אדנופלגמון רטרופריינגיאלי: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מבחינים בין מורסות רטרו-פרינגיאליות ואדנופלגמונים, מורסות צידיות ואדנופלגמונים של החלל הפריפרינגיאלי, ליחה תוך-גרונית (ויסצרלית), פריאמיגדליטיס לשונית פלגמונית, תעוקת חזה על שם לודוויג, מורסה של האפיגלוטיס, מורסה של קפלי הלוע הצידיים, נזק לבלוטת התריס ודלקת מדיסטיניט צווארית.

על פי א.ח. מינקובסקי (1950), המנגנונים הבאים קיימים בפתוגנזה של הסיבוכים הנ"ל של אנגינה פלגמונית:

1. כתוצאה מקרע ספונטני של מוגלה ממורסה פריטונסילית ישירות לחלל הפריפרינגיאלי;
2. במקרה של פגיעה בדופן הצידית של הלוע במהלך פתיחת מורסה;
3. כסיבוך של כריתת שקדים של מורסה;
4. במקרה של טרומבוז של ורידי השקדים וגרורות של תסחיפים מוגלתיים לחלל הפריפרינגיאלי;
5. במקרה של התנפחות בלוטות הלימפה של החלל הפריפרינגיאלי.

גורם חשוב הממלא תפקיד משמעותי בהופעת פלגמון בחלל הפרה-פריינגיאלי הוא רקמת החיבור והתאית הרופפת הממלאת אותו, המהווים סביבה נוחה להתפתחות מיקרואורגניזמים פתוגניים. באמצעות שריר הסטילוגלוסוס, היורד באלכסון כלפי מטה ופנימה מהתהליך הצווארי אל הלוע, ניתן לחלק את החלל הפרה-פריינגיאלי באופן מותנה לחלקים קדמיים ואחוריים. לרוב, פריצת מוגלה ממורסה פאראטונסילרית מתרחשת בחלק הקדמי. כלי דם ועצבים גדולים עוברים לאורך החלל הפרה-פריינגיאלי, שדרכם הזיהום יכול להתפשט הן בכיוון הצפלי והן בכיוון החזי, ולגרום לסיבוכים מוגלתיים (מורסות) בלוקליזציה המתאימה. סיבוכים אלה מתאפשרים גם בשל העובדה שהחלל הפרה-פריינגיאלי מחובר לחלל הרטרו-פריינגיאלי שנוצר על ידי הפער בין הפאשיה הלועית לפאשיה הקדם-ורטברלית, שחדירת הזיהום לתוכו גורמת למורסות רטרו-פריינגיאליות עמוקות המתפשטות לאורך עמוד השדרה. בחלק התחתון, החלל הפרה-פריינגיאלי עובר לסדק החציוני של הצוואר, הממוקם מתחת לגוף ה-PC בין הפאשיה האמצעית והשטחית של הצוואר מצד אחד לפאשיה העמוקה של הצוואר מצד שני. נוכחותו של סדק זה היא הגורם להתפשטות הזיהום לתוך המדיאסטינום, מכיוון שהוא (הסדק) בחריץ העליון של עצם החזה עובר לתוך המדיאסטינום הקדמי. בין שרירי הפטריגואיד הפנימיים והחיצוניים נמצא מקלעת ורידית הפטריגואיד, המקבלת ענפים מהשקדים הפלאטיניים ותצורות הפרה-פריינגיאליות, המתקשרת עם הווריד העיני התחתון, ודרך הווריד המוחי האמצעי, עם הדורה מאטר. תרומבופלביטיס של הוורידים הנ"ל בעלי אופי שקדי עלולה להוביל לסיבוכים מוגלתיים מסלוליים ותוך-גולגולתיים.

גורם סיכון לאדנופלגמון רטרופרינגיאלי הוא נוכחות של בלוטות לימפה רטרופרינגיאליות, הקשורות קשר הדוק לבלוטות הלימפה האפיפרינגיאליות ולבלוטות הלימפה הממוקמות על המשטח האחורי של החיך הרך, ומגיבות בעיקר לתהליכים מוגלתיים פאראטונסילריים. בלוטות הלימפה הרטרופרינגיאליות הללו, הממוקמות משני צידי המישור המדיאלי של החלל הרטרופרינגיאלי, מצטמצמות עד גיל 3-4 שנים, אך לפני כן הן ממלאות תפקיד פתוגנטי חשוב בהופעת פלגמון רטרופרינגיאלי בילדות המוקדמת. אותן בלוטות לימפה נמצאות ברקמת החיבור הרופפת ובצלולוז של החלל הרטרופרינגיאלי, המרובדות אותו, הממוקמות בשכבות בין הקרום הרירי, רקמת החיבור, שכבת השרירים של הצרורים הלועיים, הפאשיה והשרירים הקדם-ורטברליים וממש מול גופי חוליות הצוואר. לפיכך, ניתן להגדיר אדנופלגמון רטרו-פרינגיאלי כדלקת מוגלתית של בלוטות הלימפה הרטרו-פרינגיאליות ורקמת חיבור רופפת של החלל הרטרו-פרינגיאלי, המוגבלת בצד הצידי על ידי צרור העצבים כלי הדם ומתפתחת בחלל הלוע-לסת התחתונה של הצד המתאים. לעיתים מוגלה חודרת לרקמות הפריווסקולריות, וכתוצאה מכך נוצרת מורסה לוע צידית. בחלק התחתון, החלל הרטרו-פרינגיאלי מתקשר עם המדיאסטינום האחורי.

מקור הזיהום העיקרי במורסות בחלל הפרה-פריינגיאלי הוא שקדים פלאטיניים שעברו שינוי פתולוגי או מורסה פרטונסילרית. עם זאת, יש לזכור כי מורסות פרה-פריינגיאליות יכולות להיות ממקור אודונטוגני או אוריקולי. במורסות ממקור דנטלי, השינויים הגדולים ביותר ברקמות הלוע ממוקמים ליד השן החולה (דלקת חניכיים, נמק מוך או עששת עמוקה), ומצטמצמים לכיוון שקדי הפלאטינים. במורסות ממקור שקדי, השינויים הגדולים ביותר מתרחשים בשקד ה"סיבתי" וברקמות המקיפות אותו.

בהתאם לגיל המטופל, אדנופלגמון רטרופרינגאלי מופיע בשתי צורות: אדנופלגמון רטרופרינגאלי של הילדות המוקדמת ואדנופלגמון רטרופרינגאלי של מבוגרים.

אדנופלגמון רטרופריינגיאלי של הילדות המוקדמת מתרחש בצורת היווצרות מורסה של בלוטות הלימפה, לרוב אצל תינוקות בגילאי 2-7 חודשים. זה יכול להיגרם על ידי נזלת חריפה או דלקת שקדים של אטיולוגיה אדנוווירלית, אך לרוב זה נגרם על ידי אדנואידיטיס חריפה.

תסמינים ומהלך קליני של אדנופלגמון רטרו-פריינגיאלי. בנוסף לטמפרטורת גוף מוגברת ונזלת, לילד יש בעיות מציצה ובליעה, ובעיות בבליעה מהאף או מהגרון. בגלל בעיות אלו, הילד "לא לוקח את השד" או הבקבוק, מכיוון שהוא לא יכול לבלוע את החלב היוצא מהפה או מהאף. שנתו של הילד חסרת מנוחה ומלווה בצרחות, נחירות וצפצופים. המורסה יכולה להיות ממוקמת באף-לוע, ואז מתבטאות בעיות בנשימה דרך האף ודיבור סגור מהאף. כאשר המורסה ממוקמת בחלקים התחתונים של הלוע, מתרחשים התקפי חנק עקב נפיחות של הגרון-לוע, דחיסה של הגרון ובעיות בבליעה עקב דחיסה של הכניסה לוושט.

בדיקת גרון מגלה נפיחות מתנדנדת על הדופן האחורית של הלוע, מכוסה בקרום רירי היפרמי, הממוקמת מעט לרוחב. מורסה של האף והלוע, הנקבעת אצל ילדים על ידי מישוש, ממוקמת גם היא מעט לרוחב, מכיוון שהחלל הרטרופרינגיאלי, הממוקם בגובה האף והלוע, מחולק לשני חצאים על ידי מחיצה סיבית הממוקמת באופן אמצעי.

המורסה מתפתחת במשך 8-10 ימים ויכולה להיפתח מעצמה, כאשר מוגלה זורמת לגרון ולקנה הנשימה, וחודרת לדרכי הנשימה התחתונות. לאחר מכן הילד מת מחנק, המתרחש כתוצאה מעווית בגרון ומילוי הסמפונות הקטנות בגושים מוגלתיים.

האבחנה נקבעת על סמך התמונה הקלינית ותוצאת ניקוב או פתיחה של המורסה. אם מופיעה מורסה רטרו-פרינגיאלית במהלך דיפתריה של הלוע או קדחת השנית, אז אבחון ישיר גורם לקשיים גדולים, מכיוון שסימני המורסה מוסווים על ידי תסמיני מחלות זיהומיות אלו. יש להבדיל אדנופלגמיה רטרו-פרינגיאלית מהתפשטות ליפומה של דופן הלוע האחורית.

הטיפול באדנופלוגמון רטרופריינגיאלי הוא כירורגי מיידי, על ידי פתיחת המורסה ללא כל הרדמה. במקרה של מורסות מסיביות ואי ספיקת נשימה, הילד, עטוף בסדין, מונח בתנוחת ורד (שוכב על גבו כששכמותיו על קצה השולחן וראשו תלוי לאחור), ומוחזק על ידי עוזר. הפה נפתח באמצעות חסימה, והמורסה נפתחת במקום הבליטה הגדולה ביותר באמצעים קהים עם המכשיר המתאים תוך פריסה מהירה של ענפיו. מיד לאחר פתיחת המורסה, לפי פקודת המנתח, העוזר הופך את הילד מיד עם הפנים כלפי מטה ורגליו למעלה כך שהמוגלה תזרום לחלל הפה. אם הנשימה נעצרת, דבר נדיר, מבוצעת עווית קצבית של הלשון או הנשמה מלאכותית, קנה הנשימה מחובר לצינור. לשם כך, החדר בו מתבצעת הניתוח חייב להיות מצויד ומצויד בציוד החייאה מתאים.

עבור מורסות קטנות, הילד, עטוף בסדין, מושיב על ירכי העוזר, כמו באדנוטומיה, כאשר הראש מוטה קדימה, הלשון נלחצת כלפי מטה בעזרת מרית והמורסה נפתחת בחתך מהיר מלמטה למעלה בעזרת סכין מנתחים עטוף, אורך החתך הוא 1 ס"מ. לאחר הפתיחה, העוזר מטה מיד את ראש הילד קדימה ומטה כדי למנוע חדירת מוגלה לדרכי הנשימה.

בימים שלאחר מכן ובימים שאחריו, לאחר פתיחת המורסה, קצוות הפצע מתפשטים. ההחלמה מתרחשת תוך מספר ימים, אך אם טמפרטורת הגוף אינה יורדת, מצבו הכללי של הילד אינו משביע רצון, ואין דינמיקה חיובית מורגשת של המחלה, אז יש לחשוד בנוכחות מורסה נוספת, דלקת ריאות או חדירת מוגלה לרקמות סמוכות או למדיאסטינום. במקרה האחרון, הפרוגנוזה היא קריטית.

אדנופלגמון רטרו-פריינגיאלי אצל מבוגרים הוא תופעה נדירה, הגורם לה, יחד עם מורסה פאראטונסילרית, יכול להיות מחלות זיהומיות כלליות (לדוגמה, שפעת), גופים זרים בלוע או כוויה תרמית או כימית שלו, תהליכים כיביים שונים (מאפטות וולגריות ועד ספציפיות), טראומה בלוע. סיבוכים אלה אצל מבוגרים חמורים ולעתים קרובות מסובכים על ידי דלקת מדיאסטיניטיס.

אדנופלגמונים רטרו-פריינגאליים משניים כסיבוכים של תהליכים מוגלתיים במבנים אנטומיים סמוכים הם גם תופעה נדירה, בדומה לאוסטיטיס של בסיס הגולגולת, קשת קדמית של האטלס ואבצסות בלוע של אטיולוגיה רינוגנית.

טיפול כירורגי בילדים גדולים יותר ובמבוגרים מתבצע על ידי פתיחה דרך הפה של המורסה עם הרדמה ראשונית עם תמיסת קוקאין 5% או תמיסת דיקאין 3%, או לאחר הרדמה חדירתית של הרירית עם תמיסת נובוקאין 1%. גישה חיצונית למורסה פאראפרינגיאלית משמשת לעיתים רחוקות ביותר במקרים של ליחה צידית נרחבת של הצוואר, כאשר יש צורך בניקוז רחב של חלל המורסה ולאחר מכן טיפול בפצע פתוח. השיטה החיצונית משמשת במדיאסטינוטומיה צווארית כאשר מאובחנת דלקת מדיאסטיניטיס צווארית.

[ 1 ]