פורפיריה עורית מאוחרת: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פורפיריה קוטנאה טרדה היא הפרעה נפוצה יחסית הפוגעת בעיקר בעור. יוני ברזל ממלאים תפקיד מפתח בפתוגנזה של צורה זו של פורפיריה. תסמינים קליניים כוללים שבירות ושבריריות של העור והתפתחות שלפוחיות באזורים חשופים לשמש או חבורות. עלייה במחלות כבד נצפית באוכלוסיית החולים בפורפיריה מסוג זה. גורמים מזרזים כוללים חשיפה מוגזמת לשמש, צריכת אלכוהול, אסטרוגנים, זיהום קודם בהפטיטיס C, ואולי זיהום ב-HIV; עם זאת, תרופות שאינן מכילות ברזל ואסטרוגנים אינן מסוכנות. האבחון מבוסס על פלואורסצנציה בפלזמה או גילוי פורפירינים בבדיקות שתן וצואה. הטיפול כולל הורדת תכולת הברזל בדם באמצעות פלבוטומיה, מתן כלורוקין והגברת הפרשת הפורפירינים באמצעות הידרוכלורוקין. מניעה כוללת ייעוץ לחולים להימנע מאור שמש ישיר על עורם ולהימנע משתיית אלכוהול ונטילת תרופות המכילות ברזל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לפורפיריה קוטנית מאוחרת

פורפיריה קוטנאה טרדה (PCT) נובעת מחסר גנטי באורופורפירינוגן דקרבוקסילאז. פורפירינים מצטברים בכבד ומועברים לעור, שם הם גורמים לרגישות מוגברת לאור. ירידה של 50% בפעילות UPGD בחולים הטרוזיגוטים אינה מספיקה כדי לגרום לתסמינים קליניים של PCT. גורמים אחרים המשבשים את הפעילות האנזימטית חייבים להיות נוכחים כדי שתסמינים יופיעו. ברזל ממלא תפקיד מפתח, כנראה על ידי יצירת רדיקלים חופשיים של חמצן המעכבים UPGD על ידי חמצון הסובסטרט שלהם; לפיכך, המוכרומטוזיס היא גורם סיכון משמעותי. אלכוהול, אסטרוגן וזיהום ויראלי כרוני כנראה משפיעים גם על המסלולים הפתוגניים של צורה זו של פורפיריה על ידי הגברת פעילות יוני הברזל בכבד. תרופות שונות שיכולות לעורר פורפיריה חריפה אינן מפעילות PCT.

מחלת כבד שכיחה בפורפיריה קוטנאה טרדה והיא תוצאה של הצטברות חלקית של פורפירין, התפתחות הפטיטיס C זיהומית, המוזידרוזיס במקביל או שימוש לרעה באלכוהול. שחמת הכבד מופיעה בפחות מ-35% מהחולים, וקרצינומה הפטוצלולרית ב-7-24% (שכיח יותר אצל גברים בגיל העמידה).

לשתי הצורות הידועות של המחלה, סוג 1 וסוג 2, יש התחלה דומה, התקדמות מהירה, אותם תסמינים ואותו טיפול. קיימות גם צורות אחרות, פחות שכיחות. שכיחותן היא כ-1/10,000.

בפורפיריה קוטנאה טרדה מסוג 1 (ספורדית), חוסר הדקרבוקסילאז המתפתח מוגבל לכבד. סוג זה בדרך כלל מתבטא קלינית בגיל העמידה או מאוחר יותר.

בפורפיריה קוטנאה טרדה מסוג 2 (משפחתית), חוסר הדקרבוקסילאז המתפתח הוא תורשתי, מועבר באופן אוטוזומלי דומיננטי, עם חדירה מוגבלת. חוסר זה מתפתח בכל התאים, כולל תאי דם אדומים. הביטויים הקליניים שלו נצפים מוקדם יותר מאשר בפורפיריה מסוג 1, לעיתים מילדות.

מצבים משניים דמויי PCT (פסאודופורפיריה) עשויים להתרחש עם שימוש בתרופות מסוימות המגבירות את הרגישות לאור (למשל, פורוסמיד, טטרציקלינים, חומצה פנטאנואית, סולפונמידים, חלק מה-NSAIDs). עקב הפרשה כלייתית לקויה של פורפירינים, חלק מהחולים מופנים להמודיאליזה כרונית ומפתחים פתולוגיה עורית הדומה לפורפיריה קוטנאה טרדה (פסאודופורפיריה של אי ספיקת כליות בשלב סופי).

תסמינים של פורפיריה קוטנית מאוחרת

חולים מפתחים עור דליל ושביר, בעיקר באזורים החשופים לשמש. הרגישות המוגברת של העור לאור פוחתת: חולים לא תמיד מפתחים תסמינים אופייניים בחשיפה לשמש.

פמפיגוס מתפתח באופן ספונטני או לאחר טראומה קלה. שחיקות וכיבים בעור עלולים להסתבך עקב זיהום משני; הם נרפאים לאט, ומשאירים צלקות ניוון. חשיפה לשמש גורמת לעיתים לאדום, בצקת וגירוד. היפרמיה של הלחמית עלולה להתפתח, אך ריריות אחרות נשארות שלמות. אזורים של היפופיגמנטציה או היפרפיגמנטציה עשויים להופיע, כמו גם היפרטרכיזיס בפנים ושינויים פסאודו-סקלרודרמה.

אבחון של porphyria cutanea tarda

במקרים מסוימים, אנשים בריאים בדרך כלל מפתחים דילול ושבריריות של העור ופריחה שלפוחיתית, המעידים על PCT. לכן, אבחנה מבדלת של פורפיריה חריפה עם תסמינים עוריים [פורפיריה מגוונת (VP) וקופרופורפיריה תורשתית (HCP)] חשובה ביותר, מכיוון שהשימוש בתרופות פורפירינוגניות בחולים עם VP ו-HCP עלול לגרום להתפתחות תסמינים נוירו-ויסצרליים. תסמינים נוירולוגיים, פסיכוסומטיים או תסמינים בטניים שצוינו בעבר עשויים להעיד על פורפיריה חריפה. כמו כן, יש לזכור את ההיסטוריה של המטופל בשימוש בכימיקלים שיכולים לגרום לתסמיני פסאודופורפיריה.

למרות שכל סוגי הפורפיריה הגורמות לנגעים בעור סובלים מרמות גבוהות של פורפירין בפלזמה, רמות גבוהות של אורופורפירין, הפטקרבוקסילפורפירין ואיזוקופרופורפירין בצואה תומכות ב-PCT. רמות בשתן של פורפובילינוגן (PBG), קודמן פורפירין, ובדרך כלל של חומצה 5-אמינולווולנית (ALA), הן תקינות ב-PCT. פעילות UPGD של תאי דם אדומים תקינה גם היא ב-PCT מסוג 1 אך גבוהה ב-PCT מסוג 2.

בשל העובדה שהתפתחות נלווית של דלקת כבד C זיהומית אופיינית לפתולוגיה זו והתסמינים הקליניים של דלקת כבד מוחלקים או אינם נקבעים, יש צורך לקבוע סמני סרום להפטיטיס C (ראה עמ' 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול ומניעה של פורפיריה קוטנאה טרדה

שתי גישות טיפוליות שונות אפשריות: הפחתת מאגרי הברזל בגוף והגברת הפרשת פורפירין. ניתן לשלב את שתי גישות הטיפול הללו.

דלדול ברזל באמצעות פלבוטומיה והקזת דם יעיל בדרך כלל. המטופל מאבד כ-0.5 ליטר דם כל שבועיים. כאשר רמת הברזל בסרום יורדת מעט מתחת לנורמה, מופסקת הפלבוטומיה. בדרך כלל נדרשים רק 5-6 טיפולים. רמות הפורפירין בשתן ובפלזמה יורדות בהדרגה במהלך הטיפול, ולאחר מכן ירידה מקבילה בברזל בסרום. העור חוזר בסופו של דבר למצב נורמלי. לאחר הפוגה, פלבוטומיה נוספת נחוצה רק אם המחלה חוזרת.

מינונים נמוכים של כלורוקין והידרוכלורוקין (100 עד 125 מ"ג דרך הפה פעמיים בשבוע) מסייעים בהסרת עודפי פורפירינים מהכבד על ידי הגברת ההפרשה. מינונים גבוהים עלולים לגרום לנזק חולף לכבד ולהחמרה של הפורפיריה. כאשר מושגת רמיסיה, הטיפול מופסק.

השימוש בכלורוקין והידרוכלורוקין אינו יעיל במקרים של פתולוגיה כלייתית חמורה. פלבוטומיה בדרך כלל אינה מומלצת במקרה זה, מכיוון שמתפתחת אנמיה משנית. עם זאת, אריתרופויאטין רקומביננטי מגייס עודפי ברזל, מפחית את חומרת האנמיה, וזה מספיק כדי להמשיך להשתמש בפלבוטומיה כשיטת טיפול.

על המטופלים להימנע מחשיפה לשמש; נסו לבחור כובעים וביגוד בעלי תכונות הגנה טובות יותר מפני השמש ולהשתמש במסנני קרינה מסוג אבץ או טיטניום (תחמוצת טיטניום). מסנני קרינה קונבנציונליים החוסמים רק קרני UV אינם יעילים, אך מסנני הגנה סופגי UV המכילים דיבנזילמתאן יכולים לסייע בהגנה על המטופלים במידה מסוימת. יש להימנע לחלוטין מאלכוהול, אך ניתן לחדש בהצלחה טיפול באסטרוגן לאחר שהמחלה חלפה.