Sibutramine: מסוכן יותר, מנגנון הפעולה, איך לקחת, את התוצאות

ירידה מהירה במשקל ללא כל מאמץ - נשמע מפתה מאוד עבור רבים אשר נמאס קילוגרמים מיותרים. לכן, תרופות "קסם" עבור הרזיה משמשים, וכנראה, תמיד יהיה ביקוש בחלק של האוכלוסייה הנשית בעיקר, מרוצה המשקל שלהם.

מונוהידראט הידרוכלוריד Sibutramine, תאגיד בינלאומי פתוח Abbott Laboratories על סף העשור האחרון של המאה הקודמת ולא להצדיק נוגדות דיכאון היעד הראשון שלו הופיע anorectics מבוטא. הפעולה של החומר במונחים של דיכוי תחושת הרעב היה יעיל באופן מפתיע, ואובדן ק"ג עודף כל כך גדול שזה שימש כתרופה להשמנה עם 1997 לשנה לרשום לחולים עם עודף משקל נגרם על ידי ספיגה מבוקרת של מזון.

מדוע sibutramine אסור?

Sibutramine גלורי, כמו מבער שמן יעיל, מלבד ביטול רצון החטיף, התפשט במהירות ברחבי מדינות ויבשות, כמו בעיית המשקל עודף ולא חריף לא רק בארה"ב אלא גם במדינות המפותחות ביותר מהבחינה הכלכלית של אירופה. ארגון הבריאות העולמי רואה את הבעיה הזו כמגיפה, וכמובן, את הופעתה של מוצר חדש, מבטלת את תחושת הרעב ומעורר תהליכים מטבוליים בגוף, נצפה על ידי יותר מ לטובה. Sibutramine ותרופות המכילות אותו היו prescribed לחולים עם משקל עודף ימינה ושמאלה.

עם זאת, דיווחים על הפרעות נפשיות בחולים נוטלים תרופה זו עם מרכיב פעיל נתון החלו להופיע במהירות מספקת. ביניהם, מקרים של התאבדויות, פתולוגיות לב וכלי דם חריפות עם תוצאה קטלנית, במיוחד בקרב קשישים, הפכו תכופים יותר. בנוסף, תרופות עם סיבוטרמין יכולות, על פי כמה דיווחים, לגרום דומה לתלות בסמים. כל העובדות הללו רשימה ארוכה של תופעות לוואי שהתגלו במהלך מחקר יסודי יותר של המאפיינים של התרופה, מסביר מדוע Sibutramine אסורה. מאז 2010, מכירת תרופות עם מרכיב פעיל זה הופסק באופן זמני בשטחה של האיחוד האירופי, באוסטרליה, ארה"ב, קנדה ואוקראינה, ברוסיה ניתן לקנות רק על מרשם.

אינדיקציות לשימוש בכלי זה הן השמנת מזון ראשונית של II-III תואר, כאשר מדד מסת הגוף עולה עבור 30-35 ק"ג / מ"ר עם חוסר יעילות של שיטות טיפול אחרות. שניהם מיד לאחר הופעתה, ועכשיו התרופה עבור קילוגרמים מיותרים לא מומלץ לא לכולם בשורה, אבל במקרים חמורים במיוחד של השמנת יתר. במסגרת הטיפול עם Sibutramin, דיאטה דלת קלוריות ופעילות גופנית מוצעות. זה גם prescribed עבור אנשים הסובלים סוכרת תלויי אינסולין, היפר או hypoproteinemia. במקרה זה, מדד מסת הגוף המומלץ של המטופל הוא 27kg / מ"ר ומעלה.

טיפול מורכב, כולל תרופות עם סיבוטרמין, מתבצע תחת פיקוחו של מומחה בעל ניסיון מעשי בטיפול בשמנת יתר. חלק חשוב ממנו הוא היווצרות הנכונות הפסיכולוגית של המטופל לשנות את הרגליו במונחים של דיאטה ודיאטה, וכן לשינויים באורח החיים ולשמור עליהם לאחר ביטול הטיפול בסמים.

פרמקודינמיקה

מנגנון הפעולה של החומר הזה הוא שהוא תורם לשביעות הרצון המהירה של הרעב, מפעיל תחושת שובע, ובכך מפחית את כמות המזון הנצרכת ללא מאמץ מצד המטופל.

ייזום העברת אותות כימיים (לדוגמא, רוויה במהלך ארוחות) בין הנוירונים במוח הוא שחרורו של נוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין במרחב התאי (סינפסה) שבו האות מקבל. מולקולות Sibutramine לחסום את החזרה של נוירוטרנסמיטורים בחזרה לתא presynaptic. בשל כך גדל ריכוז סינפטיים של נוראדרנלין וסרוטונין, potentiating נוירון גירוי קבלת הדופק. האות רוויה נכנס לתאים postsynaptic באופן אינטנסיבי יותר, הגוף אינו דורש את צריכת כמות גדולה של מזון. בנוסף, התרופה מגבירה את ייצור החום על ידי חילוף החומרים בגוף ומשפרים תהליכים להרכיב didemetilsibutramin monodemetil- - פעיל מטבוליטים מסוגל בכוחות עצמם כדי לעכב את reuptake של העצביים המשוחררים (סרוטונין ונוראפינפרין), ו - תענוג דופמין הורמון, אבל במידה פחותה בהרבה. הפועל בדרך זו, Sibutramine מקדם את ההתפתחות המהירה של תחושת השובע, והוא הופך להיות קבוע. הרצון לאכול חטיף נעלם מעצמו, צריכת המזון מופחתת באופן משמעותי, מה שמוביל לירידה מהירה במשקל.

החומר הפעיל מטבוליטים פעילים שלה indiferrentny שחרורו של האנזים מונואמין אוקסידאז והפעלתו אינה אינטראקציה עם נוירוטרנסמיטורים, כולל קטכולאמינים, סרוטונין, היסטמין, אצטילכולין, חומצה גלוטמית, ו בנזודיאזפינים. הם לדכא את הלכידה של קולטני הממברנה של סרוטונין על ידי טסיות יכול לשנות את הפונקציות שלהם.

הפחתת שומן בגוף על ידי שימוש בנתונים של תרופות מלווות עלייה ברמה ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה ( "הטובה") כולסטרול בפלזמת דם על ידי כמותיים לצמצום triacylglycerides רקע, כולסטרול כללי בשל החומצה "הרעה", ואת השתן.

במהלך הטיפול בתרופות אלו היו בעיקר מקרים של עליה קלה בלחץ הדם ובקצב הלב, אך היו גם שינויים חמורים יותר בפרמטרים אלו. רוב הסמים עם sibutramine הם ההכנות מונו, עם זאת, Reduxin מכיל גם תאית microcrystalline, מוצר שאינו מזון טבעי שאינו מזון, מלבד המרכיב הפעיל העיקרי. יש לו רכוש של להישאר בבטן, נפיחות תחת השפעת נוזל, ובכך לספק תחושה של שובע. בשילוב עם sibutramine, זה משלים את הפעולה. מסוגל לספוג לא רק מים, אלא גם חיידקים putrefactive, זה מנקה את המעיים ומונע הרעלת מזון.

[1], [2], [3]

פרמקוקינטיקה

בקליטה אוראלית יש ספיגה מהירה של מרכיב פעיל ממערכת העיכול (כ 80%). נכנסים לתוך הכבד, Sibutramine הוא metabolized כדי monodemethyl ו- didbutylsibutramine. בתום 72 דקות לאחר השימוש בתרופה הנגועה ב -0.015 גרם, הריכוז המרבי של החומר הפעיל נצפה, ושלוש עד ארבע שעות - המטבוליטים. לוקח את הקפסולה יחד עם האוכל, החולה מפחית את הריכוז המקסימלי של מטבוליטים בשליש, ואת הזמן של ההישג שלה עולה על ידי שלוש שעות, מבלי לשנות את הריכוז הכולל והפצה. Sibutramine (כמעט לחלוטין) ואת המטבוליטים שלה (> 90%) להיקשר אלבומים בסרום להתפשט במהירות טובה ברקמות של הגוף. הריכוז של חומרים פעילים בסרום משיג מצב של שיווי משקל ארבעה ימים לאחר תחילת הטיפול פעמיים עולה על ריכוז בסרום שלהם, נקבע לאחר הצריכה הראשונה.

הפרשה של מטבוליטים demethylated פעיל מן הגוף מתרחשת בעיקר בשתן, פחות מ 1% מופרש עם המוני קלורי. מחצית חיים של sibutramine הוא 66 דקות, מטבוליטים שלה (monodesmethyl ו- didesmethylsibutramine) - 14 ו - 16 שעות בהתאמה.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

מינון וניהול

התרופה נלקחת פעם בבוקר ללא קשר לצריכת המזון. הטיפול מתחיל עם כמוסה אחת של 0.01 גרם, שנבלע כולו ושטף במים בכמות מספקת. אם אתה מפסיד פחות משני קילוגרם של משקל במהלך ארבעת השבועות הראשונים של הטיפול וסבילות טובה, מינון יומי גבוה יותר של 0.015 גרם הוא prescribed. אם בארבעת השבועות הקרובים המשקל יורד פחות משני ק"ג, התרופה מבוטלת כבלתי יעילה במקרה זה, מאחר ומינונים גבוהים אינם מומלצים.

הטיפול נפסק במקרים הבאים:

• כאשר במשך שלושה חודשים החולה מאבד פחות מ -5% מהמשקל ההתחלתי;
• כאשר ירידה במשקל התייצב פחות מ 5% מהמשקל הראשוני;
• כאשר לאחר הפחתת משקל שכבר הושגה, המטופל מגייס שוב שלושה ק"ג או יותר.

הטיפול בתרופה זו הוא כנראה לא יותר משנתיים.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

השתמש סיבוטרמין במהלך ההריון

תוצאות בדיקות של סיבוטרמין בחיות מעבדה מעידות על כך שלחומר הפעיל הזה אין השפעה על הפריון, אולם ההשפעה הטרטוגנית של סיבוטרמין על העובר נצפתה אצל צאצאיהם של ארנבונים ניסיוניים. הם נמצאו יש anomalies פיזית לגבי המראה, כמו גם את המבנה של השלד.

תרופות המכילות סיבוטרמין אינן מותרות לנשים הרות ומניקות. במהלך כל מהלך הטיפול וחודש וחצי לאחר סיום הטיפול בתרופות אלו, על נשים בגיל הפוריות להשתמש באמצעי מניעה אמינים.

התוויות נגד

• הגבלות גיל: לא מוקצה לקטינים או לאנשים מעל גיל 65;
• השמנה משנית הנגרמת על ידי מחלות של האנדוקרינית ומערכת העצבים המרכזית, גורמים אורגניים אחרים;
• הפרעות אכילה - בולימיה, אנורקסיה (בנוכחות או באנמנזה);
• פתולוגיות נפשיות;
• תווית כללית;
• הפרעות במחזור הדם במוח (בנוכחות או באנמנזה);
• רעיל רעיל;
• מחלת לב איסכמית (בנוכחות או באנמנזה), הפרעות בקצב הלב ובקצב לב, הפרעה כרונית בתפקוד שריר הלב.
• הפרעות במחזור הדם באוניות פריפריאליות;
• עלייה בלתי מבוקרת בלחץ הדם מעל 145 מ"מ כספית;
• דרגה חמורה של תפקוד כבד ו / או תפקוד כליות;
• אדנומה של הערמונית עם השתנה מאוחרת;
• פיארומוציטומה
• שימוש בסמים ו / או אלכוהוליזם;
• זווית סגירת גלאוקומה;
• hypolactasia, גלוקוז גלקטוז תסמונת ספיגה;
• רגישות ידועה ל - sibutramine ו / או לרכיבים אחרים של התרופה.

עם זהירות מיוחדת מרשם לחולים עם המחלה: יתר לחץ דם, הפרעות במחזור דם, התכווצויות שרירים, אי ספיקה כלילית, אפילפסיה, בכבד ו / או פגיעה כלייתית, אבני מרה, גלאוקומה, דימום, טיקים, כמו גם - על תרופות המפרות קרישת דם.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

תופעות לוואי סיבוטרמין

חומר זה - anorektik יעיל מאוד, וכמובן, כי אלה שרוצים לרדת במשקל ולקרוא ביקורות נלהבות, אשר רבים, נשאלת השאלה: מה זה Sibutramine מסוכן?

כמובן, כמו כל חומר, זה יכול לגרום לאלרגיות. ברוב המקרים - זה לא הלם אנפילקטי, אבל תגובה מזיקה יותר של הגוף, למשל, פריחה מ Sibutramine. לא נעים, אבל לא מסוכן. להפסיק לקחת - זה יהיה לגרד ולהעביר.

תוצאה חמורה יותר היא התמכרות. תרופה זו לא מומלץ במשך יותר משנה, אבל אנשים שהתחילו לקחת את זה, לעתים קרובות לא יכול להפסיק, הם מפתחים התמכרות לסמים אמיתי, אשר, למעשה, הוא תת קבוצה של התמכרות לסמים. בכלל לא. עם זאת, מי יכול להבטיח כי הגוף שלו יהיה עמיד בפני תכונה זו של התרופה?

לא יהיה זמזום נרקוטי אמיתי מ Sibutramine, אבל כאשר בוטל, אשר מומלץ להתבצע בהדרגה, עשויים להופיע תחושות דומות "שבירה". זה קורה אפילו עם קצר, שלושה חודשים, לוקח את התרופה. זה סחרחורת ומיגרנות, הפרעות שינה וחרדה, רגישות מוגברת או אדישות ומחשבות על התאבדות. לסיבוטרמין יש השפעה ישירה על המוח ועל מערכת לא שוויונית מרכזית. זה איך הוא נלחם overeating ו overweight. אבל לא תמיד ניתן להשפיע על הנפש ועל מערכת העצבים ללא תוצאות בלתי רצויות. מינויו הראשון של סיבוטרמין היה מלווה בהפרעות נוירו-פסיכולוגיות קשות, התאבדויות, מקרי מוות מפאתולוגיות של הלב והמוח, החולים הפכו תלויים בתרופה וקליטתה הארוכה הפכה לתוצאות עגומות. המינונים הנוכחיים של סיבוטרמין נמוכים בהרבה מאלו המומלצים בהתחלה, התרופה מטוהרת יותר, אך ההשפעות הלא רצויות, אם כי פחות מובהקות, עדיין שם. במהלך תקופת הטיפול בתרופה זו, אי אפשר לבצע עבודה בגובה, לנהוג ברכב, לעבוד עם מנגנונים הדורשים ריכוז מוגבר של תשומת לב. תרופה זו היא התווית אצל אנשים שיש להם היסטוריה של התמכרות לאלכוהול או רעילים או anamnesis, שכן ההשפעות יהיה חופף.

ההנחיות לתרופה מציינות שתופעות הלוואי התרחשו בחודש הראשון של הטיפול, ואם זה נמשך, התדירות והעוצמה של השפעות אלה ירדו עם הזמן. פעולות שליליות, בעיקר, היו הפיך ועבר עם נסיגה של התרופה.

רוב דפיקות לב תכופות, יתר לחץ דם, אדמומיות בעור עם תחושה של חום, עצירות, אנורקסיה שלם, טחורים חריפים, בחילות, תחושה של יובש בפה, נדודי שינה, התעלפות, חלקי גוף חוסר תחושה, התקפי חרדה, זעה מוגברת, סטיית טעם.

במחקר SCOUT שלאחר רישום, ביוזמת הרשות הרלוונטית של האיחוד האירופי לאחר מקרים רבים של תופעות לוואי חמורות, אשר השתתפו חולים רבים עם השמנת יתר סבירות גבוהה של מחלות לב וכלי דם, את התוצאות הבאות התקבלו: הסיכון להתקף לב לא קטלני, שבץ, התקף לב ב (!) מהחולים שטופלו בסיבוטרמין גדלו ב -16% בהשוואה לאלו שקיבלו פלסבו. עם זאת, אשר מאוד מנחם, בעזרת החייאה אפשר היה לשמור 1.4% יותר חולים שלקחו את התרופה. אבל מקרי המוות, הן מפאתולוגיות כלי הדם והן מכל הסיבות, בשתי קבוצות החולים נפגשו באותה תדירות.

היו השפעות בלתי רצויות בצורה של אלרגיות מ פריחות קלות כדי הלם אנפילקטי. בדם, מספר הטסיות ירד, כלומר, הדם היה מקופל בצורה גרועה, היו מקרים של נזק אוטואימוניות לקירות כלי הדם (הפרפורה הדימומית), הפרעות נפשיות, כפי שהוזכר לעיל. במקרים אלו, מומלץ להפסיק את הטיפול.

מערכת העצבים הגיבה על התרופה עם עוויתות, כישלונות לטווח קצר בזיכרון, שכחה.

כאבי ראש בראש, גב, אוזניים, הפרעות ראייה ושמיעה, עיכול, מחלות ENT, הרפס. רשימת תופעות הלוואי היא אינסופית. הוא מסיים את הדו"ח כי מדי פעם תסמונת הנסיגה מלווה בכאב ראש ותאבון מוגבר (!).

נשים המתכננות ללדת לאחר הקורס של Sibutramine, זה הגיוני לחשוב ברצינות. התרופה היא טרטוגנית, היכולת שלה לגרום מוטציות לא אושרה עדיין, אבל להשתמש בכלי זה לזמן קצר ואת העיקר - זה לעתים קרובות לא רשמי. לכן, תוספות לרשימה עדיין אפשרי.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

מנת יתר

נטילת מינונים של סיבוטרמין עולה על הסבירות המומלצת מגדילה את הסבירות לפתח השפעות לא רצויות ולהגדיל את חומרתן. התוצאות של מנת יתר לא נחקרו מספיק ואין תרופה ספציפית.

במסגרת הסיוע הראשון במקרה של מנת יתר, שטיפת קיבה enterosorbents נקבעו במשך שעה מרגע קבלת מינון גבוה יותר המינון המומלץ.

יש צורך לשמור על מצבו של המטופל בתוך 24 שעות לאחר קבלת כמות יתר של התרופה. כאשר הסימפטומים של תופעות לוואי לפתח, הטיפול המתאים מבוצע. ההשלכות השכיחות ביותר של מנת יתר, לחץ דם מוגבר ו דפיקות לב, הוא עצר עם חוסמי.
השימוש במנגנון "הכליה המלאכותית" במקרה של מנת יתר של סיבוטרמין הוא בלתי צפוי, שכן מחקרים מראים כי מוצרים של מטבוליזם סיבוטרמין על ידי המודיאליזה הם כמעט לא בוטלו.

[32],

אינטראקציות עם תרופות אחרות

לא ישים בשילוב:

• עם תרופות אחרות שמפסיקות את הפתולוגיות הנפשיות או מופנות לחולים עם השמנת יתר, שיש להן השפעה מרכזית;
• עם תרופות המעכבות את הפעילות האנזימטית של מונואמין אוקסידאז (בין התרופות המכילות מעכבי סיבוטרמין ומעכבי מונואמין אוקסידאז, צריך להיות מרווח זמן של לפחות שבועיים);
• עם תרופות המעוררות את ייצור הסרוטונין, ומדכאות את הלכידה ההפוכה;
• עם תרופות מנטרל אנזימים microsomal של הכבד;
• עם תרופות שיכולות לגרום דפיקות לב ולהגביר את לחץ הדם, כמו גם כדי לעורר את מערכת העצבים הסימפתטית.

ההכנות המכילות סיבוטרמין אינן משפיעות על הפרמקודינמיקה של אמצעי מניעה אוראליים.

כמו כן יש לציין כי סיבוטרמין ואלכוהול אינם תואמים.

נכון להיום, מוצרים רפואיים המכילים Sibutramine אסורים באופן זמני באוקראינה לעזוב שלהם מבתי מרקחת העובדים בתחום המשפטי הוא בלתי אפשרי אפילו על פי מרשמים. עם זאת, כדי לקנות סמים עם Sibutramine לא קשה, האינטרנט מלא הצעות. נכון, מכירת סמים בלתי חוקיים, כמו הרכישה שלהם - הוא עונש. זה גם שווה לשקול.

[33], [34], [35],

תנאי אחסון

תנאי האחסון של ההכנות המבוססות על סיבוטרמין אינן שונות מאלו של מרבית התרופות. טמפרטורת אחסון לא יעלה על 25 מעלות צלזיוס, חיי מדף - עד שלוש שנים. אין צורך להסיר את הכנת האריזה המקורית ולהשאיר במקומות הנגיש לילדים צעירים.

[36], [37], [38], [39], [40]

אנלוגים 

התרופה הנחקרת ביותר לטיפול בשמנת יתר היא Xenical (שם נרדף ל- Orlistat). זה גם אנלוגי יקר של סיבוטרמין. החומר הפעיל מעכב את ספיגת השומנים במעי הדק, שם הם חייבים לספוג, ומסיר אותם מהצואה. זה עובד רק כאשר דיאטה דל קלוריות הוא ציין, להגדיל את השפעתה על ידי 20%. תופעות הלוואי העיקריות מתבטאות בהפרעה של המעי, גזים, incontinence של הצואה ישירות להסתמך על התוכן השומן של המזון נלקח. ככל שתכולת השומן שלו גבוהה יותר, כך הפעולות הלא רצויות בולטות יותר.

ההבדל בין orlistat ו Sibutramine - במנגנון הפעולה, אם התרופה הראשונה מעורבב היטב עם שומנים, מסיר אותם מהגוף וגורם לגוף כדי לפצות על תעצומות נפש לבזבז עתודות שומן, והשני - מפחית את התיאבון באמצעות פעולה על מרכזי שלה במוח האנושי. לסיבוטרמין יש השפעה ישירה על מערכת העצבים המרכזית במערכות הגוף האחרות. Orlistat כמעט אינו נכנס לזרם הדם הכללי, פועל במעי, וכמעט אינו משפיע על מערכות הגוף. תרופה זו היא אנלוגי של Sibutramine רק על השפעה פרמקולוגית - ירידה במשקל, מנגנוני הפעולה שלהם הם שונים לחלוטין.

אנפורקטיק פנפלוראמין הוא תרופה סרוטונרגית, נגזרת אמפטמין, קרובה יותר לסיבוטרמין על ידי מנגנון הפעולה, ולפיכך היא תרופה נרקוטית אסורה.

נוגד הדיכאון Fluoxetine, מעכב את ספיגה מחדש של serotonin, ולכן יש תכונות אנורקטיות. והרשימה עוד ארוכה, אך תרופות אלו המשפיעות על מערכת העצבים המרכזית, במידה זו או אחרת, יש effet לוואי, כמו Sibutramine, והוא יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות.

אין אנלוגים אמיתיים של Sibutramine, יש מילים נרדפות זולות יותר של הייצור ההודי, למשל, קו זהב, רדוס, סלימיה. תוספי מזון סיניים הם בהחלט "חתול בשק".

Reduxin אור, אין שום קשר עם Sibutramine, מכיל את החומר הפעיל של oxytryptane, אשר יש תכונות מרגיעה ומעורר תיאבון. זה bioadditive.

אנלוגים זולים - זהב קו אור, Lystata, לא המכיל Sibutramine, אבל עם חבילה המזכירה מוצרים המכילים sibutramine. זהו יותר טריק פרסום, בהתאמה, ואת האפקטיביות של כלים אלה הוא די נמוך.

[41], [42], [43], [44]

ביקורות של ירידה במשקל ורופאים

ביקורות של להרזיה וקרוביהם על Sibutramine הם לעתים קרובות מאיימים, תופעות לוואי, לעודד רבים להפסיק את הטיפול, אבל לא כולם יכולים להיפטר מן התוצאות הלא רצויות של נטילת אותו. אם לשפוט לפי הביקורות, השפעות אלו אינן תמיד הפיכות. די הרבה ביקורות לומר כי אנשים מאוד מצטער על החלטתם לנקוט את התרופה. למרות שהרבה ביקורות הן חיוביות בבירור, תוך שימת דגש על האפקטיביות הגבוהה של החומר הזה, ובנוסף ליובש בפה, לא נקראות תופעות לוואי אחרות.

ביקורות רופאים מאופקות למדי, הם לא מכחישים את היעילות הגבוהה של Sibutramine, הדגיש את הצורך לכבד את כללי מינוי וניטור חולה רפואי, זה לא ייכלל עצמי לחלוטין כאמצעי גרימת תופעות לוואי רציניות - אף אחד לא מכחיש את זה. יודגש כי מחצית מהחולים מתמודדים עם לפחות אחת מתופעות הלוואי הנגרמות על ידי סיבוטרמין. עם זאת, אין זה משנה שחומר זה נאסר, אפילו באופן זמני, ברוב המדינות המפותחות.