הפרעות שינה וערות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

כמעט מחצית מאוכלוסיית ארה"ב סובלת מהפרעות שינה, וחוסר שינה כרוני מוביל למצוקה רגשית, בעיות זיכרון, מוטוריקה עדינה, ירידה בביצועים וסיכון מוגבר לתאונות דרכים. הפרעות שינה תורמות גם לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.

הסוגים הנפוצים ביותר של הפרעות שינה הם אינסומניה וישנוניות פתולוגית במהלך היום (PDS). אינסומניה היא הפרעה של הירדמות ושמירה על שינה או תחושה של שינה באיכות ירודה. PDS מאופיינת בנטייה להירדם במהלך היום, כלומר במהלך תקופת הערות הרגילה. אינסומניה ו-PDS אינן מחלות עצמאיות, אלא תסמינים של מחלות שונות הקשורות להפרעות שינה. המונח "פאראסומניות" מתייחס למספר מצבים שונים המתרחשים במהלך השינה או קשורים אליה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פיזיולוגיה של שינה

ישנם שני שלבי שינה: שנת REM (שינה שאינה מהירה) ושנת REM (שינה עם תנועות עיניים מהירות). שני השלבים מאופיינים בשינויים פיזיולוגיים תואמים.

שנת Non-REM מהווה 75 עד 80% מכלל זמן השינה אצל מבוגרים. היא מורכבת מארבעה שלבים של עומק שינה הולך וגובר, והשלבים חוזרים על עצמם באופן מחזורי 4 עד 5 פעמים בלילה (ראה איור 215-1). בשלב I, ה-EEG מראה האטה מפושטת של הפעילות החשמלית עם הופעת קצב 9 (תטא) בתדירות של 4 עד 8 הרץ, ובשלבים III ו-IV, קצב 5 (דלתא) בתדירות של 1/2 עד 2 הרץ. תנועות העיניים האיטיות והסיבוביות המאפיינות ערות ותחילת שלב I נעלמות בשלבי השינה הבאים. פעילות השרירים גם פוחתת. שלבים III ו-IV הם שלבים של שינה עמוקה עם סף עוררות גבוה; אדם שמתעורר בשלב שינה זה מאפיין אותה כ"שינה איכותית". שלב השינה האיטי ואחריו שלב השינה REM, המאופיין בפעילות מהירה במתח נמוך על ה-EEG ובאטוניה של השרירים. עומק ותדירות הנשימה בשלב שינה זה אינם עקביים, וחלימה אופיינית.

דרישות השינה האישיות משתנות במידה רבה, בין 4 ל-10 שעות ביום. יילודים מבלים את רוב היום בשינה; עם הגיל, משך השינה ועומק השינה הכוללים נוטים לרדת, והשינה הופכת לסירוגין יותר. אצל אנשים מבוגרים, שינה בשלב IV עשויה להיעדר לחלוטין. שינויים כאלה מלווים לעיתים קרובות בישנוניות פתולוגית במהלך היום ובעייפות עם הגיל, אך משמעותם הקלינית אינה ברורה.

סֶקֶר

אנמנזה. חשוב להעריך את משך ואיכות השינה, בפרט את זמן השינה, זמן השינה המושהה (הזמן מהשינה ועד להירדם), זמן היקיצה בבוקר, מספר היקיצות במהלך הלילה, ומספר ומשך תנומות היום. ניהול יומן שינה אישי מאפשר איסוף מידע אמין יותר. חשוב תמיד להבהיר את הנסיבות לפני השינה (בפרט, צריכת מזון או אלכוהול, פעילות גופנית או נפשית), וכן לברר האם המטופל נוטל תרופות מרשם (או שהופסקה), את גישתו של המטופל לאלכוהול, קפאין, עישון, ואת רמת ומשך הפעילות הגופנית לפני השינה. יש לציין תסמינים פסיכיאטריים, בפרט דיכאון, חרדה, מאניה והיפומניה.

יש להבחין בבירור בין קושי להירדם לבין הפרעות שינה עצמן (קושי בשמירה על שינה). קושי בשמירה על שינה אופייני לתסמונת תחילת שינה מאוחרת (וגם תסמונת שלב שינה מאוחרת, תסמונת שלב שינה מאוחרת), נדודי שינה פסיכופיזיולוגיים כרוניים, היגיינת שינה לא מספקת, תסמונת רגליים חסרות מנוחה או פוביות בילדות. קושי בשמירה על שינה מלווה בדרך כלל בתסמונת תחילת שינה מוקדמת, דיכאון, תסמונת דום נשימה מרכזי בשינה, תסמונת תנועות גפיים מחזוריות או הזדקנות.

חומרת ישנוניות פתולוגית במהלך היום מאופיינת על סמך תוצאות הערכת מצבים הגורמים לירידה ברמת הנרדמות. אחד מכלי ההערכה הפופולריים למצב מסוים הוא סולם ישנוניות אפורת'; ציון של 10 מציין ישנוניות פתולוגית במהלך היום.

יש לשאול את המטופל על תסמינים ספציפיים הקשורים להפרעות שינה (למשל נחירות, קוצר נשימה, הפרעות נשימה אחרות בלילה, תנועות מוגזמות ועוויתות בגפיים); בני זוג או בני משפחה אחרים עשויים לספק תיאור מדויק יותר של תסמיני הלילה של המטופל.

חשוב לדעת האם יש היסטוריה של מחלות כגון COPD או אסטמה, אי ספיקת לב, פעילות יתר של בלוטת התריס, ריפלוקס קיבתי-ושטי, מחלות נוירולוגיות (במיוחד הפרעות תנועה וניווניות) וכל מחלה עם תסמונת כאב (לדוגמה, דלקת מפרקים שגרונית) שעלולה להפריע לשינה.

[ 5 ], [ 6 ]

סולם הנמנום של אפוורת'

מַצָב

• אתה יושב וקורא
• אתה צופה בטלוויזיה
• אתה יושב במקום ציבורי.
• אתה נוסע במכונית כנוסע במשך שעה אחת.
• אתה שוכב לנוח אחרי ארוחת הצהריים.
• אתה יושב ומדבר עם מישהו
• אתה יושב בשקט אחרי ארוחת הערב (ללא אלכוהול)
• אתה יושב במכונית שלך, עוצר לכמה דקות על הכביש

בכל סיטואציה, ההסתברות להירדם מוערכת על ידי המטופל כ"לא" - 0, "קל" - 1, "בינוני" - 2, או "גבוה" - 3. ציון של 10 מצביע על ישנוניות פתולוגית במהלך היום.

בדיקה גופנית. בדיקה גופנית מכוונת בעיקר לזיהוי תסמינים האופייניים לתסמונת דום נשימה בשינה, בפרט השמנת יתר עם פיזור דומיננטי של רקמת שומן בצוואר או בסרעפת; היפופלזיה של הלסת התחתונה ורטרוגנתיה; גודש באף; הגדלה של השקדים, הלשון, החיך הרך, היפרפלזיה של הקרום הרירי של הלוע. בית החזה נבדק לאיתור קיפוסקולוזיס ונשימה סטרידורית.

יש לשים לב לנוכחות תסמינים של אי ספיקת חדר ימין. יש לבצע בדיקה נוירולוגית יסודית.

בדיקות אינסטרומנטליות. בדיקות נוספות נחוצות כאשר האבחנה הקלינית מוטלת בספק או כאשר יעילות הטיפול שנקבע אינה מספקת. חולים עם בעיות ברורות (למשל, עם הרגל אופייני, במצב מלחיץ, עבודה במשמרת לילה) אינם זקוקים לבדיקות נוספות.

פוליסומנוגרפיה מיועדת לשלילת הפרעות כגון דום נשימה בשינה, נרקולפסיה או הפרעת תנועת גפיים מחזורית. פוליסומנוגרפיה כוללת ניטור פרמטרים כגון EEG, תנועות עיניים, קצב לב, קצב נשימה, רוויון חמצן בדם, טונוס שרירים ופעילות במהלך השינה. הקלטת וידאו משמשת לתיעוד תנועות חריגות במהלך השינה. פוליסומנוגרפיה מבוצעת בדרך כלל במעבדות שינה. ציוד לשימוש ביתי עדיין אינו זמין באופן נרחב.

מבחן חביון שינה מרובה (MSLT, להערכת ישנוניות במהלך היום) מעריך את קצב תחילת השינה בחמישה מחקרים פוליסומנוגרפיים המופרדים במרווחים של שעתיים. המטופל מוכנס לחדר חשוך ומתבקש להירדם; תהליך ההירדמות ושלבי השינה (כולל שלב ה-REM) נרשמים בפוליסומנוגרף. לעומת זאת, במבחן הערות, המטופל מתבקש לא להירדם בחדר שקט. מבחן הערות הוא ככל הנראה שיטה מדויקת יותר להערכת נטייתו של המטופל להירדם במהלך היום.

חולים עם PDS עוברים בדיקה נוספת של תפקודי הכליות, הכבד ובלוטת התריס.

טיפול בהפרעות שינה וערות

הפרעות ספציפיות ניתנות לתיקון. ראשית, יש צורך להבטיח היגיינת שינה נאותה, אי-התבוננות בגורם להפרעות שינה, ותיקון הוא לעתים קרובות הטיפול היחיד הדרוש לחיסול הפרעות שינה קלות.

כדורי שינה. המלצות כלליות לשימוש בכדורי שינה נועדו למזער שימוש לרעה, שימוש לרעה והתמכרות.

כל תרופות ההיפנוזה פועלות על קולטנים גאבא-ארגיים ומאריכות את ההשפעות המעכבות של גאבא. התרופות נבדלות בעיקר במשך הפעולה (זמן מחצית החיים) ובזמן עד לתחילת ההשפעה הטיפולית. תרופות קצרות טווח מסומנות להפרעות שינה. תרופות ארוכות טווח מומלצות לבעיות בשמירה על שינה. תופעות הלוואי של תרופות אלו במהלך היום קלות יותר לסבול, במיוחד לאחר שימוש ממושך ובקרב קשישים. אם מופיעים הרגעה מוגזמת, קואורדינציה לקויה או תסמיני תופעות לוואי אחרים במהלך היום בזמן נטילת תרופות היפנוזה, יש להימנע מפעילויות הדורשות תשומת לב מוגברת (למשל, נהיגה), להפחית את המינון, להפסיק ליטול את התרופה או להחליף אותה בתרופה אחרת בהתאם להוראות. ספקטרום תופעות הלוואי של תרופות היפנוזה כולל אמנזיה, הזיות, קואורדינציה לקויה ונפילות.

יש להשתמש בכדורי שינה בזהירות בקרב אנשים הסובלים מאי ספיקת נשימה. יש לזכור כי בקרב קשישים, כל כדור שינה, אפילו במינונים קטנים, עלול לגרום לדיספוריה, תסיסה או החמרה של דליריום ודמנציה.

פעילויות לשיפור השינה

מִקרֶה	הוֹצָאָה לְפוֹעַל
לוח זמנים קבוע לשינה	ללכת לישון ובמיוחד להתעורר באותה שעה בכל יום, כולל בסופי שבוע. לא מומלץ להישאר במיטה זמן רב מדי.
הגבלת זמן השהייה במיטה	הגבלת זמן השהייה במיטה משפרת את השינה. אם אינך מצליח להירדם תוך 20 דקות, עליך לקום מהמיטה ולחזור אליה כשאתה מרגיש שוב ישנוני. המיטה משמשת אך ורק למטרה המיועדת לה - לשינה, אך לא לקריאה, אכילה או צפייה בטלוויזיה.
הימנעות משינה במהלך היום במידת האפשר. יוצאים מן הכלל מותרים רק לעובדי משמרות, קשישים ואנשים הסובלים מנרקולפסיה.	שינה ביום מחמירה את הפרעות השינה בלילה אצל הסובלים מנדודי שינה. ככלל, שינה ביום מפחיתה את הצורך בחומרים ממריצים אצל הסובלים מנרקולפסיה ומשפרת את ביצועיהם של עובדי רחוב העובדים במשמרות. שנת היום רצוי להיערך באותו הזמן, ומשכה לא יעלה על 30 דקות.
קיום טקסים לפני השינה	ביצוע הפעילויות היומיומיות הרגילות שלך לפני השינה - צחצוח שיניים, שטיפת פנים, כיוון שעון מעורר - בדרך כלל עוזר לך להירדם.
מתן סביבה חיצונית שתורמת לשינה	חדר השינה צריך להיות חשוך, שקט וקריר; יש להשתמש בו רק לשינה. חושך בחדר מסופק על ידי וילונות עבים או מסכה מיוחדת, דממה - על ידי אטמי אוזניים.
מבחר כריות נוחות	לנוחות מרבית, ניתן להניח כריות מתחת לברכיים או לגב התחתון. כרית גדולה מתחת לברכיים מומלצת במצבים בהם כאבי גב מפריעים לשינה תקינה.
פעילות גופנית סדירה	פעילות גופנית טובה לשינה בריאה ולהפגת מתחים, אך אם מבצעים פעילות גופנית מאוחר בלילה, היא עלולה לגרום להשפעה הפוכה: גירוי מערכת העצבים מפריע להרפיה ולשינה.
שימוש בטכניקות הרפיה	מתח וחרדה מפריעים לשינה. קריאה או אמבטיה חמה לפני השינה יכולים לעזור להירגע. ניתן להשתמש בטכניקות הרפיה כגון דמיון מנטלי, הרפיית שרירים ותרגילי נשימה. מטופלים לא צריכים לצפות בשעון.
הימנעות מתרופות ממריצות ומשתנים	לא מומלץ לצרוך אלכוהול או קפאין, לעשן, לצרוך מוצרים המכילים קפאין (שוקולד), ליטול תרופות אנורקסיגניות ותרופות משתנות זמן קצר לפני השינה.
שימוש באור בהיר בזמן ערות	אור במהלך ערות משפר את ויסות המקצבים היומיים

שימוש ארוך טווח בכדורי שינה אינו מומלץ עקב הסיכון לפתח סבילות ותלות (תסמונת גמילה), כאשר הפסקה פתאומית של התרופה עלולה לעורר נדודי שינה, חרדה, רעד ואף התקפים אפילפטיים. תופעות לוואי כאלה אופייניות לגמילה מבנזודיאזפינים (בפרט, טריאזולם). כדי להפחית את ההשפעות השליליות הקשורות לגמילה, מומלץ לרשום את המינון המינימלי היעיל לזמן קצר, ולהפחיתו בהדרגה לפני הפסקה מוחלטת של התרופה. תרופת הדור החדש בעלת משך פעולה בינוני, אסזופיקלון (1-3 מ"ג לפני השינה), אינה גורמת להתמכרות ותלות גם בשימוש ארוך טווח (עד 6 חודשים).

תרופות הרגעה אחרות. מגוון רחב של תרופות מלבד היפנוזה קלאסית משמשות להשראת שינה ולשמירה עליה. אלכוהול הוא תרופה פופולרית, אך היא אינה בחירה טובה מכיוון שצריכת אלכוהול במינון גבוה לטווח ארוך עלולה לגרום לתחושה של "שבירה" לאחר השינה, שינה מופרעת עם התעוררויות תכופות בלילה, ועייפות ביום. אלכוהול גם משבש את הנשימה במהלך השינה אצל אנשים עם תסמונת דום נשימה בשינה. חלק מהאנטי-היסטמינים ללא מרשם (למשל, דוקסילאמין, דיפנהידרמין) משפיעים גם הם על השפעה היפנוטית, אך פעולתם אינה צפויה ותופעות לוואי כגון הרגעה שיורית בשעות היום, בלבול ואפקטים אנטיכולינרגיים מערכתיים, השכיחים יותר בקרב קשישים, הן סבירות מאוד.

המלצות לשימוש בכדורי שינה

• הגדרת אינדיקציות ברורות ומטרות טיפול.
• מרשם מינונים יעילים מינימליים.
• הגבלת משך הטיפול למספר שבועות.
• בחירת מינונים אישיים.
• הפחתת מינון בעת נטילת תרופות מדכאות מערכת העצבים המרכזית או אלכוהול בו זמנית ובחולים עם מחלות כליות וכבד.
• הימנעו ממרשם תרופות היפנוטיות לאנשים עם דום נשימה בשינה, היסטוריה של שימוש בסמים היפנוטיים ולנשים בהריון.
• הימנעו מהפסקה פתאומית של תרופות (במקום זאת, הפחיתו את המינון בהדרגה).
• ביצוע הערכות חוזרות ונשנות של יעילות ובטיחות הטיפול.

מינונים נמוכים של חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון בלילה עשויים גם הם לשפר את השינה: לדוגמה, דוקספין 25-50 מ"ג, טרזודון 50 מ"ג, טרימיפרמין 75-200 מ"ג ופארוקסטין 5-20 מ"ג. עם זאת, הם משמשים בעיקר כאשר כדורי שינה סטנדרטיים נסבלים היטב (נדיר) או כאשר קיים דיכאון.

מלטונין הוא הורמון של בלוטת האצטרובל, שהפרשתו מגורה על ידי חושך ומדכאת על ידי אור. על ידי קשירה לקולטנים בעלי אותו שם בגרעין הסופרכיאזמטי של ההיפותלמוס, מלטונין משפיע בעקיפין על קצב היממה, במיוחד בשלבים הראשונים של השינה הפיזיולוגית. נטילת מלטונין (בדרך כלל 0.5-5 מ"ג דרך הפה לפני השינה) יכולה לחסל הפרעות שינה הקשורות לעבודה במשמרות, עם כשל ביו-ריתם בעת מעבר לאזור זמן אחר, כמו גם עם עיוורון, תסמונת שינה מאוחרת ופרגמנטציה של שינה בגיל מבוגר. יש ליטול מלטונין רק בזמן שבו מופרש מלטונין אנדוגני, אחרת הוא יכול רק להחמיר את הפרעות השינה. יעילותו של מלטונין טרם הוכחה, אם כי קיימים נתונים ניסיוניים על ההשפעה השלילית של מלטונין על מערכת הלב וכלי הדם. מוצרי מלטונין הזמינים מסחרית לא אושרו על ידי הרשויות הרגולטוריות, ולכן תכולת החומר הפעיל שלהם וטוהרם, כמו גם ההשפעות הטיפוליות בשימוש ארוך טווח, אינם ידועים. מומלץ להשתמש במלטונין תחת פיקוחו של רופא.