו-פאזי אופייני סינכרוני עם פעימות הלב ובלתי תלוי במידה רבה בנשימה. הרגישות והספציפיות של בדיקה גופנית לגילוי תפליט הן נמוכות.

תפליט פארא-פנאומוני ואמפימה פלאורלית

כ-55% מכלל מקרי דלקת הריאות המחייבים אשפוז של חולים מלווים בהיווצרות תפליט בחלל הצדר. חומרת תפליט הצדר הפרה-פניאומוני משתנה באופן משמעותי - מפליט לא מסובך ועד להתפתחות אמפימה פלאורלית. חלק מהצורות של תפליט פרה-פניאומוני אינן דורשות טיפול מיוחד, למעט מרשם תרופות אנטיבקטריאליות, בעוד שבפלאוריטיס מסובכת, מתבצעת לעתים קרובות התערבות כירורגית. באופן קונבנציונלי, בתהליך היווצרות תפליט פרה-פניאומוני, נבדלים שלושה שלבים: תפליט פרה-פניאומוני לא מסובך, תפליט פרה-פניאומוני מסובך, אמפימה פלאורלית.

תפליט פארא-פניאומוני לא מסובך הוא תפליט סטרילי בעל אופי נויטרופילי (מספר הנויטרופילים בדרך כלל עולה על 10x103 ^תאים /מ"ל), שאינו דורש הליכים או טיפול מיוחדים, וחולף עם נסיגה של דלקת הריאות.

התפתחות של תפליט פרה-פנאומוני מורכב (גם אקסודט נויטרופילי) קשורה לחדירת גורמים זיהומיים לחלל הצדר. חיידקים גורמים לארגון מחדש של מטבוליזם הגלוקוז למסלול אנאירובי, מה שמביא לירידה בריכוז הגלוקוז ולהתפתחות חמצת נוזל הצדר, וכתוצאה מכך מתמיסת לויקוציטים, נקבעת עלייה בפעילות LDH של התפליט. חיידקים מתנקים מחלל הצדר די מהר, לחולים נקבע טיפול אנטיבקטריאלי, ולכן תפליט פרה-פנאומוני מורכב הוא בדרך כלל סטרילי. דלקת מתמשכת גורמת לשקיעת פיברין על שכבות הצדר הוויסצרליות והקודקודיות ומובילה להתפתחות הידבקויות וקפסולציה של התפליט.

אמפימה פלאורלית מוגדרת כנוכחות מוגלה בחלל הצדר. שלב זה של תפליט פרה-פנאומוני מאופיין במספר רב של חיידקים (המזוהים על ידי צביעת גראם) ולויקוציטים (יותר מ-25x103 ^/ מ"ל, נוכחותם קובעת את התמונה המקרוסקופית של תפליט מוגלתי). כאשר נוצר תפליט מוגלתי, כמעט תמיד נוצרים קרישי פיברין וקרומים על יריעות הצדר, כמו גם כיסוח של התפיליט, בנוסף, בשלבים מאוחרים יותר (2-3 שבועות), נצפית נדידת פיברובלסטים לתוך משקעי פיברין, מה שמוביל לארגון חלל הצדר. כאשר מתפתחת אמפימה, ניקוז חלל הצדר ולעיתים קרובות הסרת תאים כירורגיים של הצדר הם חובה.

הופעת תפליט פלאורלי מורכב ואמפימה נגרמת לרוב על ידי נוכחות של מחלות רקע כגון סוכרת, אלכוהוליזם, COPD, ברונכיאקטזיות, דלקת מפרקים שגרונית. אצל גברים, צורות אלו של דלקת פלאורה מאובחנות בשכיחות כפולה בערך.

המיקרוביולוגיה של תפליטים פרה-פנאומוניים משקפת את ספקטרום הגורמים הסיבתיים לדלקת ריאות. כפי שהראו מחקרים, בשנים האחרונות חלו שינויים משמעותיים בתכונות המיקרואורגניזמים הגורמים לפלאוריטיס פרה-פנאומוני (עובדה זו קשורה לשימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות לטיפול בדלקת ריאות). כיום, הסיבה העיקרית לתפיליטים פרה-פנאומוניים מסובכים נחשבת לחדירה של חיידקים אירוביים גרם-חיוביים (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) וגרם-שליליים (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) לחלל הצדר. מיקרואורגניזמים אנאירוביים (בדרך כלל יחד עם חיידקים אירוביים) מובילים להיווצרות של 36-76% מכלל האמפיאמות, אולם כ-15% מההתפליטים הפרה-פנאומוניים מתרחשים אך ורק כתוצאה מזיהומים אנאירוביים. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp הם מיקרואורגניזמים אנאירוביים המובילים לרוב להיווצרות של התפליטים פרה-פנאומוניים מסובכים.

תפליט פלאורלי בתסחיף ריאתי

תפליט פלאורלי קטן נמצא ב-40% מהחולים המאושפזים בבית חולים עם תסחיף ריאתי. מתוכם, 80% מהפליטים הם אקסודטים, 20% הם טרנסודטים, וככלל, נוזל הצדר מכיל דם (ב-80% מהמקרים). אם מתגלה מספר גדול של תאי דם אדומים בנוזל הצדר (מעל 100,000 תאים/מ"מ³ ⁾, יש צורך לשלול גידול ממאיר, אוטם ריאתי או טראומה. למספר קטן יותר של תאי דם אדומים אין ערך אבחוני. תפליטים הנגרמות כתוצאה מתסחיף ריאתי אינם בעלי מאפיינים ספציפיים. לכן, האבחון נקבע על סמך נתונים קליניים המאפשרים לחשוד בתסחיף ריאתי בסבירות גבוהה.

דלקת פלאוריטיס שחפתית

חיידקי חומצה מזוהים במריחות רק ב-10-20% מהחולים עם דלקת פלאורלית שחפתית, ותרבית נוזל פלאורלי מאפשרת לזהות את Mycobacterium tuberculosis רק ב-25-50% מהמקרים. בדיקה היסטולוגית ותרבית ביופסיה פלאורלית משפרות את האבחנה של שחפת עד 90%. בשחפת, בניגוד לפרשות מאטיולוגיות אחרות, מתרחשת עלייה בפעילות אדנוזין דאמינאז בנוזל פלאורלי. עם זאת, עלייה במדד זה נרשמת גם באמפימה, דלקת פלאורלית שגרונית ומחלות ממאירות, מה שמוביל לירידה בערך האבחנתי של ניתוח אדנוזין דאמינאז במדינות עם שכיחות נמוכה של שחפת. עלייה בפעילות אדנוזין דאמינאז אינה מתרחשת בחולים עם זיהום HIV הסובלים משחפת.

תפליט פלאורלי בזיהום HIV

תפליט פלאורלי מאובחן ב-7-27% מחולי HIV המאושפזים בבית חולים. סרקומה של קפוסי, תפליטים פארא-פניאומוניים ושחפת הם הגורמים העיקריים לנזק פלאורלי אצל חולים אלו. מחקר פרוספקטיבי כלל 58 אנשים הסובלים מזיהום HIV. כל הנבדקים הראו סימנים רדיוגרפיים של תפליט פלאורלי. כפי שהראה המחקר, הגורם לתפיליט פלאורלי בשליש מהחולים היה סרקומה של קפוסי, ב-28% מהחולים - תפליט פארא-פניאומוני, ושחפת ודלקת ריאות הנגרמות על ידי Pneumocystis jiroveci - ב-14% ו-10% בהתאמה. לימפומה אובחנה ב-7% מהחולים שהשתתפו במחקר.

כילותורקס ופסאודוכילותורקס

תפליט כילואידי אמיתי מתרחש כאשר צינור בית החזה או ענפיו נקרעים, מה שמאפשר ללימפה להיכנס לחלל הצדר. בכ-50% מהמקרים הללו, לחולים יש גידולים ממאירים (בעיקר לימפומות). נוכחות של טראומה (במיוחד במהלך התערבויות כירורגיות) גורמת גם להיווצרות תפליט כילואידי אמיתי (25% מהמקרים). לעיתים מצב זה נגרם על ידי מחלות כמו שחפת, סרקואידוזיס או עמילואידוזיס.

יש להבחין בין כילותורקס לבין פסאודו-כילותורקס, או "פלאוריטיס של כולסטרול", אשר נוצר כתוצאה מהצטברות גבישי כולסטרול בתפיכה פלאורלית ארוכת שנים. במקרה זה, ככלל, מתגלה עיבוי משמעותי של הפלאורה ופיברוזיס שלה. הגורמים העיקריים לפסאודו-כילותורקס נחשבים לשחפת ודלקת מפרקים שגרונית. האבחנה של כילותורקס ופסאודו-כילותורקס נקבעת על סמך ניתוח של תכולת השומנים בנוזל הצדר.

במקרים נדירים, נצפית תפליט חלבי בדומה לכילותורקס עם אמפימה. מצבים אלה נבדלים על ידי צנטריפוגה. לאחר מכן, עם אמפימה פלאורלית, נוצר סופרנטאנט שקוף, והמסה התאית שוקעת. הנוזל הכילי שומר על מראה חלבי לאחר הצנטריפוגה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון של תפליט פלאורלי

בדיקות אבחון מוזמנות כדי לתעד את נוכחותו של נוזל פלאורלי ולקבוע את סיבתו.

צילום רנטגן של בית החזה הוא הבדיקה הראשונה המבוצעת כדי לאשר את נוכחותו של נוזל פלאורלי. אם יש חשד לתפיכה פלאורלית, יש לבצע צילום רנטגן צידי של בית החזה כאשר המטופל זקוף. במקרה זה, 75 מ"ל של נוזל ממוקמים בזווית הקוסטופרן האחורית. תפליטים פלאורליים גדולים נראים כעכירות בחלק מבית החזה; תפליטים גדולים מ-4 ליטר עלולים לגרום לעכירות מלאה ואף לתזוזה של המדיאסטינום.

תפליטים מקומיים (אנקפסולטיביים) הם הצטברות של נוזל הממוקמת בין הידבקויות פלאורליות או בתוך הסדק הבין-אונתי. אם אופי העכירות אינו ברור, כמו גם האם התפיכה החשודה אנקפסולטיבית או חופשית, יש לבצע צילום חזה צידי, CT חזה או אולטרסאונד חזה. מחקרים אלה רגישים יותר מצילומי רנטגן זקופים ויכולים לזהות נפחי נוזלים קטנים מ-10 מ"ל. נוזל אנקפסולטיבי, במיוחד בסדק בין-אונתי אופקי או אלכסוני, עלול להיחשב בטעות למסה ריאתית מוצקה (גידול כוזב). מסה זו עשויה לשנות צורה וגודל עם שינויים בתנוחת המטופל ובכמות התפיכה הפלאורלית.

סריקת CT אינה מבוצעת באופן שגרתי אך שימושית להערכת פרנכימה של הריאה הסמוכה לאיתור חדירות או גידולים כאשר הריאה מוסתרת על ידי תפליט, ובאבחנה מבדלת של הצטברויות נוזלים מקופסלות מנגעים מוצקים.

יש לבצע בדיקת חזה כמעט בכל החולים עם תפליט פלאורלי חדש ובלתי מוסבר, שעוביו עולה על 10 מ"מ בצילום רנטגן של לחץ צידי או באולטרסאונד. למרות הנוהג המקובל, אין לחזור על צילום חזה לאחר הליך זה אלא אם כן המטופל מפתח תסמינים המצביעים על פנאומוטורקס (קוצר נשימה או כאבים בחזה) או שאוויר חדר לחלל הצדר במהלך ההליך. בדיקת חזה ובדיקת תפליט פלאורלי לאחר מכן לעיתים קרובות מיותרות גם עבור תפליטים פלאורליים כרוניים בעלי סיבה ידועה והם אסימפטומטיים.

אולטרסאונד שימושי לאיתור נוזל פלאורלי לפני ניקור כאשר בדיקת חזה עיוורת נכשלה.

בדיקת נוזל פלאורלי מבוצעת כדי לאבחן את הגורם לתפיכה הפלאורלית. היא מתחילה בבדיקה ויזואלית המבדילה בין תפליטים דימומים ותפיליטים כילוסים (או דמויי כילוס) לבין תפליטים אחרים; היא יכולה גם לזהות תפליטים מוגלתיים המצביעים על אמפימה ועל הנוזל הצמיג האופייני למזותליומות מסוימות. בכל המקרים, מבוצעים חלבון כולל, לקטט דהידרוגנאז, ספירת תאים והרכבם, מיקרוסקופיה לאחר צביעת גראם, ותרבית אירובית ואנאירובית. בדיקות נוספות ( ריכוז גלוקוז, ציטולוגיה, סמני נוזלים לשחפת (אדנוזין דאמינאז או אינטרפרון גמא), עמילאז, מיקובקטריה ומיקרוסקופיה לאחר צביעה ותרבית פטרייתית) משמשות במצבים קליניים מתאימים.

כימיה של נוזלים יכולה להבדיל בין טרנסודטים לבין אקסודטים; ישנם קריטריונים רבים, שאף אחד מהם אינו ישים באופן אוניברסלי. בעת שימוש בקריטריונים של Light, יש לקיחת דם קרוב ככל האפשר לזמן הניתוח כדי לקבוע את ריכוזי LDH בסרום וריכוזי החלבון הכולל, לצורך השוואה לאלו של הנוזל הצדר. הקריטריונים של Light מזהים נכון כמעט את כל האקסודטים, אך מזהים באופן שגוי כ-20% מהטרנסודטים כאקסודטים. אם יש חשד לטרנסודט (למשל, באי ספיקת לב או שחמת) ואף פרמטר ביוכימי אינו מעל לרף הסף של קריטריוני Light ביותר מ-15%, נבדק ההבדל בריכוזי החלבון הכולל בסרום ובנוזל הצדר. אם ההפרש עולה על 3.1 גרם/ד"ל, סביר להניח שמדובר בטרנסודט.

אם האבחנה נותרת לא ברורה לאחר בדיקת נוזל פלאורלי, מבוצעת CT ספירלי כדי לאתר תסחיפים ריאתיים, חדירות ריאתיות או נגעים במדיאסטינום. גילוי תסחיף ריאתי מצביע על הצורך בטיפול נוגד קרישה ארוך טווח; חדירה פרנכימלית דורשת ברונכוסקופיה; נגעים במסה במדיאסטינום דורשים ביופסיה של שאיבה טרנס-תוראקלית או מדיאסטינוסקופיה. עם זאת, CT ספירלי דורש עצירת נשימה במשך יותר מ-24 שניות, דבר שאינו אפשרי עבור כל החולים. אם CT ספירלי אינו אינפורמטיבי, האפשרות הטובה ביותר לבדיקה נוספת היא השגחה, אלא אם כן למטופל יש היסטוריה של ממאירות, ירידה במשקל, חום מתמשך או שינויים אחרים המעלים חשד לממאירות או שחפת; במצב האחרון, ניתן לבצע תורקוסקופיה. ניתן לבצע ביופסיה של ניקוב הפלאורה אם תורקוסקופיה בלתי אפשרית. אם תורקוסקופיה אינה אינפורמטיבית, יש לבצע תורקוטומיה במקרים מסוימים. רוב החולים עם תפליט תפליט צריכים לעבור גם בדיקת טוברקולין עם ביקורת.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

כיצד מטפלים בתפיכת פלאורלית?

ההפרעה הבסיסית מטופלת; התפיכה עצמה אינה דורשת טיפול אם היא אסימפטומטית, מכיוון שרבות מהן חולפות באופן ספונטני, במיוחד אלו הנובעות מדלקת ריאות לא מסובכת, תסחיף ריאתי וניתוח. כאב פלאוריטי בדרך כלל משכך כאבים דרך הפה, אם כי לעיתים נדרש טיפול קצר באופיואידים דרך הפה.

ניקור פלאורלי עם פינוי תרבית מספק טיפול עבור תפליטים סימפטומטיים רבים וניתן לחזור עליו אם נוזלים מצטברים מחדש. הסרת יותר מ-1.5 ליטר של נוזל פלאורלי בבת אחת אינה מקובלת, מכיוון שהדבר עלול להוביל לבצקת ריאות עקב התרחבות מהירה של הנאדיות שנדחסו בעבר על ידי הנוזל.

ניתן לטפל בפרשות כרוניות וחוזרות ונשנות, שהן סימפטומטיות, באמצעות בדיקת חזה תקופתית או ניקוז פלאורלי קבוע. פרשות עקב דלקת ריאות וממאירות עשויות לדרוש טיפול ספציפי נוסף.

טיפול תרופתי

טרנסודטים בדרך כלל אינם דורשים הסרה מכנית של נוזלים מחלל הצדר, למעט במקרים של תפליט פלאורלי מסיבי הגורם לקוצר נשימה חמור. ככלל, השיטה העיקרית לטיפול בטרנסודטים נחשבת לטיפול במחלה הבסיסית, למשל, שיפור התכווצות שריר הלב ותיקון מטבוליזם נוזלים באי ספיקת לב. מתן משתנים ותמיסת אלבומין משפיע בצורה טובה למדי בטיפול בחולים עם טרנסודטים על רקע היפופרוטאינמיה. תיקון של היפופרוטאינמיה חמורה צריך להתבצע בהדרגה כדי למנוע עלייה מהירה בנפח הנוזל התוך-וסקולרי. עדיף לבצע עירויים ארוכי טווח של פורוסמיד (תיקון בו זמנית של אובדן אשלגן ומגנזיום), ולא מתן כבולוס. במצבים של היפופרוטאינמיה חמורה, מומלץ ספירונולקטון. הטיפול בחולים עם תפליט פלאורלי פרפאומוני ואמפימה פלאורלית הוא בעיה מיוחדת.

הטיפול בתפיחה פלאורלית פארא-פניאומונית תלוי בעיקר בשלב שלה ובסיכון לתוצאה שלילית. בשנת 2000, בכנס של הקולג' האמריקאי לרופאי חזה, הוצע סיווג ABC של תפליטים פלאורליים פארא-פניאומוניים, שפותח תוך התחשבות במאפיינים האנטומיים של התפיחה הפלאורלית (A), בקטריולוגיה של נוזל הצדר (B) ונתוני ניתוח ביוכימי של נוזל הצדר (C). בהתבסס על סיווג זה, נבדלות ארבע קטגוריות פרוגנוסטיות בקבוצת התפיחה הפארא-פניאומונית, הקובעות את האינדיקציות להתקנת צינור ניקוז (הכרחי לחולים בקטגוריית סיכון III ו-IV).

בתפיכת פלאורלית פארא-פנאומונית לא מסובכת, המטופל נמצא תחת מעקב ונקבע טיפול אנטי-מיקרוביאלי. מומלץ להשתמש בצפלוספורינים מדור שני או שלישי או פניצילין מוגן-מעכב לטיפול בחולים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה.

אם יש חשד לזיהום עם פלורה אנאירובית, נקבע טיפול משולב עם מטרונידזול או קלינדמיצין, פניצילין מוגן על ידי מעכבים או קרבפנמים. אנטיביוטיקה שחודרת היטב לחלל הצדר כוללת פניצילין, מטרונידזול, צפטריאקסון, קלינדמיצין, ונקומיצין. אמינוגליקוזידים כמעט ולא חודרים לחלל הצדר. נכון לעכשיו, אין עדויות ליעילות של החדרה ישירה של תרופות אנטיבקטריאליות לחלל הצדר.

משטרי תרופות אנטיבקטריאליים המשמשים לטיפול ראשוני בתפיכות פלאורליות עם תרביות נוזל פלאורליות שליליות

זיהום נרכש בקהילה	צפורוקסים במינון של 1.5 גרם (3 פעמים ביום דרך הווריד) בשילוב עם 400 מ"ג מטרונידזול (3 פעמים ביום דרך הפה) או עם 500 מ"ג מטרונידזול (3 פעמים ביום דרך הווריד)	אמוקסיצילין/קלוולנט 825/125 מ"ג (3 פעמים ביום)
	אמוקסיצילין/קלוולנט 1.2 גרם (3 פעמים ביום דרך הווריד) בשילוב עם 400 מ"ג ציפרופלוקסצין (פעמיים ביום דרך הווריד)	אמוקסיצילין 1 גרם (3 פעמים ביום) בשילוב עם 400 מ"ג מטרונידזול (3 פעמים ביום)
	מרופנם במינון של 1 גרם (3 פעמים ביום דרך הווריד) בשילוב עם 400 מ"ג מטרונידזול (3 פעמים ביום דרך הפה) או עם 500 מ"ג מטרונידזול (3 פעמים ביום דרך הווריד)	קלינדמיצין במינון של 300 מ"ג (4 פעמים ביום)
זיהום שנרכש בבית חולים	פיפרצילין/טזובקטם 4.5 גרם (3 פעמים ביום דרך הווריד)	הם לא משתמשים בזה
	צפטזידים במינון של 2 גרם (3 פעמים ביום דרך הווריד)
	מרופנם במינון של 1 גרם (3 פעמים ביום דרך הווריד) משולב לעיתים עם 400 מ"ג מטרונידזול (3 פעמים ביום דרך הפה) או עם 500 מ"ג מטרונידזול (3 פעמים ביום דרך הווריד)

בתפיכת פלאורלית מסובכת, מותקנת צינור ניקוז או מבוצעת ניתוח בית חזה (כדקורים חוזרים). באמפימה, ניקוז חלל הצדר נחשב לשיטה המועדפת. צינור הניקוז מותקן בדרך כלל תחת פיקוח של בדיקת רנטגן, אולטרסאונד או CT. בנוכחות מספר חללים סגורים, משתמשים במספר צינורות ניקוז. עדיף להשתמש בצינורות בקוטר גדול (24-36 P), במיוחד אם יש תרבית צמיגה בחלל הצדר. בדרך כלל, נקבע לחץ שלילי (10-20 ס"מ H2O) במהלך המניפולציה. עם מיקום נכון של הצינור, מתרחש פינוי מהיר של נוזלים ויישור הריאה. כאשר הפרשות הצדר יורדות (עד 50 מ"ל ליום), צינור הניקוז מוסר.

בנוכחות הידבקויות בחלל הצדר או אם מתגלים חללים מכוסים, ניתן להשיג ניקוז נאות של חלל הצדר על ידי החדרת תרופות פיברינוליטיות לתוכו, אשר ממיסות קרישי פיברין וקרומים. לרוב, משתמשים בסטרפטוקינאז (במינון של 250,000 יחידות) או אורוקינאז (במינון של 100,000 יחידות); התרופות מוחדרות ל-100 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית וצינור הניקוז נחסם למשך 2-4 שעות, ולאחר מכן נוזל הצדר מוסר. בהתאם לתגובה הקלינית, הזריקות פיברינוליטיות חוזרות על עצמן במשך 3-14 ימים. מתן תוך-צדרי של פיברינוליטיקה אינו גורם לפיברינוליזה סיסטמית. יעילותן של תרופות פיברוליטיות בטיפול בתפיכות צדר מכוסים היא 70-90%.

התוויות נגד לשימוש בתרופות פיברינוליטיות

• התוויות נגד מוחלטות
  • תגובות אלרגיות קודמות
  • נוכחות של פיסטולה ברונכופלורלית
  • טראומה או ניתוח (בתוך היומיים הקודמים)
• התוויות נגד יחסית
  • ניתוחים גדולים שבוצעו בשבועיים האחרונים
  • היסטוריה של שבץ מוחי דימומי
  • פגיעת ראש או ניתוח (בשבועיים האחרונים)
  • הפרעות במערכת הקרישה
  • תרומבוליזה קודמת עם סטרפטוקינאז (התווית נגד לסטרפטוקינאז בלבד)
  • זיהומים סטרפטוקוקליים קיימים (התווית נגד סטרפטוקינאז בלבד)

תורקוסקופיה היא שיטה פיברינוליטית חלופית לטיפול בתפיכות פלאורליות אנקפסולות. יעילות התורקוסקופיה בניקוז אמפימה פלאורלית מגיעה ל-90%. אם אין השפעה מניקוז חלל הצדר, טיפול פיברינוליטי ותורקוסקופיה, נעשה שימוש בניקוז כירורגי - תורקוטומיה פתוחה וקיצור הריאה.

טיפול כירורגי

שיטות כירורגיות יעילות מאוד (עד 95%), אך יישומן כרוך בסיכון תפעולי מסוים.

תפליט פרפאומוני

בנוכחות גורמים פרוגנוסטיים שליליים (pH < 7.20; ריכוז גלוקוז < 60 מ"ג/ד"ל; תכולת לקטט דהידרוגנאז > 1000 IU/L; גילוי מיקרואורגניזמים במיקרוסקופ לאחר צביעת גראם או על ידי תרבית על מצע מזין; אמפימה פלאורלית), יש צורך להסיר לחלוטין את הנוזל על ידי ניקוז פלאורלי או ניקוב. אם ניקוז מלא אינו אפשרי, ניתנים חומרים פיברינוליטיים תוך-פלאורליים (למשל, אורוקינאז במינון של 100,000 יחידות לכל 100 מ"ל של תמיסת מלח). אם טיפול זה אינו יעיל, מבוצעת תורקוסקופיה כדי להשמיד הידבקויות ולהבטיח ניקוז של הנגע. אם זה אינו יעיל, מבוצעות תורקוטומיה וקיצור הריאה (עם הסרת הידבקויות, קרישים או קפסולה סיבית המקיפה את הריאה).

תפליט פלאורלי בגידולים ממאירים

אם קוצר נשימה עקב תפליט פלאורלי ממאיר משתפר לאחר בדיקת בית החזה אך הנוזלים ממשיכים להצטבר, מוצב ניקוז פלאורלי קבוע או פלאורודזיס; תפליטים אסימפטומטיים ותפיטים עמידים לבדיקת בית החזה אינם דורשים טיפול נוסף.

ניקוז קבוע הוא הטיפול המועדף עבור מטופלים אמבולטוריים מכיוון שניתן לבצע אותו באופן אמבולטורי ונוזל פלאורלי פונה ישירות לתוך בקבוקי ואקום. שאנט של נוזל פלאורלי לחלל הצפק (שאנט פלאורופריטוניאלי) משמש בחולים עם תפליטים ממאירים כאשר הפלאורודזיס נכשל או כאשר מתפתחת ריאה מעטפת.

פלורודזיס מבוצעת על ידי החדרת חומר טרשתי לחלל הצדר כדי לגרום לאיחוי של שכבות הצדר הוויסצרליות והקודקודיות ולמחיקה של חלל הצדר. חומרי הטרשת היעילים והנפוצים ביותר הם טלק, דוקסיציקלין ובלאומיצין, הניתנים דרך צינור חזה או במהלך תורקוסקופיה. פלורודזיס אינה מתווית במקרים של תזוזה של המדיאסטינום לכיוון התפליט ואי-התרחבות מחדש של הריאה לאחר החדרת צינור חזה.

מהי הפרוגנוזה לתפיכת פלאורלית?

הפרוגנוזה של תפליט פלאורלי תלויה בעיקר באופיו. עם זאת, ניתן להניח כי היווצרות תפליט פלאורלי מחמירה את הפרוגנוזה של המחלה הבסיסית. תפליט פלאורלי הוא אחד הגורמים הפרוגנוסטיים הבלתי תלויים של דלקת ריאות נרכשת בקהילה, שהוא חלק מכמה מדדים פרוגנוסטיים. כפי שהראו מחקרים, תפליט פלאורלי הוא סימן פרוגנוסטי שלילי, במיוחד עבור חולים עם דלקת ריאות הנגרמת על ידי לגיונלה ועבור חולים עם זיהום HIV.