שבר באף

שבר באף הוא פגיעה באף שבה שלמות פירמידת עצם האף מופרעת עם או בלי תזוזה של שברי עצם. שברים בעצמות האף או נזק לסחוס עלולים לגרום לנפיחות, כאב, ניידות לא תקינה, קרפיטוס, דימומים מהאף וחבורות באזור הפריורביטלי. האבחון נעשה בדרך כלל על סמך התמונה הקלינית. הטיפול כולל שינוי מיקום, ייצוב באמצעות טמפונדה פנימית או קיבוע.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי מחברים שונים, 43 עד 53% מפגיעות אף אוזן גרון הן פגיעות באף ובסינוסים פאראנזליים, לרוב נצפות אצל גברים בגילאי 15-40.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל שבר באף

אף שבור יכול להיגרם כתוצאה מסוגים שונים של פציעות:

• ביתי (פלילי, נפילה מגובה עצמי, נפילה כתוצאה מהתקף אפילפטי או בזמן שיכור);
• ספורט (בעיקר בעת תרגול אגרוף, סוגים שונים של אומנויות לחימה וכו'):
• תחבורה (כתוצאה מתאונת דרכים);
• תעשייתי (בעיקר עקב אי עמידה בתקנות בטיחות);
• פציעות צבאיות.

[ 11 ], [ 12 ]

פתוגנזה

מבין עצמות שלד הפנים, עצמות האף רגישות ביותר לשברים בשל מיקומן המרכזי ובליטתן מעל פני הפנים. בהתאם למנגנון הפגיעה, אפשריים שברים בלסת העליונה, בארובות העין, בצלחת הקריבפורמית ונזק לצינור האף.

מכה חזקה באף החיצוני גורמת לשבר בעצמות האף, בזרעים הקדמיים של הלסת העליונה, בסחוסים הצידיים של האף, וברוב המקרים, במחיצת האף, הן בחלק הסחוסי והן בחלק העצם. הסוג הנפוץ ביותר של תזוזה צידית של האף החיצוני מלווה בהפרדת התפר בין עצמות האף לזרעים הקדמיים של הלסת העליונה או שבר בעצמות האף. גם אם אין תזוזה של פירמידת האף, כמעט תמיד נצפית תזוזה מסוימת של שברי העצם יחסית זה לזה. בכל המקרים, ישנה גם מידה מסוימת של נפיחות, חבורות ושפשופים של הרקמות הרכות של האף. במקרה של שבר במחיצת האף, נצפית חבורות בקרום הרירי עם אפשרות לקרע של האחרון. מיקרו-המטומות נוצרות לאורך קו השבר של מחיצת האף, מה שעלול לגרום להמטומה נרחבת של מחיצת האף עם היווצרות מורסה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים שבר באף

כתוצאה מטראומה, חולים מדווחים תמיד על כאב באזור האף, אשר מתעצם עם מישוש האף; ברוב המקרים, מתגלה קרפיטוס של שברי עצם. עם שבר משולב של עצמות האף והמבוך האתמואידי, נוצרת אמפיזמה תת עורית באזור הפריאורביטלי, דבר שאושר על ידי נוכחות של קרפיטוס של אוויר במהלך מישוש. עקב קרע ברירית האף במהלך טראומה, מתרחשים תמיד דימומים מהאף, אשר, ככלל, נפסקים מעצמם. עם זאת, עם נזק חמור, הם יכולים להיות דימומים חוזרים ונשנים.

עיוות טראומטי של האף יכול להתבטא על ידי תזוזה של גשר האף ימינה או שמאלה (בדרך כלל ימינה), שקיעת שיפוע האף ימינה או שמאלה (בדרך כלל שמאלה), שקיעת העצם ו/או החלק הסחוסי של גשר האף עם היווצרות אף בצורת אוכף (שבר "ספר פתוח"). במכה ישירה חזקה במיוחד, אפשרית הסתיידות מלאה של גשר האף, מה שנקרא אף פאג.

במקרה של שבר בצלחת הקריבפורמית עם קרע בדורה מאטר, מופיעה נזלת מהאף, המתגלה כאשר הראש מוטה קדימה. דימום מהאף במקביל יכול לסבך את האבחנה של דליפת נוזל מוחי שדרתי. ביום הראשון, אופייני סימפטום של "נקודה כפולה", המתבטא בהופעת טבעת בהירה חיצונית סביב נקודת הדם. לאחר הפסקת הדימום מהאף, ההפרשה מהאף עם נזלת מהאף הופכת קלה.

לעיתים קרובות, פגיעות בפנים גורמות לדימום לתוך החדר הקדמי של העין (היפמה), תזוזה של גלגל העין (אנופתלמוס), דחיסה של שרירי העין-מוטוריקה ( דיפלופיה ), מלווה בירידה בראייה עד לאובדן מוחלט (אמארוזיס).

טפסים

בהתאם לעוצמת הפעולה ולמאפייני הגורם הטראומטי, כיוונו ועומק חדירתו, פגיעות באף יכולות להיות פתוחות (עם נזק לעור) או סגורות (ללא נזק לעור).

סיווג של עיוותים חיצוניים באף:

• רינוסקוליוזיס - תזוזה צידית של האף;
• רינוקיפוזיס - עיוות של האף עם היווצרות גיבנת;
• רינולורדוזיס - דיכאון של גשר האף (אף אוכף);
• פלטירינין - אף רחב וקצר יחסית;
• ברכיריניה - אף רחב מדי.
• לפטוריניה - אף צר (דק) יתר על המידה.

סיבוכים ותוצאות

הסיבוכים כוללים עיוותים קוסמטיים וחסימה תפקודית של חלל האף. המטומה במחיצה עלולה להוביל לנמק אספטי של הסחוס עם עיוות שלאחר מכן. שברים בלוחית הקריבפורמית עלולים לגרום לדלקת קרום המוח ולמורסה מוחית.

[ 18 ], [ 19 ]

אבחון שבר באף

בעת איסוף אנמנזה, מבררים כמה זמן עברה הפציעה, מי גרם לה ובאיזה חפץ היא נגרמה (יד, רגל, מקל וכו'), אופי הפציעה (ספורט, בית, תחבורה וכו'), חומרת ומשך הדימום מהאף, נוכחות של אובדן הכרה, בחילות והקאות. בנוסף, מבררים מחלות נלוות ונוכחות של פגיעות באף בעבר.

[ 20 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

מישוש עצמות האף מגלה כאב, קרפיטציה של שברי עצם, אוויר וניידות של האף החיצוני בחלק העצם. נקבעים מידת הנפיחות של הרקמות הרכות של האף וסוג העיוות של פירמידת האף. רינוסקופיה קדמית מגלה את מידת הנפיחות של רירית האף, את מיקום הקרע ברירית בחלקים הקדמיים של האף ואת מקור הדימום מהאף, כמו גם עקמומיות אפשרית של מחיצת האף.

[ 21 ]

מחקר מעבדתי

נערכים מחקרים קליניים כלליים, הכוללים בדיקת דם כללית, בדיקת שתן, בדיקת דם ביוכימית, א.ק.ג. ושיטות נוספות. מחקרים אלה מראים את מידת אובדן הדם, שינויים באיברים ומערכות אחרים, אשר יכולים לבצע התאמות בטקטיקות הטיפול של המטופל.

גילוי גלוקוז בהפרשות מהאף במהלך בדיקתם מצביע על נוכחות נוזל מוחי-שדרתי, האופייני לשבר בצורת לוחית קריבריפורמית עם קרע בדורה מאטר. במקרה זה, יש לטפל בחולה במחלקה נוירוכירורגית.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

מחקר אינסטרומנטלי

שיטות בדיקה קרינתיות, כגון רדיוגרפיה ובמיוחד CT, הן אינפורמטיביות מאוד בטראומה באף. רדיוגרפיה של עצמות האף או הגולגולת בהשלכה הצידית תמיד מגלה את נוכחותו של שבר בעצם האף: קווי שבר, תזוזה של שברי עצם יחסית זה לזה במישור הסגיטלי נראים לעין. CT בהשלכות העטרה והציריות מראה בצורה מדויקת יותר קווי שבר, תזוזה של שברי עצם במישורים שונים, וגם מגלה את מיקום שבר מחיצת האף עם כיוון התזוזה. בנוסף, מתגלה נזק משולב לדפנות הסינוסים הפאראנזליים, ארובות העיניים, עצמות הגולגולת, ההמטוסינוס וכו'.

במקרים מסוימים, אקווגרפיה של אולטרסאונד מסייעת להבהיר את היקף הפגיעה הטראומטית.

בדיקה אנדוסקופית של חלל האף מאפשרת בדיקה של החלקים האחוריים של חלל האף והמחיצה. במקרה זה, נצפים קווי מיקרוהמטומה התואמים לקווי השבר של מחיצת האף, כמו גם קרעים של הקרום הרירי עם חשיפת סחוס או עצם.

טראומה לחלק הפנים של הגולגולת מלווה לעיתים קרובות בדימום בעפעפיים וסביב ארובת העין ("תסמין המשקפיים"), אך תסמין זה עשוי להיות גם סימן לשבר בבסיס הגולגולת, פגיעה בסינוס הכבד. במקרה זה, יש צורך בניקור בעמוד השדרה כדי להבהיר את האבחנה. שבר בבסיס הגולגולת מאופיין בנוכחות דם בנוזל השדרה (דימום תת-עכבישי). שבר בבסיס הגולגולת חשוד כאשר המטופל מחוסר הכרה, נדהם, סובל מעוויתות וכו'. זה דורש מהרופא לקבע את ראשו של המטופל ביחס לגוף (ישנם מחוכים מיוחדים), ולהעביר את המטופל על אלונקה קשה. אפילו בדיקת רנטגן לא יכולה להתבצע באופן מיידי, מכיוון שהיא דורשת סיבוב הראש.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

כל טראומה באף דורשת התייעצות עם נוירוכירורג כדי לשלול או לאשר טראומה מוחית. זה הכרחי במיוחד במקרה של מצב חמור של המטופל עם אובדן הכרה ותסמינים נוירולוגיים אחרים.

במקרה של נזק משולב לארובת העין ולעצם הזיגומטית, יש צורך בהתייעצות עם רופא עיניים ומנתח לסתות.

במקרה של פגיעה באף כתוצאה מנפילה במהלך התקף אפילפטי או אובדן הכרה, מומלץ להתייעץ עם נוירולוג.

בנוכחות פתולוגיה נלווית של מערכת הלב וכלי הדם, עורק הריאה ומערכות אחרות, יש צורך בהתייעצות עם מטפל, קרדיולוג וכו'.

[ 28 ], [ 29 ]

סְרִיקָה

זיהוי אנשים עם פגיעות טראומטיות באף מתבצע תוך התחשבות בתלונות על כאב, עיוותים באזור האף, נתוני אנמנזה (טראומה באף) ונתוני בדיקה (נפיחות ברקמות הרכות של האף, עיוות של האף החיצוני, כאב, קריפטציה של שברי עצם בעת מישוש).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבחין בין שברים חריפים לשברים מאוחדים של עצמות האף, בהם יש עיוות של פירמידת האף, אך אין נפיחות של הרקמות הרכות והריריות של חלל האף, כאב וקרפיטוס של שברי עצם בעת מישוש.

[ 33 ], [ 34 ]

יַחַס שבר באף

טיפול חירום מורכב מטיפול סימפטומטי באמצעות הקלה בקור ובכאב. שינוי מיקום מותנה רק לשברים עם עיוות גלוי של האף או עם חסימה של מעברי האף. הבסיס להפסקת פעולות שינוי המיקום הוא שחזור צורת האף או שיפור הנשימה. לכן, במקרים מסוימים, שינוי המיקום נדחה ל-3-5 ימים, מה שמאפשר לנפיחות לרדת. שברים באף אצל מבוגרים בדרך כלל מופחתים תחת הרדמה מקומית; הרדמה כללית מותנה לילדים. מעלית קהה מוחדרת למעבר האף ומונחת מתחת לעצם האף הנמוכה, מרימה אותה קדימה ולצד, תוך לחיצה על הצד השני של האף, ומעניקה לגשר האף מיקום לאורך קו האמצע. ניתן לייצב את האף על ידי התקנת טמפונים במעברי האף (רצועות גזה ספוגות באנטיביוטיקה), הצבתן גבוה בפרוזדור האף, או על ידי קיבוע חיצוני. טמפונדה פנימית נמשכת 4-7 ימים, קיבוע חיצוני - עד 7-14 ימים.

אם הסחוס ניזוק, לעיתים קרובות אין צורך בשינוי מיקום. אם העיוות נמשך לאחר שהנפיחות שככה, מתבצעים שינוי מיקום וקיבוע תחת הרדמה מקומית. יש לנקז מיד מטומה של מחיצת האף כדי למנוע זיהום ונמק סחוס. קשה לתקן מחיצת אף שבורה במיקום הנכון ולעתים קרובות יש לנתח אותה מאוחר יותר.

מטרות הטיפול בשבר באף הן לשקם את צורת האף החיצוני ואת תפקוד האף הפנימי.

[ 35 ]

אינדיקציות לאשפוז

1. שבר של עצמות האף עם עיוות חיצוני בולט.
2. שבר בעצמות האף, בשילוב עם נזק לסינוסים הפאראנזליים, ארובת העין והמוח.
3. שבר בעצמות האף, מלווה בדימומים טראומטיים חמורים או חוזרים מהאף.

[ 36 ]

טיפול לא תרופתי לאף שבור

ב-5-6 השעות הראשונות לאחר הפציעה, מניחים קרח על אזור הפציעה; במקרה של דימום מהאף, ניתן להשתמש בטמפונדה קדמית או בטמפונדה אחורית של האף.

[ 37 ]

טיפול תרופתי באף שבור

הכנסת סרום נגד טטנוס על פי התוכנית היא חובה. נקבעו משככי כאבים (מטמיזול נתרן, טרמדול, קטורולק וכו'), תרופות הרגעה (אוקסזפאם, פנוברביטל וכו'). טיפול אנטיבקטריאלי כללי ומקומי, טיפול המוסטטי וסוכנים סימפטומטיים משמשים למאבק בזיהום פצע ולמניעת סיבוכים משניים.

[ 38 ]

טיפול כירורגי באף שבור

טקטיקות הטיפול תלויות באופי ובעומק הפגיעה, בחומרת התסמינים הכלליים והנוירולוגיים. בנוכחות חבורות ופצעים של רקמות רכות, שפשופים ללא נזק למבני העצם של שלד הפנים, מתבצע טיפול כירורגי ראשוני והדימום מופסק. במקרה זה, יש לשאוף לשימור מקסימלי של רקמות ולהסיר רק רק רק רק כאלה שאינן קיימות. בשל אספקת הדם השופעת לפנים, ריפוי הפצע מתרחש היטב. תפר ראשוני על האף (בדרך כלל קוסמטי) מוחל תוך 24 שעות לאחר הפציעה.

במקרה של שבר בעצמות האף עם תזוזה של שברי עצם ללא נזק למחיצת האף ופגמים קוסמטיים חיצוניים, שיטת הטיפול העיקרית היא מיקום מחדש (reposition) של עצמות האף ולאחר מכן קיבוע פנימי, ופחות נפוץ, חיצוני של שברי עצם. השיטה האופטימלית נחשבת למיקום מחדש ביום הראשון, אך ניתן לבצעה גם תוך שלושה שבועות לאחר הפגיעה. אם, על פי האנמנזה והבדיקה האובייקטיבית, מאובחנת זעזוע מוח בדרגה (כאב ראש, בחילות, הקאות, חולשה, תסמינים נוירולוגיים), מיקום מחדש של עצמות האף נדחה למועד מאוחר יותר (לאחר 5-6 ימים).

שברי עצם באף מתבצעים תוך כדי ישיבה או שכיבה של המטופל באמצעות הרדמה מקומית (סיכה של הקרום הרירי עם תמיסת לידוקאין 10%, תמיסת טטרקאין 2% וכו') או הרדמה חדירתית על ידי הזרקת תמיסת פרוקאין 1% (תמיסת לידוקאין 2%) במינון של 2-3 מ"ל לאזור השבר.

שינוי מיקום התזוזה הצידית של האף החיצוני מתבצע בשיטת שינוי מיקום האצבעות, כלומר על ידי לחיצה על אגודל יד ימין כאשר העקמומיות היא שמאלה, ובהתאמה, על יד שמאל כאשר העקמומיות היא ימינה. עוצמת הלחץ באצבע יכולה להיות משמעותית. ברגע תזוזה של השברים למצב הרגיל, נשמע בדרך כלל ריסוק אופייני.

במקרה של שברים מדוכאים בעצמות האף, משתמשים במעליות אף לפי יו.נ. וולקוב למיקום מחדש. לאחר הרדמה מספקת, מעלית האף הימנית או השמאלית מוחדרת לחלל האף לעומק שנמדד מראש, והמיקום האנטומי הרגיל של גב האף משוחזר על ידי משיכה קדימה וכלפי מעלה.

כאשר מאובחנת תזוזה סימולטנית של שברי עצם אחורה ולצד, מתבצעת קיצור של מכשיר האצבע על ידי משיכה קדימה עם מעלון מתאים ובמקביל מופחתת התזוזה הצידית באמצעות האגודל. בהיעדר מעלונים, מתבצעת קיצור של עצמות האף באמצעות פינצטה ישרה או מלחציים, שקצותיה עטופים בגזה או מניחים עליהם צינור גומי.

לאחר מיקום מחדש של עצמות האף, לעיתים יש צורך בקיבוע שברי עצם באמצעות טמפונדה לאף. האינדיקציה לכך היא ניידות שברי העצם, הנקבעת על ידי מישוש. במקרה של שברים מרובים בעצמות האף, יש צורך בקיבוע חזק וארוך יותר, שניתן לספק באמצעות טמפונדה טורונדה ספוגה בפרפין מומס (נקודת התכה 50-54 מעלות צלזיוס) מיד לפני החדרתו לאף. לאחר ההרדמה, החלקים העליונים והאמצעיים של חלל האף נטמעים בטמפון; הפרפין מתקשה במהירות ומקבע את עצמות האף היטב, בעוד שניתן לשמור על נשימה דרך האף דרך החלקים התחתונים של האף. טמפון הפרפין מוסר לאחר 7 ימים, אך הוא יכול להישאר באף עד 12 ימים, דבר שחשוב לאיחוי תקין של השברים.

ברוב המקרים, שבר בעצם האף משולב עם שבר במחיצת האף. שיטות קיימות לטיפול בשברים חריפים בעצם האף מבלי להתחשב בשבר במחיצת האף מובילות למספר גבוה של מקרים של עיוות פוסט-טראומטי של האף (14-50%) ונשימה לא רצויה דרך האף, מה שמאלץ את המטופלים לפנות שוב לעזרה רפואית בתקופה מאוחרת.

נסיבות אלה מסיבות את חוסר היעילות של מיקום סגור של עצמות האף בחולים עם שבר משולב של עצמות האף ומחיצת האף, ומראה את הצורך לפתח אלגוריתם הולם לטיפול בחולים עם שבר חריף של עצמות האף.

במקרה של טראומה באף המלווה בעיוות של האף החיצוני ושבר עם עקמומיות של מחיצת האף, אשר משבשים את הנשימה באף, מומלץ להשתמש בטקטיקות של תיקון חד-שלבי של מבנים תוך-אפיים וחיסול הפגם הקוסמטי של האף החיצוני - רינוספטופלסטיה חריפה. הניתוחים מבוצעים בדרך כלל בהרדמה אנדוטרכאלית. בשלב הראשון, מבוצעות ניתוחים אנדונזאליים לשיקום הנשימה באף (סוגים שונים של ספטופלסטיה). בשלב השני, פגמים קוסמטיים של האף החיצוני מבוטלים. הגישה לניתוח באף החיצוני יכולה להיות פתוחה וסגורה: כדי לחסל פגמים, נעשה שימוש נרחב בהשתלת חומרים שונים (סחוס עצמי, סחוס משומר, חומרים פולימריים, סיליקון וכו'). טראומה באף המלווה בפגמים ועיוותים מתמשכים דורשת תיקון כירורגי (קוסמטי, פלסטי, אסתטי), המבוצע כיום במרפאות אף אוזן גרון רבות.

[ 39 ], [ 40 ]

ניהול נוסף

חולים שעברו טיפול כירורגי חייבים להישאר בבית החולים למשך 7-10 ימים. אם לאחר הוצאת הטמפונים ו/או קיבוע תחבושות (פלסטר), לא מתרחש דימום מהאף תוך 24 שעות ותוצאת הטיפול הכירורגי משביעת רצון, ניתן לשחרר את המטופל.

[ 41 ], [ 42 ]

מידע למטופל

על המטופל לעקוב אחר משטר טיפול עדין במשך חודש לאחר הפציעה. פעילות גופנית, ביקור בבית מרחץ או סאונה אינם כלולים. הרכבת משקפיים במשך שלושה שבועות לאחר הפציעה אינה רצויה. במקרים מסוימים, מומלץ להשתמש בטיפות אף המכווצות כלי דם במשך 7-10 ימים לאחר הפציעה. מומלץ ליטול סינופרט לפי התוכנית במשך חודש לאחר הפציעה על מנת לעצור שינויים טראומטיים ברירית האף.

[ 43 ]

תַחֲזִית

לשבר באף יש פרוגנוזה חיובית. בטראומה משולבת קשה, הפרוגנוזה תלויה במידת הנזק המוחי. תקופת הנכות המשוערת לשבר באף היא 14-28 ימים מרגע הפגיעה.

[ 44 ], [ 45 ]