פוליפוזיס נזלת אלרגית

נזלת אלרגית פוליפונית היא ביטוי של אלרגיה כללית של הגוף, וככלל, נכללת במושג רינוסינוסיטיס פוליפונית. נזלת אלרגית פוליפונית מחולקת לצורות הקליניות הבאות:

• מְרוּבֶּה;
• בודד (פוליפ באף בודד);
• מעוות;
• דו-צדדי או חד-צדדי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לנזלת אלרגית פוליפונית

הגורמים והפתוגנזה של נזלת אלרגית פוליפית משתקפים במושג של SV Ryazantsev (1990), לפיו היווצרות פוליפים בחלל האף דורשת שילוב של שני תנאים: נוכחות הפרעות בתהליכים ביולוגיים בגוף והשפעת גורמים סביבתיים. המצב הראשון מתחיל בהופעה אצל אנשים בריאים כמעט, תחת השפעת שינויים ביולוגיים מולדים או נרכשים במערכת החיסון, האנדוקרינית והאוטונומית, של תהליכים פתומורפולוגיים ופתופיזיולוגיים מסוימים המתפתחים בגוף כולו, המתבטאים במערכת הסינוסים-אף בשינויים פתומורפולוגיים האופייניים לנזלת אלרגית. הגורמים להתפתחות מצב פתולוגי זה יכולים להיות גם אקסואלרגנים וגם אוטואלרגיה, המאופיינת בהפרה של הסבילות החיסונית של הגוף לרקמות רירית האף שלו.

כאשר בוחנים את התהליך הפתומורפולוגי של היווצרות פוליפים, יש לקחת בחשבון שני גורמים חשובים:

• מנגנון הופעה והתפתחות של פוליפים;
• הלוקליזציה הספציפית שלו.

ר. וירכו ראה בפוליפ גידול מיקסומטי, אך מחקרים נוספים הראו כי השקפה זו של הפתולוג המצטיין הייתה שגויה וכי פוליפ האף אינו אלא תוצר של בצקת אינטרסטיציאלית של רקמת החיבור של השכבה התת-רירית של רירית האף, מה שמוביל לניוון שפיר של שכבה זו. מחקרים היסטולוגיים של לרו ודלארו הראו כי פוליפים הם תוצר של ניוון של רקמת החיבור ומנגנון הבלוטות של רירית האף, והמחקרים האחרונים (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) הראו כי הסטרומה של הרקמה הפולינומית מכילה אלמנטים של מערכת העצבים האוטונומית, שמצבה התפקודי קובע את חדירות קרומי התאים ואת הומאוסטזיס של המבנים המורפולוגיים של רירית האף.

לקרום הפוליפ באף יש מראה של כיסוי אפיתל של רירית האף, אשר במקרים מסוימים יכול לשמור על מבנה תקין. במקרים אחרים, הוא דליל, והאפיתל הגלילי בעל הריסים הופך למטאפלסטי לאפיתל קשקשי רב שכבתי. תופעה זו שכיחה במיוחד באזורים החשופים לפגיעה או דלקת. במקביל, מתפתחת טרשת של רקמת החיבור של השכבה התת-רירית של קרום הפוליפ וניוון סיבי שלו. בהתאם לשכיחות של כל אחד מהתהליכים הנ"ל, הפוליפ יכול לרכוש היבטים שונים (פיאודואנגיומטוזי, פסאודו-אדמטי), שלעיתים דומים במראה לפיברומות, אנגיומות, פפילומות ואדנומות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של נזלת אלרגית פוליפית

הצורות הקליניות הנ"ל של נזלת אלרגית פוליפית נמצאות לעיתים רחוקות בנפרד, לרוב הן עוברות זו לזו, ובכיוון של החמרה של המהלך הקליני. הן נצפות בדרך כלל אצל מבוגרים ולעיתים רחוקות מאוד אצל ילדים. פוליפים באף שאינן מטופלות המופיעות בילדות מובילות לצורה מעוותת של מחלה זו. פוליפים באף דו-צדדיים מצביעים לרוב על מה שנקרא תהליך אלרגי ראשוני בעל אופי אטופי, בעוד ששינויים דלקתיים בסינוסים הפאראנזליים יכולים להתרחש באופן משני. התפתחות חד-צדדית של פוליפים מצביעה לרוב על נוכחות של תהליך דלקתי ראשוני בתאי עצם האתמואיד או הסינוס המקסילרי. במקרה זה, תצורות פוליפים מתרחשות, בהתאמה, או בסדק הריח או בחלקים הקדמיים של מעבר האף האמצעי. בנוכחות סינוסיטיס קדמי פוליפתי, פוליפים יכולים לצנוח לחלקים הקדמיים של מעבר האף האמצעי. שינויים פוליפיים בסינוס המקסילרי גורמים להופעת פוליפים בחלק האחורי של מעבר האף האמצעי וצניחה לתוך האף. לוקליזציה דומה של הפוליפ ניתן לראות במחלות של התאים האחוריים של עצם האתמואיד וסינוס הספנואיד.

פוליפים גדלים בהדרגה במהירויות שונות. לפעמים מספרם מרשים, וגודלם יכול להגיע לגודל של ביצת תרנגולת. במקרה זה, הם יכולים ליפול אל תוך הפרוזדור של האף או להופיע בגרון האף בגובה החיך הרך.

פוליפים גדולים הלכודים במעבר האף המשותף עלולים לגרום לכיבים ולגרום לדימום מהאף. במקרים מסוימים, עם עיטוש חזק או נשיפה של האף, פוליפים כאלה עלולים להישבר וליפול.

פוליפ יחיד (בודד) או קואנלי תואר לראשונה על ידי רופא אף אוזן גרון הגרמני קיליאן בשנת 1906. צורה זו של נזלת פוליפית מאופיינת בחד-צדדיות של התהליך ובעובדה שהפוליפ מופיע רק אצל מבוגרים ובעותק יחיד, נקודת המוצא של צמיחתו היא הסינוס המקסימלי, שבו מתפתח בעיקר ניוון פוליפ של רירית האף. ככלל, עם פוליפ קואנלי, תמיד יש גידולים פוליפיים בסינוס המקסימלי המתאים.

לביטויים קליניים של פוליפ קואנלי יש מאפיינים משלהם. ביטוי אופייני לצורה זו של פוליפ באף הוא מנגנון שסתום, המקשה על נשיפה דרך החצי המתאים של האף. בגדלים גדולים של פוליפ קואנלי, כאשר הוא נופל לתוך האף והלוע ואפילו לתוך החלקים העליונים של הלוע, הוא מתחיל להפריע לתפקוד החיך הרך, מה שמשפיע על תפקוד הקול (אף סגור), וגם גורם להופעת רפלקס הקאה עקב גירוי של הדופן האחורית של הלוע. במקביל, תפקוד הנעילה של החיך הרך עלול להיפגע (בעת בליעת נוזלים, האחרונים נכנסים לחלל האף), כמו גם תפקוד צינור השמיעה המתאים. לפיכך - נסיגת עור התוף בצד של הקואנלי החסום, אובדן שמיעה בצד זה, סיבוכים בצורת דלקת עור. לעיתים נמצאים פוליפים בודדים, שמקורם בסינוס הספנואיד או מקצה הקואנלי. במקרה האחרון, צמיחתם יכולה להיות מופנית הן לחלל האף והן לצד של האף והלוע. במקרה האחרון, הפוליפ האמור מאופיין בצפיפות משמעותית ומסווג על ידי חלק מהמחברים כגידול סיבי שפיר של האף והלוע עם נקודת צמיחה מהרקמה הסיבית של הצ'ואנה, שמבנהו המורפולוגי של רירית האף שונה ממבנה רירית האף.

פוליפים חמורים באף מתרחשים אצל צעירים שלא קיבלו טיפול יעיל ובזמן.

האבולוציה של נזלת אלרגית פוליפית מאופיינת במהלך איטי וארוך (שנים ועשרות שנים) עם התקפים מתמידים אופייניים המתרחשים גם לאחר ניתוח רדיקלי לכאורה. עם זאת, מהלך הפוליפים הארוך, שלעיתים נמשך לכל החיים, לעולם אינו מוביל לממאירות של הפוליפים.

סיבוכים מחולקים למקומיים וכלליים. סיבוכים מקומיים כוללים סינוסיטיס זיהומית-אלרגית, החל מדלקת חד-אוזן, דלקת חד-אוזן ועד דלקת אוזן תיכונה, וכן מחלות דומות של צינור השמיעה והאוזן התיכונה.

הסיבוכים הנפוצים ביותר הם אלו המופיעים מרחוק, ובעיקר במערכת הסימפונות-ריאתית, המתבטאים במשברים אסתמטיים או החמרות של אסתמה, אם אלו קדמו להופעת פוליפים באף. בנוסף, עם פוליפים באף, ייתכנו הפרעות בתפקודי איברי העיכול, המתבטאות בנפיחות, בעיות אוויר ותופעות של דיספפסיה. יש להניח כי גם "סיבוכים" סימפונות-ריאתיים וגם "סיבוכים" במערכת העיכול של פוליפים באף, כמו גם הפוליפים עצמם, הם תסמונות מקבילות של אלרגיה כללית של הגוף, והביטוי המקומי שלהם נובע מסבילות מופחתת של איבר זה לאלרגנים.

אבחון של נזלת אלרגית פוליפית

אבחון פוליפים באף במקרים אופייניים אינו גורם לקשיים ומבוסס על הביטויים הקליניים של מחלה זו שתוארו לעיל. עם זאת, כדי להבהיר את האטיולוגיה שלה (אופי האלרגן), יש לבצע אנמנזה יסודית ובדיקה אלרגולוגית מתאימה. בנוסף, כל החולים, אפילו עם פוליפים קטנים, צריכים לעבור בדיקת רנטגן של הסינוסים הפאראנזליים כדי לשלול סינוסיטיס פוליפוני.

יש לבצע אבחון דיפרנציאלי בזהירות רבה יותר, מכיוון שהופעתם של פוליפים יכולה להיגרם על ידי תהליך זיהומי ודלקתי כלשהו הממוקם בסינוסים הפאראנאליים. יש להבדיל גם בין נזלת אלרגית פולינוזית לבין גידולים שפירים כמו אדנומה pedunculated, מיקסומה, פוליפ פריכואנלי, אנגיומה, אנגיופיברום של האף והלוע וכו'. אבחון דיפרנציאלי של פוליפים באף עם גידולים ממאירים חשוב, מכיוון שהאחרונים מלווים לעתים קרובות בהיווצרות פוליפים שיכולים להסוות את הגידול, ולכן בכל המקרים החומר המתקבל בניתוח או ביופסיה נשלח לבדיקה היסטולוגית.

הפרוגנוזה למהלך תקין של נזלת אלרגית פוליפית וטיפול מקומי וכללי בזמן והולם היא חיובית. עם זאת, בנוכחות רינוסינוסיטיס פוליפית, יש לנקוט משנה זהירות עקב סיבוכים אפשריים כתוצאה מכך.

[ 8 ]

טיפול בנזלת אלרגית פוליפית

פוליפים באף הם רק ביטוי של מחלה כללית, שהאטיולוגיה והפתוגנזה שלה כה מורכבות עד שהטיפול בנזלת אלרגית פוליפית כשלעצמה מצטמצם להסרה פליאטיבית של פוליפים, ורק עבור אינדיקציות מסוימות. הטיפול הבסיסי הוא המאבק באלרגיות בכיוונים שתוארו לעיל, בעיקר זיהוי הגורם לאלרגיה, חיסולו, סילוק מוקדי זיהום וגורמי סיכון אחרים, שימוש באנטי-היסטמינים, סטרואידים ותרופות אחרות לשימוש מקומי וכללי.

טיפול כירורגי בנזלת אלרגית פוליפית כולל שיטות שונות להסרת פוליפים, הנקבעות בעיקר על ידי גודל הפוליפים ומידת הפגיעה בנשימה ובחוש הריח באף. במקרה של פוליפים קטנים הנובעים מניוון רירית האף באזור מעבר האף האמצעי, שאינם גורמים לפגיעה תפקודית כלשהי, הסרתם אינה נדרשת. במקרה זה, יש להשתמש בטיפול אנטי-אלרגי מקומי וכללי. בנוכחות סימנים של נזלת נוירו-וגטטיבית, שימוש קצר טווח בתרופות מפחיתות גודש מקובל. אם מתגלים פוליפים באזור חריץ הנשימה, יש להניח נוכחות של אתמואידיטיס פוליפית ולבצע בדיקה מעמיקה יותר של המטופל. בנוכחות אתמואידיטיס פוליפית, התערבות כירורגית עשויה לכלול פתיחת מבוך האתמואיד והסרת מסות פוליפיות מתאיו, אך אין בכך כדי להבטיח את שלילת הישנות.

אינדיקציה להתערבות כירורגית היא נוכחות של פוליפים גדולים הממלאים את מעבר האף המשותף וגורמים לקושי בנשימה ובריח מהאף (אנוסמיה מכנית). ובמקרה זה, אין לשאוף להסרה רדיקלית של מסות פוליפים, ולהגביל את עצמך רק לגדולים והנגישים ביותר ללכידה יעילה בעזרת המכשיר המתאים. המטרה העיקרית והיחידה של שיטה עדינה זו של הסרת פוליפים היא שחזור הנשימה והריח מהאף.

אם נזלת אלרגית פוליפונית היא תוצאה של דלקת מוגלתית של הסינוסים הפאראנסליים או שהיא בעצמה הגורם לאחרון, אז בנוסף לפוליפוטומיה של האף, מצוין גם חיטוי כירורגי של הסינוסים הפאראנסליים המתאימים. עם זאת, בנוכחות אלרגיה כללית, אפילו טיפול רדיקלי כזה ללא שימוש בטיפול אנטי-אלרגי סיסטמי אינו שולל הישנות של נזלת אלרגית פוליפונית וסינוסיטיס מוגלתית כאחד.

טכניקת הפוליפוטומיה כוללת שימוש במכשירים מיוחדים המאפשרים הסרת פוליפים בודדים וצמחייה קטנה דמוית ענבים. לפני הליך הסרת הפוליפים, ניתן להשתמש בתרופות מקדימה, כגון תרופות הרגעה והרדמה כללית, וכן מתן פרנטרלי של דיפנהידרמין (3-5 מ"ל של תמיסה 1% תוך שרירית) ואטרופין סולפט (1 מ"ל של תמיסה 0.1% תת עורית). ערב הניתוח, מומלץ לרשום כדור שינה וחוקן ניקוי; ביום הניתוח, צריכת מזון אינה נמנעת. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית (שטחית), שמטרתה הרדמה מוחלטת של רירית האף, אשר בהכרח באה במגע עם מכשיר הניתוח במהלך הניתוח. חומרי ההרדמה המשמשים בדרך כלל הם תמיסת קוקאין הידרוכלוריד 5% (10%), תמיסת דיקאין 1% (3%) או תמיסת לידוקאין 10%, המשתחררת במתקן תרסיס. מנה אחת של תרסיס מכילה 4.8 מ"ג של חומר פעיל. כדי להרדים את רירית האף, מספיקות 2-3 מנות, עם זאת, יש לזכור שפוליפים באף, ככלל, מהווים מכשול לחדירת תרסיס לרירית האף, לכן מומלץ לשמן את רירית האף בחומר הרדמה באמצעות חומר סיכה לאף (צמר גפן) בשלב הראשוני של הניתוח ורק לאחר הסרת עיקר הפוליפים להשתמש בתרסיס לידוקאין (1-2 מנות). כדי להפחית את ספיגת חומר ההרדמה, להאריך את השפעתו ההרדמה ולהפחית דימום, מוסיפים בדרך כלל תמיסת אדרנלין לתמיסותיו (לדוגמה, 3-5 טיפות של תמיסת אדרנלין הידרוכלוריד 0.1% לכל 5 מ"ל של תמיסת קוקאין).

כדי להסיר פוליפים בודדים, משתמשים בדרך כלל בלולאה לאף שנקראת לחיצה או קריעה.

לשם כך, הלולאה מוחדרת למעבר האף המשותף כאשר מישור מקביל למחיצת האף, לאחר מכן, בקוטב התחתון של הפוליפ, מסובבת אותה ב-90 מעלות ובעזרת תנועות רטט קטנות היא מונחת על הפוליפ כך שיגיע לבסיס הפוליפ, כלומר לגבעול שלו. כאן מהדקים את הלולאה, ובתנועת קריעה קלה מוציאים את הפוליפ מחלל האף. ישנם מחברים המעדיפים להשתמש בלולאת חיתוך כדי לחתוך את גבעול הפוליפ, דבר המפחית משמעותית את הדימום הן במהלך הניתוח והן בתקופה שלאחריו. במקרים בהם קשה לגשת לפוליפ עקב מיקומו "לא נוח", צורת הלולאה משתנה בהתאם על ידי כיפופה או משתמשים בכלים כירורגיים אחרים המתאימים למקרה הנתון.

ככלל, ללא קשר לשכיחות הפוליפוזיס באף, מנסים להשלים את הניתוח בהתערבות אחת. עם זאת, לעתים קרובות, בעת הסרת פוליפים גלויים, נוצרים תנאים לצניחת פוליפים עמוקים יותר, בין אם בחלקים העמוקים של האף הפנימי, או בסינוס העליונה או במבוך האתמואידי. במקרה זה, ביום השני או לאחר מספר ימים, ניתן לראות פוליפים חדשים בחלל האף. לאחר הסרתם, ניתן לחזור על כך מספר פעמים, דבר המצביע על נוכחות של "מאגר" של פוליפים, בדרך כלל בסינוס העליונה או בתאי המבוך האתמואידי. הסימן הפתוגנומוני של האחרון הוא נוכחות של מה שנקרא קונצ'ה בולוסה - בסיס עצם מוגדל בחדות של הקונכייה האמצעית של האף, שהיא חלק מהמבוך האתמואידי.

ההתערבות הכירורגית מתבצעת באמצעות טמפונדה של לולאה קדמית לפי שיטת וי ויאצ'ק, באמצעות טמפוני גזה ספוגים בשמן וזלין ותמיסת אנטיביוטיקה רחבת טווח. הטמפונים מוסרים לאחר 24-48 שעות.