נדודי שינה (נדודי שינה)

אינסומניה היא "הפרעות חוזרות ונשנות בתחילת השינה, במשך השינה, בגיבושה או באיכותה, המתרחשות למרות זמן ותנאים מספקים לשינה, ומאופיינות בהפרעות בפעילויות יום מסוגים שונים".

בהגדרה זו, יש צורך להדגיש את המאפיינים העיקריים, דהיינו:

• אופי מתמשך של הפרעות שינה (הן מתרחשות במשך מספר לילות);
• האפשרות לפתח סוגים שונים של הפרעות שינה;
• זמינות של זמן מספיק כדי להבטיח שינה אצל אדם (לדוגמה, חוסר שינה אצל חברים העובדים באופן אינטנסיבי בחברה תעשייתית אינו יכול להיחשב כאינסומניה);
• הופעת הפרעות בתפקוד במהלך היום בצורה של ירידה בקשב, במצב רוח, ישנוניות במהלך היום, תסמינים וגטטיביים וכו'.

אפידמיולוגיה של נדודי שינה

אינסומניה היא הפרעת השינה הנפוצה ביותר, שכיחותה באוכלוסייה הכללית היא 12-22%. שכיחות הפרעות מחזור שינה-ערות בכלל ונדודי שינה בפרט גבוהה מאוד בקרב חולים נוירולוגיים, אם כי לעתים קרובות הן דועכות ברקע על רקע הפרעות נוירולוגיות מסיביות.

שכיחות נדודי שינה בכמה מחלות נוירולוגיות. קראו גם: שינה ומחלות אחרות

מחלות	תדירות הפרעות שינה, %
	סובייקטיבי	מַטָרָה
שבץ מוחי (תקופה חריפה)	45-75	100
פרקינסוניזם	60-90	עד 90
אֶפִּילֶפּסִיָה	15-30	עד 90
כאבי ראש	30-60	עד 90
טֵרוּף	15-25	100
מחלות נוירומוסקולריות	עד 50	?

אין ספק, אינסומניה מתפתחת בתדירות גבוהה יותר בקרב אנשים מבוגרים, הנובעת הן משינויים פיזיולוגיים הקשורים לגיל במחזור השינה-ערות והן משכיחות גבוהה של מחלות סומטיות ונוירולוגיות שעלולות לגרום להפרעות שינה (יתר לחץ דם עורקי, כאב כרוני וכו').

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לנדודי שינה

הגורמים לנדודי שינה מגוונים: לחץ, נוירוזות; הפרעות נפשיות; מחלות סומטיות ואנדוקריניות-מטבוליות; שימוש בתרופות פסיכוטרופיות, אלכוהול; גורמים רעילים; נזק מוחי אורגני; תסמונות המתרחשות במהלך השינה (תסמונת דום נשימה בשינה, הפרעות תנועה במהלך השינה); תסמונות כאב; תנאים חיצוניים קשים (רעש וכו'); עבודה במשמרות; שינויים באזור זמן; הפרעות היגיינת שינה וכו'.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים של נדודי שינה

הפנומנולוגיה הקלינית של אינסומניה כוללת הפרעות פרהסומניות, תוך-סומניות ופוסטסומניות.

• הפרעות קדם-שינה - קשיים בהתחלת שינה. התלונה הנפוצה ביותר היא קושי להירדם; עם מהלך ארוך, עלולים להתפתח טקסים פתולוגיים של הליכה לישון, כמו גם "חרדת מיטה" ופחד מ"לא לישון". הרצון לישון נעלם ברגע שהמטופלים מוצאים את עצמם במיטה: מופיעות מחשבות וזיכרונות מטרידים, הפעילות המוטורית גוברת במאמץ למצוא תנוחה נוחה. תחילת הנמנום נקטעת על ידי הצליל הקל ביותר, מיוקלונוס פיזיולוגי. אם אדם בריא נרדם תוך מספר דקות (3-10 דקות), אז אצל מטופלים זה לפעמים נמשך שעתיים או יותר. מחקרים פוליסומנוגרפיים מציינים עלייה משמעותית בזמן שלוקח להירדם, מעברים תכופים מהשלבים הראשון והשני של מחזור השינה הראשון לערות.
• הפרעות תוך-סומניות כוללות התעוררויות ליליות תכופות, שלאחריהן החולה אינו יכול להירדם במשך זמן רב, ותחושות של שינה שטחית. התעוררויות נגרמות הן מגורמים חיצוניים (בעיקר רעש) והן מגורמים פנימיים (חלומות מפחידים, פחדים וסיוטים, כאב ותזוזות וגטטיביות בצורת אי ספיקת נשימה, טכיקרדיה, פעילות מוטורית מוגברת, דחף להשתין וכו'). כל הגורמים הללו יכולים להעיר אנשים בריאים, אך אצל חולים, סף ההתעוררות מופחת בחדות ותהליך ההירדמות קשה. הירידה בסף ההתעוררות נובעת במידה רבה מעומק שינה לא מספק. קורלציות פוליסומנוגרפיות של תחושות אלו הן ייצוג מוגבר של שינה שטחית (שלבים I ו-II של FMS), התעוררויות תכופות, תקופות ערות ארוכות במהלך השינה, הפחתה של שינה עמוקה (δ-sleep) ופעילות מוטורית מוגברת.
• הפרעות פוסט-סומניות (המתרחשות בתקופה הקרובה לאחר היקיצה) - יקיצה מוקדמת בבוקר, ירידה בביצועים, תחושה של "שבירה", חוסר שביעות רצון מהשינה.

צורות של נדודי שינה

בחיי היומיום, הסיבה הנפוצה ביותר להפרעות שינה היא אינסומניה אדפטיבית - הפרעת שינה המתרחשת על רקע לחץ חריף, קונפליקט או שינויים בסביבה. כתוצאה מגורמים אלה, הפעילות הכללית של מערכת העצבים עולה, מה שמקשה על ההירדמות בעת ההירדמות בערב או התעוררות בלילה. עם צורה זו של הפרעת שינה, ניתן לקבוע את הסיבה בוודאות רבה. משך אינסומניית השינה האדפטיבית אינו עולה על 3 חודשים.

אם הפרעות שינה נמשכות תקופה ארוכה יותר, מצטרפות אליהן הפרעות פסיכולוגיות (לרוב, היווצרות של "פחד משינה"). במקרה זה, הפעלת מערכת העצבים גוברת בשעות הערב, כאשר המטופל מנסה "לאלץ" את עצמו להירדם מהר יותר, מה שמוביל להחמרת הפרעות השינה ולחרדה מוגברת בערב שלאחר מכן. צורה זו של הפרעות שינה נקראת אינסומניה פסיכופיזיולוגית.

צורה מיוחדת של אינסומניה היא פסאודו-אינסומניה (שנקראה בעבר תפיסת שינה מעוותת, או אגנוזיה שינה), שבה המטופל טוען שאינו ישן כלל, אך מחקר אובייקטיבי מאשר כי ישן מספיק זמן (6 שעות או יותר). פסאודו-אינסומניה נגרמת כתוצאה מהפרעה בתפיסת השינה של האדם עצמו, הקשורה בעיקר למאפיינים המוזרים של תחושת הזמן בלילה (תקופות ערות בלילה זכורות היטב, בעוד שתקופות שינה, לעומת זאת, הן אמנזיות), וקיבעון על בעיות בריאותיות הקשורות להפרעות שינה.

נדודי שינה יכולים להתפתח גם על רקע היגיינת שינה לקויה, כלומר מאפייני חייו של אדם המובילים להפעלה מוגברת של מערכת העצבים (שתיית קפה, עישון, לחץ פיזי ונפשי בערב), או מצבים המונעים את תחילת השינה (הליכה לישון בשעות שונות של היום, שימוש באור בהיר בחדר השינה, סביבה לא נוחה לשינה). דומה לצורה זו של הפרעת שינה היא נדודי שינה התנהגותיים של הילדות, הנגרמת על ידי היווצרות אסוציאציות שגויות אצל ילדים הקשורות לשינה (למשל, הצורך להירדם רק כשמנדנדים אותם), וכאשר מנסים לבטל או לתקן אותן, הילד מתנגד באופן פעיל, מה שמוביל להפחתה בזמן השינה.

מבין הפרעות השינה המשניות (הקשורות למחלות אחרות), נדודי שינה נצפים לרוב בהפרעות נפשיות (בדרך הישנה - במחלות של המעגל הנוירוטי). 70% מהחולים עם נוירוזות סובלים מהפרעות של התחלת שינה ותחזוקה. הפרעות שינה הן לרוב הגורם העיקרי ליצירת תסמינים, שבגללן, לדעת המטופל, מתפתחות תלונות רבות של צמחים (כאב ראש, עייפות, הידרדרות בראייה וכו') והפעילות החברתית מוגבלת (לדוגמה, הם מאמינים שהם לא יכולים לעבוד כי הם לא ישנים מספיק). חרדה ודיכאון משחקים תפקיד גדול במיוחד בהתפתחות נדודי שינה. לפיכך, בהפרעות דיכאון שונות, תדירות הפרעות השינה בלילה מגיעה ל-100% מהמקרים. קורלציות פוליסומנוגרפיות של דיכאון נחשבות לקיצור התקופה הסמויה של שנת REM (<40 דקות - קריטריון קפדני, <65 דקות - קריטריון "דמוקרטי"), ירידה במשך שנת δ במחזור השינה הראשון, ושנת α-δ. חרדה מוגברת מתבטאת לרוב בהפרעות פרהסומניות, וככל שהמחלה מתקדמת - בתלונות תוך-סומניות ופוסט-סומניות. ביטויים פוליסומנוגרפיים בחרדה גבוהה אינם ספציפיים ונקבעים על ידי הירדמות ממושכת, עלייה בשלבים שטחיים, פעילות מוטורית, זמן ערות, ירידה במשך השינה ושלבים עמוקים של שינה איטית.

תלונות על הפרעות שינה שכיחות למדי גם בקרב חולים במחלות סומטיות כמו יתר לחץ דם, סוכרת וכו'.

צורה מיוחדת של נדודי שינה היא הפרעות שינה הקשורות להפרעה במקצבים הביולוגיים של הגוף. במקרה זה, "השעון הפנימי" שמאותת על תחילת השינה מתכונן לתחילת השינה מאוחר מדי (לדוגמה, בשעה 3-4 לפנות בוקר) או מוקדם מדי. בהתאם לכך, או שההירדמות מופרעת, כאשר אדם מנסה ללא הצלחה להירדם בשעה מקובלת חברתית, או שהתעוררות הבוקר מתרחשת מוקדם מדי לפי השעה הסטנדרטית (אך בשעה "הנכונה" לפי השעון הפנימי). מקרה נפוץ של הפרעות שינה הקשורות להפרעה במקצבים ביולוגיים הוא "תסמונת ג'ט לג" - נדודי שינה המתפתחים עם תנועה מהירה דרך מספר אזורי זמן בכיוון זה או אחר.

[ 10 ]

מהלך נדודי השינה

לפי מהלך המחלה, מבחינים בין נדודי שינה חריפים (פחות מ-3 שבועות) לכרוניים (מעל 3 שבועות). נדודי שינה הנמשכים פחות משבוע נקראים חולפים. הכרוניות של נדודי השינה מתאפשרת עקב מתח מתמשך, דיכאון, חרדה, גישה היפוכונדרית, אלכסיטימיה (קושי להבחין ולתאר את הרגשות והתחושות של האדם עצמו) ושימוש לא רציונלי בכדורי שינה.

השלכות של נדודי שינה

ישנן השלכות חברתיות ורפואיות לנדודי שינה. לראשונות יש תהודה ציבורית רבה, קודם כל, בקשר לבעיית ישנוניות במהלך היום. זה נוגע, בפרט, לבעיית נהיגה ברכב. הוכח כי מבחינת ההשפעה על ריכוז ומהירות תגובה, חוסר שינה של 24 שעות שווה ערך לריכוז אלכוהול בדם של 0.1% (מצב השכרות מאושר בריכוז אתנול של 0.08%). ההשלכות הרפואיות של נדודי שינה נחקרות כיום באופן פעיל. הוכח כי נדודי שינה קשורים למחלות פסיכוסומטיות - יתר לחץ דם עורקי, דלקת קיבה כרונית, אטופיק דרמטיטיס, אסתמה סימפונות וכו'. ההשפעה של חוסר שינה בולטת במיוחד באוכלוסיית הילדים: קודם כל, בצורה של הידרדרות ביכולת הלמידה וההתנהגות בקבוצה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון של נדודי שינה

העקרונות העיקריים של אבחון אינסומניה הם כדלקמן: הערכת הסטריאוטיפ הכרונוביולוגי האינדיבידואלי של אדם (ינשוף/עפרוני, ישן קצר/ארוך), אשר ככל הנראה נקבע גנטית; התחשבות במאפיינים תרבותיים (סיאסטה בספרד), פעילות מקצועית (עבודה בלילה ובמשמרות); לימוד התמונה הקלינית, נתוני מחקר פסיכולוגי, תוצאות פוליסומנוגרפיה; הערכת מחלות נלוות (סומטיות, נוירולוגיות, נפשיות), השפעות רעילות ותרופתיות.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

טיפול בנדודי שינה

טיפולים לא תרופתיים לנדודי שינה כוללים היגיינת שינה, פסיכותרפיה, פוטותרפיה (טיפול באור לבן בוהק), אנצפלופוניה ("מוזיקת מוח"), דיקור, ביופידבק ופיזיותרפיה.

מרכיב חשוב ובלתי נפרד בטיפול בכל צורה של נדודי שינה הוא שמירה על היגיינת שינה, הכוללת ביצוע ההמלצות הבאות.

• לך לישון וקם באותו הזמן.
• הימנעו משינה במהלך היום, במיוחד אחר הצהריים.
• אין לשתות תה או קפה בלילה.
• הפחתת מצבי לחץ ולחץ נפשי, במיוחד בערב.
• ארגנו פעילות גופנית בערב, אך לא יאוחר משעתיים לפני השינה.
• השתמשו באופן קבוע בהליכי מים לפני השינה. ניתן להתקלח במקלחת קרה (קירור קל של הגוף הוא אחד המרכיבים בפיזיולוגיה של ההירדמות). במקרים מסוימים, מקלחת חמה (בטמפרטורה נוחה) מקובלת עד שתרגישו הרפיית שרירים קלה. לא מומלץ להשתמש בהליכי מים בניגוד, אמבטיות חמות או קרות מדי.

טיפול תרופתי לנדודי שינה

באופן אידיאלי, יש צורך לטפל במחלה שגרמה לנדודי שינה, שברוב המקרים היא אחת הביטויים של פתולוגיה מסוימת. עם זאת, ברוב המקרים, קשה לזהות את הגורם האטיולוגי, או שהגורמים לנדודי שינה אצל חולה מסוים רבים ולא ניתן לבטל אותם. במקרים כאלה, יש צורך להגביל את עצמנו למרשם טיפול סימפטומטי, כלומר כדורי שינה. מבחינה היסטורית, תרופות רבות מקבוצות שונות שימשו ככדורי שינה - ברומידים, אופיום, ברביטורטים, נוירולפטיקה (בעיקר נגזרות פנוטיאזין), אנטי-היסטמינים וכו'. צעד משמעותי בטיפול בנדודי שינה היה הכנסת בנזודיאזפינים לפרקטיקה הקלינית - כלורדיאזפוקסיד (1960), דיאזפאם (1963), אוקסאזפאם (1965); יחד עם זאת, לתרופות מקבוצה זו יש השפעות שליליות רבות (התמכרות, תלות, צורך בעלייה מתמדת במינון היומי, תסמונת גמילה, החמרה של תסמונת דום נשימה בשינה, ירידה בזיכרון, קשב, זמן תגובה וכו'). בהקשר זה, פותחו כדורי שינה חדשים. תרופות מקבוצת "שלושת ה-Z" נמצאות בשימוש נרחב - זופיקלון, זולפידם, זלפלון (אגוניסטים של תת-סוגי קולטנים שונים של הקומפלקס הפוסט-סינפטי של קולטן GABA-ergic). אגוניסטים של קולטן מלטונין (מלקסן) ומלטונין הם בעלי חשיבות רבה בטיפול בנדודי שינה.

העקרונות הבסיסיים של טיפול תרופתי בנדודי שינה הם כדלקמן.

• שימוש מועדף בתרופות קצרות מועד כגון זלפלון, זולפידם, זופיקלון (מפורטות לפי סדר זמן מחצית חיים עולה).
• כדי למנוע היווצרות התרגלות ותלות, משך מתן כדורי שינה לא יעלה על 3 שבועות (אופטימלי 10-14 ימים). במהלך תקופה זו, על הרופא לקבוע את הגורמים לנדודי שינה.
• יש לרשום לחולים מבוגרים חצי מהמינון היומי של כדורי שינה (בהשוואה לחולים בגיל העמידה); חשוב לשקול את האינטראקציות האפשריות שלהם עם תרופות אחרות.
• אם קיים חשד, אפילו מינימלי, לתסמונת דום נשימה בשינה כגורם לנדודי שינה ואימותה בפוליסומנוגרפיה אינו אפשרי, ניתן להשתמש בדוקסילאמין ומלטונין.
• אם, עם חוסר שביעות רצון סובייקטיבי מהשינה, משך השינה שנרשם באופן אובייקטיבי עולה על 6 שעות, מרשם כדורי שינה אינו מוצדק (פסיכותרפיה מסומנת).
• חולים הנוטלים כדורי שינה במשך זמן רב צריכים לקחת "חופשה מתרופות", המאפשרת להם להפחית את מינון התרופה או להחליפה (מדובר בעיקר בבנזודיאזפינים ובברביטורטים).
• מומלץ להשתמש בכדורי שינה לפי הצורך (במיוחד תרופות מקבוצת "שלושת ה-Z").

בעת מתן תרופות היפנוטיות לחולים נוירולוגיים, יש לקחת בחשבון את ההיבטים הבאים.

• בעיקר חולים קשישים.
• אפשרויות מוגבלות לשימוש באגוניסטים של תת-סוגים שונים של קולטנים של קומפלקס פוסט-סינפטי של קולטן GABA-ergic (במחלות הנגרמות על ידי פתולוגיה של שרירים והעברה עצבית-שרירית).
• שכיחות גבוהה יותר של תסמונת דום נשימה בשינה (פי 2-5 יותר מאשר באוכלוסייה הכללית).
• סיכון גבוה יותר לפתח תופעות לוואי של כדורי שינה (במיוחד בנזודיאזפינים וברביטורטים, אשר לעיתים קרובות גורמים לסיבוכים כגון אטקסיה, הפרעות זיכרון, פרקינסון כתוצאה מתרופות, תסמונות דיסטוניות, דמנציה וכו').

אם נדודי שינה קשורים לדיכאון, תרופות נוגדות דיכאון הן אופטימליות לטיפול בהפרעות שינה. מעניינות במיוחד הן תרופות נוגדות דיכאון בעלות השפעה היפנוטית ללא השפעות מרגיעות, בפרט, אגוניסטים של קולטני מלטונין מוחיים מסוגים 1 ו-2 (אגומלטין).