פורפיריה

קיומו של החומר פורפירין והפרעת המטבוליזם שלו התגלו לפני יותר מ-100 שנה. ה. גונטר (1901) כינה מחלות המופיעות עם הפרעה במטבוליזם של פורפירין "המופורפיריה", וג'. וולדנסטרום (1937) את המונח "פורפיריה".

פורפירינים (פורפירייס ביוונית - אדום כהה) הם תרכובות אורגניות השייכות לקבוצת הטטרפירולים. בגוף האדם, החלק הכהה של ההמוגלובין מסונתז מפורפירינים, ובצמחים - כלורופילים. המוגלובין בגוף מורכב מחלבון גלובין והם נטול חלבון. בצורתם הטהורה, פורפירינים הם גבישים אדומים. צבע זה תלוי בקשר הכפול בטבעת הפירול ובקבוצת המתיל. בגוף, פורפירינים מבצעים את תפקודי החמצון הביולוגי, הובלת החמצן ותפקודים חשובים אחרים. פורפירינים חיצוניים נכנסים לגוף יחד עם בשר ומוצרים צמחיים, נספגים דרך הדם, חודרים לכבד והופכים לקופרופורפירינים. החלק העיקרי של הקופרופורפירינים מופרש למעיים עם מרה, והשאר נכנס לדם ומופרש דרך הכליות עם שתן.

פורפירינים חופשיים אנדוגניים נוצרים כתוצאה מפירוק של המים ומיוגלובינים. כל הפורפירינים מופיעים עקב שינוי כימי של אתילפורפירין בגוף. פורפירין IX, שהוא אחד הפורפירינים העיקריים בגוף, מתאחד עם ברזל ליצירת המים. במח העצם מסונתזים 250-300 מ"ג פורפירין ביום, והוא משמש בסינתזה של המים. הכמות הגדולה ביותר של פורפירינים חופשיים (50 מ"ג) חודרת לתוך האדומים. במצב פתולוגי, כמות הפורפירינים בתוך האדומים עולה פי 10-15. כתוצאה מהפרעה במצב התפקודי של הכבד, המרת הפורפירין לחומצת מרה ונטרול שלה פוחתת. זה מוביל לעלייה בתכולת הפורפירינים. עקב הרס ההמוגלובין במעי, יכולים להיווצר גם פורפירינים. עם זאת, תחת השפעת חיידקים, פורפירין מומר לדאוטרפורפירינים IX (III) וליזופורפירין IX (III). כל התרכובות עם טבעת פורפירין בולעות קרניים באורך גל של 400 ננומטר. כל הפורפירינים זוהרים ופולטים קרניים אדומות.

תחת השפעת קרינת השמש, תאי דם אדומים יכולים לעבור המוליזה ונוצרים פורפירינים. תהליך זה מתרחש עם עלייה בתכולת ההיסטמין, וכתוצאה מכך רגישות הגוף לאור השמש עולה. בשל יכולתם של פורפירינים לגרום לעוויתות בכלי הדם, נצפים כאבי בטן, עצירות ואוליגוריה במחלה זו.

במכלול הסימפטומים של רככת, היפוקלמיה, לחץ דם נמוך ומצבים דיכאוניים, נצפית ירידה בתכולת הפורפירינים.

בהתאם למקום שבו הפורפירינים מסונתזים, נבדלות צורות אריתרופויאטיות וכבאטיות של פורפיריה. פורפיריה גונתר מולדת, פרוטופורפיריה אריתרופויאטית וקופרופופורפיריה אריתרופויאטית מהוות את קבוצת הפורפיריות האריתרופויאטיות. קבוצת הפורפיריות הכבדיות כוללת צורות משתנות באופן חריף, או פירולופורפיריה (צורות גלויות וסמויות); צורות מגוונות, או פרוטוקופרופוריה (מופיעות עם פריחה על העור, צורות עוריות וסמויות - ללא פריחה), פורפיריה עורית מאוחרת (אורוקפורפיריה) וקופרופופורפיריות תורשתיות.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לפורפיריה

בנזין אתיל, עופרת, הרעלת מלחי מתכות כבדות, אלכוהוליזם, שימוש ממושך באסטרוגן, ברביטורט, גריזאופולבין, צורות חמורות של דלקת כבד וכו' ממלאים תפקיד מרכזי באטיולוגיה ובפתוגנזה של פורפיריה עורית מאוחרת.

כתוצאה ממחקרים, נמצא כי אצל חולים עם פורפיריה רמות ברזל גבוהות בסרום הדם ובפרנכימה של הכבד, סידרוזיס של תאי קופפר ונזק לכבד בדרגות שונות.

התקדמות חמצון השומנים הוכחה כמעורבת בפתוגנזה של המחלה. תחת השפעת קרניים אולטרה סגולות, תהליך חמצון השומנים מתעצם. כתוצאה מכך, יש עיכוב בפעילות של חמצן סינגלט וטריפלט, סופראוקסיד דיסמוטאז, קטלאז, פרוקסידאז, גלוטתיון רדוקטאז, ירידה בתכולת קבוצות אלפא-טוקופרול וסולפהידריל. עקב התגברות תהליך חמצון השומנים, יש עלייה בכמות יוני הדיאלדהיד המלוניים ויוני הברזל הנמצאים בממברנות. כתוצאה מכך, לינידים נהרסים. בקרום האדום הדם האדום בחולים עם פורפיריה עורית מאוחרת, תכולת השבר של פוספוליפידים מתחמצנים בקלות יורדת, ותכולת הפוספוליפידים מתחמצנים קשים עולה. כדי להפחית את תכולת הכמות המוגברת של ליזופוספטידילכולין, מעורבות תגובות טרנסמוטאז ופוספוליפאז. מהלך התגובות הללו בגוף מאושש על ידי עלייה בתכולת הפוספוליפאזות A ו-C. כתוצאה מכך, צורת קרום התא משתנה, ולפעמים התא נהרס, אנזימי הידרולאז יוצאים ומתפתח תהליך פתולוגי (דלקת). בהתפתחות מחלת פורפירין, המשמעות של דלקת כבד קודמת A, B ו-C היא גדולה.

כפי שמראה מחקר מדעי שנערך בשנים האחרונות, פורפיריה עורית מאוחרת היא בעלת אופי תורשתי, ומחלה זו נמצאת לרוב אצל אנשים נשאים של האנטיגן HLA A3 ו-HLA B7. בהתפתחות המחלה, לחסר באנזים אורופורפירינוגן דקורבוקסילאז יש משמעות פתוגנית חשובה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של פורפיריה

פורפיריה היא מחלה הנפוצה ביותר בקרב גברים, שכן הם מעשנים ושותים יותר אלכוהול מנשים. המחלה מאופיינת בהיווצרות שלפוחיות טראומטיות או אקטיניות על העור, עלייה מוגזמת בתכולת האורופורפירינים בשתן בהשוואה לנורמה, עלייה מסוימת בתכולת הקופרופורפירינים, ושינויים תפקודיים ואורגניים שונים בכבד. המחלה מתחילה בעיקר בחודשי האביב והקיץ, כאשר קרינת השמש מוגברת.

סימנים קליניים של דרמטוזיס מופיעים באזורים חשופים בגוף (פנים, צוואר, ידיים) בצורת פיגמנטציה, שלפוחיות (או שלפוחיות), היפרטרכיזיס, מיקרוציסטות ופגיעות מהירה של העור.

המחלה מאופיינת בהופעת שלפוחיות על עור בריא או היפר-פיגמנטציה החשוף לאור שמש או שניזוק לעתים קרובות. השלפוחיות עגולות או בצורת סגלגל, מעטות במספרן, בקוטר 15-20 ס"מ, ומכילות נוזל צהבהב או סרוזי (במקרה של זיהום). השלפוחיות אינן נוטות להתמזג זו עם זו, ואין סימני דלקת על העור שמסביב. כתוצאה מנזק קל, השלפוחיות מתפוצצות במהירות, ומשאירות במקומן שחיקה או כיבים שטחיים.

בפורפיריה עורית מאוחרת, ניתן לראות תסמונת ניקולסקי חיובית ב-1/3 מהחולים. באתר השחיקה או הכיבים השטחיים, לאחר 10-15 ימים, מופיעים כתמי פיגמנטציה, צלקות ורודות-כחלחלות, ולפעמים אקנה בדומה למיליום. לפעמים פיגמנטציה על העור היא הסימן הקליני היחיד, אך פיגמנטציה זו מתרחשת לרוב יחד עם תסמינים אחרים. פיגמנטציה יכולה להיות אפורה מלוכלכת, חומה-אדמדמה או ברונזה. על עורם של חולים עם פורפיריה עורית מאוחרת ארוכת טווח, יחד עם כתמי פיגמנטציה, ניתן לראות כתמים הדומים לכתמים לבנים בויטיליגו או כתמים אכרומיים מסוג פסאודופויקילודרמי. לפעמים, כתוצאה מנזק קל או טראומה (בעת הסרת טבעת, ניגוב ידיים במגבת וכו'), מופיעות שחיקות או כתמים על אזורים פתוחים בגוף (לרוב המשטח הצידי של הידיים). היפרטריכוזיס נראית על האזורים הרקהיים של הראש, כלומר ריסים וגבות גדלים במהירות, צבעם מתכהה. במהלך תקופת ההפוגה הקלינית של המחלה, סימנים אלה נעלמים. על הידיים ועל הצד החיצוני של האצבעות, הפנים והאוזניים של חולים שסבלו מפורפיריה במשך זמן רב, ניתן למצוא מיקרוציסטות הדומות למיליום. צבעם של אלמנטים כאלה הוא לבנבן, הקוטר הוא 2-3 ס"מ, הם ממוקמים בקבוצות, במראה הם דומים לנקודות לבנות.

בפורפיריה עורית מאוחרת, עלולים להתרחש שינויים פתולוגיים באצבעות. היפרקרטוזיס נצפית מתחת לציפורניים, הן מעוותות ונהרסות (פוטוניכוליזה).

מבחינים בין צורות פשוטות (שפירות) ודיסטרופיות של פורפיריה עורית מאוחרת.

בפורפיריה פשוטה, נצפות שלפוחיות אופייניות לפורפיריה בחודשי הקיץ, שאינן נמשכות זמן רב. שחיקות מתפתחות לאפיתל תוך זמן קצר. המחלה חוזרת פעם בשנה והיא קלה. המראה והמצב הכללי של החולים כמעט ולא משתנים.

בצורה הדיסטרופית, המחלה נמשכת עד סוף הסתיו והשלפוחיות נמשכות זמן רב. השכבות העליונות של הדרמיס מושפעות, מופיעים שחיקה עמוקה וכיבים. לאחר מכן, מופיעות צלקות אטרופיות באתר הכיבים, וציסטות דמויות מיליום באתר השחיקה. מוקדים פתולוגיים מסתבכים לעיתים קרובות על ידי זיהום משני, ציפורניים נושרות ונוטות להרס. ניתן לזהות שינויים שונים אצל חולים (היפרקרטוזיס באזורים חשופים בגוף, היפרטרכיזיס, עור דמוי סקלרודרמה).

בנוסף לביטוי הקליני הקלאסי שתואר לעיל של פורפיריה עורית מאוחרת, ניתן להיתקל גם בצורות אטיפיות כגון פורפיריה דמוית סקלרודרמה, סקלרוביטליגינוזית, סקלרוליכינואידית, פורפיריה-מלנודרמית, פורפיריה בעלת פלאק מסתנן או פורפיריה מסוג זאבת אדמנתית ודלקת צ'יליטיס ארוזיבית. צורות אטיפיות מהוות 8-9% ממבנה הדרמטוזיס.

צורה דמוית סקלרודרמה של דרמטוזיס שכיחה ומתבטאת בסימנים הקליניים הבאים:

• הפריחה מופיעה באזורים בגוף החשופים לאור שמש (פנים, צוואר, רגליים - סקלרודקטליה) ולפעמים נצפה תהליך של הטלת מום;
• יחד עם מוקדי דיסכרומיה (רצף הופעת מוקדים היפרפיגמנטיים), ניתן להבחין באזורי עור מעובה, האופייניים לסקלרודרמה. לאחר מכן, מתפתחת אטרופיה של העור;
• כמו בסקלרודרמה עורית, הנגעים הם בצבע צהוב-אפור או צהבהב חיוור;
• המחלה חוזרת בחודשי האביב והקיץ, עם הופעת שלפוחיות בנגעים העיקריים;
• שבריריות עור באזורים חשופים בגוף והיעדר שבריריות באזורים סגורים בגוף. מצב זה אינו אופייני לסקלרודרמה;
• סינתזה מוגברת של סיבי קולגן על ידי פיברובלסטים תחת השפעת אורופורפירינים, מה שמסביר את התפתחות הצורה הדומה לסקלרודרמה של פורפיריה;
• ל-3% מהחולים יש פורפיריה עורית מאוחרת, הדומה בצורתה לוויטיליגו. היא מאופיינת בהופעת כתמים גדולים ללא פיגמנטציה באתר השלפוחיות. לעיתים, עם הצורה הוויטיליגונית של המחלה, העור מתקשה, מתעבה, והיא נקראת הצורה הסקלרווויטיליגיפורמית של פורפיריה עורית מאוחרת. צורות דמויות סקלרודרמה וויטיליגוניות מתפתחות בתקופה של דרמטוזיס חמורה. התהליך הפתולוגי מופיע על עור המצח, החלק הרקה של הראש. במוקדים נצפים כתמים לא פיגמנטיים והיפרפיגמנטיים, ובהמשך מתפתחת כאן ניוון עור.

מתואר מקרה של הופעה בו זמנית של צורות סקלורוביטיליגינוזיות ודמויות סקלרודרמה של פורפיריה קוטנאה טרדה באותו מטופל.

בצורה לא טיפוסית של דרמטוזיס בצורת זאבת אדמנתית, הכתמים במוקדים דומים ל"פרפר", הם נעלמים תוך מספר ימים ואינם משאירים אחריהם ניוון. סביב המוקדים האדומים בפנים, נצפית כרית מסתננת, ובמרכז - ניוון עור המתפתח באיטיות. עם זאת, בבדיקת עורם של חולים עם צורה זו, לא נמצאו סימנים האופייניים לזאבת אדמנתית. מתואר מקרה של הופעה בו זמנית של זאבת אדמנתית ופורפיריה עורית מאוחרת.

צורה לא טיפוסית של פורפיריה, המופיעה כדלקת חריפה של השפה (cheilitis erosive), נצפית ב-10.7% מהחולים, עם נפיחות בגבול התחתון של השפה, קילוף והופעת שחיקה.

בפורפיריה עורית מאוחרת, מתרחשים שינויים שונים באיברים הפנימיים, במערכות העצבים והלב וכלי הדם. חולים מתלוננים על כאבים בלב, דפיקות לב (טכיקרדיה), כאבי ראש, כאבים בצד שמאל, עלייה או ירידה בלחץ הדם. בבדיקה מדוקדקת של החולים, נצפית התרחבות של גבולות הלב, הדגשה מוגברת של הטון השני מעל אבי העורקים, פגיעה באוטומטיזם, רגישות, סבילות, ושינוי במאפייני התפקוד הכווץ של שריר הלב. שינויים דיסטרופיים המתרחשים בלב מתרחשים עקב פעולת חומרים מזיקים הנוצרים כתוצאה מהפרעה בחילוף החומרים של פורפירינים.

בעיני כל החולים, מתגלים שינויים ספציפיים בדרגות התפתחות שונות (התרחבות כלי דם, דלקת הלחמית, פיגמנטציה של לובן העין ודיסק עצב הראייה, הופעת שלפוחיות בקרנית, דלקת כורואיד מפושטת ודיסטרופיות אחרות).

בפורפיריה עורית מאוחרת, שינויים בכבד (הפטיטיס פורפירין ספציפי) הם משניים כתוצאה מפעולת מטבוליטים פתולוגיים של פורפירין על פרנכימה של הכבד. על פי כמה מדענים, פרה-רירוזיס מתפתחת בתקופה הראשונית, ולאחר מכן שחמת הכבד. שינויים פתולוגיים בכבד מצביעים על הפרעה מטבולית אצל החולים. הפרעה בחילוף החומרים של חלבונים נצפית בצורה של ירידה באלבומינים ובמקדם אלבומין-גלובולין, ועלייה בגמא גלובולינים. בעת מישוש ההיפוכונדריה הימני והאזור האפיגסטרי, מרקם הכבד קשה, הכבד מוגדל וכואב, פיגמנטציה של העור עולה, נימים קטנים באזור החזה מורחבים.

פורפיריה קוטנאה טרדה עלולה להופיע עם פסוריאזיס, זאבת אדמנתית, סקלרודרמה, מחלות עור אחרות, כמו גם עם סרטן כבד, סרטן קיבה, סרקואידוזיס ריאתי, המוכרומוציטוזיס ומיאלומה.

היסטופתולוגיה

מתחת לאפידרמיס ניתן לראות נוכחות של חור או בועות. האפידרמיס הדליל יוצר את מכסה הבועה, השכבה הפפילרית של הדרמיס היא תחתיתה. בשכבה הקוצנית של האפידרמיס נצפים אקנתוזיס חלק, ספוגיוזה לא מפותחת, פפילומטוזיס של הפפילות העוריות, נזק לאנדותל כלי הדם, ניוון קולגן, דילול סיבי תאים ופרגמנטציה שלהם. בנוזל הבועה לא מתגלים אלמנטים תאיים, לעיתים ניתן למצוא לויקוציטים.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבחין בין פורפיריה עורית מאוחרת לבין אפידרמוליזה בולוסית, פמפיגוס וולגרי, דלקת עור הרפטיפורמיס של דוהרינג ופלגרה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פורפיריה אריתרופואטית מולדת (מחלת לינטר)

הסימנים הקליניים של מחלה זו תוארו לראשונה על ידי ה. גונטר בשנת 1911. פורפיריה אריתרופויאטית מולדת מופיעה אצל נציגים מכל העמים, בכל מדינות אירופה ואפריקה, ביפן ובארצות הברית. השכיחות הגבוהה ביותר של המחלה נצפתה בהודו.

כפי שמראה מחקר מדעי, פורפיריה מולדת מתרחשת בקרב אחים ואחיות השייכים לאותו דור. תוארו מקרים של הפרעות מטבוליזם של פורפירין אצל ילדים שנולדו לחולים עם פורפיריה אריתרופויאטית מולדת. התגלה העברת דרמטוזיס בדרך אוטוזומלית רצסיבית. חולים עם פורפיריה אריתרופויאטית מולדת הם הומוזיגוטים ביחס לגן הפתולוגי, וקרובי משפחה הם הטרוזיגוטים.

באמצעות מיקרוסקופ פלואורסצנטי ורדיואיזוטופים, התגלתה נוכחות של אריתרובלסטים תקינים ופתולוגיים במח העצם של חולים עם פורפיריה אריתרופויאטית מולדת. בתוך האריתרובלסטים הפתולוגיים, פורפירינים מיוצרים בעודף מהנורמה ולאחר הרס האדום הציטים, חומרים אלה חודרים לסרום הדם ואז מצטברים ברקמות. הוכח שבתוך האדום הציטים, האנזימים פורפובילינוגן דיאמינאז (סינתזת אורוקורפירין I) ואורופורפירינוגן איזומרז (אורופורפירין III) שולטים על הסינתזה של ההם.

עקב מחסור תורשתי (חוסר) באנזים אורופורפירינוגן III קוזינתאז, הממוקם באריתרובלסטים הפתולוגיים של המטופל, מופרעת ביוסינתזה של ההם ותכולת האורופורפירינוגן I בגוף המטופל עולה.

פורפיריה אריתרופויאטית מולדת מתפתחת עם לידת ילד או בשנה הראשונה לחייו. לעיתים הסימנים הראשוניים של המחלה יכולים להופיע בגיל 3-4 שנים ומעלה. המחלה מופיעה אצל גברים ונשים באופן שווה. שתן אדום הוא הסימן הראשוני של המחלה.

דרמטוזיס מתחילה בעיקר בחודשי האביב והקיץ. על אזורים פתוחים בגוף החשופים לאור שמש, מופיעות שלפוחיות, מלוות בגירוד. השלפוחיות מכילות נוזל סרוזי או סרוזי-דימומי. שלפוחיות יכולות להופיע גם בהשפעת גורמים מכניים שונים. כתוצאה מהוספת זיהום משני, שלפוחיות ושחיקה הופכות לכיבים ובמקומם (לרוב בחלק האקסטנסור של הזרועות) נוצרות צלקות. כתוצאה ממהלך ארוך וכרוני של המחלה, רקמות עמוקות מעורבות בתהליך הפתולוגי ונצפית מום באוזניים. כפות הרגליים. הציפורניים נוטות לניוון, מתעבות, מתעוותות ונופלות. צילום רנטגן של מערכת העצם והמפרקים מגלה אוסטאופורוזיס, התכווצות מלאה או חלקית של הרצועות. שינויים בעיני המטופל מתבטאים בדלקת הלחמית, עכירות הקרנית והאישונים. צבע הפריחה תלוי בהצטברות פורפירינים על האמייל והדנטין, כל פני השטח של השיניים יכולים להיות ורודים, ורודים-צהובים או אדומים כהים. לשיניים החשופות לקרניים אולטרה סגולות יש ברק אדום כהה. היפרטריכוזיס נצפית על עור הפנים! גבות ועפעפיים.

פלואורסצנציה ורודה-אדומה עשויה להופיע בחניכיים ובשיניים של ילדים בריאים. פלואורסצנציה זו נגרמת על ידי פורפירינים המופרשים על ידי חיידקים החיים בפה.

פורפיריה אריתרופויאטית מולדת מאופיינת בטחול מוגדל, שיכול לשקול 1.5 ק"ג. במקביל, נצפים פויקילוציטוזיס, אניסוציטוזיס, ספרוציטוזה, טרומבוציטופניה וכו'.

בעבר, הפרוגנוזה של פורפיריה אריתרופויאטית מולדת הייתה שלילית, חולים מתחת לגיל 30 מתו ממחלות ביניים שונות ואנמיה המוליטית. כיום, הפרוגנוזה של המחלה חיובית, אולם החולים אינם מחלימים לחלוטין.

בשתן היומי של חולים, בהשוואה לנורמה, האורופורפירינים עולים פי כמה מאות, ומסתכמים ב-140-160 מ"ג, וקופרופורפירינים - 30-52 מ"ג. אינדיקטורים גבוהים כאלה בשתן, בניגוד לצורת הכבד של פורפירינים, אופייניים רק לפורפיריה אריתרופויאטית מולדת.

מבחינה היסטופתולוגית, מספר המלנוציטים עולה בשכבה הבסיסית של האפידרמיס, ומספר הסיבים יורד בדרמיס, נצפית התפשטות פיברובלסטים, ומזוהה הסננה המורכבת מלימפוציטים סביב כלי הדם, בלוטות החלב והזיעה. בשכבה הבסיסית של האפידרמיס ובשכבת הפפילריה, מתגלים מיקום הפורפירינים, דפנות כלי הדם השטחיים וסימן שיק ודיאסטאז חיובי, רוקופוליסכריד עמיד ואימונוגלובולינים.

בטיפול בפורפיריה אריתרופויאטית מולדת, מומלץ למטופלים להימנע מחשיפה לשמש, ליטול תכשירים המכילים בטא קרוטן ותרופות להורדת חום. לעיתים, כריתת טחול נותנת תוצאות טובות.

[ 12 ]

פרוטופורפיריה אריתרופואטית

פרוטופורפיריה אריתרופואטית תוארה לראשונה בשנים 1953-54 על ידי וו. קוסנוב ול. טריידס. המחברים ציינו רמות גבוהות של פרוטופורפירין בצואה, סימנים של רגישות לאור אצל שני תינוקות חולים ופלואורסצנציה של תאי דם אדומים וקראו למחלה זו פוטודרמת דם פרוטופורפירינמית. לאחר מחקר מקיף של המטבוליזם במחלה זו, בשנת 1961 ל. מגנוס כלל אותה בקבוצת הפורפיריה. פורפיריה אריתרופואטית היא מחלה תורשתית ועוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי.

דרמטוזיס נמצאת בעיקר בקרב אוכלוסיית אירופה ואסיה ואירופאים החיים ביבשת אפריקה. בפורפיריה אריתרופויאזית, עקב מחסור באנזים פרוכלטאז בכדוריות דם אדומות ואריתרובלסטים, ההמרה של פרוטורפירין להם נחלשת, ותכולת המטבוליט הזה בכדוריות דם אדומות ואריתרובלסטים עולה בחדות. חולים רגישים במיוחד לקרניים באורך גל של יותר מ-400 ננומטר. הכבד ממלא תפקיד חשוב בהתפתחות פורפיריה אריתרונוטית. כמו בפיטרובלסטים, פרוטופורפירינים מסונתזים בכבד בכיוון פתולוגי ומצטברים בתאי הכבד, וכתוצאה מכך נשמרים פרוטופורפירינים מסיסים בצורה גרועה ויש להם השפעה רעילה על הכבד. הפורפירינים הנמצאים בכמויות גדולות בפלזמת הדם חודרים לאחר מכן לדרמיס, מתפתחות תגובות פוטודינמיות, תאים ואברוני תאים מושפעים, אנזימים ליזוזומלים וציטוליטיים משתחררים מהם, אשר פוגעים ברקמות ובתאים. לפיכך, סימנים קליניים האופייניים לפורפיריה פיטרופויאטית מופיעים על העור. התקופה מתחילת החשיפה לשמש ועד להתפתחות תסמינים קליניים של המחלה תלויה בעוצמת קרני הפעולה ובריכוז הפורפירינים ברקמה המעוררת.

בדיקה ביוכימית של קרובי משפחה קרובים של חולים עם פרוטופורפיריה אריתרופויאטית גילתה דרמטוזיס המופיעה בצורה סמויה.

באבחון הצורה הסמויה של פרוטופורפיריה אריתרופויאטית, יש חשיבות רבה למקדם היחסי של פרוטופורפירינים וקופרופורפירינים בצואה.

פרוטופורפיריה אריתרופויאטית שכיחה ביותר אצל גברים ומאופיינת במהלך כרוני והופך.

שלא כמו פורפיריות אחרות, חולים עם פרוטופורפיריה אריתרופויאטית רגישים מאוד לאור השמש. אפילו קרניים חלשות החודרות דרך חלון גורמות לבצקת מפושטת ואדום על העור לאחר 2-3 שעות.

התהליך הפתולוגי מתרחש עם תסמינים סובייקטיביים כגון גירוד, כאב, עקצוץ. שלפוחיות מופיעות על העור.

הסימנים הקליניים של המחלה אינם מוגבלים לאדום ובצקת, לאחר מכן מופיעים פורפורה ושלפוחיות. במקרים חמורים של המחלה, מופיעים גירוד עמוק, והתמונה הקלינית דומה לדלקת עור פלגרואידית. לפורפיריה אריתרופואטית אין סימנים קליניים ספציפיים ובמהלך הקליני שלה היא דומה מאוד לפוטודרמטוזות כגון אורטיקריה הנגרמת מחשיפה לאור שמש, פוטודרמטוזיס פרוריגו-אקזמטוטית ואבעבועות קלות של באזין.

כמעט בכל החולים, העור סביב העיניים, הפה, החלק העליון של האף והידיים מחוספס, מעובה, ודוגמת העור בולטת. בחודשי האביב והקיץ ניתן לראות אצל חלק מהחולים היפרקרטוזיס וסדקים בגבול האדום של השפתיים, כתמים חומים בהירים מוגבלים וצלקות אובליות אטרופיות שטחיות.

בכדוריות הדם האדומות של כמעט כל החולים, תכולת הפרוטופורפירינים עולה בחדות. תכולה מוגברת של אורופורפירינים נצפית לעיתים רחוקות. יש מידע על תכולה מוגברת של פרוטופורפירינים בסרום הדם, תכולה מוגברת של קופרופורפירינים אצל חלק מהחולים וחוסר האפשרות לקבוע את תכולת האורופורפירינים (או תכולה נמוכה). באבחון המחלה, היחס בין פרוטו- וקופרופורפירינים משחק תפקיד מרכזי.

מבחינה היסטופתולוגית, בתקופה החריפה של המחלה, שינויים בעור מאופיינים בסימנים של דלקת חריפה. בשכבות העליונות של הדרמיס סביב כלי הדם, נמצאים חומרים דמויי היאלין, המתבטאים בתסמין שיק חיובי.

[ 13 ]

קופרופורפיריה אריתרופואטית

קופרופורפיריה אריתרופויאטית שכיחה פחות ועוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. המחלה מבוססת על עלייה בתכולת הקופרופורפירינים בכדוריות הדם האדומות. הדרמטוזיס מאופיינת בביטוי סימנים של רגישות לאור, ובשל הדמיון של התמונה הקלינית של המחלה עם פרוטופורפיריה אריתרופויאטית, קשה מאוד להבחין ביניהן.

יש להבחין בין פורפיריות אריתרופואטיות לבין צורות אחרות של פורפיריה, ניוון עור.

בטיפול בפרוטו- וקופרופורפיריה אריתרופויאטית, מומלץ ליטול 60-180 מ"ג בטא-קרוטן בכל יום בימים (או חודשים) שטופי שמש. יעילות הטיפול מתחילה להתבטא לאחר יום ו-3 ימים. תיקון שינויים פתולוגיים בכבד הוא משימה מורכבת. לשם כך, מומלץ להתייעץ עם הפטולוג, גסטרואנטרולוג, עירוי של כדוריות דם אדומות, כולסטרולאמין, המטין ותרופות הפטוטרופיות אחרות.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

פורפיריה מעורבת

פורפיריה מעורבת שייכת לקבוצת פורפיריות הכבד המולדות ומועברת באופן דומיננטי.

גורמים ופתוגנזה. המחלה מבוססת על מחסור באנזים פרוטופורפירינוגן אוקסידאז, וכתוצאה מכך פרוטופורפירינוגן אינו מסוגל להפוך לפרוטופורפירין. במהלך התקף, תכולת החומצה האמינולוולנית עולה בחדות. בפורפיריה מעורבת, יש מידע על ירידה בפעילות הפרודלטאזות, שהן חלק מהנורמובלסטים.

סימנים בטניים ונוירולוגיים של המחלה יכולים להיגרם בעיקר מתרופות (ברביטורטים, סולפונמידים, משככי כאבים, מורידי חום וכו'), משקאות אלכוהוליים וחומרים רעילים אחרים לכבד. דלקת כבד נגיפית, הריון ותכולת פחמימות נמוכה במזון משפיעים במידה מסוימת על הופעת המחלה.

תסמינים

המחלה נמצאת בעיקר בקרב אנשים לבנים בגילאי 20 עד 30 המתגוררים בדרום אפריקה. ביטויי העור של המחלה דומים מאוד לפורפיריה קוטנאה טרדה (רגישות לאור על עור חשוף, שלפוחיות, שחיקה, צלקות). בנוסף, נצפות הפרעות נפשיות, תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית וכאבי בטן. הסימנים הקליניים שתוארו לעיל אינם מופיעים תמיד בו זמנית. בבדיקת 113 חולים עם פורפיריה מעורבת, 50% מהם חוו התקפים חריפים ופריחה בעור, 3.4% חוו פריחה בעור בלבד ו-15% חוו התקפים בלבד. לדברי חלק מהמחברים, פורפיריה מעורבת באנגליה ובפינלנד, בהשוואה לדרום אפריקה, היא קלה, פריחה בעור היא הסימן הראשוני למחלה.

תכולת הפרוטו- וקופרופורפירין בצואה יכולה לעלות בחדות. במהלך התקף, פורפובילינוגן, אמינולבולין ו-X-פורפירינים מזוהים בשתן.

היסטופתולוגיה

שינויים פתולוגיים על העור אינם שונים מפורפיריה עורית מאוחרת.

יַחַס

מתבצעים אמצעי טיפול סימפטומטיים. במהלך התקף, נקבעים גלוקוז, אדנוזין מונופוספט, ריבוקסין, ובמקרים חמורים של המחלה - המטין. מומלץ להשתמש בנוגדי חמצון.

פורפיריה הפטואריתרופואטית

הגורמים והפתוגנזה של פורפיריה הפטואריתרופויאטית אינם מובנים במלואם. ישנן עדויות לכך שהגן הוא היחיד שגורם לפורפיריה הפטואריתרופויאטית ולצורה מעורבת של פורפיריה עורית מאוחרת, פעילותו של פרוטופורפירופוגן דקרבוקסילאז מעוכבת.

תכולת הפרוטופורפירינים עולה בכדוריות הדם האדומות ובסרום, האורופורפירין בשתן וקופרופורפירין בצואה.

תסמינים

המחלה מתחילה בלידה או בילדות המוקדמת. פורפיריה הפטואית-אריתרופויאטית כוללת סימנים קליניים של מחלות כמו פורפיריה קוטנאה טרדה, פורפיריה אריתרופויאטית מולדת.

היסטופתולוגיה

מתחת לאפידרמיס נצפית שלפוחית, בדרמיס - המוגניזציה של סיבי קולגן, עיבוי דפנות כלי הדם, וסביבם - הצטברות של היאלין.

אבחנה מבדלת

יש להבדיל את המחלה מאלידרמוליזה מולדת, פוטופוקס של באזין, המתרחשת מקרניים, וצורות אחרות של פורפיריה.

יַחַס

נעשה שימוש בתרופות המשמשות לטיפול בפורפיריה אריתרופויאטית מולדת.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

קופרופורפיריה תורשתית

גורמים ופתוגנזה של קופרופורפיריה תורשתית: מתרחשת עקב מחסור באנזים קופרופורפירינוגנאז.

תסמינים

מבחינת הביטוי הקליני, המחלה, הקרובה לפורפיריה מעורבת, היא קלה. כאבי מעיים שכיחים יותר. שינויים נוירולוגיים ופסיכולוגיים פחות שכיחים. בשל העובדה שלקופרופורפירינים יש קיבולת פוטוטוקסית נמוכה יותר מאשר אורופורפירינוגן, הם מצטברים מעט על העור. שינויים בעור מתרחשים רק ב-1/3 מהחולים. שלפוחיות נוצרות במקום הפציעה, והתמונה הקלינית דומה לפורפיריה עורית מאוחרת.

צואת המטופל מראה עלייה חדה ברמות קופרופורפירין III. לעיתים ניתן לזהות חומר זה בשתן.

היסטופתולוגיה

מבחינה פתולוגית, השינויים בעור אינם שונים מאלה של פורפיריה עורית מאוחרת.

יַחַס

אותם אמצעים משמשים כמו בטיפול בפורפיריה מעורבת.

טיפול בפורפיריה

אין טיפול ספציפי לפורפיריה קוטנאה טרדה. במהלך הטיפול, יש צורך לנרמל את חילוף החומרים המופרע בגוף, להסיר את הכמות המוגברת של פורפירינים במחזור הדם מהגוף. במינונים טיפוליים, מומלץ להשתמש בוויטמיני B (B1, B6, B12), חומצה ניקוטינית. מומלץ ליטול ויטמינים כל יומיים, לא ניתן לתת ויטמינים B1 ו-B6 בו זמנית באותו יום. יחד עם זאת, מומלץ חומצה פולית (0.01 גרם 3 פעמים ביום), ריבופלבין (3 פעמים 0.005 גרם), חומצה אסקורבית (3 פעמים ביום 0.1 גרם), אייביט (2-3 פעמים כמוסה אחת), מתיונין (0.5-0.75 גרם ליום), סירפאר (לתוך שריר 2-3 מ"ל, 50-60 זריקות לכל קורס אחד) וכו'.

בפורפיריה עורית מאוחרת, אין קונצנזוס לגבי השימוש בתרופות נגד מלריה (מורידות חום). חלק מהדרמטולוגים סבורים כי אי אפשר להשתמש בדלאגיל או בתרופות מורידות חום אחרות בפורפיריה עורית מאוחרת, שכן תחת השפעת תרופות אלו מתרחשות לעיתים קרובות רטינופתיה, אגרנולוציטוזיס, הקאות, פסיכוזה רעילה, דה-פיגמנטציה של שיער ותוצאות שליליות אחרות. יחד עם זאת, מדענים אחרים מציעים להשתמש בתרופות מורידות חום במינונים קטנים (125 מ"ג כלוריקווין פעמיים בשבוע במשך 8-18 חודשים). לדברי המדענים, תרופות מורידות חום יוצרות קומפלקסים מסיסים עם פורפיריות במים והן מופנות בקלות מהגוף יחד עם השתן. מומלץ להמליץ על תרופות מורידות חום לאחר טיפול בוויטמינים, לאחר 15-20 יום.

כדי לדכא חמצון שומנים, נקבעות תרופות נוגדות חמצון, בטא קרוטן, אלפא-טוקופרול (100 מ"ג פעם ביום).

במקרים חמורים של המחלה, פרדניזולון נקבע למשך שבועיים במינון של 5 מ"ג פעמיים ביום, כמו גם ויטמיני B, חומצה אסקורבית, סידן כלורי (תמיסה של 10%, כף אחת 3 פעמים ביום).

כדי להגן מפני קרני השמש, מומלץ להשתמש במסנני קרינה. התרופות הבאות אסורות למטופלים: סולפונמידים, גריזאופולבין, ברביטורטים (ברביטל, תיופנטל, פנוברביטל וכו').

מומלץ תזונה תזונתית. התזונה לא צריכה לכלול בשר שמן (כבש או חזיר), דגים מטוגנים או מרקים עשירים.

פורפיריות אריתרופואטיות מאופיינות בתכונות הבאות:

• המחלה מתחילה בדרך כלל בילדות;
• הגורם למחלה הוא חוסר אנזים גנטי (תורשתי);
• לפני התפתחות תסמינים קליניים של המחלה, לגורמים מעוררים אין השפעה;
• הפרעה בחילוף החומרים של פורפירין מתרחשת באריתרובלסטים של מח העצם;
• במהלך מיקרוסקופ פלואורסצנטי של אריתרוציטים ואריתרובלסטים שנמצאו בדם היקפי, ניתן לראות פלואורסצנציה אדומה (זוהר) האופיינית לפורפירינים;
• תאי דם אדומים בדם ההיקפי תמיד מכילים תכולה גבוהה של פורפירינים.

מבחינים בין פורפיריה אריתרופויאטית מולדת, פרוטופורפיריה אריתרופויאטית וקופרופורפיריה אריתרופויאטית.