גַחֶלֶת

אנתרקס (מחלת פחמימה ממאירה, אנתרקס, פוסטולה מליגנה, מחלת קוטפת הסמרטוטים, מחלת מיינוי הצמר) היא מחלה זיהומית ספרוזונוטית חריפה עם מנגנון העברת פתוגן בעיקר באמצעות מגע. לרוב היא מופיעה בצורה שפירה עורית, ופחות באופן כללי. היא נחשבת לזיהום מסוכן. הגורם לאנתרקס נחשב לנשק ביולוגי להשמדה המונית (ביוטרור).

קודי ICD-10

• A22.0. אנתרקס עורי.
• A22.1. אנתרקס ריאתי.
• A22.2. אנתרקס במערכת העיכול.
• A22.7. אנתרקס - אלח דם.
• A22.8. צורות אחרות של אנתרקס.
• A22.9. אנתרקס, לא מוגדר.

מה גורם לאנתרקס?

אנתרקס נגרם על ידי Bacillus anthracis. זהו חיידק אנאירובי פקולטטיבי, המייצר רעלן, עטוף בכמוסה. אנתרקס, שלעתים קרובות קטלני בבעלי חיים, מועבר לבני אדם במגע עם בעלי חיים נגועים או תוצרתם. בבני אדם, ההדבקה מתרחשת בדרך כלל דרך העור. העברה דרך האוויר שכיחה פחות. זיהומים באף ובלוע, בקרומי המוח ובמערכת העיכול הם נדירים. בשאיפה ובזיהומים במערכת העיכול, התסמינים הראשוניים הלא ספציפיים, ואחריהם תוך מספר ימים תופעות סיסטמיות חריפות, הלם ולעתים קרובות מוות. טיפול אמפירי הוא באמצעות ציפרופלוקסצין ודוקסיציקלין. חיסון נגד אנתרקס זמין.

במדינות מפותחות, מקרי האנתרקס ירדו משמעותית. עם זאת, האפשרות להשתמש בפתוגן כנשק ביולוגי פוטנציאלי הגבירה את הדאגה לגבי הפתוגן.

הפתוגן יוצר במהירות נבגים לאחר ייבוש. הנבגים יציבים ויכולים להישאר ברי קיימא במשך עשרות שנים בצמר ובפרווה של בעלי חיים. כאשר הנבגים נכנסים לסביבה המכילה כמויות גדולות של חומצות אמינו וגלוקוז, הם מתחילים לנבוט ולהתרבות במהירות. בבני אדם, הדבקה מתרחשת בדרך כלל דרך העור, אך מקרים של הדבקה אפשריים בעת אכילת בשר מזוהם, במיוחד כאשר יש פגם בקרום הרירי של הגרון או המעי, מה שמקל על הפלישה. שאיפת נבגים, במיוחד בנוכחות מחלת נשימה חריפה, עלולה להוביל לאנתרקס שאיפה (מחלת רועים), שלעתים קרובות מובילה למוות. בקטרימיה יכולה להופיע עם כל צורה של אנתרקס וכמעט תמיד מלווה במקרים קטלניים.

לאחר כניסתם לגוף, הנבגים חודרים למקרופאגים, שם הם נובטים. יחד עם המקרופאגים, החיידקים חודרים לבלוטות הלימפה, שם הם מתרבים. באנתרקס בשאיפה, הנבגים שוקעים בחללים האלוואולריים, שם הם נספגים על ידי מקרופאגים, מה שמוביל בדרך כלל לדלקת מדיסטיניטית דימומית. זיהום במערכת העיכול נובע בדרך כלל מאכילת בשר מזוהם שלא בושל כראוי. רק אנתרקס עורי מדבק (ההדבקה בינונית). ההדבקה מתרחשת באמצעות מגע ישיר, באמצעות עקיצות כינים, ועם הפרשות מהעור הפגוע.

החיידק מפריש מספר אקסוטוקסינים, המסווגים לפי ארסיותם. הרעלנים החשובים ביותר הם רעלן בצקת ורעלן קטלני. האנטיגן המגן נקשר לתאי המטרה ומקל על חדירה תוך תאית של בצקת או רעלן קטלני. רעלן בצקת גורם לבצקת מקומית מסיבית. רעלן קטלני גורם לשחרור מסיבי של ציטוקינים על ידי מקרופאגים, אשר בתורו עלול להוביל למוות פתאומי. מוות פתאומי באנתרקס מתרחש לעתים קרובות למדי.

אנתרקס היא מחלה מסוכנת של בעלי חיים. היא יכולה להופיע בעיזים, בקר, כבשים וסוסים. אנתרקס יכולה להופיע גם בחיות בר כמו ארמדילים, פילים וביזונים. המחלה מופיעה לעיתים רחוקות בבני אדם, ובעיקר במדינות שאינן נוהגות במניעה תעשייתית וחקלאית כדי למנוע מגע אנושי עם בעלי חיים חולים ומוצריהם. למטרות צבאיות וביוטרור, הנבגים מוכנים בצורת אבקה דקה מאוד.

מהם התסמינים של אנתרקס?

ברוב המקרים, תסמיני אנתרקס מופיעים 1-6 ימים לאחר החשיפה, אך עבור אנתרקס בשאיפה, תקופת הדגירה יכולה להיות יותר מ-6 שבועות.

אנתרקס עורי מתחיל בהופעת פפולה כואבת, מגרדת, בצבע חום-אדום. הפפולה מתרחבת, וסביבה מתפתח אזור של אדמומיות חומה ובצקת מוקפת. קיימים גם שלפוחיות וקשיות. לאחר מכן מתרחשים כיב מרכזי עם הפרשה דמית-סרוזית ויצירת אשלג שחור (פוסטולה ממאירה). לימפדנופתיה מקומית מתרחשת לעיתים קרובות, לעיתים מלווה בחולשה כללית, כאבי שרירים, כאב ראש, חום, בחילות והקאות.

התסמינים הראשוניים של אנתרקס משאיפה אינם ספציפיים ודומים לשפעת. במהלך הימים הקרובים, חום עולה, מתפתחת תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, המלווה בציאנוזה, הלם ותרדמת. מתפתחת לימפדניטיס נמקית דימומית חריפה, המתפשטת למבנים במדיאסטינום הסמוכים. מופיעים טרנסודאט דימומי-סרוזי, בצקת ריאות ותפיחה פלאורלית. דלקת ריאות אופיינית לא מתפתחת. דלקת קרום המוח דימומית ואנתרקס במערכת העיכול עלולים להתפתח.

אנתרקס במערכת העיכול נע בין אסימפטומטי לקטלני. כאשר נבגים נבלעים, הם יכולים לגרום לנגעים בכל מקום, מהפה ועד לעקומה. הרעלן המשתחרר גורם לנמק דימומי המשתרע עד לבלוטות הלימפה המזנטריות. חום, בחילות, הקאות, כאבי בטן ושלשולים דמיים שכיחים. נמק מעיים ואלח דם עלולים להתפתח, מה שעלול להוביל למוות רעיל.

אנתרקס אורופרינגיאלי הוא נגע רירי בעור בחלל הפה. הוא מלווה בכאב גרון, חום, אדנופתיה וקושי בבליעה. חסימה בדרכי הנשימה עלולה להתפתח.

כיצד מאבחנים אנתרקס?

היסטוריה תעסוקתית של נשאים חשובה לאבחון אנתרקס. יש לבצע צביעת גראם ותרביות מפגיעות שזוהו קלינית; עור, נוזל פלאורלי, נוזל מוחי שדרתי וצואה. בדיקת כיח וצביעת גראם לא צפויות לאבחן אנתרקס. PCR ואימונוהיסטוכימיה עשויות להיות מועילות. דגימות אף לאיתור נבגים מאנשים שנחשפו ככל הנראה אינן מומלצות מכיוון שהערך הצפוי של השיטה אינו ידוע.

יש לבצע צילום רנטגן של בית החזה (או CT) כאשר קיימים תסמינים נשימתיים. בדרך כלל, צילום רנטגן יראה מדיאסטינום מורחב (עקב הגדלת בלוטות לימפה דימומיות) ותפיכה פלאורלית. חדירות ריאתיות אינן שכיחות. יש לבצע ניקור מותני כאשר קיימים תסמינים של קרומי המוח או שינוי במצב נפשי. בדיקת אימונוסורבנט מקושר אנזיים זמינה, אך אישור דורש שינוי פי 4 בטיטר הנוגדנים בדגימות אקוטיות עד החלמה.

כיצד מטפלים באנתרקס?

אנשים שנחשפים לנגיף בשאיפה זקוקים לטיפול דרך הפה בציפופלוקסצין 500 מ"ג (10-15 מ"ג/ק"ג לילדים) או דוקסיציקלין 100 מ"ג (2.5 מ"ג/ק"ג לילדים) למשך 60 יום. במקרים בהם ציפרופלוקסצין ודוקסיציקלין אינם מומלצים, אמוקסיצילין 500 מ"ג (25-30 מ"ג/ק"ג לילדים) היא התרופה המועדפת. טיפול באנתרקס במשך 60 יום לאחר החשיפה מספק הגנה אופטימלית. יש לתת חיסון גם לאחר החשיפה.

אנתרקס עורי מטופל באמצעות ציפרופלוקסצין 500 מ"ג דרך הפה (10-15 מ"ג/ק"ג לילדים) או דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה (2.5 מ"ג/ק"ג לילדים) למשך 7-10 ימים. הטיפול באנתרקס מוארך ל-60 יום אם קיימת אפשרות לחשיפה בשאיפה. עם טיפול, מקרי מוות הם נדירים, אך הנגע יתקדם לשלב של סככה.

אנתרקס בשאיפה וצורות אחרות של אנתרקס, כולל אנתרקס עורי עם בצקת משמעותית ותסמיני עור, דורשים טיפול ב-2 או 3 תרופות: ציפרופלוקסצין 400 מ"ג תוך ורידי (10-15 מ"ג/ק"ג לילדים) כל 12 שעות או דוקסיציקלין 100 מ"ג תוך ורידי (2.5 מ"ג/ק"ג לילדים) כל 12 שעות, יחד עם פניצילין, אמפיצילין, אימיפנם-צילסטטין, מרופינם, ריפאמפין, ונקומיצין, קלינדמיצין או קלריתרומיצין. גלוקוקורטיקואידים עשויים להיות שימושיים בטיפול באנתרקס, אך הם לא הוערכו כראוי. עם זיהוי מוקדם וטיפול נמרץ, כולל הנשמה מכנית, החלפת נוזלים ותרופות נגד כלי דם, ניתן להפחית את התמותה ל-50%. הסיכון למוות גבוה אם הטיפול מתעכב (בדרך כלל עקב אבחון מאוחר).

עמידות לאנטיביוטיקה היא נושא לוויכוח תיאורטי. למרות שהפתוגן רגיש באופן נומינלי לפניצילין, נמצאו בטא-לקטמאזות המושרות על ידי Bacillus anthracis, ולכן טיפול בפניצילין או צפלוספורין בלבד אינו מומלץ. ייתכן שחוקרים צבאיים יצרו זנים עמידים לתרופות מרובות, אך זנים אלה טרם באו לידי ביטוי קליני.

כיצד מונעים אנתרקס?

עבור אנשים הנמצאים בסיכון גבוה לאנתרקס (אנשי צבא, וטרינרים, טכנאי מעבדה, עובדי טקסטיל המטפלים בצמר בקר מיובא), ניתן לתת חיסון נגד אנתרקס. חיסון האנתרקס הוא תערובת של תסניני תרבית נטולי דופן. נדרש חיסון דחף כדי לספק הגנה מספקת. תגובות מקומיות לחיסון עשויות להתרחש. ה-CDC ממליץ לשלב את החיסון עם טיפול אנטיביוטי מונע בחולים שנחשפו לנבגים. עדויות מסוימות מצביעות על כך שאנתרקס עורי אינו גורם לחסינות נרכשת, במיוחד בחולים שקיבלו בעבר טיפול אנטי-מיקרוביאלי יעיל. אנתרקס בשאיפה עלול לגרום לחסינות נרכשת, אך הנתונים מוגבלים.

מהי הפרוגנוזה לאנתרקס?

לאנתרקס יש שיעור תמותה של 100% אם הצורות של המחלה בשאיפה ובקרומי המוח אינן מטופלות. בצורה העורית של אנתרקס, שיעור התמותה נע בין 10-20%. בצורה במערכת העיכול, כ-50%. בצורה דרך הפה, 12.4-50%.